CSP 1 khám bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bảng kiểm dạy học: Bảng kiểm 1: Khai thác tiền sử bệnh sử STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào và hỏi tên người bệnh.. Nêu được ≥ 1 lý do vào viện c

M.02A.CSP.CTĐM

< KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH >

MÃ BÀI GIẢNG: CSP 1 – S2.6

- Tên bài: Khám, làm hồ sơ bệnh án, đọc kết quả chức năng hô hấp, hướng dẫn sử dụng các dụng

cụ phân phối thuốc cho bệnh nhân COPD

- Đối tượng học tập: Sinh viên Y2 đa khoa

- Số lượng: 25 sinh viên

- Thời lượng: 4 tiết (200 phút)

- Giảng viên: thuộc phân môn Hô hấp – bộ môn Nội

- Địa điểm giảng: Bệnh viện

- Mục tiêu học tập

1 Thực hiện được khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám hô hấp cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Làm được hồ sơ bệnh án hô hấp cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3 Nhận định được kết quả thăm dò chức năng hô hấp

4 Hướng dẫn được bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc

1 Chỉ tiêu thực hành

STT Tên kỹ năng

Chỉ tiêu

Quan sát hướng dẫn của GV Thực hành có Làm đúng Làm thành thạo

4 Đọc kết quả thăm dò chức năng

hô hấp

5 Hướng dẫn sử dụng các dụng cụ

phân phối thuốc

2 Bảng kiểm dạy học:

Bảng kiểm 1: Khai thác tiền sử bệnh sử

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Chào và hỏi tên người bệnh

Giới thiệu tên bác sĩ

Giải thích mục đích của việc hỏi

bệnh và thăm khám

Tạo quan hệ tốt với người bệnh, thể hiện tôn trọng người bệnh; để người bệnh đồng ý và hợp tác trong

Câu nói có chủ ngữ, đúng ngữ pháp Xưng hô phù hợp với độ tuổi của người bệnh Quần áo, trang phục phù hơp

Đề nghị người bệnh cung cấp

thông tin

quá trình hỏi bệnh và thăm khám

2 Hỏi lý do vào viện: khó thở, ho

khạc đờm, sốt, đau ngực, tức

ngực,…

Biết được những lý do chính làm người bệnh cảm thấy khó chịu, phải đi khám và nhập viện

Nêu được ≥ 1 lý do vào viện của bệnh nhân

3 Khai thác sâu các triệu chứng đã

hỏi được:

- Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện

- Vị trí

- Đặc điểm tính chất của triệu

chứng

- Các yếu tố ảnh hưởng (làm nặng

hơn/làm nhẹ đi triệu chứng)

- Diễn biến triệu chứng theo thời

gian

- Các biện pháp điều trị đã dùng

- Các triệu chứng kèm theo

Biết được quá trình diễn biến bệnh sử của bệnh nhân

Câu hỏi lịch sự, đúng yêu cầu chuyên môn

4 Tóm tắt thông tin quá trình bệnh lý

cho người bệnh

Để người bệnh hiểu rõ quá trình diễn biến bệnh của mình

Thông tin chính xác, ngắn ngọn, đúng chuyên môn và dễ hiểu với người bệnh

5 Hỏi tiền sử các đợt cấp của bệnh

trước đó

Tiên lượng được nguy cơ xuất hiện các đợt cấp tiếp theo của bệnh nhân

Xác định được bệnh nhân có bao nhiêu đợt cấp trong 12 tháng trước đó, bao nhiêu đợt cấp phải nhập viện, dùng kháng sinh hoặc corticoid

6 Hỏi tiền sử sử dụng các loại thuốc

đã dùng

Nắm được các loại thuốc bệnh nhân đã dùng, loại thuốc dùng gần nhất, cách

sử dụng loại thuốc đó Từ

đó tư vấn cách dùng thuốc nếu bệnh nhân sử dụng sai cách

Xác định được loại thuốc bệnh nhân đang dùng, đánh giá dùng thuốc đúng/sai kĩ thuật

7 Hỏi tiền sử các bệnh đã mắc: lao

phổi, hen phế quản, tăng huyết áp,

Đánh giá được yếu tố nguy

cơ mắc bệnh phổi tắc

Xác định được các bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân

đái tháo đường… nghẽn mạn tính; biết được

các bệnh lý đồng mắc khác phục vụ kê đơn thuốc sau này

8 Hỏi tiền sử gia đình: có người mắc

lao, hen phế quản

Đánh giá được yếu tố nguy

cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Thu được thông tin đầy đủ, chính xác

9 Tìm hiểu thói quen sinh hoạt và

môi trường sống: hút thuốc lá,

thuốc lào, đun bếp củi, bếp rơm,

lạm dụng rượu

Đánh giá được yếu tố nguy

cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Với hút thuốc lá, thuốc lào: tính được số bao-năm

10 Hỏi tiền sử liên quan đến các yếu

tố dịch tễ

Phát hiện và định hướng chẩn đoán những bệnh truyền nhiễm

Đặt câu hỏi phù hợp, thu thập thông tin đầy đủ, chính xác

11 Hỏi tiền sử dị ứng Phát hiện, định hướng

chẩn đoán bệnh dị ứng, giúp kê đơn thuốc an toàn

Thu thập thông tin đầy đủ, chính xác: dị ứng với gì, mức

độ dị ứng, xử trí khi bị (nếu có)

12 Tóm tắt và kiểm tra thông tin Kiểm tra độ chính xác của

thông tin thu được, tránh nhầm lẫn, sai sót

Thông tin thu được đầy đủ, chính xác

13 Chào và cảm ơn người bệnh Kết

thúc hỏi tiền sử, bệnh sử

Kết thúc việc hỏi tiền sử bệnh sử, thể hiện thai độ tôn trọng người bệnh

Chuyển sang phần thăm khám lâm sàng

Người bệnh hài lòng

Bảng kiểm 2: Thăm khám hệ hô hấp

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Hướng dẫn người bệnh tư thế

khám

Giúp người bệnh thoải mái

và phối hợp tốt với bác sĩ bệnh

Ngồi khoanh chân, tư thế thoải Hai tay tự do, không phải giữ áo

2 Bộc lộ vùng ngực Giúp thăm khám dễ dàng,

không bỏ sót triệu chứng

Cởi áo hoặc bộc lộ tối đa vùng định khám

3 Nhìn: hình dạng lồng ngực phía

trước, sau và hai bên

Phát hiện các dấu hiệu bất thường về:

- Tư thế

- Hình dạng lồng ngực:

hình thùng, gù vẹo cột sống

- Kiểu thở: chúm môi,

- Co kéo cơ hô hấp phụ:

rút lõm hõm ức, hố thượng đòn, hố dưới đòn, cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn

- Dấu hiệu Cambell, Hoover

Nhìn đủ các mặt phía trước, phía sau và hai bên

4 Đếm nhịp thở trong thời gian 1

phút

Phát hiện khó thở Đếm chính xác nhịp thở của

người bệnh

5 Sờ: Xương sườn, các khoang liên

sườn và rung thanh từng bên và so

sánh hai bên

Phát hiện điểm đau, bất thường của khoang liên sườn Đánh giá rung thanh

Đúng kĩ thuật, thành thạo Phát hiện đúng các triệu chứng

6 Gõ lồng ngực: từng bên so sánh 2

bên

Đánh giá độ trong, đục của lồng ngực

Đúng kỹ thuật, thành thạo, phát hiện đúng các triệu chứng

7 Nghe phổi: từng bên và so sánh Đánh giá tiếng rì rào phế

nang

Phát hiện tiếng ran bất thường: ran rít, ran ngáy

Đúng kỹ thuật, thành thạo, phát hiện đúng các triệu chứng

8 Chào và cảm ơn người bệnh Tôn trọng người bệnh Thái độ tự tin, đúng mực

9 Trình bày kết quả sau khi thăm

khám

Đánh giá kĩ năng trình bày

và tóm tắt triệu chứng

Trình bày ngắn gọn, rõ ràng

Bảng kiểm 3: Làm hồ sơ bệnh án

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Viết phần hành chính Xác định được thông tin

chung của bệnh nhân: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, người liên lạc, thời

Đủ thông tin theo mẫu bệnh

án

gian vào viện

2 Viết lý do vào viện Nêu được lý do chính

khiến bệnh nhân phải nhập viện

Đưa ra ≥ 1 lý do vào viện VD: khó thở, sốt, ho đờm đục

3 Viết bệnh sử Mô tả chi tiết quá trình

diễn biến của các triệu chứng khiến bệnh nhân đi khám bệnh và nhập viện, mối liên quan giữa các triệu chứng, quá trình thăm khám và điều trị của bệnh nhân trước đó

