nguyen thi dung dhyHP

TĂNG HUYÊT ÁP TRONG THAI KÌ PGS.TS.Nguyên Thị Dung Đại học Y Hải Phòng Chủ Tịch Hội Tim Mạch HP... ● Với mẹ Hiện tượng co mạch hệ thống, giảm nitric oxit ● Hoạt hóa hệ thống đông máu.B

TĂNG HUYÊT ÁP

TRONG THAI KÌ

PGS.TS.Nguyên Thị Dung Đại học Y Hải Phòng

Chủ Tịch Hội Tim Mạch HP

TĂNG HUYẾT ÁP THAI KÌ

• THA là bệnh lý khá hay gặp ở phụ nữ

mang thai, chiếm tỷ lệ 8 -12%

• Biến chứng THA – tiền sản giật, sản giật: 0,05 - 4%

• Tỷ lệ bệnh tật:- với thai nhi: 12% đẻ non, -với sản phụ: đột quỵ, suy tim, tổn thương thận, hội chứng HELLP…

• Tỷ lệ tử vong cho mẹ: 12 -20%

• Nguyên nhân: chưa được biết

Pregnancy-Related Mortality United States (1998-2005)

Preeclampsia (12.3%)

Other medical conditions (13.2%)

Embolism (18%)

PE (10%) AFE (8%)

Cardiomyopathy (11.5%)

CVA (6%) Anesthesia (1%) Unknown (2.1%)

Hemorrhage (12.5%)

Obstet Gynecol 2010

Cardiovascular disease (12.4%) Infection (11 %)

• Preeclampsia Superimposed upon chronic

hypertension or Renal Disease

• Preeclampsia - eclampsia

• Transient hypertension (only after

pregnancy)

Yếu tố nguy cơ của THA trong thai kì

• Tiền sản giật ở lần có thai trước

• Người mẹ > 40 tuổi hoặc < 18 tuổi

• Tiền sử gia đình bị THA khi có thai

• THA mạn tính

• Bệnh thận mạn tính

• HC antiphospholipid, và giảm tiểu cầu

• Bệnh mạch máu, hoặc bệnh về mô liên kết

• Đái tháo đường thai kì

• Đa thai

• Béo phì

• Không giải thích được thai phát triển kém

THA thai kì, THA tạm thời

• THA thai kì: Xuất hiện THA ≥140/90 mmHg sau tuần

thứ 20 của thai kì ( ít nhất ở 2 lần đo, cách nhau > 6 giờ,) không có protein niệu, HA trở về bình thường sau đẻ

• Chiếm 5-10% phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai kì

• Tỷ lệ này có thể tăng tới 30% ở phụ nữ đa thai

• 15-25% số này lúc đầu là THA thai kì về sau phát

triển thành tiền sản giật

• THA tạm thời: xuất hiện > 20 tuần thai kì và trở về

BT 12 tuần sau đẻ, có thể xuất hiện THA ở lần mang thai tiếp theo

Xử trí THA thai kì

• Nếu nhẹ: HA ≥ 140/90 => Đo Holter HA , XN protein niệu Nếu HA

Holter <135/85 => THA” áo choàng trắng”, Nếu HA ≥ 135/85=> THA thai kì: TD HA, XN protein niệu

• Nếu HA : 140-159/ 90-109 điều trị thuốc chống THA

• Thuốc điều trị THA:

• Methyldopa 250mg x 2-3 lần / ngày, max 3 grs/ ngày

• Labetalol 100mg/ ngày , max 2400mg/ ngày

• Nìfedipine: 30 - 60mg/ngày, max 120mg/ ngày

• Nếu HA Tthu > 160 và TTr ≥ 110mmHg: Nicardipine, Labetalol

truyền cho tới khi HATTr đạt 90-100mmHg

• Magne sulphat có thể cho trong THA thai kì nặng để phòng cơn

tiền sản giật : 2 - 4 grs/ngày

THA mạn tính

• THA xuất hiện trước 20 tuần thai kì và

tồn tại sau 12 tuần sau khi đẻ

• 25% có nguy cơ tiến triển thành tiền sản giật và sản giật

Anti-hypertensive Therapy Recommended medications

Labetalol 200-2400 mg/d (2-3 doses) caution with

asthma, CHF Nifedipine 30-120 mg/d (XL) avoid SL form

Methyldopa 500-3000 mg/d (2-3 doses) may not be

effective with severe HTN

● Với mẹ Hiện tượng co mạch hệ thống, giảm

nitric oxit

● Hoạt hóa hệ thống đông máu.Bất thường về tỷ lệ thromboxane-prostacyclin, rối loạn về huyết động, giảm anti thrombin III

● Tổn thương nội mạc mạch máu, xơ hóa mao

mạch cầu thận => giảm mức lọc cầu thận, protein niệu (+)

● Với thai nhi: co mạch rốn => Giảm dòng máu đi

vào bánh rau của thai nhi

Tim: tăng sức cản ngoại vi => THA, phù phổi, suy tim mất bù vi trong bệnh cảnh của 1

bệnh tim có từ trước

dòng máu đến thận , tăng axit uric, proteine niệu (+), giảm canxi máu, tổn thương

hormone điều hòa canxi và hệ thống RAA.

