ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH, COPD . ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ, Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị:Giảm triệu chứng Tăng cường khả năng gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe Ngăn ngừa sự phát triển bệnh Ngừađiều trị các đợt cấp Giảm tỷ lệ tử vong

Trang 1

Điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trang 2

Triệu chứng

Ho mạn tính

Khó thở

Phơi nhiễm với các

Yếu tố nguy cơ

Thuốc lá Nghề nghiệp

Trang 4

Hướng dẫn phân tích CNHH

Eur Respir J 2005; 26: 948-968

Trang 5

Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe

ban đầu Canada 2012

FEV1/FVC trước dãn phế quản

<0.7 hoặc < LLN

FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 tăng 200ml và >

12%

Dựa vào bệnh sử giúp phân biệt hen/COPD

FEV1/FVC sau dản phế quản > 0,7 và LLN; FEV1 tăng 200ml và > 12%

sau dản phế quản

Hen

FVC giảm < 80%; FEV1 giảm

Hội chứng hạn

chế

Trang 6

Tiến triển GOLD:

đánh giá ngày càng chi tiết hơn

 GOLD 2001: FEV1

 GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi, bệnh đồng mắc

 GOLD 2011:

 ít hay nhiều các đợt cấp

Trang 7

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

mMRC > 2 CAT > 10

Triệu chứng

(điểm mMRC hoặc CAT))

Trang 8

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại

để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Trang 9

COPD Assessment Test (CAT)

Jones et al Eur Respir J 2009

Trang 10

Nhóm

bệnh

nhân

Đặc trưng Phân loại đo

chức năng phổi Số đợt cấp trong năm mMRC CAT

A Ít triệu chứng Nguy cơ thấp GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

B Nhiều triệu chứng Nguy cơ thấp GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

C Ít triệu chứng Nguy cơ cao GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D Nhiều triệu chứng Nguy cơ cao GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và

dự phòng BPTNMT

Kết hợp các đánh giá

Trang 11

 Giảm triệu chứng

 Cải thiện tình trạng sức khỏe

 Giảm triệu chứng

 Tăng cường khả năng gắng sức

 Cải thiện tình trạng sức khỏe

 Ngăn ngừa sự phát triển bệnh

 Ngừa/điều trị các đợt cấp

 Giảm tỷ lệ tử vong

Giảm các triệu chứng

Giám yếu

tố nguy cơ

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị

Trang 13

 các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời

 các chiến lựơc làm giảm khó thở

 sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men

 Giáo dục sức khỏe

 rất quan trọng (chứng cứ A)

 ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:

 tăng hiệu quả cai thuốc lá

 cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật

 cải thiện sức khỏe

 Chỉ định: mọi bn COPD

Trang 15

Lợi ích của viêc giáo dục bệnh nhân COPD : tự quản lý

Bourbeau J, et al Arch Intern Med 2003;163:585-591

Nhập viện vì đợt

cấp

Nhập viện vì những lý do khác

Trang 16

Giảm yếu tố nguy cơ

 Giám các yếu tố nguy cơ

 Tránh khói thuốc lá

 Tránh khói bụi nghề nghiệp

 Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ

 giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển bệnh

 Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm, trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ em

Trang 17

Cai thuốc lá

nhiên của bệnh - bằng chứng A

bỏ hút thuốc

Trang 18

Hiệu quả của Ngừng thuốc lá:

kết quả 11 năm của nc Lung Health Study

Anthonisen NR, et al Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-679 Reproduced with permission from American Thoracic

Bỏ hút lâu dài

Bỏ hút từng đợt

Tiếp tục hút

N=5413

Trang 19

Tác động của ngưng thuốc lá trên

Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)

Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá Nhóm không can thiệp

Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm

từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS)

Anthonisen NR, et al Ann Intern Med 2005; 142:233-239 Permission granted.

N=5887

Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion

 Khác : khói, hóa chất nghề nghiệp; khói nấu sưởi trong nhà

Trang 20

Anti-Smoking Legislation Is Associated With Decreased COPD Mortality

Six Southern States

35-64

≥65

Adapted from Polednak AP J COPD 2010;7:63-69.

Trang 21

Lợi ích của phục hồi chức

năng trong COPD

Lợi ích của phục hồi chức

năng trong COPD

 Chứng cớ bậc A :

> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh

dưỡng GOLD trang 28

Trang 22

.5 1 25

Favors usual care Favors rehabilitation

22

Trang 23

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc

Nhóm

bệnh

nhân

của địa phương

A Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị

bằng thuốc) Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế

cầu

B, C, D

Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị

bằng thuốc) Phục hồi chức năng

phổi

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế

cầu

Trang 24

Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD

Giai đoạn GOLD

CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance

Trang 25

Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện

Garcia-Aymerich và cs Thorax 2006;61:772

Đường cong Meier theo mức độ vận động thể lực đều đặn trong thời gian theo dõi

Kaplan-n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS

Very low

High Moderate Low

Very low

Thời gian đến tử vong (tử vong do tất cả các nguyên nhân)

A

B

Thời gian đến lần nhập viện đầu tiên

Trang 27

Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT

Beta2-agonists

Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA)

Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA)

Kháng Cholinergic

Tác dụng ngắn (SAMA)

Tác dụng kéo dài (LAMA)

Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít

Trang 28

 Điều trị bằng thuốc giúp

chức năng phổi tiến triển.