Mô tả được triệu chứng của người bệnh một cách chính xác, ngắn gọn, sử dụng các thuật ngữ chuyên môn

4 Viết tình trạng hiện tại Mô tả được các triệu

chứng cơ năng hiện có của bệnh nhân

Viết ngắn gọn, nêu các triệu chứng chính, có so sánh với thời điểm nhập viện

5 Viết phần khám bệnh toàn thân Đánh giá được tình trạng

triệu chứng toàn thân của bệnh nhân

Đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án

6 Viết phần khám các cơ quan Đánh giá được các triệu

chứng thực thể của bệnh nhân, (mức độ suy hô hấp nếu có)

Đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án

7 Viết tóm tắt bệnh án Tóm tắt được quá trình

bệnh sử, tiền sử, các triệu chứng của bệnh nhân thành các hội chứng dương tính/âm tính và hội chứng/triệu chứng âm tính, mức độ nặng của các triệu chứng/hội trứng VD: hội chứng suy hô hấp mức độ trung bình…

Đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án

8 Chẩn đoán sơ bộ Đưa ra chẩn đoán bệnh

ban đầu phù hợp với bệnh cảnh của bệnh nhân

Đủ các phần: bệnh chính – giai đoạn/mức độ - nguyên nhân – biến chứng – bệnh

kèm theo

Bảng kiểm 4: Đọc kết quả thăm dò chức năng hô hấp

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Kiểm tra 7 tiêu chuẩn và 3 yếu tố

lặp lại

Đảm bảo việc đo đúng kỹ thuật và kết quả bản ghi đáng tin cậy

Đánh giá bản ghi đạt được 7 tiêu chuẩn và 3 yếu tố lặp lại hay không Nếu không đạt tiêu chuẩn yêu cầu đo lại

2 Đọc chỉ số FEV1/FVC Đánh giá sơ bộ kiểu rối

loạn thông khí: tắc nghẽn, hạn chế, bình thường

Đọc đúng giá trị của chỉ số

3 Đọc chỉ số FEV1 Đánh giá mức độ rối loạn

thông khí tắc nghẽn

Đọc đúng giá trị của chỉ số và phân độ được mức độ nặng của rối loạn thông khí tắc nghẽn

4 Đọc chỉ số FVC Đánh giá mức độ rối loạn

thông khí hạn chế

Đọc đúng giá trị của chỉ số và phân độ được mức độ nặng của rối loạn thông khí hạn chế

5 Đọc test hồi phục phế quản Đánh giá khả năng hồi

phục của phế quản, hướng tới chẩn đoán hen hoặc COPD

Đọc đúng giá trị của chỉ số và phân độ được mức độ nặng của rối loạn thông khí tắc nghẽn

6 Kết luận Đưa ra được loại rối loạn

thông khí và mức độ nặng

Kết luận rõ ràng và phân độ được mức độ nặng của rối loạn thông khí

Bảng kiểm 5: Hướng dẫn sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc

5.1 Hướng dẫn sử dụng bình xịt định liều

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Mở nắp dụng cụ Để bộc lộ ống ngâm, nơi

giải phóng thuốc

Lấy hẳn nắp ra khỏi dụng cụ

2 Giữ dụng cụ hít bằng ngón trỏ và

ngón cái, lắc nhẹ

Trộn đều thuốc và dung môi hòa tan

Lắc đều trong 5 giây

3 Ngồi thẳng lưng, thở ra hết, không

qua dụng cụ hít

Tạo tư thế thuận lợi khi hít Ngồi thẳng, thở ra tối đa

thuốc

4 Ngậm kín ống ngậm, sau đó ấn

mạnh phần đáy để giải phóng

thuốc, đồng thời hít từ từ và sâu

Để thuốc vào sâu trong phổi

Ngậm kín, hít vào từ từ đủ thời gian

5 Nín thở trong 10 giây, sau đó thở

ra từ từ qua miệng hoặc mũi

Để thuốc lắng đọng trong phổi

Nín thở đủ thời gian

6 Đóng nắp dụng cụ Để chuẩn bị cất dụng cụ Đóng kín nắp

7 Súc miệng nếu thuốc có chứa ICS Tránh nhiễm nấm vùng

miệng

Súc miệng ngay sau khi hít thuốc

5.2 Hướng dẫn sử dụng bình hít Accuhaler

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Cầm ngang dụng cụ hít, mở nắm

