COPD có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần và kết hợp với tăng đáp ứng viêm mạn của đường thở với khí và hạt độc hại..
Trang 1ThS Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Học viên mục tiêu
Sinh viên YHCT năm thứ ba liên thông
Trang 2NỘI DUNG BÀI HỌC
I Định nghĩa – Nguyên nhân
II Cơ chế bệnh sinh
III Lâm sàng – Cận lâm sàng
IV Chẩn đoán và đánh giá
Trang 3COPD có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần và kết hợp với tăng đáp ứng viêm mạn của đường thở với khí và hạt độc hại Đợt cấp và các bệnh đồng mắc góp phần vào mức độ nặng của bệnh
GOLD 2013
ĐỊNH NGHĨA
Trang 4COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế
và tử vong trên toàn thế giới
Tần suất bệnh COPD đang tăng lên trên nhiều quốc gia, có liên quan đến tình trạng hút thuốc lá nhiều và tuổi thọ tăng cao
Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp mà xã hội phải gánh chịu ngày càng đè nặng lên các nước
đã cũng như đang phát triển
GÁNH NẶNG BỆNH TẬT
GOLD 2013
Trang 5Thiếu máu cục bộ cơ tim
Bệnh tim mạch Nhiễm trùng hô hấp dưới
Tiêu chảy Rối loạn chu sinh
COPD
Lao Sởi Tai nạn giao thông
Ung thư phổi
Thiếu máu cục bộ cơ tim Bệnh tim mạch
4 5 6 7
8 9 10
TỶ LỆ TỬ VONG DO COPD
Murray CJL Lopez AD Lancet 1997; 349: 1269-1276
Trang 6Tình trạng dinh dưỡng kém
Trang 7Các yếu tố cơ địa
Yếu tố kinh tế xã hội
YẾU TỐ NGUY CƠ
Trang 10NỘI DUNG BÀI HỌC
I Định nghĩa – Nguyên nhân
III Lâm sàng – Cận lâm sàng
IV Chẩn đoán và đánh giá
Trang 11TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ
1/ VIÊM LÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
THEN CHỐT TRONG COPD
Trang 12Cơ chế tắc nghẽn luồng khí
• Kh ông phục hồi hoàn toàn là do:
– Xơ hoá gây hẹp đường thở
– Mất các sợi đàn hồi phế nang
– Hủy cấu trúc nâng đỡ đường thở
• Có phục hồi một phần là do:
– Tích tụ tế bào, nhầy, dịch xuất tiết / phế quản
– Co thắt cơ trơn đường thở
– Ứ khí phế nang khi vận động
Trang 132/ MẤT CÂN BẰNG HOẠT ĐỘNG TIÊU HỦY
– CHỐNG TIÊU HỦY ĐẠM
“Hút thuốc lá làm tăng BCĐNTT và ĐTB xâm nhập vào nhu mô phổi và tiết ra các men tiêu đạm Trên cơ địa nhạy cảm, men tiêu đạm tiết
ra không được trung hòa bởi men chống tiêu đạm, sẽ tiêu hủy mô liên kết của phổi cụ thể là elastin, gây khí phế thủng”
Gross P, Pfitzer E A, Toker A, et al Arch Environ Health 1965; 11: 50–58
Trang 153/ MẤT CÂN BẰNG HOẠT ĐỘNG OXY HÓA
– CHỐNG OXY HÓA
“Trên người bình thường, có một trạng thái cân bằng giữa chất oxy hóa và chống oxy hóa nhằm duy trì hằng định nội môi Trên người BPTNMT, các chất oxy hóa không được trung hòa bởi các
hệ thống chống oxy hóa của cơ thể hình thành gánh nặng oxy hóa gây tổn thương mô, tế bào”
MacNee W Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic
obstructive pulmonary disease Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 50–60
Trang 17NỘI DUNG BÀI HỌC
I Định nghĩa – Nguyên nhân
II Cơ chế bệnh sinh
III Lâm sàng – Cận lâm sàng
IV Chẩn đoán và đánh giá
Trang 181. Ho mạn tính
2. Khạc đàm mạn tính
3. Khó thở khi gắng sức
Các triệu chứng này có đặc tính:
1. Giao động theo thời gian, không gian, nặng
dần lên theo thời gian
2. Khi triệu chứng thay đổi vượt hơn giao động
bình thường hàng ngày, cần phải thay đổi điều trị gọi là đợt cấp
Triệu chứng cơ năng
Trang 191. Trong giai đoạn đầu:
– Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn
– Đa số trường hợp không triệu chứng
2. Trong giai đoạn muộn:
– Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
– Hội chứng ứ khí phế nang
– Hội chứng suy hô hấp mạn, suy tim phải
3. Biến chứng của điều trị:
– Cushing do thuốc, mỏng da, bầm máu vết chích
Triệu chứng thực thể
Trang 20– Viêm phổi, OSA
– Ung thư phế quản
Agusti AG, et al Eur Respir J 2003;21:347-360
Sevenoaks MJ, Stockley RA Respir Res 2006;7:70-78
Chatila et al Proc Am Thorac Soc 2008;5:549-555 Luppi et al Proc Am Throrac Soc 2008;5:848-856
Trang 21XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
– Điện tâm đồ (ECG)
– Siêu âm tim
– Công thức máu
– Khí máu động mạch
Trang 22HÔ HẤP KÝ
• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
– FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 0.7
– Phải kết hợp lâm sàng và tiền căn tiếp xúc phù hợp
• Nhiều bệnh có FEV1/FVC sau test giãn phế
quản < 0.7 nhưng không phải là COPD
– Hen suyễn nặng
– Di chứng lao, giãn phế quản
• Đáp ứng test giãn phế quản không có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa hen và COPD
Trang 234.150 80 %
60 %
Normal COPD
FVC FEV 1 FEV 1 / FVC
Seconds
Hô hấp ký chẩn đoán (+)
GOLD 2014
Trang 24GOLD 1:
NHẸ
FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% giá trị dự đoán
GOLD 2:
VỪA
FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán GOLD 3:
NẶNG
FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán
GOLD 4:
RẤT NẶNG
FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc
MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ
GOLD 2014
Trang 25X QUANG / CT SCAN LỒNG NGỰC
• Chẩn đoán xác định COPD KHÔNG GIÁ TRỊ
• Chẩn đoán gợi ý COPD MỘT PHẦN
– Hình ảnh khí phế thủng trên X quang/ CT scan
• Chẩn đoán phân biệt MỤC TIÊU CHÍNH
– Suy tim trái
– K phế quản
– Lao phổi
Trang 31ĐIỆN TÂM ĐỒ
• Giá trị chẩn đoán của ECG:
– Không giúp chẩn đoán (+) COPD
– Giúp chẩn đoán biến chứng lên tim của COPD
• Thay đổi ECG trong COPD là do:
– Khí phế thủng thay đổi tương quan vị trí tim trong
lồng ngực so với các điện cực trên thành ngực
– Tâm phế: tăng áp lực động mạch phổi ảnh hưởng nhĩ và thất phải
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 32ĐIỆN TÂM ĐỒ
• Ảnh hưởng lên ECG do khí phế thủng:
– Tim và cơ hoành bị ép tim kéo dài và có khuynh
hướng đứng dọc thay vì nằm ngang
– Do tim liên kết với các mạch máu lớn tim sẽ xoay
cùng chiều kim đồng hồ thất phải hướng ra trước – Tăng khoảng cách giữa tim và các điện cực trên
thành ngực do khí giảm biên độ phức bộ QRS
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 33ĐIỆN TÂM ĐỒ
• Ảnh hưởng lên ECG của tâm phế:
– Tăng áp động mạch phổi hình ảnh tăng gánh áp
suất thất phải do:
• Thiếu oxy mạn co động mạch phổi do phản xạ
• Phá hủy nhu mô phổi bao gồm giường mạch máu phổi tăng kháng lực động mạch phổi
– Phì đại nhĩ phải và thất phải bù trừ do tăng gánh áp
suất lâu ngày
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 34HÌNH ẢNH ECG DO KHÍ PHẾ THỦNG
1) P trục chuyển phải: P cao ở DII, DIII, aVF, dẹt
hoặc đảo ở DI và aVL; QRS trục phải > +90
2) Khử cực nhĩ quá mức đoạn PR, ST “chênh”
xuống so với đoạn cơ bản TP
3) QRS có biên độ thấp đặc biệt ở chuyển đạo
trước ngực trái (V4 – V6)
4) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ chuyển
đoạn trung gian chuyển trái ± S sâu ở V6,
5) Triệt tiêu sóng S hình thành dạng sóng rS từ V1
– V3 thậm chí đến V6
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 361) Trục QRS > +90O
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 372) PR, ST chênh xuống so với đoạn TP
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 383) QRS thấp/ chuyển đạo ngoại biên
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 394) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 405) Dạng sóng rS từ V1 – V6
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 416) Dày và tăng gánh thất phải
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 426) Dãn và tăng gánh thất phải
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
Trang 437) Loạn nhịp nhĩ đa ổ - Lớn nhĩ phải
Trang 44KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH – CÔNG
THỨC MÁU
• Khí máu động mạch có thể phát hiện:
– Trong đợt cấp: suy hô hấp cấp trên nền mạn với
PaO2, PaCO2, HCO3, pH < 7.35
– Ngoài đợt cấp: suy hô hấp mạn với PaO2, PaCO2,
HCO3, pH > 7.35
• Công thức máu có thể phát hiện:
– Biến chứng đa hồng cầu của COPD với Hct > 55% – Bệnh đồng mắc: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn tính do viêm (14%)
Trang 45NỘI DUNG BÀI HỌC
I Định nghĩa – Nguyên nhân
II Cơ chế bệnh sinh
III Lâm sàng – Cận lâm sàng
Trang 461. Tuổi > 40
2. Đã hoặc đang hút thuốc lá
3. Ho kéo dài tái đi tái lại
4. Khạc đàm buổi sáng kéo dài
Trang 47LÂM SÀNG
Ho tái đi tái lại
Khạc đàm kéo dài
Trang 49GOLD 2014
Giai đoạn 1:
NHẸ
FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% giá trị dự đoán
Giai đoạn 2:
VỪA
FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán
Giai đoạn 3:
NẶNG
FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán
Giai đoạn 4:
RẤT NẶNG
FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc FEV1 < 50% giá trị dự đoán + suy hô hấp mạn
MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ
Trang 50Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên
dốc nhẹ 1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở
hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ
của người cùng tuổi trên đường bằng
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m
hay vài phút trên đường bằng 3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà,
khi thay quần áo 4
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ – mMRC
Trang 52Tiền căn đợt cấp
Tiền căn đợt cấp ≥ 2 lần / năm
HOẶC
Tiền căn đợt cấp ≥ 1 lần/ năm
phải nhập viện điều trị
Trang 53Triệu chứng
(mMRC hay điểm CAT)
Đánh giá toàn diện COPD
> 2 đợt cấp HOẶC
≥ 1 lần nhập viện
GOLD 2014
Trang 55COPD HEN
• Khởi phát tuổi trung niên
• Triệu chứng tiến triển nặng
dần theo thời gian
• Tiền căn hút thuốc lá / tiếp
xúc khí, hạt độc hại kéo dài
• Khó thở khi gắng sức
• Tắc nghẽn luồng khí rất ít
phục hồi: sau test dãn phế
quản, sau điều trị)
• Khởi phát sớm (thường tuổi trẻ)
• Triệu chứng rất biến đổi theo thời gian, không gian, nổi bật về đêm hoặc lúc sáng sớm
