PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SUY TIM NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HỮU DUY PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU DUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SUY TIM NGOẠI

TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU DUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SUY TIM NGOẠI

TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

Tôi xin cảm ơn các Thầy Cô, anh chị trong bộ môn Dược lâm sàng đã luôn

chia sẻ, động viên và đưa ra những lời khuyên quý báu trong suốt 2 năm học cao học tại trường Đại học Dược Hà Nội

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh

tự nguyện và khoa Dược – Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và

giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo

điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như thực hiện đề tài này

Cuối cùng, luận văn không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ từ gia đình, bạn bè Tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn ở bên động viên và giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 1 tháng 4 năm 2019

Học viên

Nguyễn Hữu Duy

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ……….1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU 3

1.1.1 Định nghĩa suy tim 3

1.1.2 Dịch tễ suy tim 3

1.1.3 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu 4

1.1.4 Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim 4

1.1.5 Điều trị suy tim tâm thu 5

1.1.6 Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu 7

1.1.7 Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng 12

1.1.8 Các thuốc không có lợi ích rõ ràng trên bệnh nhân suy tim tâm thu còn triệu chứng 15

1.1.9 Thuốc không được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu 15

1.2 TỔNG QUAN VỀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC VÀ KIẾN THỨC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM 16

1.2.1 Hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim 16

1.2.2 Kiến thức của bệnh nhân suy tim 19

1.2.3 Một số bộ công cụ đánh giá hành vi tự chăm sóc và kiến thức của bệnh nhân suy tim 20

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU 23

1.3.1 Nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu 23

1.3.2 Nghiên cứu đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy

tim 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Quy trình nghiên cứu giải quyết mục tiêu 1 25

2.2.2 Quy trình nghiên cứu giải quyết mục tiêu 2 25

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 28

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú 28

2.3.2 Phân tích đặc điểm kiến thức, hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội 29

2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 30

2.4.1 Chống chỉ định các thuốc ACEI/ARB và BB 30

2.4.2 Liều đích các thuốc điều trị suy tim 30

2.4.3 Công thức tính mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) 31

2.4.4 Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim 31

2.4.5 Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim 32

2.4.6 Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim ngoại trú 34

2.4.7 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 34

2.4.8 Một số quy ước khác trong nghiên cứu 35

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 37

3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ 37 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 37

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim từ T 1 đến T 12 38 3.1.3 Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu 39 3.1.4 Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn thuốc điều trị suy tim từ T 1 đến T 12 41 3.1.5 Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu 45

3.2 ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ 48

3.2.1 Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim 48 3.2.2 Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim 53 3.2.3 Phân tích tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim 57 3.2.4 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim 59

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 61 4.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ 61

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 61 4.1.2 Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu 61 4.1.3 Phân tích đặc điểm sử dụng các thuốc điều trị suy tim từ T 1 đến T 12 63 4.1.4 Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn các thuốc điều trị suy tim 64 4.1.5 Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu 65

4.2 ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ 68

4.2.1 Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim thông qua bộ câu hỏi EHFScB – 9 68 4.2.2 Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim thông qua bộ câu hỏi DHFKS 72

4.2.3 Phân tích tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân 74 4.2.4 Phân tích tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim 76

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

(Angiotensin converting enzyme inhibitor)

ACC/AHA Trường môn tim mạch Mỹ/Hội tim mạch học Mỹ

(American College of Cardiology/American Heart Association)

AHFKT Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức Atlanta

(Atlanta Heart Failure Knowledge Test)

ARB Chẹn thụ thể angiotensin

(Angiotensin II receptor blockers)

(Beta blocker)

CFA Phân tích nhân tố khẳng định

(Confirmatory factor analysis)

DHFKS Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim

(Dutch Heart Failure Knowledge Scale)

EFA Phân tích nhân tố khám phá

(E xploratory factor analysis)

EHFScB – 9 Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim

(European HF Self-Care Behaviour Scale)

(European Society of Cardiology)

HFrEF Suy tim phân suất tống máu giảm

(Heart failure with reduced ejection fraction)

HFpEF Suy tim phân suất tống máu bảo tồn

(Heart failure with preserved ejection fraction)

LVEF Phân suất tống máu thất trái

(Left ventricular ejection fraction)

MRA Đối kháng thụ thể mineralocorticoid

(Mineralocorticoid receptor antagonist)

PCAR Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc

(Pill count adherence ratio)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim [55] 5

Bảng 1.2 Liều đích của các thuốc điều trị suy tim [55], [91] 9

Bảng 1.3 Liều khởi đầu và liều thông thường của thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim [55] 12

Bảng 2.1 Liều đích các thuốc điều trị suy tim [55], [91] 31

Bảng 2.2 Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim (EHFScB – 9) 33

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Tỷ lệ các thuốc điều trị suy tim được sử dụng từ T1 – T12 38

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo tại T1 39 Bảng 3.4 Lí do bệnh nhân không được chỉ định ACEI/ARB, BB và MRA tại T1 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12 41

Bảng 3.6 Thay đổi lựa chọn thuốc tại các thời điểm tái khám 43

Bảng 3.7 Liều các thuốc điều trị suy tim có xác định liều đích 45

Bảng 3.8 Thay đổi liều ở các bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc từ T1 đến T12 46

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích và liều ≥ 50% liều đích trên bệnh nhân được tăng liều 47

Bảng 3.10 Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim 48

Bảng 3.11 Phân tích độ tin cậy của bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua kết quả tự đánh giá của bệnh nhân 49

Bảng 3.12 Cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích EFA 50

Bảng 3.13 Kết quả đánh giá chung về hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân 52

Bảng 3.14 Kết quả phân tích độ tin cậy của bộ câu hỏi DHFKS 54

Bảng 3.15 Đánh giá chung về kiến thức của bệnh nhân suy tim 56

Bảng 3.16 Tương quan giữa điểm kiến thức và hành vi của bệnh nhân ở các phân nhóm 58

Bảng 3.17 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trị suy tim theo phương pháp đếm số lượng thuốc 59

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu (HFrEF) 6Hình 2.1 Cỡ mẫu của các mục tiêu nghiên cứu 27Hình 3.1 Thay đổi lựa chọn thuốc giữa 2 lần tái khám theo bác sĩ kê đơn 44Hình 3.2 Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích CFA 51Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có hành vi tự chăm sóc tốt theo các phân nhóm 53Hình 3.4 Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi DHFKS thông qua phân tích CFA 55Hình 3.5 Kết quả đánh giá kiến thức của bệnh nhân theo các phân nhóm 57Hình 3.6 Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân 58Hình 3.7 Mối tương quan kết quả đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo phương pháp đến số lượng thuốc và bộ câu hỏi EHFScB – 9 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là hội chứng phức tạp, hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh

cơ tim, bệnh mạch vành, tăng huyết áp…Hiện nay, suy tim đang trở thành vấn đề quan tâm lớn với các quốc gia do số lượng bệnh nhân suy tim có xu hướng tăng lên

và gánh nặng bệnh tật do suy tim gây ra Báo cáo của hội tim mạch Mỹ cho thấy số lượng bệnh nhân suy tim tại Mỹ khoảng 5,1 triệu người [23] Tỷ lệ mắc suy tim ở châu Âu chiếm xấp xỉ 1 – 2% dân số trưởng thành và tăng lên trên 10% đối với người trên 70 tuổi [49] Tại Viêt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng ước tính có

Phần lớn khuyến cáo điều trị tập trung vào bệnh nhân suy tim tâm thu do các thử nghiệm lâm sàng thường lựa chọn bệnh nhân suy tim tâm thu là đối tượng nghiên cứu Hiện nay, các hướng dẫn điều trị tương đối thống nhất về lựa chọn thuốc và liều đích của các thuốc điều trị suy tim trên đối tượng bệnh nhân này Bên cạnh sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng, hành vi tự chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong quản

lý suy tim ngoại trú Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính của Bộ Y tế năm 2016 nhấn mạnh vai trò của kỹ năng và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân trong quản lý suy tim ngoại trú [2]

Mặc dù đã có hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân suy tim được sử dụng các thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin (ACEI/ARB), chẹn beta (BB), đối kháng minelarocorticoid (MRA) và tỷ lệ bệnh nhân

sử dụng các thuốc trên với liều đích khuyến cáo còn tương đối thấp Nghiên cứu TSOC – HFrEF tại Đài Loan cho thấy khoảng 60% bệnh nhân suy tim tâm thu được chỉ định các thuốc ACEI/ARB và BB và chỉ một nửa số bệnh nhân sử dụng ACEI/ARB, BB được dùng liều đích [12] Phân tích gộp trên 14 354 bệnh nhân suy tim cho thấy chỉ có ½ bệnh nhân suy tim tâm thu được sử dụng liều ACEI/ARB > 50% liều đích và 1

3 bệnh nhân suy tim tâm thu được sử dụng liều BB > 50% liều đích khuyến cáo [18] Đối với hành vi tự chăm sóc, dữ liệu từ những nghiên cứu lớn cho thấy có tới 60% bệnh nhân suy tim không tuân thủ dùng thuốc và 80% bệnh nhân

suy tim không tuân thủ các khuyến cáo điều trị về chế độ ăn, thay đổi lối sống [15], [78] Như vậy, quản lý bệnh nhân suy tim ngoại trú còn rất nhiều vấn đề cần quan tâm, từ việc kê đơn tuân thủ hướng dẫn điều trị tới hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân

Chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội đang quản

lý một số lượng bệnh nhân suy tim tâm thu Một số hoạt động trong chương trình được triển khai như thành lập phòng khám quản lý suy tim, bước đầu xây dựng hệ thống bệnh án điện tử, tổ chức thường quy các buổi tư vấn giáo dục bệnh nhân hay thiết lập đường dây điện thoại để bệnh nhân liên lạc khi cần tư vấn của nhân viên y

tế Để tổng kết một số kết quả của chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc, kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản

lý suy tim ngoại trú tại bệnh viện Tim Hà Nội” với 2 mục tiêu:

1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú

2 Đánh giá kiến thức, hành vi tự chăm sóc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

1.1.1 Định nghĩa suy tim

Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của Hội Tim mạch

học Việt Nam: “suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)”[4]

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim của Hội tim mạch học châu Âu năm

2016 định nghĩa: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi), có thể kèm theo một số dấu hiệu (như tăng áp lực tĩnh mạch, phù ngoại vi) gây ra do các bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, kết quả làm giảm cung lượng tim và tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc căng thẳng”[55]

Các định nghĩa hiện nay về suy tim vẫn tập trung vào giai đoạn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng này, bệnh nhân

có thể có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim (như giảm chức năng thất trái) mà không có kèm theo triệu chứng Việc phát hiện các dấu hiệu này đóng vai trò quan trọng bởi chúng liên quan tới tiên lượng của bệnh nhân Khởi đầu điều trị sớm khi phát hiện ra các bất thường này làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái nhưng không có triệu chứng [55]

1.1.2 Dịch tễ suy tim

Báo cáo của Hội tim mạch Mỹ ước tính số bệnh nhân suy tim tại Mỹ là 5,1 triệu người [23] Tỷ lệ bệnh nhân suy tim mới mắc tương đối ổn định trong các năm trở lại đây với khoảng 650 000 ca/năm Suy tim thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi (>

65 tuổi) và tỷ lệ mắc mới suy tim cũng tăng theo tuổi Mặc dù đã được cải thiện nhưng

tỷ lệ tử vong do suy tim sau 5 năm vẫn ở mức 50% Suy tim là nguyên nhân chính của hơn một triệu trường hợp nhập viện mỗi năm tại Mỹ [92]

Tại châu Âu, bệnh nhân suy tim chiếm xấp xỉ 1 – 2% dân số trưởng thành Tỷ

lệ này tăng lên trên 10% ở người cao tuổi (> 70 tuổi) [49] Nguy cơ mắc suy tim ở độ tuổi 55 đối với nam và nữ lần lượt là 33% và 28% [9]

Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người mắc bệnh suy tim Nếu như ở các nước đã phát triển, suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh tim mạch (tăng huyết áp, bệnh mạch vành), đái tháo đường, COPD thì ở Việt Nam có thêm đặc điểm là suy tim do các bệnh lý lây nhiễm, bệnh van tim do thấp tim… Do đó, bệnh nhân suy tim Việt Nam thường trẻ hơn và thường chỉ được phát hiện khi nhập viện trong tình trạng khó thở nặng Ước tính chi phí điều trị suy tim tại nước ta lên tới 96 triệu USD/năm [98]

1.1.3 Phân loại suy tim theo phân suất tống máu

Bệnh nhân suy tim được phân loại dựa vào phân suất tống máu thất trái (LVEF) trên siêu âm tim [55]:

- Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF): LVEF < 40%

- Suy tim phân suất tống máu tầm trung (HFmrEF): LVEF 40 – 49%

- Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF ≥ 50%

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được gọi là suy tim tâm thu và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) được gọi là suy tim tâm trương [4]

1.1.4 Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim

Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim thường không đặc hiệu nên không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác Tuy nhiên chúng có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian Triệu chứng

và dấu hiệu suy tim ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi, béo phì hoặc có các bệnh phổi mạn tính có thể khó xác định hơn bệnh nhân suy tim thông thường Bệnh nhân suy tim trẻ thường có các nguyên nhân gây bệnh khác, do đó các triệu chứng lâm sàng cũng có sự khác biệt so với bệnh nhân cao tuổi [3], [88]

Bảng 1.1 trình bày một số triệu chứng, dấu hiệu điển hình và không điển hình của suy tim

Bảng 1.1 Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim [55]

Tiếng thổi tim Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương cùng, bìu)

Ran phổi Tràn dịch màng phổi Nhịp tim nhanh Mạch không đều Thở nhanh Gan to

Cổ trướng Chi lạnh Thiểu niệu

1.1.5.2 Các khuyến cáo trong điều trị suy tim tâm thu

Hầu hết các khuyến cáo điều trị suy tim hiện nay tập trung vào bệnh nhân suy tim tâm thu [4], [55], [91] Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả quả thuốc thường lựa chọn đối tượng bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu (HFrEF) Lưu

đồ điều trị suy tim tâm thu theo hướng dẫn điều trị suy tim của Hội tim mạch châu

Âu 2016 được trình bày trong Hình 1.1

Các nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI), chẹn beta (BB) và đối kháng thụ

thể minelarocorticoid (MRA) đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong và được

khuyến cáo với tất các bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định hoặc

không dung nạp Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo với

bệnh nhân suy tim tâm thu không dung nạp với ACEI hoặc bệnh nhân sử dụng ACEI

nhưng không dung nạp MRA do các bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong chưa thống nhất

giữa các nghiên cứu [55]

Hình 1.1 Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu (HFrEF)

1.1.6 Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu

1.1.6.1 Ức chế men chuyển (ACEI)

Nhóm thuốc ức chế men chuyển đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim tâm thu có hoặc không mắc kèm bệnh động mạch vành Thuốc

ức chế men chuyển được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp [55], [91] Dữ liệu từ các nghiên cứu hiện nay cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả giảm triệu chứng và tử vong giữa các thuốc trong nhóm ức chế men chuyển [20]

Bệnh nhân nên được khởi đầu điều trị với ACEI liều thấp và tăng gấp đôi liều sau mỗi 2 – 4 tuần cho đến khi đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp [55] Liều đích của các thuốc ACEI trong điều trị suy tim được trình bày trong bảng 1.2

Bệnh nhân nên được kiểm tra creatinin và kali máu 1 – 2 tuần sau khi chỉ định,

1 – 2 tuần sau khi kết thúc quá trình tăng liều và định kì mỗi 4 tháng sau đó

- Tăng kali máu > 5,0 mmol/L

- Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (creatinin > 221 µmol/L hoặc eGFR

< 30 ml/phút/1,73m2)

- Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng ACEI và cách xử trí [55], [91]

❖ Tăng kali máu (K+ > 5,0 mmol/L) và suy giảm chức năng thận (creatinin <

221 µmol/L hoặc eGFR < 30ml/phút/1,73 m2)

Tăng kali và creatinin là những tác dụng không mong muốn thường gặp khi

sử dụng các thuốc ACEI Trong trường hợp mức tăng kali, creatinin không đáng kể

và bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ ACEI

+ Ngưỡng tăng kali < 5,5 mmol/L; creatinin tăng 50% so với trước khi điều trị hoặc creatinin < 211 µmol/L (eGFR < 25ml/phút/1,73 m2) có thể được chấp nhận khi sử dụng ACEI

+ Trong trường hợp bệnh nhân tăng kali và creatinin, cân nhắc dừng sử dụng các thuốc có độc tính trên thận (ví dụ: NSAIDs), các thuốc dùng kèm làm tăng kali máu hoặc giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không có dấu hiệu của quá tải dịch Nếu kali và creatinin của bệnh nhân vẫn tăng mặc dù đã hiệu chỉnh liều các thuốc dùng kèm, cân nhắc giảm một nửa liều ACEI đang dùng và kiểm tra lại kết quả sinh hóa sau 1 – 2 tuần

+ Trong trường hợp kali > 5,5 mmol/L; creatinin tăng > 100% hoặc > 310 µmol/L (eGFR < 20ml/phút/1,73 m2), nên ngừng sử dụng ACEI

❖ Huyết áp thấp

+ Thông thường bệnh nhân sử dụng ACEI có huyết áp thấp nhưng không có triệu chứng thì không cần thay đổi liều ACEI Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu tụt huyết áp (chóng mặt, đau đầu) hoặc huyết áp tâm thu (HATT) < 90 mmHg, cần phải đánh giá lại phác đồ ACEI

+ Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, chẹn kênh calci và các thuốc giãn mạch khác; giảm liều/dừng sử dụng các thuốc này nếu được

+ Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch có thể cân nhắc giảm liều lợi tiểu

Bảng 1.2 Liều đích của các thuốc điều trị suy tim [55], [91]

1.1.6.2 Chẹn beta (BB)

Bên cạnh ức chế men chuyển, chẹn beta (BB) là nhóm thuốc được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định Các hướng dẫn điều trị suy tim của Mỹ và/hoặc châu Âu khuyến cáo 4 thuốc BB chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong trong các thử nghiệm lâm sàng bao gồm: bisoprolol, metoprolol succinat (giải phóng kiểm soát/giải phóng kéo dài), nebivolol và

carvedilol Các bằng chứng hiện nay cho thấy BB và ACEI có thể chỉ định ngay khi bệnh nhân có chẩn đoán suy tim [86] Bắt đầu điều trị suy tim bằng ACEI hay BB trước không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị [65], [86]

Các thuốc BB chỉ nên được dùng trên bệnh nhân suy tim ổn định (không còn dấu hiệu quá tải dịch, suy tim sung huyết) và nên bắt đầu với liều thấp sau đó tăng dần liều tới liều đích hoặc liều tối đa dung nạp Liều đích của các thuốc BB trong điều trị suy tim tâm thu được trình bày ở bảng 1.2 Bệnh nhân nên được theo dõi nhịp tim, huyết áp và tình trạng lâm sàng (triệu chứng, dấu hiệu của sung huyết, tăng cân bất thường)

- Suy tim nặng (NYHA IV)

- Block tim hoặc nhịp tim < 50 nhịp/phút

- Bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết

- Huyết áp thấp có triệu chứng hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng BB và cách xử trí [55]

❖ Triệu chứng suy tim nặng lên

+ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sung huyết hay quá tải dịch, có thể tăng liều thuốc lợi tiểu hoặc giảm 1 nửa liều BB nếu bệnh nhân không đáp ứng khi đã tăng liều thuốc lợi tiểu

+ Nếu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, có thể giảm nửa liều BB và đánh giá lại bệnh nhân sau 1 – 2 tuần Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng suy tim mức độ nghiêm trọng, có thể ngừng sử dụng BB và tham khảo ý kiến của chuyên gia

❖ Nhịp tim chậm

+ Nếu nhịp tim < 50 lần/phút và các triệu chứng suy tim nặng lên, có thể giảm 1 nửa liều BB

+ Đánh giá lại nhu cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác của bệnh nhân như digoxin, amiodaron, diltiazem hay verapamil

+ Đánh giá điện tâm đồ để loại trừ block tim

+ Tham khảo ý kiến chuyên gia

❖ Huyết áp thấp

Nếu bệnh nhân có huyết áp thấp nhưng không xuất hiện triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ BB Trong trường hợp bệnh nhân có huyết áp thấp kèm theo triệu chứng (ví dụ: đau đầu, chóng mặt):

+ Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc 3nitrat, chẹn kênh calci và các thuốc giãn mạch khác; giảm liều/dừng sử dụng các thuốc này nếu được

+ Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch có thể cân nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu

1.1.6.3 Đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA)

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân suy tim tâm thu đã sử dụng liều tối đa của ACEI/ARB và BB nhưng vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤ 35% để giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện [94] Phối hợp ACEI, ARB và MRA không được khuyến cáo do nguy cơ tăng kali máu và giảm chức năng thận của bệnh nhân

Bệnh nhân nên bắt đầu dùng MRA với liều thấp, sau đó tăng liều sau 4 – 8 tuần cho tới khi đạt liều đích Liều đích của MRA trong điều trị suy tim được trình bày ở bảng 1.2 Bệnh nhân nên được kiểm tra xét nghiệm sinh hóa tại thời điểm 1 tuần và 4 tuần sau khi bắt đầu sử dụng hoặc tăng liều Sau đó kiểm tra định kì tại các thời điểm 8 và 12 tuần; 6, 9 và 12 tháng

Thận trọng khi sử dụng MRA

- Tăng kali máu > 5,0 mmol/L

- Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (creatinin > 221 µmol/L hoặc eGFR

< 30 ml/phút/1,73m2)

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng MRA và cách xử trí [55]

+ Nếu K+ > 5,5 mmol/L hoặc creatinin > 221 µmol/L (eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2): giảm nửa liều MRA và theo dõi kết quả sinh hóa máu của bệnh nhân

+ Nếu K+ > 6,0 mmol/L hoặc creatinin > 310 µmol/L (eGFR < 20 ml/phút/1,73 m2): ngừng sử dụng MRA ngay lập tức và tham khảo ý kiến của chuyên gia

1.1.7 Các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu có

triệu chứng

1.1.7.1 Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu được sử dụng để giảm các dấu hiệu và triệu chứng quá tải dịch trên bệnh nhân suy tim tâm thu Mục tiêu của sử dụng thuốc lợi tiểu là duy trì lượng dịch trong cơ thể bệnh nhân với liều thấp nhất có hiệu quả Liều của thuốc lợi tiểu cần được điều chỉnh dựa trên trọng lượng cơ thể của bệnh nhân Bệnh nhân có thể được hướng dẫn cách tự điều chỉnh liều lợi tiểu dựa trên việc nhận biết các dấu hiệu của quá tải dịch và kiểm tra cân nặng hàng ngày

Lợi tiểu quai thường được sử dụng trong điều trị suy tim do tác dụng lợi tiểu nhanh và mạnh Trong 1 số trường hợp phù kháng trị với lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazid

có thể được phối hợp nhằm kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân

Liều khởi đầu và liều thông thường của các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị suy tim được trình bày trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Liều khởi đầu và liều thông thường của thuốc lợi tiểu trong điều trị suy

tim [55]

Lợi tiểu quai

1.1.7.2 Thuốc ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (ARNI)

Đây là nhóm thuốc mới được khuyến cáo trong điều trị suy tim tâm thu Đại diện duy nhất của nhóm là phối hợp của valsartan (thuốc chẹn thụ thể angiotensin) và sacubitril (thuốc ức chế neprilysin) Sau khi uống, sacubitril chuyển hóa thành dạng

có hoạt tính là sacubitrilat dưới tác động của esterase và có tác dụng ức chế enzym neprilysin – enzym thoái giáng peptid lợi niệu, bradykinin và một số peptid khác Vì vậy, thuốc làm tăng nồng độ peptid lợi niệu typ A và B (ANP và BNP) trong máu Các chất này gắn với receptor làm tăng sản xuất GMP vòng do đó thuốc có tác dụng lợi tiểu, tăng thải trừ natri và chống tái cấu trúc cơ tim Trong khi đó, valsartan là thuốc chẹn thụ thể AT1 có tác dụng chống co mạch, giữ muối nước và phì đại cơ tim [55]

Nghiên cứu PARADIGM – HF so sánh sử dụng sacubitril/valsartan với enalapril trên bệnh nhân suy tim có LVEF ≤ 35% cho thấy sacubitril/valsartan (97/103 mg × 2 lần/ngày) vượt trội hơn enalapril (10 mg × 2 lần/ngày) trong giảm tỷ

lệ nhập viện và tử vong do tim mạch [47] Do đó hướng dẫn điều trị suy tim ESC

2016 khuyến cáo sử dụng sacubitril/valsartan thay thế cho ACEI để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong do suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu vẫn còn triệu chứng mặc dù đã dùng liều đích hoặc liều tối đa dung nạp các thuốc ACEI, BB và MRA [55] Trong khi đó, cập nhật hướng dẫn điều trị suy tim của ACCF/AHA 2017 khuyến cáo sử dụng ACEI, ARB hoặc ARNI kết hợp với BB ngay từ ban đầu để giảm tỷ lệ

tử vong trên bệnh nhân suy tim tâm thu [91]

1.1.7.3 Chẹn kênh I f

Đại diện duy nhất của nhóm chẹn kênh If là ivabradin Trong nghiên cứu SHIFT, ivabradin làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện trên bệnh nhân suy tim có LVEF ≤ 35%, nhịp xoang ≥ 70 lần/phút, đang dùng phác đồ ACEI/ARB, BB và MRA với liều tối đa dung nạp [69]

Bệnh nhân nên được chỉ định ivabradin với liều thấp 5 mg × 2 lần/ngày hoặc 2,5 mg× 2 lần/ngày với bệnh nhân trên 75 tuổi Liều duy trì hàng ngày có thể tăng lên 7,5 mg × 2 lần/ngày hoặc giảm xuống 2,5 mg × 2 lần/ngày tùy thuộc vào nhịp tim

của bệnh nhân Liều ivabradin nên được duy trì nếu nhịp tim khi nghỉ của bệnh nhân

từ 50 – 60 lần/phút

Các lưu ý khi sử dụng ivabradin

- Trường hợp bệnh nhân có nhịp tim khi nghỉ < 50 nhịp/phút hoặc xuất hiện triệu chứng của chậm nhịp tim, giảm liều hoặc ngừng sử dụng ivabradin Đánh giá nhu cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác hoặc thuốc tương tác chuyển hóa qua gan với ivabradin Thực hiện điện tâm đồ để loại trừ loạn nhịp xoang và đánh giá nguyên nhân khác có thể gây chậm nhịp tim (ví dụ: rối loạn tuyến giáp)

- Nếu bệnh nhân có rung nhĩ, ngừng sử dụng ivabradin

1.1.7.4 Chẹn thụ thể angiotensin (ARB)

Nhóm thuốc chẹn thụ thể angiotensin được khuyến cáo là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp ACEI Tương tự ACEI, bệnh nhân nên bắt đầu sử dụng ARB với liều thấp, sau đó tăng gấp đôi liều sau mỗi 2 – 4 tuần đến khi đạt liều đích hoặc liều tối đa dung nạp Liều đích của ARB được trình bày trong bảng 1.2 Chống chỉ định, các lưu ý khi sử dụng ARB trên bệnh nhân suy tim tâm thu tương tự như nhóm thuốc ACEI được trình bày ở trên

Phối hợp ACEI và ARB chỉ được giới hạn trên bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng mặc dù đã dùng BB và không dung nạp với MRA Các bệnh nhân suy tim phối hợp ACEI với ARB cần được được giám sát rất chặt chẽ

1.1.7.5 Phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat

Hiện nay vẫn chưa có những bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat trên bệnh nhân suy tim tâm thu Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân suy tim tâm thu NYHA II - IV gốc Phi cho thấy phối hợp thêm hydralazin – isosorbid dinitrat vào phác đồ ACEI/ARB, BB và MRA làm giảm nguy

cơ tử vong và nhập viện [73] Tuy nhiên, kết quả của này khó có thể áp dụng cho các quần thể bệnh nhân khác

Phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat có thể được cân nhắc trên các bệnh nhân suy tim tâm thu có chống chỉ định hoặc không dung nạp với cả ACEI và ARB

để giảm nguy cơ tử vong [55]

1.1.8 Các thuốc không có lợi ích rõ ràng trên bệnh nhân suy tim tâm thu còn triệu chứng

1.1.8.1 Digoxin và glycosid tim

Digoxin có thể được cân nhắc trên bệnh nhân suy tim tâm thu còn triệu chứng

để giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim và nhập viện do mọi nguyên nhân [55], [92] Trên bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ, digoxin có thể giúp kiểm soát tần số thất, tuy nhiên digoxin chỉ được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu kèm rung nhĩ trong trường hợp không đáp ứng các điều trị khác Tần số thất khi nghỉ trên bệnh nhân nên được kiểm soát từ 70 – 90 nhịp/phút [55]

Bệnh nhân được chỉ định digoxin cần được giám sát chặt chẽ, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi có suy giảm chức năng thận và nữ giới [55]

1.1.8.2 Acid béo không bão hòa n-3

Acid béo không bão hòa có nhiều dạng phối hợp với các hàm lượng khác nhau Hiện nay, chỉ có dạng phối hợp acid eicosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic (DHA) ở dạng ethyl ester với hàm lượng trên 85% chứng minh hiệu quả làm giảm tiêu chỉ gộp bao gồm tử vong do tim mạch và nhập viện trên bệnh nhân suy tim [36]

Do đó, chế phẩm acid béo không bão hòa n-3 ở dạng ethyl ester với tỷ lệ 1:1,2 có thể xem như liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân suy tim tâm thu còn triệu chứng mặc dù

đã điều trị với liều đích hoăc liều tối đa dung nạp các thuốc ACEI/ARB, BB và MRA [55]

1.1.9 Thuốc không được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu

Nhóm thuốc chẹn kênh calci không phải phân nhóm dihydropyridin (non – dihydropyridin) như diltiazem và verapamil không được khuyến cáo do các bằng chứng không an toàn trên bệnh nhân suy tim tâm thu [55], [92]

Một số thuốc chẹn kênh calci gây cường giao cảm và không an toàn trên bệnh nhân suy tim Trong các thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridin, amlodipin và felodipin là 2 thuốc duy nhất có bằng chứng về độ an toàn và có thể sử dụng trong 1

số trường hợp có chỉ định ưu tiên trên bệnh nhân suy tim tâm thu [55]

1.2 TỔNG QUAN VỀ HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC VÀ KIẾN THỨC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM

1.2.1 Hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim

Hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim khi điều trị ngoại trú bao gồm nhiều hành vi khác nhau như tuân thủ dùng thuốc, luyện tập thể dục, tuân thủ chế độ

ăn, nhận biết các dấu hiệu của suy tim Thực hiện tốt hành vi tự chăm sóc này làm giảm nguy cơ nhập viện, đặc biệt trong giai đoạn bệnh nhân mới xuất viện [34]

Đối với bệnh nhân suy tim, các hành vi tự chăm sóc có vai trò quan trọng trong quản lý suy tim ngoại trú bao gồm: tuân thủ dùng thuốc; theo dõi và nhận biết các dấu hiệu, triệu chứng suy tim, tuân thủ chế độ ăn và hoạt động tập luyện

1.2.1.1 Tuân thủ dùng thuốc

Tuân thủ dùng thuốc được coi là hành vi tự chăm sóc cơ bản đối với bệnh nhân suy tim Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh thuốc điều trị suy tim như ACEI/ARB, BB giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện trên bệnh nhân suy tim Tuy nhiên các thuốc điều trị suy tim chỉ đạt hiệu quả điều trị khi bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc theo đơn kê của bác sĩ Một số nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân suy tim cho thấy chỉ 50% bệnh nhân suy tim tuân thủ dùng thuốc [60], [96] Bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc làm giảm 20% nguy cơ tử vong và nhập viện so với bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc [60] Quy trình chuyên môn chẩn đoán điều trị suy tim mạn tính của Bộ Y tế khuyến cáo bệnh nhân cần hiểu chỉ định, liều dùng và tác dụng không mong muốn của các thuốc đang uống; tầm quan trọng của điều trị và lý do phải tuân thủ điều trị lâu dài [2] Để thực hiện tốt tuân thủ dùng thuốc trong quá trình điều trị ngoại trú, bệnh nhân suy tim cần:

- Tích hợp uống thuốc vào thói quen sinh hoạt hàng ngày

- Tuân thủ số lượng và thời điểm dùng thuốc hàng ngày

- Hiểu được thay đổi trong đơn thuốc tại các thời điểm tái khám nếu có

- Nhận biết tác dụng không mong muốn của các thuốc trong phác đồ

Ngoài ra, bệnh nhân suy tim cần được tư vấn không tự ý ngừng thuốc khi cảm thấy tình trạng bệnh cải thiện; mang theo tất cả các thuốc tại lần tái khám hay liên lạc

với nhân viên y tế trong trường hợp bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn của thuốc

1.2.1.2 Theo dõi và nhận biết dấu hiệu, triệu chứng của suy tim

Nhận biết sớm các dấu hiệu, triệu chứng của suy tim tăng nặng có thể giảm nguy cơ nhập viện Tuy nhiên, các bệnh nhân suy tim thường không để ý tới thay đổi triệu chứng suy tim của mình, ngay cả khi bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch làm tăng đáng kể trọng lượng cơ thể Do đó, bệnh nhân có thể không coi các triệu chứng suy tim là dấu hiệu suy tim tăng nặng Thay vào đó, các triệu chứng khó thở, quá tải dịch hay mệt mỏi thường được cho là triệu chứng của các bệnh mắc kèm như bệnh

hô hấp (hen phế quản, COPD) hay hậu quả của việc không thường xuyên luyện tập thể dục [58] Tại Úc, chỉ có khoảng 40% bệnh nhân suy tim kiểm tra triệu chứng mệt mỏi, khó thở và thay đổi cân nặng hàng ngày [19] Nghiên cứu của Moser cho thấy chỉ có 9% bệnh nhân suy tim theo dõi các dấu hiệu, triệu chứng suy tim hàng ngày [48]

Quy trình chẩn đoán điều trị suy tim mạn tính của Bộ y tế khuyến cáo các nội dung trong hành vi theo dõi dấu hiệu và triệu chứng của suy tim bao gồm:

- Theo dõi và nhận biết được dấu hiệu và triệu chứng

- Biết làm thế nào và khi nào cần thông báo cho nhân viên y tế khi xuất hiện dấu hiệu, triệu chứng suy tim

- Ghi lại cân nặng hàng ngày và nhận ra sự tăng cân nhanh chóng

- Trong trường hợp khó thở, phù chân tăng dần hoặc tăng cân trên 2 kg trong

3 ngày, bệnh nhân có thể tăng liều thuốc lợi tiểu và/hoặc thông báo cho nhân viên y tế để nhận tư vấn

- Sử dụng liệu pháp lợi tiểu linh hoạt nếu phù hợp và được khuyến cáo sau khi đã giáo dục và cung cấp chỉ dẫn chi tiết cho bệnh nhân

1.2.1.3 Tuân thủ chế độ ăn

Hạn chế muối/natri trong chế độ ăn

Hạn chế muối trong chế độ ăn được khuyến cáo với bệnh nhân suy tim mạn tính mặc dù lượng muối hoặc natri tối ưu đưa vào hàng ngày còn chưa thống nhất do

bằng chứng chưa đầy đủ Hướng dẫn điều trị suy tim của hội tim mạch học Mỹ 2013 khuyến cáo giới hạn lượng natri hàng ngày < 3 g/ngày trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng Hướng dẫn điều trị suy tim của hội tim mạch học châu Âu 2016 khuyến cáo không nên dùng muối quá 6 g/ngày Trong khi đó, quy trình chẩn đoán điều trị suy tim mạn tính của Bộ y tế khuyến cáo bệnh nhân suy tim cần hạn chế lượng muối ăn vào < 2 g/ngày (khoảng ¼ muỗng cà phê)

Bệnh nhân có thể mất hàng tuần đến hàng tháng để tuân thủ hạn chế muối trong bữa ăn Để thực hiện tốt việc hạn chế muối trong chế độ ăn hàng ngày, bệnh nhân cần:

- Hiểu được mối liên quan giữa chế độ ăn nhiều muối và tình trạng quá tải dịch

- Hiểu được giới hạn muối và natri trong chế độ ăn là tương đương

- Có khả năng tính toán lượng muối trong bữa ăn hàng ngày

- Nhận biết một số thực phẩm chứa nhiều muối như nước mắm, đồ hộp

Hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể

Phân tích gộp trên 678 bệnh nhân suy tim cho thấy giới hạn dịch từ 1,5 – 2L/ngày làm giảm tỷ lệ nhập viện (RR = 0,58; 95% CI 0,47 – 0,70) nhưng không làm giảm nguy cơ tử vong Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo giới hạn lượng dịch đưa vào cơ thể từ 1,5 – 2L/ngày trên bệnh nhân suy tim mức độ nặng để giảm triệu chứng suy tim và tình trạng quá tải dịch [55], [92]

1.2.1.4 Hoạt động tập luyện

Rất nhiều nghiên cứu chứng minh hoạt động tập luyện thường xuyên giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim Do đó, hoạt động tập luyện được khuyến cáo trong tất cả các hướng dẫn điều trị suy tim [55], [92] Bệnh nhân cần hiểu lợi ích của việc luyện tập thể dục và được tư vấn về mức độ và hình thức tập luyện phù hợp với bản thân Bệnh nhân có thể luyện tập từ 30 phút/ngày, từ 5 – 7 ngày/tuần với cường độ tập luyện tăng từ từ khi khởi đầu và giảm dần cường độ vào lúc cuối buổi tập Khi lâm sàng của bệnh nhân ổn định, bệnh nhân có thể được khuyến khích

thực hiện các công việc hàng ngày và các hoạt động lúc nhàn rỗi mà không gây ra triệu chứng [2]

1.2.1.5 Một số hành vi tự chăm sóc khác của bệnh nhân suy tim

Bên cạnh các hành vi tự chăm sóc đóng vai trò quan trọng được trình bày ở trên, bệnh nhân suy tim cần thực hiện các hành vi tự chăm sóc khác liên quan đến hạn chế rượu bia, bỏ thuốc lá, hoạt động tình dục, tiêm chủng, du lịch hay các rối loạn thở trong khi ngủ Nội dung của các hành vi tự chăm sóc này được khuyến cáo chi tiết trong hướng dẫn điều trị suy tim của hội tim mạch châu Âu và quy trình chẩn đoán điều trị suy tim mạn tính của Bộ Y tế (Phụ lục 3)

1.2.2 Kiến thức của bệnh nhân suy tim

Để thực hiện tốt hành vi tự chăm sóc, bệnh nhân suy tim cần được giáo dục và

tư vấn về nhiều nội dung khi điều trị ngoại trú Kiến thức của bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân có liên quan tới mức độ tuân thủ các khuyến cáo của nhân viên

y tế Do đó, kiến thức của bệnh nhân suy tim là nội dung quan trọng nhằm nâng cao hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân [45], [80] Quy trình chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính của Bộ y tế 2016 khuyến cáo một số kiến thức bệnh nhân nhân suy tim cần được tư vấn như [2]:

- Nguyên nhân gây suy tim và tại sao các triệu chứng suy tim xảy ra

- Các yếu tố tiên lượng quan trọng với suy tim để đưa ra quyết định phù hợp

- Chỉ định, liều dùng và tác dụng phụ không mong muốn của thuốc điều trị suy tim

- Ảnh hưởng bất lợi của rượu và thuốc lá đối với suy tim

- Vai trò của hạn chế muối trong chế độ ăn hàng ngày

- Các biện pháp điều trị nếu có rối loạn thở trong lúc ngủ

- Triệu chứng trầm cảm và rối loạn nhận thức là phổ biến ở bệnh nhân suy tim và bệnh nhân cần sự trợ giúp từ xã hội

Bên cạnh cung cấp công cụ hỗ trợ, giáo dục bệnh nhân nhằm nâng cao kiến thức là biện pháp thường được sử dụng để nâng cao hành vi tự chăm sóc trong điều trị suy tim Rất nhiều nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của kiến thức tới hành vi tự

chăm sóc của bệnh nhân Nghiên cứu của Ali Navidian năm 2015 chứng minh tác động tích cực của chương trình tư vấn, giáo dục bệnh nhân tới nhận thức, thái độ và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim [50] Tổng quan hệ thống và phân tích gộp các nghiên cứu nâng cao tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim cho thấy cải thiện kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ dùng thuốc, thay đổi lối sống góp phần nâng cao hành vi tự chăm sóc liên quan đến tuân thủ dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn

và hoạt động luyện tập [77]

1.2.3 Một số bộ công cụ đánh giá hành vi tự chăm sóc và kiến thức của bệnh nhân suy tim

1.2.3.1 Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim

Hiện nay, bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc châu Âu (European Heart Failure Self-care Behavior Scale – EHFScB) và bộ câu hỏi đánh giá chỉ số hành vi

tự chăm sóc (Self-care Heart Failure Index – SCHFI) là hai bộ công cụ duy nhất được

thẩm định để đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim

Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của châu Âu (EHFScB)

Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của châu Âu được phát triển bởi giáo

sư Tiny Jaarsma – đại học Linköping, Thụy Điển vào năm 2003 [33] Ban đầu, bộ câu hỏi có 12 câu hỏi nhưng sau đó được rút gọn lại còn 9 câu hỏi [31] Nội dung của các câu hỏi liên quan đến kiểm tra cân nặng hàng ngày, hạn chế dịch, tuân thủ dùng thuốc và liên lạc với nhân viên y tế khi có dấu hiệu, triệu chứng của suy tim Mỗi câu hỏi có 5 mức lựa chọn từ 1 điểm tương ứng “Tôi hoàn toàn đồng ý” tới 5 điểm “Tôi rất không đồng ý” Điểm tự chăm sóc của bệnh nhân là tổng điểm của 9 câu hỏi, điểm thấp hơn có nghĩa là bệnh nhân có khả năng tự chăm sóc tốt hơn (Bảng 2.2)

Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của châu Âu (European HF Care Behaviour Scale) đã được áp dụng và kiểm định ở các nước khác nhau như:

Self-Anh, Đức, Thụy Điển, Hà Lan, Hàn Quốc, Nhật Bản…[35], [51], [63] Hiện tại, bộ câu hỏi EHFScB đã được dịch ra 25 ngôn ngữ khác nhau Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền năm 2011 đã dịch bộ câu hỏi EHFScB – 9 sang tiếng Việt và áp dụng trên quần thể bệnh nhân suy tim tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên [11],

[51] Phiên bản tiếng Việt này đã được GS Tiny Jaarsma chấp thuận và có thể download miễn phí tại trang cá nhân của tác giả trên website trường đại học Linköping, Thụy Điển [102]

So với các bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc khác, bộ câu hỏi EHFScB cho thấy tính tiện lợi và nhanh gọn khi áp dụng trên quần thể bệnh nhân lớn do số lượng câu hỏi không quá nhiều

Bộ câu hỏi đánh giá chỉ số hành vi tự chăm sóc (SCHFI)

Bộ câu hỏi SCHFI đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân ở 3 khía cạnh: duy trì hành vi tự chăm sóc (I); quản lý dấu hiệu, triệu chứng của suy tim (II) và mức

độ tự tin thực hiện hành vi tự chăm sóc (III)

Phần I bao gồm 10 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 4 lựa chọn từ 1 điểm – “không bao giờ hoặc hiếm khi tuân thủ hành vi tự chăm sóc” tới 4 điểm – “luôn luôn tuân thủ hành vi tự chăm sóc” Tổng điểm của phần I dao động từ 10 đến 40 điểm Phần II bao gồm 6 câu hỏi liên quan đến nhận biết dấu hiệu suy tim và đánh giá hiệu quả điều trị suy tim Số điểm của bệnh nhân ở phần II dao động từ 4 đến 24 điểm Phần III bao gồm 6 câu hỏi liên quan đến mức độ tự tin của bệnh nhân với các hành vi tự chăm sóc Tổng điểm của phần III dao động từ 6 đến 24 điểm [59] Tổng điểm hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân là tổng điểm của 3 phần và được quy đổi sang thang điểm chuẩn hóa từ 0 – 100 Điểm hành vi của bệnh nhân cao đồng nghĩa bệnh nhân có hành

vi tự chăm sóc tốt hơn [59], [83]