Hiệu quả điều trị

Trang 29

Ipratropium

COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group Chest 1994;105:1411-1419 Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn:

Khởi phát và Thời gian tác dụng

P<0.001 for the combination versus each agent alone

N=534

Trang 30

Bệnh

nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác

A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA SABA or SAMA Theophylline

D LABA + ICS or LAMA

LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4-

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng SABA/SAMA

Trang 31

 Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng

bn BPTNMT.

corticoid uống

3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập viện/năm)

Dãn phế quản và kháng viêm

Trang 32

 Chọn lựa thuốc điều trị dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng

của bn và tác dụng phụ.

 Dãn phế quản tác dụng dài thuận tiện và giảm triệu chứng

hữu hiệu hơn tác dụng ngắn

 Dãn phế quản tác dụng dài giảm đợt cấp, nhập viện, cải thiện

Trang 33

Bệnh

A SABA or SAMA prn LABA or LAMA SABA + SAMA Theophylline

LAMA and ICS

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA

Trang 34

Liệu pháp phối hợp với dãn PQ tác dụng dài cải thiện chức năng phổi

Van Noord JA, et al Eur Respir J 2005;26:214-222.

1 1

Daytime FEV Nighttime FEV

Trang 35

 cải thiện triệu chứng

 không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản

 Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm

khó thở nhiều hơn một mình salmeterol

Trang 36

Bệnh

LAMA and ICS

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline

Trang 37

 Corticoid hít cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng

cuộc sống và giảm tần suất đợt cấp ở bn COPD có FEV1 <

60% dự đóan Dừng corticoid hít có thể dẫn đến đợt cấp ở

một số bn

 Corticoid hít và đồng vận beta2 hiệu quả hơn từng thành

phần trong cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và giảm đợt cấp ở bn COPD trung bình đến nặng

 Corticoid hít tăng nguy cơ viêm phổi Phối hợp corticoid hít và

đồng vận beta2 cũng tăng nguy cơ viêm phổi

 Thêm corticoid hít và đồng vận beta2 vào kháng cholinergic

(tiotropium) làm tăng hiệu quả

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít

Trang 38

Bệnh

LAMA and ICS

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít

Trang 39

Điều trị

Calverley et al NEJM 2007

Trang 40

Các RCT chính kết hợp LABA+ICS trên COPD

Tác giả N Thời hạn CĐ

FEV1

% tiên đoán

Kết cuc chính Kết quả vs giả dược

24% đợt kịch phát

210ml, 4.5 units,

28.5% đợt kịch phát

Trang 41

Bệnh

LAMA and ICS

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng bộ ba?

Trang 42

kết quả đợt cấp nặng 12 tuần

Welte và cs AJRCCM 2008;180:741

Trang 43

 Roflumilast

 giảm đợt cấp phải dùng corticoid uống.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options:

Phosphodiesterase-4 Inhibitors

Trang 44

Bệnh

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng ức chế PDE4

Trang 45

 Corticoid tòan thân không nên dùng kéo dài

 Kháng sinh, cystein: vài chứng cứ

 Các thuốc khác: không khuyến cáo

 Kháng leukotrien

 Dãn mạch

 Thuốc nam/bắc

 …

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids

Trang 46

Azithromycin dự phòng làm giảm đợt cấp

 Albert RK and COPD Clinical Research Network, N Engl J

Med, August 25, 2011; 365(8): 689-98.

Trang 47

Carbocystein làm giảm đợt cấp

Trang 49

Các biện pháp khác

 Thở oxy giúp cải thiện tiên lượng tử vong trên bn có suy hô hấp mạn:

 SaO2 ≤88% hoặc PaO2 ≤55 mm Hg

 SaO2 88% hoặc PaO2 56–59 mm Hg mà có tăng áp động mạch phổi, phù ngọai vi gợi ý tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (hematocrit

>55%)

Trang 50

Thở oxy dài hạn: Lợi ích trên sống còn ở bn giảm oxy máu nặng

MRC trial: control (no O 2 )

with permission from Elsevier.

Trang 51

Survival curves of patients randomised to non-invasive ventilation plus long-term oxygen

therapy (NIV + LTOT) and long-term oxygen therapy (LTOT) alone.

