BỆNH ÁN HỘI CHẨN

BỆNH ÁN HỘI CHẨNBV Bạch Mai... ĐỘT QUỴ PHÚT THỨ 85 KHỞI ĐỘNG QUY TRÌNH TIÊU SỢI HUYẾT... Tổn thương nhồi máu não cũ dịch hóa tiểu não bên P Không có chảy máu hay phình mạch não trên MRI.

BỆNH ÁN HỘI CHẨN

BV Bạch Mai

HÀNH CHÍNH

• Họ tên: HOÀNG MINH GIÁP Nam 78t

• Nghề nghiệp: Hưu trí

• Địa chỉ: Kim Liên – Đống Đa – Hà Nội

• Vào viện: 8h55 26/6/2013

• Lí do vào viện: Liệt ½ người T phút thứ 85

TIỀN SỬ

Tăng huyết áp 10 năm, điều trị thường xuyên Amlor 5mg/ngày (HA nền 140/80, HA max 180/100)

Nhồi máu tiểu não năm 2003, không để lại di chứng

mRS trước can thiệp: 0đ

BỆNH SỬ

• BN khởi phát đột quỵ lúc 7h30’ ngày

26/6/2013, đột ngột yếu ½ người T, kèm theo méo miệng, không nôn, không đau đầu, không

co giật, vào khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai lúc 8h55’(phút thứ 85)

TÌNH TRẠNG BN KHI VÀO KHOA

CẤP CỨU

Khám 9h 26/6/2013:

Bệnh nhân tỉnh, G 15đ

Liệt ½ người T: tay T 3/5, chân T 3/5

Liệt VII TW T

Thất điều chi T

Babinski (-) 2 bên

M: 80 l/p

HA 160/80 mmHg

NIHSS: 8 đ

ĐMMM: 7,4

ĐỘT QUỴ PHÚT THỨ 85 KHỞI ĐỘNG QUY TRÌNH TIÊU SỢI HUYẾT

MRI SỌ NÃO (100’)

Hình ảnh nhồi máu não cấp vị trí thùy Thái dương bên P, hẹp đoạn cuối M1, tắc M2 ĐM não giữa P.

Tổn thương nhồi máu não cũ dịch hóa tiểu não bên P

Không có chảy máu hay phình mạch não trên MRI

XÉT NGHIỆM

• CTM

• Bc: 6,44 G/L, HC 4,32 T/L, TC: 233 G/L

• INR tại chỗ 1,2

• ĐMCB: PT 100%, INR 1,0 , APTT 24,3s APTT b/

c 0,9, Fib 2,5.

• SHM: Ure 6,8, Cre 114, Glucose 7,34, HbA1c

5%, GOT 22,8, GPT 10,3, Na 141, K 3,33, Cl

105.

• ĐTĐ: nhịp xoang đều

THĂM KHÁM 9H45 (135’)

• GSC: 15đ

• Liệt ½ người T: 3/5

• Liệt VII TW T

• Thất điều chi T

• NIHSS: 8 đ

• M 83l/p, HA 100/40 mmHg

• Cân nặng: 54kg

• Liều Alteplase: 0,6mg/kg

• Bolus 15%

• Duy trì 85% trong 60 phút

• Theo dõi BN theo quy trình

THĂM KHÁM 10H45

• GSC: 15đ

• Không liệt vận động

• Liệt VII TW T

• Không thất điều chi

• M 85 l/p

• HA 110/60 mmHg

• NIHSS: 2đ

• NIHSS sau 24h: 2đ

MRI SỌ NÃO SAU 24H

Hình ảnh nhồi máu não thùy thái dương,

thùy đảo và một phần nhân bèo P Tái

thông bán phần ĐM não giữa cùng bên

SA tim, mạch cảnh

• SA mạch cảnh: Dày nội mạc và xơ vữa mạch máu động mạch cảnh hai bên

• SA tim: HoHK nhẹ, Ho C nhẹ, CN thất T bt

Ra viện 1/7/2013

• GSC: 15đ

• Không liệt vận động

• Không liệt mặt

• NIHSS: 1đ

• M: 85 l/p, HA 110/70 mmHg

• Ra viện ngày thứ 7

HỘI CHẨN

• Xử trí cấp cứu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính?