Suy tim man tinh

Phân loại suy tim.Dựa vào sinh lý bệnh và sự khác biệt về điều trị ng ời ta chia ra: - Suy tim cấp tính: suy tim xảy ra sớm khi có nguyên nhân gây bệnh, diễn biến trong vòng khoảng 2 tu

Suy tim m¹n tÝnh

(Chronic heart

failure)

1 Đại c ơng.

1.1 Định nghĩa. Suy tim là tớnh trạng tim không

đủ khả năng cung cấp máu theo nhu cầu cơ thể cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức.

1.2 Tỉ lệ. Châu Âu: 0,4 - 2% dân số.

Việt Nam: suy tim chiếm 59% bệnh tim mạch

nhập viện Tim mạch học Việt Nam trong đó 67%

do bệnh van tim.

Bệnh viện 103: suy tim chiếm 72% bệnh nhân

tim mạch nhập viện điều trị tại khoa Tim mạch Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim

mạch và một số bệnh của phổi, bệnh nội khoa khác gây hậu quả nặng nề, tỉ lệ tử vong cao, chi phí điều trị tốn kém Vỡ vậy điều trị và

ngăn chặn các nguyên nhân để dẫn đến suy tim

là vấn đề quan trọng.

2 Phân loại suy tim.

Dựa vào sinh lý bệnh và sự khác biệt về điều trị ng ời ta chia ra:

- Suy tim cấp tính: suy tim xảy ra sớm khi có nguyên nhân gây

bệnh, diễn biến trong vòng khoảng 2 tuần: suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp, tắc động mạch phổi, viêm cơ tim, đứt dây chằng.

- Suy tim mạn tính: suy tim diễn ra từ từ nhiều tháng, nhiều năm: suy tim do bệnh van tim, viêm màng ngoài tim…

- Suy tim tâm thu: khi cơ tim giảm khả năng tống máu đi nuôi cơ

thể: đặc tr ng là giảm cung l ợng tim, giảm phân số tống máu thất trái.

- Suy tim tâm tr ơng: do giảm khả năng giãn của cơ tim, ảnh h ởng

đến khả năng nhận máu về tim: tràn dịch màng ngoài tim, hội

chứng Pick

- Suy tim trái: suy chức năng nhĩ trái và thất trái: áp lực nhĩ trái >

12mmHg, thiếu O2 tổ chức.

- Suy tim phải: suy chức năng nhĩ phải và thất phải: áp lực nhĩ phải

> 6 mmHg, ứ máu hệ tĩnh mạch ngoại vi.

- Suy tim tăng cung l ợng: tăng cung l ợng tim phút và có sự pha trộn

3 Phân độ suy tim.

Theo tiêu chuẩn của hội tim mạch New -York

1964 (NYHA - 1964).

- Độ I: Không có triệu chứng khi gắng sức.

- Đ ộ II: Có khó thở khi gắng sức nhiều.

- Độ III: Có khó thở khi gắng sức nhẹ, giảm khả năng lao động rõ.

- Đ ộ IV: Khó thở liên tục cả khi nghỉ Mất

khả năng lao động Có triệu chứng đe dọa cuộc sống.

4 Nguyên nhân suy tim.

Đa dạng, có cả nguyên nhân tại tim và nguyên nhân ngoài tim.

4.1 Nguyên nhân tại tim: khi tổn th ơng bất kỳ bộ phận nào của tim đều gây suy tim.

- Bệnh van tim: tổn th ơng màng trong tim: hẹp hở lỗ van 2 lá, hẹp hở lỗ van động mạch chủ.

- Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim phỡ đại, bệnh cơ tim thể giãn.

- Bệnh màng ngoài tim: tràn dịch màng ngoài tim, viêm

màng ngoài tim co thắt mạn tính.

- Bệnh của đ ờng dẫn truyền: suy yếu nút xoang, blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh kịch phát.

- Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim cấp, suy mạch vành.

- Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất.

5 Sinh lý bệnh suy tim và các cơ chế bù đắp.

Cung l ợng tim (CO) = Thể tích nhát bóp ì Tần số tim/p Cung l ợng tim phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sức co bóp cơ tim, tần số tim, tiền gánh, hậu gánh.