1.2.3.2 Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim

Hai bộ câu hỏi thường được sử dụng để đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy

tim là bộ câu hỏi đánh giá kiến thức suy tim Hà Lan (The Dutch Heart Failure Knowledge Scale - DHFKS) và bộ câu hỏi đánh giá kiến thức Atlanta (Atlanta Heart Failure Knowledge Test - AHFKT) [84]

Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức suy tim Hà Lan (DHFKS)

Năm 2005, van der Wal và Tiny Jaarsma phát triển bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim Hà Lan (DHFKS) Nội dung của bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên các hành vi tự chăm sóc của bộ câu hỏi EHFScB [79]

Bộ câu hỏi DHFKS có 15 câu hỏi dạng MCQ Mỗi câu hỏi có 3 lựa chọn trong

đó chỉ có 1 lựa chọn được tính 1 điểm, các lựa chọn sai/thiếu được tính 0 điểm Tổng điểm của bệnh nhân từ 0 đến 15 điểm (Phụ lục 1) Trong quá trình xây dựng bộ câu hỏi, tác giả van der Wal chia bộ câu hỏi thành 3 phân nhóm tương ứng với các phân nhóm hành vi tự chăm sóc trong nghiên cứu của Tiny Jaarsma năm 2003: kiến thức chung về suy tim (câu 6, 7, 9 và 11); kiến thức về điều trị suy tim (câu 3, 4, 10, 12,

13 ,15) và kiến thức liên quan đến triệu chứng, cách nhận biết dấu hiệu của suy tim (câu 1, 2, 5, 8 và 14) Tuy nhiên cấu trúc 3 phân nhóm của bộ câu hỏi không thỏa mãn các yêu cầu của phân tích nhân tố, do đó kiến thức của bệnh nhân được đánh giá thông qua tổng điểm của bộ câu hỏi

Năm 2011, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền đã dịch bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim sang tiếng Việt và đã được chấp nhận bởi tác giả Van der Wal Bộ câu hỏi đã được áp dụng để đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim tại bệnh viện đa khoa Thái Nguyên [51]

Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức Atlanta (AHFKT)

Bộ câu hỏi đánh giá kiến thức Atlanta được phát triển lần đầu tiên vào năm

2009 và đã chỉnh sửa qua nhiều phiên bản khác nhau [56] Phiên bản thường được sử dụng để đánh giá kiến thức của bệnh nhân là AHFKT-v2 Bộ câu hỏi AHFKT-v2 gồm 30 câu hỏi về kiến thức của bệnh nhân suy tim liên quan đến nguyên nhân suy tim, chế độ ăn (giới hạn muối và dịch đưa vào cơ thể), thuốc điều trị suy tim, triệu chứng và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân (kiểm tra cân nặng hàng ngày và hoạt động luyện tập) [10]

Mỗi câu hỏi của bộ câu hỏi AHFKT-v2 được tính 1 điểm nếu trả lời đúng và

0 điểm nếu trả lời sai hoặc không trả lời Tổng điểm kiến thức của bệnh nhân là tổng

điểm của 30 câu hỏi Bệnh nhân có kiến thức về suy tim tốt hơn nếu có điểm kiến thức cao hơn [10]

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC, KIẾN THỨC VÀ

HÀNH VI TỰ CHĂM SÓC CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU

1.3.1 Nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu

Nghiên cứu QUALIFY là nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành trên 6669 bệnh nhân tại 36 quốc gia trong vòng 15 tháng sau khi xuất viện nhằm đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị trên suy tim tâm thu Kết quả chỉ ra có tới 22% bệnh nhân không được chỉ định ACEI/ARB, BB hoặc MRA mà không có chống chỉ định các thuốc này Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các thuốc ACEI/ARB và BB với liều ≥ 50% là 55,0% Chỉ có 23% bệnh nhân suy tim tâm thu đạt liều đích các thuốc ACEI/ARB và BB trong nghiên cứu [39]

Nghiên cứu TSOC – HFrEF tại Đài Loan theo dõi 1509 bệnh nhân suy tim tâm thu 1 năm sau khi nhập viện cho thấy khoảng 60% bệnh nhân suy tim tâm thu xuất viện được chỉ định ACEI/ARB và BB Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích đối với ACEI/ARB và BB sau 1 năm theo dõi lần lượt là 25,0% và 40% [12]

Tại bệnh viện Tim Hà Nội, nghiên cứu của Reyes và cộng sự năm 2016 cho thấy khoảng 90% bệnh nhân suy tim được chỉ định ACEI/ARB, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định BB chỉ là 40% [57]

1.3.2 Nghiên cứu đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim

Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Anh về kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim năm 2016 cho thấy kiến thức và thực hành của bệnh nhân liên quan đến chế độ ăn ít muối lần lượt là 88,5% và 60,5% Tuy nhiên, chỉ có một số ít bệnh nhân hiểu vai trò của việc theo dõi cân nặng hàng ngày (19,0%) cũng như thời điểm kiểm tra cân nặng trong ngày (46,0%) Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi cân nặng hàng ngày chỉ là 8,0% [1]

Một số nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy có tới 60% bệnh nhân suy tim không tuân thủ dùng thuốc và 80% bệnh nhân không tuân thủ các hướng dẫn về

thay đổi lối sống [15] Nghiên cứu của Van der Wal cho thấy bệnh nhân thường có

xu hướng chấp nhận các triệu chứng của suy tim như khó thở, phù, mệt mỏi và không liên lạc với bác sĩ hoặc điều dưỡng để được hướng dẫn cách xử trí [81]

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ lớn bệnh nhân suy tim có hành vi tự chăm sóc và kiến thức về suy tim kém (59,9% và 65,9%) Tác giả cũng chỉ ra mối tương quan giữa kiến thức và hành

vi tự chăm sóc trên bệnh nhân suy tim [51]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân suy tim trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú tại cơ sở 1 – bệnh viện Tim Hà Nội

- Bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 40% (LVEF < 40%) trên phiếu siêu

âm tim trước thời điểm 31/1/2018

- Bệnh nhân trên 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tái khám muộn trên 10 ngày so với lịch hẹn của bác sĩ tại bất kì tháng nào trong năm 2018

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không có khả năng tự đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Quy trình nghiên cứu giải quyết mục tiêu 1

- Nhóm nghiên cứu rà soát tất cả bệnh án ngoại trú có kết quả LVEF < 40% trên phiếu siêu âm tim trước thời điểm 31/1/2018

- Thời điểm tái khám của bệnh nhân được xác định dựa trên phần mềm quản lý tại khoa Khám bệnh tự nguyện Bệnh nhân có thời điểm tái khám muộn hơn

10 ngày so với lịch hẹn bác sĩ tại bất kỳ tháng nào trong năm 2018 bị loại trừ

ra khỏi nghiên cứu

- Thông tin về đặc điểm bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phác

đồ điều trị suy tim tại các lần tái khám được thu thập dựa trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân

2.2.2 Quy trình nghiên cứu giải quyết mục tiêu 2

2.2.2.1 Đánh giá hành vi tự chăm sóc và kiến thức của bệnh nhân suy tim

Giai đoạn 1: thử nghiệm bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9 và

bộ câu hỏi đánh giá kiến thức DHFKS

- Nhóm nghiên cứu thử nghiệm bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9 và bộ câu hỏi đánh giá kiến thức DHFKS trên 11 bệnh nhân suy tim

- Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9 bao gồm 9 câu hỏi Mỗi câu hỏi có 5 lựa chọn từ 1 điểm - “Tôi hoàn toàn đồng ý” đến 5 điểm - “Tôi hoàn toàn không đồng ý” Trong quá trình thử nghiệm bộ câu hỏi, một số bệnh nhân gặp khó khăn khi đánh giá do mức độ hành vi tự chăm sóc và điểm đánh giá không tỷ lệ thuận Vì vậy, nhóm nghiên cứu đổi ngược cách đánh giá: 5 điểm tương ứng “Tôi hoàn toàn đồng ý” tới 1 điểm tương ứng “Tôi hoàn toàn không đồng ý” Các nghiên cứu gần đây cũng áp dụng cách đánh giá này để

dễ dàng phiên giải và so sánh kết quả [76], [82], [85]

- Nhóm nghiên cứu không chỉnh sửa bộ câu hỏi đánh giá kiến thức DHFKS sau giai đoạn thử nghiệm trên bệnh nhân suy tim

Giai đoạn 2: đánh giá hành vi tự chăm sóc và kiến thức của bệnh nhân suy tim

- Trong khoảng thời gian từ 12/11/2018 đến 28/12/2018, bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân được liên lạc qua điện thoại để thông báo lịch hẹn với nghiên cứu viên và yêu cầu mang theo toàn bộ số lượng thuốc điều trị suy tim của lần khám trước Tại thời điểm tái khám, bệnh nhân được hướng dẫn tới phòng khám quản lý suy tim tại Khoa khám bệnh tự nguyện 3 – bệnh viện Tim Hà Nội

- Bệnh nhân được nghiên cứu viên hướng dẫn cách đánh giá hành vi tự chăm sóc dựa trên bộ câu hỏi EHFScB – 9 (đã sửa đổi cách cho điểm) và kiến thức dựa trên bộ câu hỏi DHFKS Nghiên cứu viên có mặt khi bệnh nhân trả lời 2

bộ câu hỏi để giải thích thắc mắc của bệnh nhân (nếu có) nhưng không can thiệp vào kết quả của bệnh nhân

- Bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc EHFScB – 9 và bộ câu hỏi đánh giá kiến thức DHFKS được kiểm tra độ tin cậy dựa trên kết quả tự đánh giá của bệnh nhân thông qua phân tích cronbach’s alpha Phân tích nhân tố khám phá (EFA) được tiến hành để xác định cấu trúc của bộ câu hỏi EHFScB – 9 Sau

đó, mô hình cấu trúc của bộ câu hỏi EHFScB – 9 được kiểm tra tính phù hợp

với kết quả tự đánh giá của bệnh nhân thông qua phân tích nhân tố khẳng định

(CFA) Dựa trên cấu trúc của bộ câu hỏi EHFScB – 9, các câu hỏi của bộ câu

hỏi DHFKS được nhóm nghiên cứu phân thành các phân nhóm kiến thức

tương ứng

2.2.2.2 Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân theo phương pháp đếm số

lượng thuốc (pill count)

- Nghiên cứu viên nhận lại số lượng thuốc điều trị suy tim còn lại của bệnh nhân

Trường hợp bệnh nhân tái khám muộn so với lịch hẹn và đã sử dụng hết thuốc,

nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân về lượng thuốc dùng thêm (nếu có)

trong thời gian tái khám muộn Số đơn vị thuốc cần dùng trong ngày được ghi

nhận dựa trên đơn thuốc gần nhất của bệnh nhân

- Bệnh nhân không mang theo số lượng thuốc của lần tái khám trước không

được đánh giá tuân thủ dùng thuốc để giảm sai số do chủ quan

- Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tỷ lệ tuân thủ dùng

thuốc PCAR (pill count adherence ratio)

Cỡ mẫu của các mục tiêu được trình bày trong sơ đồ 2.1

Sau khi rà soát bệnh án ngoại trú, chúng tôi ghi nhận 178 bệnh nhân suy tim

có LVEF < 40% trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú Số bệnh nhân tái khám liên tục trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 (T1) đến tháng 12/2018 (T12) là 134 bệnh nhân (75,3%) Số bệnh nhân tham gia đánh giá kiến thức và hành vi tự chăm sóc là 117 bệnh nhân (65,7%) Nhóm nghiên cứu đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên

70 bệnh nhân (39,3%)

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú

- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Tỷ lệ các thuốc điều trị suy tim được sử dụng từ T1 đến T12

2.3.1.1 Phân tích chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu

- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định các nhóm thuốc phù hợp với khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim tâm thu tại T1

- Lí do bệnh nhân không được chỉ định các nhóm thuốc được khuyến cáo tại thời điểm T1

2.3.1.2 Phân tích tính tiếp nối trong lựa chọn các thuốc điều trị suy tim

- Tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi các thuốc điều trị suy tim từ T1 đến T12.

- Thay đổi lựa chọn thuốc tại thời điểm tái khám

- Ảnh hưởng của bác sĩ kê đơn tới thay đổi lựa chọn thuốc tại các thời điểm tái khám

2.3.1.3 Phân tích liều các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân suy tim tâm thu

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích và tỷ lệ bệnh nhân đạt liều ≥ 50% liều đích của các thuốc điều trị suy tim tại T1 và T12

- Phân tích xu hướng tăng liều trên bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc + Thay đổi liều ở các bệnh nhân không thay đổi lựa chọn thuốc

+ Tỷ lệ bệnh nhân đạt liều đích và liều ≥ 50% liều đích trên bệnh nhân được tăng liều

+ Lí do bệnh nhân không được tăng liều các thuốc điều trị suy tim

2.3.2 Phân tích đặc điểm kiến thức, hành vi tự chăm sóc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân suy tim tâm thu trong chương trình quản lý suy tim ngoại trú

2.3.2.1 Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ngoại trú

- Thẩm định bộ câu hỏi EHFScB – 9 trên bệnh nhân suy tim

+ Phân tích độ tin cậy cronbach’s alpha của bộ câu hỏi đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim (EHFScB – 9)

+ Xác định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích nhân tố khám phá (EFA)

+ Kiểm định cấu trúc bộ câu hỏi EHFScB – 9 thông qua phân tích nhân tố khẳng định (CFA)

- Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân

+ Đánh giá chung về hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân

+ Đánh giá hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân theo các phân nhóm hành vi

2.3.2.2 Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim ngoại trú

- Xác định cấu trúc của bộ câu hỏi DHFKS trên bệnh nhân suy tim

+ Phân tích độ tin cậy của bộ câu hỏi đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim (DHFKS)

+ Phân nhóm kiến thức của bệnh nhân dựa trên phân nhóm hành vi tự chăm sóc của bộ câu hỏi EHFScB – 9

- Đánh giá kiến thức của bệnh nhân suy tim theo các phân nhóm

+ Đánh giá chung về kiến thức của bệnh nhân suy tim

+ Đánh giá kiến thức của bệnh nhân theo các phân nhóm kiến thức

2.3.2.3 Phân tích tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân suy tim ngoại trú

- Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc chung

- Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi tự chăm sóc ở các phân nhóm