• Dị ứng, viêm mũi và hoặc mề đay
• Tiền căn gia đình bị hen suyễn
• Tắc nghẽn luồng khí phục hồi nhiều: sau test dãn phế quản , sau điều trị
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD
Trang 56COPD GIÃN PHẾ QUẢN
• Tiền căn hút thuốc lá / tiếp
xúc khí, hạt độc hại kéo dài
• Ho khạc đàm kéo dài chủ
yếu vào buổi sáng
• Ho khạc đàm nhầy, hiếm
khi có máu
• X quang phổi thường
không thấy tổn thương nhu
mô
• Tiền căn tổn thương phổi nặng, kéo dài: lao phổi, áp xe phổi, dị vật
• Ho khạc đàm nhiều, kéo dài suốt ngày đêm
• Ho đàm nhầy mủ, đọng ba lớp, xen kẽ ho ra máu
• X quang phổi thường có tổn thương nhu mô
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD
Trang 57“Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính của
tăng nặng vượt khỏi giao động bình thường (3)
hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị (4) ”
57
Chẩn đoán đợt cấp COPD
Trang 58“…chẩn đoán COPD trước đó (1) không
phải lúc nào cũng có sẵn…”
S Burge, J.A Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl 41, 46s–53s
1. Chẩn đoán đã khẳng định từ trước DỄ
– Ho khạc đàm kéo dài, khó thở khi gắng sức
– Tiền căn tiếp xúc thuốc lá, chất ô nhiễm
– Tắc nghẽn luồng khí nặng dần theo thời gian
2. Chẩn đoán chưa khẳng định từ trước KHÓ
– Giãn phế quản, hen nặng, di chứng lao rất giống COPD – Chẩn đoán tạm: “Đợt cấp của bệnh phổi mạn”
– Sau 1 tháng làm lại hô hấp ký kiểm tra khẳng định
58
Trang 59“…triệu chứng hô hấp (2) tăng nặng có thể là do bệnh đồng mắc nặng lên …”
Beghe B, Verduri A, Roca M and Fabbri LM Eur Respir J 2013, April 1; 41: 993-5
Roca M, Verduri A, Clini EM, Fabbri LM and Beghè B Eur J Clin Invest, Feb 11, 2013
59
Trang 60S Burge, J.A Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl 41, 46s–53s
NHẬT KÝ THEO DÕI COPD
Triệu chứng chính Triệu chứng phụ
•Khó thở nhiều hơn
• Đàm đổi màu
• Đàm tăng thể tích
• Đau họng / chảy mũi 5 ngày qua
• Sốt không do nguyên nhân khác
• Khò khè tăng
• Ho tăng
• Nhịp thở tăng 20% so với trước
• Nhịp tim tăng 20% so với trước
Đánh giá: tự đánh giá thay đổi từng triệu chứng khoảng 10 giờ
sáng mỗi ngày so với triệu chứng thường ngày
a Tốt nhiều b Tốt ít c Như cũ d Xấu ít e Xấu nhiều
Đợt cấp COPD được xác định khi có ≥ 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính + ≥ 1 phụ
trong 2 ngày liên tiếp ở mức d hay e
“…vượt ra ngoài giao động bình thường
(3) chỉ bệnh nhân mới đánh giá được…”
60
Trang 61S Burge, J.A Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl 41, 46s–53s
1 Trong hen suyễn vào cơn cấp, tăng sử dụng thuốc giảm
triệu chứng đã được tính là dấu hiệu vào đợt cấp
2 Trong COPD tăng sử dụng thuốc giãn phế quản chưa
được tính là dấu hiệu đợt cấp
3 Cần phải thêm kháng sinh và / hoặc corticoid toàn thân
mới được tính là thay đổi điều trị
“…đòi hỏi thay đổi điều trị (4) không phải chỉ là tăng liều thuốc giãn phế quản …”
61
Trang 621) COPD là bệnh thường gặp và là gánh nặng
đang tăng lên cho sức khỏe cộng đồng
2) Chẩn đoán COPD dựa trên (a) Triệu chứng lâm
sàng gợi ý, (b) Tiền căn hút thuốc lá/ tiếp xúc chất độc hại, (c) Hô hấp ký có tắc nghẽn luồng khí
3) Đánh giá toàn diện COPD dựa trên (a) FEV1;(b)
CAT hoặc MRC; (c) tiền căn đợt cấp; (d) bệnh đồng mắc
KẾT LUẬN