antithrombin III; tăng fibronectin

Gan: gây ra hội chứng HELLP (hemolysis,

elevated ALT and AST, and low platelet

count), hoại tử tế bào gan

xuất huyết não…

Định nghĩa tiền sản giật

1 THA sau 20 tuần thai kì và protein niệu (+)

Tiền sản giật không có các biểu hiện nặng

• THA xuất hiện sau tuần lễ 20 của thai kì

• Có protein niệu (+) , nhưng không có các biểu hiện nặng

Tiền sản giật nặng

THA sau tuần lễ 20 và có bất kì biểu hiện sau:

– - HATT> 160 hoặc HATtr > 110mmHg

• - Tiểu cầu < 100 GYGA/L

• - Tăng GOT,GPT gấp 2 lần bình thường -

- Đau vùng thượng vị dai dẳng

• - Suy thận mới xuất hiện: Thiểu niệu hoặc

creatinin > 135µmol/l, hoặc protein niệu

>3g/24h

• - Phù phổi

– - Các biểu hiện về thần kinh hoặc rối loạn thị lực

mới xuất hiện

– - Hội chứng HELLP

Management of Hypertension in Pregnancy

• Medical Management

• Acute Therapy = IV Labetalol 20 mg IV /2 minutes initially, then 40-80 mg IV /10min; total dose not to exceed 300 mg

• Alternative: 1-2 mg/min by continuous IV infusion; total dose

of 300 mg has been used

• Nicardipine:IV:2- 5 mg/hr by slow infusion (50 mL/hr) initially; may be increased by 2.5 mg/hr every 15

minutes; not to exceed 15 mg/hr

• Nitroglycerin: 5 microgams /min IV

SR Nifedipine 10-20mg/d, max 240mg/d

• Expectant Therapy = Oral Labetalol, Methyldopa, SR Nifedipine 10-20mg/d, max 240mg/d

• Eclampsia prevention = MgSO4 :2-4 grs IV

• Contraindicated antihypertensive drugs

• ACE inhibitors, Angiotensin receptor antagonists

Management: Postpartum

Gestational hypertension or preeclampsia

- BP monitored for 72 hours

- in hospital

- equivalent outpatient surveillance

- Repeat BP assessment 7-10 days postpartum

- Repeat BP earlier in women with symptoms

Sản giật

• Xuất hiện cơn giật ở sản phụ bị tiền sản giật

• Chiếm tỷ lệ 0,5 -4% ở sản phụ sinh đẻ

• 25% xảy ra trước khi chuyển da, 50% xảy ra

trong khi chuyển dạ và 25% sau khi mổ lấy thai

KẾT LUẬN (1)

1 THA mạn tính thai kì

• Nếu HA <160/85: giảm liều thuốc hoặc ngừng, TD chặt chẽ HA

• Nếu HA <160/85-109: điều trị thuốc hạ HA, TD HA, xét nghiệm protein niệu

• Nếu HA ≥ 160/110 : Điều trị hạ HA ngay và xin ý kiến chuyên gia

2.THA thai kì: HA ≥ 140/90 nên đo Holter HA và XN protein niệu

• Nếu Holter HA ban ngày <135/85 => THA “áo choàng trắng”, cần

TD HA và protein niệu

• Nếu HA về sáng ≥ 135/85 là THA thai kì, cần TD HA , protein niệu

• Nếu HA 140-159/90-109 mà không có YTNC : Theo dõi HA , XN protein niệu, nếu có YTNC (TS có THA thai kì, ĐTĐ thai kì, bệnh tim mạch, bệnh thận mạn) thì điều trị THA và XN protein niệu

KẾT LUẬN (2)

• Nếu HA nặng≥ 160/110: Điều trị THA ngay và XN protein niệu

• Thuốc lựa chọn: Alpha methydopa, Labetalol, Nicardipin, Nifedipin

mục tiêu điều trị : đưa HA < 160/85-100 mmHg

3 THA ở sản phụ tiền sản giật

• Điều trị hạ HA ngay như THA nặng

• Nếu thai < 24 tuần: Tiến sản giật nặng: nên thảo luận để đình sản, nếu thể nhẹ : tiếp tục theo dõi, chờ đợi

• Nếu thai 24-34 tuần: tiến sản giật nặng: nên cho đẻ, nếu thể nhẹ: theo dõi và chợ đợi

• Nếu thai 34-36 tuần: thể nặng: hội chẩn nên cho đẻ, thể nhẹ theo dõi, chờ đợi

• Nếu thai >37 tuần: tiến sản nặng hay nhẹ: nên cho đẻ

• Để dự phòng tiền sản giật, khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp (75 - 160mg) cho BN có TS tiền sản giật Chỉ định bắt đầu trước tuần thứ 20, và trong suốt thời kì mang thai

International Guidelines Severe Hyopertension in Pregnancy

Hydralazine Short-acting nifedipine labetalol

 used extensively in pregnancy

 has a favorable side effect

: associated with

- an excess of c/sec

- placental abruptions

- low Apgar scores (<7) at 5min

 if coronary artery disease

or diabetes (+)

cardiovascular morbidity and mortality

weakness (2 case reports) : nifedipine+magnesium sulfate

 risk of neonatal bradicardia (↑)

Harrison’s15th edition p1423-1424 -

THA nặng

Labetalol: 20 mg IV over 2 minutes initially, then 40-80 mg IV q10min; total dose not to exceed

300 mg

Alternative: 1-2 mg/min by continuous IV

infusion; total dose of 300 mg has been used