Thể tích máu về tim ↑ Hệ R-A-A

Hệ R-A-A Thụ cảm thể AT1 của angiotensin II Nồng độ hormon ADH Nồng độ Na + , Ca ++.

Yếu tố nội mạc mạch máu

6 ChÈn ®o¸n suy tim.

Theo nhãm t¸c gi¶ ch©u ¢u:

1 Cã triÖu chøng c¬ năng cña suy tim

(lóc nghØ ng¬i hay khi g¾ng søc)

2 Cã triÖu chøng kh¸ch quan cña rèi lo¹n chøc năng tim (lóc nghØ).

3 Đ ¸p øng víi ®iÒu trÞ suy tim (khi cã

nghi ngê chÈn ®o¸n).

Tiªu chuÈn (1) vµ (2) b¾t buéc cã trong mäi tr êng hîp.

7 Những yếu tố nguy cơ làm suy tim nặng lên.

- Tỡnh trạng nhiễm trùng - Rối loạn nhịp tim.

- Tắc động mạch phổi - Thiếu máu cơ tim cục bộ.

- Bệnh nhân có thai. - Thiếu máu

- Thấp tim tái phát - Osler

- Bệnh ĐTĐ, béo phỡ, rối loạn chuyển hoá.

- Dùng thuốc không hợp lý: thuốc chẹn giòng

Ca ++ , thuốc ức chế thụ thể β, thuốc chống

viêm nonsteroid.

- Chế độ ăn uống không hợp lý.

- Gắng sức thể lực, trạng thái stress.

8 Lâm sàng và cận lâm sàng

8.1 Triệu chứng giảm cung l ợng tim.

- Mệt mỏi, khó thở khi gắng sức.

- Giảm hoạt động thể lực, gầy yếu, teo cơ.

- Giảm t ới máu cơ quan: chân tay lạnh, cơ bắp kém phát triển, giảm số l ợng n ớc tiểu, giảm cung l ợng máu đến thận.

- Giảm trí nhớ do giảm máu tới não, có khi có ngất.

- Khó thở, tím tái, HATT giảm, nhịp tim nhanh-nhỏ.

8.2 Nhóm triệu chứng ứ trệ tuần hoàn.

- Khó thở khi gắng sức, tím tái.

- Phù phổi, hen tim, phù phổi cấp.

- Phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

- Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.

- áp lực tĩnh mạch ngoại vi tăng cao, áp lực tĩnh

mạch trung ơng tăng, áp lực động mạch phổi tăng.

8.3 Cận lâm sàng.

thực quản, cung d ới trái to, cung động

mạch phổi vồng, hỡnh ảnh ứ huyết ở phổi, chỉ số tim lồng ngực > 50%.

- Siêu âm tim: giãn các buồng tim, phần trăm tống máu thất trái giảm, phần trăm co rút

sợi cơ thất trái giảm, giảm thể tích nhát

- Hạn chế vận động, nghỉ ngơi th giãn, tránh stress.

- Hạn chế cân nặng nếu béo phỡ (BMI < 23,0).

- Hạn chế l ợng muối ăn vào(< 6g/ngày).

- Hạn chế n ớc uống vào < 1,5 lít/ngày.

- Thẩm phân và lọc thận: khi không đáp ứng với lợi

tiểu.

- Ngừng thuốc gây giảm sức bóp cơ tim: thuốc ức chế

- Thở oxy ngắt quãng.

- Ngừng hút thuốc lá, uống r ợu.

9.3 Thuèc ®iÒu trÞ suy tim.

Sö dông thuèc theo giai ®o¹n bÖnh:

- Ngăn chÆn tiÕn triÓn cña bÖnh.

- Gi¶m sè lÇn nhËp viÖn.

- KÐo dµi thêi gian sèng.

9.3.1 Thuèc lîi tiÓu:

- Lîi tiÓu nhãm thiazide: 25 - 100 mg/ngµy.

- Lîi tiÓu quai : lasix 20, 40 mg: 20 - 40 mg/ngµy.

- Lîi tiÓu kh«ng th¶i kali: Aldacton 50 - 200

9.3.2 Thuốc c ờng tim nhóm digitalis:

- Tăng sức bóp cơ tim qua sự ức chế men Na- K

ATPase ở màng tế bào, làm tăng nồng độ ion Ca ++ nội bào.

- Điều trị suy tim và loạn nhịp hoàn toàn nhanh,

hoặc suy chức năng tâm thu có kèm theo giãn

buồng tim trái.

- Digoxin liều 1/2 - 1/4 mg/ngày khi nhịp tim đạt 80

- 90 ck/phút dùng liều duy trì 1/4 - 1/8mg/ngày.

Trong tuần nên có 2 ngày không dùng thuốc, để

giảm nguy cơ tích lũy thuốc.

- Một số thuốc cản trở hấp thu digitalis:

cholestyramin kaolin pectin và thuốc chống acid: aluminum hydroxide

- Một số thuốc làm tăng nồng độ digitalis:

erythromycin, tetracycline, quinidin, verapamil, cordaron…

Lidocain 1mg/kg/tiêm tĩnh mạch sau đó duy trỡ 2 -

4mg/phút/ truyền tĩnh mạch khi có ngoại tâm thu thất.

9.3.3 Thuốc giãn mạch : chỉ định tùy theo

nguyên nhân của suy tim.

+ Thuốc nhóm nitrats: thuốc có tác dụng giãn

động mạch phổi, động mạch vành, giãn tĩnh mạch.

- Dùng khi có tăng áp lực động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ.

- Tác dụng phụ: đau đầu, hạ HA nhẹ, dùng lâu

có hiện t ợng quen thuốc.

+ Thuốc nhóm ức chế men chuyển: tác dụng giãn

động mạch và tĩnh mạch.

- Chỉ định: suy tim trái có phỡ đại thất trái, tăng

HA, bệnh mạch vành, suy tim sau nhồi máu cơ tim.

- Tác dụng chính: giãn mạch, hạ HA, điều trị suy tim ứ trệ.

+ Thuốc nhóm chẹn dòng canxi:

- Tác dụng chính: giãn u tiên động mạch

nhiều hơn tĩnh mạch, giảm thiếu máu cơ tim, giảm hậu gánh, cải thiện chức năng

+ Thuốc ức chế α 1 và bêta: tác dụng giãn động mạch và tĩnh mạch, giảm sức cản ngoại, giảm hậu gánh Chỉ định tốt cho các tr ờng hợp

suy tim do tăng HA, suy tim trái Khởi đầu với liều thấp sau đó tăng dần liều đến liều

bệnh nhân đáp ứng điều trị.

-1v/ngày.

+ Thuốc giãn trực tiếp cơ trơn động mạch:

- Th ờng đ ợc điều trị trong suy tim do hở lỗ

van 2 lá, hở lỗ van động mạch chủ, sa van 2 lá…

- Tác dụng phụ: Hạ HA t thế đứng, dị ứng

Làm tăng nhịp tim và tăng tiêu thụ O2 nên cần chú ý ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ.

- Thuốc th ờng dùng khởi đầu liều thấp sau đó

- Chú ý các chống chỉ định của thuốc: nhịp

thất; suy tim nặng có EF % thấp; loét dạ

dày hành tá tràng; hen phế quản.

9.3.4 Các thuốc tăng co bóp cơ tim khác:

tim, tăng cung l ợng tim, tăng l ợng máu đến thận, thuốc có thể ảnh h ởng đến nhịp tim làm nhịp tim nhanh lên.

- Dopamin: trong điều trị suy tim th ờng dùng với liều 2 -5

treo, tăng l ợng máu đến thận, tăng n ớc tiểu.

- Dobutamin: thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ cảm thể

làm tăng co bóp cơ tim, tăng cung l ợng tim, ít ảnh h ởng

- Levodopa: 1 -2 gam/6h thuốc chuyển thành dopamin ở

mô ngoại vi; th ờng chỉ định điều trị ở một số bệnh

nhân suy tim nặng.

+ Thuốc ức chế men phosphodiesterase: thuốc có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim, giãn mạch, qua

việc tăng AMP vòng nội bào.

