QUẢN LÝ BỆNH TIM MẠCH

Ngô Văn Truyền  Mục tiêu – Nhận biết các yếu tố nguy cơ tim mạch chính – Ước lượng được nguy cơ bệnh mạch vành – Trình bày được các biện pháp chính để giảm nguy cơ bệnh tim mạch trên n

QUẢN LÝ BỆNH TIM MẠCH

 Giảng viên: Ts Ngô Văn Truyền

 Mục tiêu

– Nhận biết các yếu tố nguy cơ tim mạch chính

– Ước lượng được nguy cơ bệnh mạch vành

– Trình bày được các biện pháp chính để giảm nguy

cơ bệnh tim mạch trên người lớn tuổi

TUỔI TÁC VÀ DÂN SỐ

Tần suất bệnh ở người cao tuổi

Bệnh tim mạch

 Bệnh tim mạch:

 Theo hội tim mạch Việt nam bệnh tim

mạch gồm:

– Bệnh mạch vành: Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim,

suy tim và tử vong do bệnh mạch vành.

– Tai biến mạch máu não: Đột qụy, TIA.

– Bệnh mạch máu ngoại biên.

– Phình động mạch chủ ngực, bụng.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

 Tuổi

 Giới

 Béo phì

 Tiền sử bệnh tim mạch

của cá nhân

 Hút thuốc lá

 Tăng huyết áp

 Rối loạn lipid máu

 Rối loạn chuyển hóa

đường (đái tháo đường

hoặc giảm dung nạp

glucose)

 Ít vận động

 Rung nhỉ

 Tiền sử bệnh mạch vành trong gia đình

 Yếu tố kinh tế, xã hội

Các yếu tố nguy cơ tim mạch (tt)

 Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào thì khả năng mắc bệnh mạch vành thấp

 Nhiều yếu tố nguy cơ thường cùng xuất hiện trên một bệnh nhân và tác động cộng hưởng

 Những người có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả

năng xuất hiện các biến cố tim mạch sẽ cao hơn

 Rất nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch có thể thay đổi và kiểm soát nhờ các biện pháp dự phòng đặc biệt.

 Trên 90% các biến cố mạch vành xảy ra ở những người có ít nhất một yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ tương đương với

 Xơ vữa động mạch cảnh

 Đái tháo đường

Ngưởng ranh giới các yếu tố nguy

cơ tim mạch

 Định nghĩa:

+ Huyết áp tâm thu từ 120 - 139 mmHg.

+ Huyết áp tâm trương từ 80 - 89 mmHg.

+ LDL.c: 2,6 - 4,1 mmol/l (100 đến 159 mg/dL) + HDL.c: 1,0 - 1,5 mmol/l (40 - 59 mg/dL).

+ Rối loạn dung nạp đường huyết khi đói.

+ Tiền sử hút thuốc lá đã ngừng hút.

Ảnh hưởng của nhiều yếu tố nguy

cơ tim mạch

 Mỗi yếu tố nguy cơ có những tác động độc lập

 Huyết áp tâm thu và cholesterol toàn phần có ảnh

hưởng riêng rẽ đến các biến cố tim mạch

- Huyết áp tâm thu cứ tăng thêm 10 mmHg thì nguy cơ tim mạch tăng thêm 21-34% ở mọi mức cholesterol khác nhau

- Cholesterol toàn phần làm tăng nguy cơ tim mạch ở mọi giai đoạn tăng huyết áp.

- Những tác động này là độc lập sau khi đã loại trừ ảnh hưởng tương tác của các yếu tố nguy cơ khác

Đa yếu tố nguy cơ: Nguy cơ tăng khi có mặt nhiều yếu

tố nguy cơ đã được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác trên quần thể người châu Âu hoặc châu Á.

Xơ vửa mạch máu và biến chứng

Nghiên cứu Framingham

 Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh gía

nguy cơ tim mạch ở những người trên 50 tuổi

không có bệnh tim mạch ban đầu

 Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính bao gồm

– Nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên phụ thuộc vào

số lượng mức độ trầm trọng của các yếu tố nguy cơ

 Nhóm có nguy cơ dựa vào cách đánh gía ước lượng theo thang điểm nguy cơ Framingham.

