BỆNH ÁN HỘI CHẨN

BỆNH ÁN HỘI CHẨNKHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI... •Hút thuốc là nhiều năm, khoảng 1 bao/ngày.. •Xơ gan rượu phát hiện cách đây 15 năm,không điều trị gì.. •Không phát hiện tiền

BỆNH ÁN HỘI CHẨN

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: TRẦN THÁI HÀ

• Giới: NAM Tuổi: 44 tuổi

• Nghề nghiệp: nhân viên

• Địa chỉ: khu TT công ty cổ phần in Tuyên Quang, TX Tuyên Quang,

• Ngày vào viện:25/02/2014

• Ngày vào khoa: 26/02/2014

1 TIỀN SỬ

•Uống rượu 20 năm, khoảng 500-1000ml/ngày.

•Hút thuốc là nhiều năm, khoảng 1 bao/ngày.

•Xơ gan rượu phát hiện cách đây 15 năm,không điều trị gì.

•Không phát hiện tiền sử THA, ĐTĐ trước đó.

2 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ

•Ngày 22/02/2014 BN xuất hiện sốt, sốt cao liên tục, to max

39o5C, tự dùng thuốc hạ sốt không đỡ.ngày 25/02/2014 bệnh nhân xuất hiện ho nhiều lên, khạc đờm vàng đục, sốt cao liên tục 39- 39o5C,khó thở nhiều,đi ngoài phân lỏng tóe nước 3l/ng,vào bệnh viện tỉnh Tuyên Quang được chẩn đoán viêm phổi/sốt virut điều trị không đỡ chuyển BV Bạch Mai

2 DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ

• Ngày 26/2/2014 BN nhập khoa HSTC

trong tình trạng khó thở, giảm thông khí

2 phổi, ran nổ đầy 2 phế trường BN

được xử trí đặt ống NKQ thở máy,kháng sinh, bù dịch

• BN được rút ống NKQ sau 7 ngày,cắt

sốt sau 7 ngày

Công thức máu

26/2 27/2 28/2 02/3 03/3 04/3 06/3 08/3 10/3

HC 4.31 3.25 2.88 2.86 2.76 2.68 2.58 2.11 2.08

Hb/Hct 135/

0.376 102/0.3 92/0.265 90/0.267 86.7/0.3 84.7/0.2 81/0.2 68/0.209 65.4/0.2

BC 3.09 10.6 12.11 16.24 20.70 19.20 20.1 19.87 12.50

TT/

Lym

51.7/

31.4

79/16 83.2/

9.2

84.2/

7.6

81.8/

13.2

86.5/

8.6

87.8/

7.3

81.3/

11.4

78.2/ 13.1

TC 87 104 139 210 242 273 401 473 478

Sinh hóa máu

26/2 27/2 28/2 02/3 03/3 04/3 06/3 08/3 10/3

Ure/

Cre 5.6/103 8.2/140 10.2/152 14.1/101 10.2/76 8.4/84 5.8/71 5.2/84 4.0/79 Pro/

Alb

61.2/

30.4

53.1/

23.7

49.6/

27.1

56.2/

27

60.1/

30.6

64.5/ 30.2 BilTP/TT 125/

62.2 62.1/31.7 49/19.5 45.9/17.5 33.9/12.2 Na/K 128/

3.8 132/3.1 132/4.2 136/3.4 137/3.2 140/3.0 139/3.0 135/3.3 130/4.4 Procal 66.89 100 68.19 23.64 6.41 2.10 1.20 0.67

Khí máu động mạch

26/2 27/2 28/2 01/3 02/3

pH 7.24 7.30 7.29 7.38 7.42

pCO2 53 49 47 38 35

HCO3 22.7 24.1 22.6 22.5 22.7

pO2 50 126 166 96 114

Lac 6.4 1.2 0.9 1.0 1.0

BE -4.7 -2.3 -4.0 -2.6 -1.8

P/F 62 252 332 240 285

Xét nghiệm khác

• Nuôi cấy đờm (26/2): K.pneumoniae 3 (+)

• Soi đờm tìm nấm (28/2): tế bào nấm

men (+)

• Nuôi cấy định danh nấm(28/2): Candida albicans 2(+)

• PCR cúm B(28/2): (+)

Chẩn đoán

• Viêm phổi do cúm B/Nghiện rượu

Điều trị

• Thở máy

• Kháng sinh:

• - Colistin

• - Prepenem

• - Tamiflu

• - Fluconazol

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

• Bn tỉnh, thở oxy kính 3l/p

• NT 16l/p, SpO2 100%

• HA 120/70mmHg M 90l/p

• T o max: 38 o C