- Amrimone: hiệu quả huyết động t ơng tự

- Milrinone: tác dụng mạnh 15-20 lần hơn amrimone.

- Enoximone: là một imidazone, điều trị suy tim

cấp và nặng.

+ Heptamyl:

Chỉ định điều trị suy tim có huyết áp thấp

Thuốc có tác dụng tăng co bóp cơ tim, ít ảnh h ởng

đến tần số tim.

Heptamyl 0,1878 ì 2 -4 v/ngày

Heptamyl 1 - 2 ống/ngày

10 Điều trị các thể suy tim theo một số nguyên nhân.

10.1 Suy chức năng tâm thu thất trái.

- Suy chức năng tâm thu thất trái chủ yếu khó thở khi gắng sức, ứ trệ phổi, các triệu chứng giảm cung l ợng tim.

- Thuốc ức chế men chuyển: chỉ định tốt trong

tr ờng hợp này vỡ thuốc cải thiện đ ợc tỡnh trạng

suy tim trái, và thuốc có tác dụng điều chỉnh tái cấu trúc thất trái.

- Digoxin: chỉ định khi suy tim có loạn nhịp

hoàn toàn nhanh, suy tim có nhịp tim nhanh.

- Lợi tiểu: chỉ định khi có ứ trệ tĩnh mạch và tăng thể tích tuần hoàn.

- Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm: chỉ định cho

suy tim sau nhồi máu cơ tim.

10.2 Suy tim tâm tr ơng. th ờng có triệu chứng tăng áp lực mao mạch phổi, khó

thở, ho, phù phổi.

- Bệnh hay gặp: bệnh động mạch vành, tăng HA, tiểu đ ờng, bệnh cơ tim ph ỡ đại, bệnh cơ tim hạn chế.

- Đ iều trị: giảm đổ đầy thất, mà không giảm cung l ợng tim.

- Thuốc điều trị: thuốc lợi tiểu và nitrate (chú ý liều thấp) để tránh hạ huyết áp.

Có thể dùng thuốc ức chế β , ức chế Ca++,

ức chế men chuyển; chú ý các chống

chỉ định của các nhóm thuốc này, chỉ

định từng tr ờng hợp theo nguyên nhân gây suy tim.

10.3 Điều trị suy tim do hẹp lỗ van 2 lá.

- Thuốc lợi tiểu và thuốc nhóm nitrate.

- Thuốc c ờng tim nhóm digitalis: chỉ định khi có loạn nhịp hoàn toàn nhanh

- Các thuốc ức chế β; diltiazem có thể chỉ định khi có nhịp tim nhanh nh ng dùng liều thấp

- Điều trị chống đông khi có loạn nhịp hoàn

toàn, đ ờng kính nhĩ trái > 45mm, có tiền sử

tắc mạch, máu quẩn nhĩ trái.

- Điều trị loạn nhịp hoàn toàn bằng các thuốc

chống loạn nhịp (cordaron, rythmonorm ), sốc

điện.

- Điều trị ngoại khoa: nong van kín bằng bóng

hoặc phẫu thuật thay van, hoặc sửa chữa van.

10.4 Đ iều trị suy tim do hở van 2 lá.

- Thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi

tiểu, nitrate, hydralazine.

- Dùng thuốc nhóm digitalis khi có loạn

nhịp hoàn toàn nhanh, khi có suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF% ≤

50%)

- Đ iều trị can thiệp: có thể sửa chữa van, thay van nếu hở van 2 lá mức độ nặng,

bộ máy van 2 lá tổn th ơng nặng nề.

- Điều trị thấp tim và dự phòng thấp tim,

điều trị Osler (nếu có).

10.5 Suy tim do hẹp van động mạch chủ.

- Thuốc Nitrate có thể dùng khi có đau

ngực (liều thấp).

- Thuốc lợi tiểu và thuốc nhóm digitalis

dùng khi có suy tim trái.

- Điều trị ngoại khoa: thay van động mạch chủ khi hẹp van động mạch chủ mức độ nặng.

- Đ iều trị thấp tim và dự phòng thấp tim

Dự phòng và điều trị Osler (nếu có).