Ước lượng nguy cơ tim mạch

 Thang điểm đa biến lượng gía nguy cơ:

 Các công thức đa biến được phát triển trên cơ sở các nghiên cứu dịch tễ học

 Mục đích: ước lượng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim

mạch như nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ở những người hoàn toàn khoẻ mạnh

 Đánh giá nguy cơ mắc bệnhtrong đó có những yếu tố như tuổi, tăng huyết áp, LDL-C, hút thuốc lá …làm tăng nguy cơ theo từng mức

 Công thức thường được sử dụng rộng rãi nhất là thang điểm nguy cơ:

– Framingham (www.nhlbi.nih.gov)

– ESC-riskcalculator (www.escardio.org)

– PROCAM (www.chd-taskforce.com)

– CARRISMA-Riscalculator (www.carrisma-pocket-ll.de)

Thang điểm nguy cơ Framingham

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim

mạch

 Những yếu tố nguy cơ tim mạch có thể

thay đổi và kiểm soát được

Giá trị của lượng giá nguy cơ bệnh

mạch vành

 Lượng giá nguy cơ tim mạch của người bệnh và giải thích kết quả cho người bệnh

có thể giúp:

– Tuân thủ với các biện pháp điều trị

– Giảm nguy cơ mặc bệnh

– Nâng cao nhận thức của nhân viên tế y tránh bỏ

sót và thúc đẩy điều trị để thay đổi các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, đái tháo đường…

INTERHEART: A Global

Case-Control Study of Risk Factor for

Acute Myocardial Infartion

 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ cần được áp dụng ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim

mạch đặc biệt là những người có nguy cơ cao.

 Nghiên cứu INTERHEART ghi nhận 9 yếu tố nguy cơ đóng góp tới 90% nguy cơ quy thuộc quần thể của NMCT:

– hút thuốc lá - rối loạn lipid máu– tăng huyết áp - đái tháo đường– béo bụng - các yếu tố tâm lý-

Ngưng hút thuốc lá

 Tất cả những người hút thuốc lá phải được

tư vấn và khuyến khích để ngừng hút thuốc vĩnh viễn

 Ngừng hút thuốc ở bất kỳ lứa tuổi nào cũng đem lại những lợi ích đáng kể cho sức khoẻ

khi bỏ hút thuốc

giảm một nữa sau khi ngừng hút thuốc một năm và trở về mức tương đương với người bình thường không hút thuốc sau khi ngừng hút thuốc 5 năm

Ngưng hút thuốc lá (tt)

 Một số biện pháp can thiệp trong cộng

đồng có thể được áp dụng giúp ngưng hút thuốc lá :

– nhân viên y tế tư vấn khi khám bệnh

– tài liệu tuyên truyền phát cho cá nhân

– nhắc nhở qua điện thoại

– tổ chức thành nhóm hỗ tương

– tư vấn ngừng hút thuốc người có nguy cơ

mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Điều trị tăng huyết áp

 Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của các biến cố tim mạch như:

Tăng huyết áp

 Tiêu chí chẩn đoán:

– Huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp

tâm trương ≥90mmHg

– Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị

tăng huyết áp

– Huyết áp phải được đo trong điều kiện chuẩn

– Huyết áp phải được đo cả hai tay, ít nhất 2 lần

Đánh giá ban đầu bệnh nhân tăng

 Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Điều trị tăng huyết áp (tt)

 Mục tiêu điều trị

– Huyết áp:

 <140/90nnHg cho phần lớn bệnh nhân

 <130/80mmHg cho bệnh nhân có bệnh tim mạch, đái tháo đường hay bệnh thận

– Giảm nguy cơ các biến cố tim mạch

– Không gây rối loạn chuyển hóa

 Điều trị tích cực tăng huyết áp có thể giảm các biến cố tim mạch

Điều trị tăng huyết áp (tt)