bộc lộ phần ống ngậm

Để bộc lộ ống ngâm, nơi giải phóng thuốc

Lấy hẳn nắp ra khỏi dụng cụ

2 Gạt đòn bẩy sang phải đển khi

nghe thấy tiếng cách để nạp 1 liều

thuốc

Nạp 1 liều thuốc Gạt đúng kỹ thuật

3 Ngồi thẳng lưng, thở ra hết không

qua dụng cụ hít

Tạo tư thế thuận lợi khi hít thuốc

Ngồi thẳng, thở ra tối đa

4 Ngậm kín ống ngậm, sau đó hít

vào nhanh và sâu

Để thuốc vào sâu trong phổi

Ngậm kín, hít vào từ từ đủ thời gian

5 Nín thở trong 10 giây, thở ra từ từ

qua miệng hoặc mũi

Để thuốc lắng đọng trong phổi

Nín thở đủ thời gian

6 Xoay cần về vị trí ban đầu để đóng

dụng cụ

Để chuẩn bị cất dụng cụ Đóng kín nắp

7 Súc miệng sạch sau hít thuốc Tránh nhiễm nấm vùng

miệng

Súc miệng ngay sau khi hít thuốc

5.3 Hướng dẫn sử dụng bình hít Tubuhaler

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Mở nắp, cầm dụng cụ hít ở tư thế

thẳng đứng

Để bộc lộ ống ngâm, nơi giải phóng thuốc

Lấy hẳn nắp ra khỏi dụng cụ

2 Vặn phần đáy đỏ của dụng cụ sang

phải, sau đó vặn theo chiều ngược

lại cho đến khi nghe thấy tiếng

cách để nạp 1 liều thuốc

Nạp 1 liều thuốc Gạt đúng kỹ thuật

3 Thở ra hết không qua dụng cụ hít Tạo tư thế thuận lợi khi hít

thuốc

Ngồi thẳng, thở ra tối đa

4 Ngậm kín ống ngậm, sau đó hít

vào nhanh và sâu

Để thuốc vào sâu trong phổi

Ngậm kín, hít vào từ từ đủ thời gian

5 Nín thở trong 10 giây, thở ra từ từ

qua miệng hoặc mũi

Để thuốc lắng đọng trong phổi

Nín thở đủ thời gian

6 Đóng nắp dụng cụ Để chuẩn bị cất dụng cụ Đóng kín nắp

7 Súc miệng sạch sau hít thuốc Tránh nhiễm nấm vùng

miệng

Súc miệng ngay sau khi hít thuốc

5.4 Hướng dẫn sử dụng bình hít Respimat

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Cầm dụng cụ ở tư thế thẳng đứng,