McEvoy R D et al Thorax 2009;64:561-566

Thở máy không xâmlấn ở bn có tăngCO2 banngày đáng kể

P = 0.045 for ITT

P = 0.0036 for PP

Trang 52

NIV cho COPD+OSA

• Marin, Am J Respir Crit Care Med 2010

Trang 53

Thủ thuật-Stent làm giảm thể tích phổi qua nội soi

 Hiệu quả >< Nguy cơ

phổi, cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức một chút

và nhập viện do đợt cấp

Trang 54

Các biện pháp khác

 Phẫu thuật

 Nên được tính tóan kèm với tổng thời gian sống

mong đợi của bn

 Đắt tiền, có biến chứng tử vong

Trang 55

Phẫu thuật giảm thể tích phổi: tăng tử vong hơn so với

điều trị nội (bn có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20%

hoặc FEV1 ≤20%)

Months since Randomisation

Trang 56

121 120

93 85

61 43

17 13

Trang 57

Hiệu quả sống còn nhờ ghép phổi ở bn COPD

Patients

(N)

Period Analysed

α 1 -antitrypsin deficiency excluded

Follow-up (years)

1-year survival (%)

Main Result

843 1992-1994 Yes 2 82 No benefit

395 1990-1996 No 2 67 Benefit after 260 days

122 1984-1999 No 1 73 Benefit after 1 year

86 1990-2003 No 4 74 No benefit

5873 1987-2004 No 5 87 Benefit in about 50%

Lahzami S, Aubert JD Swiss Med Wkly 2009;139:4-8

BODE index 7-10 + một đợt cấp tăng thán paCO2> 50mmHg; tăng áp phổi hay tâm phế mãn mặc dù đã oxy liệu pháp, có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%

Trang 58

Trang 59

COPD và bệnh đồng mắc

From Holguin and Mannino (Chest, 2005), NHDS data Barr et al, AJM 2009: 348- 355

Trang 60

Nguy cơ tử vong liên quan số

GOLD II

GOLD III/IV

Hạn chế

GOLD I

Trang 61

Bệnh tim mạch trên bn COPD

 Bệnh tim mạch trên bn COPD

 COPD tăng suất mắc/tử suất bệnh tim mạch

 Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu COPD

 Thuốc COPD-Bệnh tim mạch

 Thuốc tim mạch-COPD

Trang 62

COPD: yếu tố nguy cơ độc lập bệnh

tim mạch

Tần suất bệnh tim mạch OR (COPD so không COPD)

Suy tim sung huyết 3,84

Trang 63

Loạn nhịp phổ biến COPD đợt cấp, cải thiện với điều trị đợt cấp

* Holter bất thường so với tiêu

chuẩn bình thường theo tuổi; #

2000, Tập 4 Số 2 Trang 103

Trang 64

BTTMCB: một trong những nguyên nhân

hàng đầu tử vong COPD

Bệnh tim thiếu máu cục bộ 337

Ung thư (ung thư phổi) 306 (31)

Lung Health Study

Trang 65

Nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng trong đợt cấp

Donaldson et al Chest in press

0 1 2 3 4 5

Day 1-5 Day 5-10 Day10-15 Day 15-49

Days post exacerbation

P=0.029 2.27 (1.1-4.7) increased risk at day 1-5

Trang 66

Beta-Blockers in COPD Exacerbations

Dransfield et al, Thorax 2008

Trang 67

Mancini et al J Am Coll Card 2006;47:2554 Các thuốc điều trị Tim mạch

/ COPD

Trang 68

Các thuốc điều trị COPD

Tăng tử vong tim trên COPD

Tử vong thường nhất trên bn có bệnh tim mạch sẵn

Trang 69

Bệnh tim mạch trên bn COPD

Trang 70

Ung thư phổi và COPD

Trang 71

Ung thư phổi và COPD

 Chọn lựa bn tầm soát bằng CT liều thấp?

 Tuổi > 55 và ≥30 gói.năm

 Bn COPD?

 Young

 Sekine

Trang 72

Tử vong bn COPD theo CNHH

Trang 73

 Các thuốc điều trị COPD chủ yếu giúp cải

thiện triệu chứng: phối hợp làm tăng hiệu

quả và giảm tác dụng phụ

 Thuốc tim mạch trên bn COPD rất hứa hẹn vì cải thiện tử vong

Trang 74

GOLD: Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT, 2014:

 Hội chứng trùng lắp Hen BPTNMT (ACOS): xin

xem hồi sau sẽ rõ

 Hội chứng trùng lắp Hen BPTNMT (ACOS): xin

xem hồi sau sẽ rõ

Trang 75

Hen – BPTNMT < 40 tuổi: 2 bệnh khác biệt

Trang 76

Hen-BPTNMT > 40: khó phân biệt

Tuổi > 40 >40; thường55-65 > 65

Giới Nữ> Nam Nam > Nữ Nam > Nữ

Gắng sức Hạn chế, ngay cả ngoài cơn Rất hạn chế Rất hạn chế

Hút thuốc lá Không hoặc <5 gói.năm > 10 gói.năm > 10 gói.năm

Viêm mũi

Khác Béo phì, lệ thuộc corticoid Đợt cấp thường xuyên hơn BPTNMT Lệ thuộc oxy

Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013

Định dạng
Số trang	121
Dung lượng	6,14 MB