Tiền tăng huyết áp

 Tiền tăng huyết áp (huyết áp tâm thu từ

>120 đến 139 mmHg và/hoặc huyết áp

tâm trương từ >80 đến 89 mmHg) vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch

theo thời gian cao hơn so với người có mức huyết áp bình thường

 Giảm cân, luyện tập thể lực, hạn chế ăn

muối… sẽ làm giảm tần suất tiến triển mới thành tăng huyết áp thực sự

Rối loạn lipid máu

 Rối loạn mở máu

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ

mỡ máu nhóm statin ở những người không có

bằng chứng lâm sàng của bệnh mạch vành đều

cho thấy các tác dụng có lợi của thuốc đối với các biến cố tim mạch

Kiểm soát lipid máu

 Cần điều chỉnh lipid máu theo hướng dẩn đã được chỉnh sửa của ATP III

 Nguy cơ cao: nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong

10 năm>20% hay có yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành → mục tiêu LDL.c <2.58mmol/l hay < 100mg/dl

 Nguy cơ trung bình cao: ≥2 yếu tố nguy cơ, nguy

cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm 10-20% → LDL.c <3.36mmol/l hay <130mg/dl

Nguy cơ trung bình: ≥2 yuế tố nguy cơ, nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm <10% →

LDL.c <3.36mmol/l hay <130mg/dl

Ăn nhiều hóa, quả

 Chế độ ăn dùng chất béo chưa bão hòa, ngủ cốc nguyên hạt, nhiều rau, hoa quả, thêm acid béo omega-3 (từ cá, dầu cá hoặc dầu thực vật) có thể phòng ngừa hiệu quả bệnh mạch vành và đột

quỵ.

 Rau và hoa quả – khá nhiều nghiên cứu thuần tập và bệnh chứng đều cho thấy ăn nhiều rau và hoa quả làm giảm nguy cơ NMCT và đột quỵ

 Những người ăn nhiều rau và hoa quả cũng giảm nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ

 Tuy nhiên mức độ bảo vệ của yếu tố này chưa rõ ràng do còn nhiều yếu tố nhiễu và sai số khác

chưa được loại bỏ như người ăn nhiều rau và hoa quả thường có một lối sống lành mạnh

Chất xơ

 Người ăn nhiều chất xơ sẽ giảm 40-50%

nguy cơ bệnh mạch vành và đột qụy so với những người ăn ít

 Trong ba thành phần chính của chất xơ

trong khẩu phần ăn (rau, quả và ngũ cốc) thì chất xơ trong ngũ cốc liên quan nhiều nhất đến việc giảm nguy cơ NMCT

Tác nhân chống oxi hóa

 Dùng nhiều rau và hoa quả (giàu vitamin chống oxi hoá) có giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch Tuy nhiên, những lợi ích rõ rệt này có thể còn do các thành phần khác

trong rau quả

 Không nên chỉ định dùng bổ sung

vitamin C, E và beta carotene trong

dự phòng tiên phát bệnh động mạch vành

Dùng rượu

nguy cơ tim mạch thấp hơn, bao gồm giảm

tỷ lệ tử vong do tim mạch

nguy cơ tai biến mạch máu não

không quá một cốc chuẩn đối với nữ và không quá hai cốc chuẩn với nam

nguy cơ bệnh mạch vành, song uống nhiều rượu lại là tác nhân gây tử vong sớm.

HCCH theo tiêu chí của ATP III

 Đường huyết tương lúc đói>110mg/dl(>6.1mmol/l)

 Huyết áp>130/85 mmHg hoặc phải dùng thuốc

chống tăng huyết áp

 Béo phì trung tâm ( béo bụng)

HCCH theo tiêu chí của WHO

 Đề kháng insulin và hoặc rối lọan chuyển hóa

glucose + 2 trong các tiêu chí sau

 Béo phì (BMI>30kg/m2 và hoặc tỉ lệ vòng

eo/hông>0.9 (nam)và 0.85 (nữ)

 Huyết áp: HATT≥140mmHg và hoặc

HATTr≥90mmHg hoặc đang dùng thuốc chống tăng huyết áp

 Rối lọan chuyển hóa lipid:

TG>1.7mmol/l(150mg/dl); HDL<0.9mmol/l

(35mg/dl) đối với nam và 1mmol/l (40mg/dl) đối với nữ

 Tốc độ thải albumin trong nước tiểu≥20µg/phút

hoặc tỉ số albumin/creatinin>30mg/g

DỊCH TỂ HỌC ĐTĐ

 Bệnh có tần suất cao, số lượng tăng nhanh

 Thường ở tuổi trung niên hoặc lớn tuổi

 Chẩn đoán thường muộn

 Chi phí điều trị cao

 Gây giảm hoặc mất khả năng lao động

 Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 Triệu chứng lâm sàng của tăng đường

huyết và đường huyết tương bất kỳ

≥200mg/dl hoặc

 Đường huyết tương lúc đói ≥126mg/dl hoặc

 Đường máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

≥200mg/dl hoặc

 HbA 1C ≥6.5%

 Nếu không có triệu chứng lâm sàng nên xét nghiệm lần 2

Mục tiêu điều trị đái tháo đường type 1 và type 2 (ADA-2004)