với nắp màu xanh lá cây đóng

Cầm thẳng đứng dụng cụ

2 Xoay phần trong suốt theo hướng

mũi tên màu đỏ ở nhãn thuốc cho

đến khi nghe thấy tiêng cách

Nạp 1 liều thuốc Gạt đúng kỹ thuật

3 Mở nắp màu xanh lá cây Bộc lộ phần ống ngậm Mở hết nắp

4 Thở ra hết không qua dụng cụ hít Tạo tư thế thuận lợi khi hít

thuốc

Ngồi thẳng, thở ra tối đa

5 Ngậm kín phần ống ngậm Ấn vào

nút bơm thuốc màu xám Đồng

thời hít từ từ và sâu

Để thuốc vào sâu trong phổi

Ngậm kín, hít vào từ từ đủ thời gian

6 Nín thở trong 10 giây, thở ra từ từ

qua mũi hoặc miệng Để thuốc lắng đọng trong

phổi

Nín thở đủ thời gian

7 Đóng nắp dụng cụ Để chuẩn bị cất dụng cụ Đóng kín nắp

5.5 Hướng dẫn sử dụng bình hít Breehaler

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt

1 Kéo nắp ra, mở ống hít Bộc lộ phần ống ngậm và

khay chứa thuốc

Kéo hết nắp dụng cụ, bộc lộ phần ống ngậm

2 Chuẩn bị viên nang thuốc Lấy viên nang ra khỏi vỉ

thuốc

Lấy viên nang mà không làm hỏng nang

3 Đặt viên nang vào buồng chứa Để chuẩn bị nạp thuốc Đặt đúng chiều khay chứa

thuốc

4 Đóng chặt ống hít Để viên thuốc không rơi ra

ngoài

Đóng chặt nắp

5 Giữ ống hít thẳng đứng với đầu

ống hướng lên trên, nhấn chắc cả 2

nút cùng một lúc

Để chọc thủng viên thuốc Nhấn nghe thấy tiếng clic

6 Nhả 2 nút hoàn toàn sau khi nghe

thấy tiếng clic

Để thuốc có thể thoát ra ở

lỗ được chọc hai đầu viên

Nhả toàn toàn hai nút bấm

thuốc

7 Thở ra hêt, không qua dụng cụ hít Để tạo lực hít tốt Thở ra hết

8 Giữ ống hít nằm ngang Ngậm kín

đầu hút, hít vào nhanh, đều đặn,

càng sâu càng tốt

Để thuốc đi sâu vào phổi Hít đủ thời gian, khi hít nghe

thấy tiếng vo vo và cảm nhận được vị ngọt

9 Bỏ dụng cụ hít ra Nín thở 10 giây

Thở ra từ từ qua mũi hoặc miệng

Để thuốc lắng đọng trong phổi

Nín thở đủ thời gian

10 Bỏ viên nang khỏi buồng chứa

Đóng ống hít Đóng nắp

Để chuẩn bị cất dụng cụ hít

Bỏ vỏ viên thuốc, vệ sinh phần ống ngậm

3 Bảng kiểm lượng giá

Lượng giá 1: Khai thác tiền sử bệnh sử

0 (Không làm)

1

(Làm sai)

2

(Làm đúng)

3

(Làm thành thạo)

1 Chào và hỏi tên người bệnh

Giới thiệu tên bác sĩ

Giải thích mục đích của việc hỏi bệnh và

thăm khám

Đề nghị người bệnh cung cấp thông tin

2 Hỏi lý do vào viện: khó thở, ho khạc

đờm, sốt, đau ngực, tức ngực,…

3 Khai thác sâu các triệu chứng đã hỏi

được:

- Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện

- Vị trí

- Đặc điểm tính chất của triệu chứng

- Các yếu tố ảnh hưởng (làm nặng

hơn/làm nhẹ đi triệu chứng)

- Diễn biến triệu chứng theo thời gian

- Các biện pháp điều trị đã dùng

- Các triệu chứng kèm theo

4 Tóm tắt thông tin quá trình bệnh lý cho

người bệnh

5 Hỏi tiền sử các đợt cấp của bệnh trước đó

6 Hỏi tiền sử sử dụng các loại thuốc đã

dùng

7 Hỏi tiền sử các bệnh đã mắc: lao phổi,

hen phế quản, tăng huyết áp, đái tháo

đường…

8 Hỏi tiền sử gia đình: có người mắc lao,

hen phế quản

9 Tìm hiểu thói quen sinh hoạt và môi

trường sống: hút thuốc lá, thuốc lào, đun

bếp củi, bếp rơm, lạm dụng rượu

10 Hỏi tiền sử liên quan đến các yếu tố dịch

tễ

11 Hỏi tiền sử dị ứng

12 Tóm tắt và kiểm tra thông tin

13 Chào và cảm ơn người bệnh Kết thúc hỏi

tiền sử, bệnh sử

Tổng điểm của bảng kiểm: 39 điểm

21-24 = 6 25-28 = 7 29-32 = 8 33-36 = 9 37-39 = 10

Lượng giá 2: Thăm khám hệ hô hấp

0 (Không làm)

1

(Làm sai)

2

(Làm đúng)

3

(Làm thành thạo)

1 Hướng dẫn người bệnh

tư thế khám

2 Bộc lộ vùng ngực

3* Nhìn: hình dạng lồng

ngực phía trước, sau và

hai bên

2

4* Đếm nhịp thở trong thờ

gian 1 phút

5* Sờ: xương sườn, các

khoang liên sườn và

rung thanh từng bên và

so sánh hai bên

2