– Sau ăn: <145mg/dl (<8mmol/l)

– Lúc đi ngủ: 110-150mg/dl (6.1-8.3mmol/l)

Nguyên tắc điều trị ĐTĐ type 2

 Tập luyện

 Tiết chế

 Thuộc hạ đường huyết

 Nghiên cứu UKPDS ( United Kingdom

Prospective Diabetes Study ) cho thấy

giảm 1% HbA1C → giảm 18% nhồi máu cơ tim và 15% đột quị

Ăn cá

 Ăn nhiều cá thường có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành thấp hơn

 Lợi ích từ ăn cá có thể liên quan đến acid béo n-3 trong dầu cá, vốn đã được chứng minh làm giảm bệnh tim mạch trong một số thử nghiệm lâm sàng

Hoạt động thể lực

 Hoạt động thể lực càng nhiều, nguy cơ

xuất hiện các biến cố tim mạch càng thấp

 Để dự phòng tiên phát, mức độ hoạt động thể lực phù hợp trong suốt đời

là đi bộ nhanh tối thiểu 20 phút/ngày

Béo phì

 Béo phì liên quan đến một loạt các yếu tố nguy

cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch:

– tăng huyết áp

– kháng isulin

– rối loạn dung nạp đường

– cholesterol tăng cao, tăng triglyceride, giảm

HDL-C và tăng fibrinogen trong huyết tương

 Béo phì cũng ảnh hưởng đáng kể tới suy tim

 Nhiều nghiên cứu cho thấy người béo phì có nguy

cơ tử vong do biến chứng tim mạch cao hơn người

có trong lượng bình thường

Ảnh hưởng béo phì lên cơ thể

người bệnh

Điều trị béo phì

 Nên khuyến khích đạt và duy trì cân nặng ở mức lý tưởng (BMI 18,5 đến 24,9 kg/m2) ở mọi người trưởng thành.

 Lựa chọn các biện pháp điều trị cho người quá

cân dựa trên đánh giá ban đầu các yếu tố tim

mạch khác Đồng thời cần đánh gía mức độ sẵn sàng để thay đổi-một yếu tố cơ bản quyết định thành trong việc giảm cân

 Những người sẵn sàng giảm cân cần được tư vấn đầy đủ về các thông tin cần thiết thay đổi hành

vi, chế độ ăn kiêng và luyện tập thể lực.

Thuốc điều trị béo phì loại uống

 Kích thích phóng thích norepinephrine

hoặc ức chế hấp thu tại mút thần kinh:

Thuốc giảm hấp thu mỡ

 Orlistat (Xenical)

 Tác dụng

– Ức chế men lipase ruột → giảm thủy phân thành

acid béo và glycerol → giảm hấp thu mỡ → phân có mỡ.

– Thuốc không hấp thu

 Liều dùng: 60 – 120mg x 2 – 3 lần/ ngày, uống ngay sau bửa ăn

 Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với quy mô lớn cũng như các phân tích gộp đều chứng minh

rõ ràng lợi ích của aspirin trong dự phòng các

bệnh tim mạch tiên phát và thứ phát

 Để dự phòng thứ phát trên những bệnh nhân có các biến cố đa dạng liên quan đến tắc mạch từ

trước, aspirin thể hiện lợi ích rõ rệt trên lâm sàng làm giảm NMCT, đột quỵ và tử vong do bệnh tim mạch.

 Với dự phòng tiên phát, aspirin làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim

Kết luận

 Giảm bớt các yếu tố nguy cơ tim mạch đều

có lợi ích việc dự phòng tiên phát các bệnh tim mạch

Tài liệu tham khảo

1.Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam

2008

2.Quản lý sức khỏe người cao tuổi, Hoàng

Khánh – Hoàng Văn Ngoạn, 2009