CHẨN đoán HÌNH ẢNH VIÊN RUỘT THỪA cấp

Viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng, chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức 1. Lâm sàng điển hình thì chẩn đoán dễ dàng, nhưng vì có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoán đúng chỉ trên 80% các trường hợp 2. Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nên phẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi cho đến khi chẩn đoán chắc chắn. Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm chiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được 2. Khái niệm này hiện nay đang bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả dương tính giả và âm tính giả đều gây ra biến chứng. Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đau bụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ và không cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi 3. Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) 4. Mặt khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26% (16 – 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm xuống 6 – 10% 5, 6. Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa. Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đem lại nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng do tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc trình độ của người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi. So với siêu âm thì CLVT có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ chính xác được báo cáo là 93 đến 98% 7, 8. Nhược điểm rõ rệt của CLVT so với siêu âm là phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với thuốc cản quang.

MỤC LỤC

1 Đặt vấn đề 1

2 Nội dung 3

2.1 Dịch tễ học viêm ruột thừa cấp 3

2.2 Giải phẫu học viêm ruột thừa cấp 3

2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh học viêm ruột thừa cấp 5

2.3.1 Giải phẫu đại thể 5

2.3.2 Giải phẫu vi thể 6

2.4 Nguyên nhân và Sinh lý bệnh học của viêm ruột thừa 7

2.5 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp 8

2.6 Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 10

2.7 Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp 10

2.7.1 Siêu âm 10

2.7.2 Chụp cắt lớp vi tính 15

2.7.3 Chụp cộng hưởng từ 19

2.7.4 Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị 21

2.7.5 So sánh ưu – nhược điểm của SÂ, CLVT và CHT 21

2.8 Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa cấp 22

2.9 Điều trị viêm ruột thừa cấp 23

3 Kết luận 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng,chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức [1] Lâm sàng điển hình thìchẩn đoán dễ dàng, nhưng vì có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoánđúng chỉ trên 80% các trường hợp [2]

Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nênphẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi chođến khi chẩn đoán chắc chắn Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêmchiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được [2] Khái niệm này hiện nay đang

bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian và tiềnbạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượngcuộc sống Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả dương tính giả và

âm tính giả đều gây ra biến chứng Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đaubụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ và khôngcần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi [3]

Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâmsàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) [4] Mặtkhác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xétnghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26% (16– 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảmxuống 6 – 10% [5], [6] Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rấtquan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa

Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đem lạinhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng do tăng độ chính xác trong chẩn đoán Ưuđiểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộctrình độ của người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi So vớisiêu âm thì CLVT có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ chính xácđược báo cáo là 93 đến 98% [7], [8] Nhược điểm rõ rệt của CLVT so với

siêu âm là phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với thuốc cảnquang

Siêu âm là một thay thế an toàn cho cắt lớp vi tính; tuy nhiên, ruột thừa cóthể thay đổi vị trí và khó tìm thấy hơn [9] Cộng hưởng từ cung cấp độ tương phản

mô mềm cao, không có bức xạ ion hoá và đặc biệt được ưu tiên sử dụng như làmột thay thế cho cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh nhân mang thai, có đau bụngkèm nghi ngờ viêm ruột thừa

2 NỘI DUNG

2.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất Viêm ruộtthừa xuất hiện thường nhất ở độ tuổi 20 (tuổi trung bình là 22 ) , với nguy cơ 8,6%

ở nam và 6,7% ở nữ [10]

Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng ruột thừa Nguyên nhân của sự tắc nghẽnthường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành ruột thừa do viêm nhiễm Cácnguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sạn phân, dị vật, u bướu…

Tỉ lệ thủng ruột thừa khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những dấuhiệu đầu tiên xảy ra chậm, mặc dù việc viêm ruột thừa được chẩn đoán chậm trongbệnh viện cũng có thể giữ một vai trò gây ra tình trạng này [11]

Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt Tỉ

lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [10] Nhữngcon số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trongchẩn đoán viêm ruột thừa

2.2 GIẢI PHẪU HỌC CỦA RUỘT THỪA

Ruột thừa hình con giun là câu trúc hình ống hẹp, mộl đầu tận, xuất phát từchỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli), ở mặt sau trong của manh tràngnằm giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van hồi manh tràng Ruột thừathường có một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa

Hình 1 Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [12]

Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại dây niêm mạctạo nên một lá van nhỏ Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bị viêm do đó cóthể cắt bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các cơ quan lân cận Ruộtthừa có rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là tuyến hạnh nhân bụng, ở ngườigià các tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi [13]

Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràng sau;dẫn lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễm trùnggan trong viêm ruột thừa Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch của mạc treoruột thừa và sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải cũng nhưcác hạch bạch huyết hổi manh tràng [12]

Mặc dù đáy ruột thừa tương đốì cố định nhưng đầu ruột thừa thường di động

tự do, do đó vị trí ruột thừa thay đổi rất nhiều Trong một nghiên cứu giải phẫu ruộtthừa của 10.000 BN , vị trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở cạnh sau manh tràng(65% trường hợp) Các vị trí khác là ở hố chậu (31% ), sau manh tràng (2,5% ) vàcạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụ nhỏ hay dướimanh tràng [14] Rất hiếm ruột thừa ở dưới gan trong trường hợp manh tràngngừng di chuyển xuống Ruột thừa cũng có thể khu trú ở hố chậu trái nếu có sựchuyển vị nội tạng Thiếu ruột thừa bẩm sinh và nhân đôi ruột thừa đã được báo

cáo nhưng hiếm gặp Một nghiên cứu gần đây hơn, dựa trên hình ảnh học cho thấychỉ có 4% ruột thừa khu trú ở điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối một phần ba ngoài

và giữa của đường nối gai chậu trước trên và rốn) [15]

Chiều dài ruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình 8 cm Mối quan hệ giải phẫuhằng định của ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra ruột thừa trênsiêu âm và cắt lớp vi tính

Phần nguyên thủy của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và xuấthiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc treo củaphía đuôi quai mầm ruột Người ta nghĩ ruột thừa có chức năng miễn dịch ở trẻ emnhưng ở người lớn là bộ phận thừa [16]

2.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

2.3.1 Giải phẫu đại thể:

Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanh mạc

màu nâu bóng, trơn và sáng Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm mạc, bên

ngoài của ruột thừa có thể có hình ảnh đại thể bình thường Giãn hay sung huyếtcác mạch máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú và tạo nên

các thay đổi thấy được sớm nhất ở bên ngoài

Hình 2 Hình ảnh sỏi phân và viêm ruột thừa cấp [12]

A: Hình ảnh đại thể VRT: Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong

lòng Thấy sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong)

B: Hình ảnh X-Quang: cho thấy sỏi phân cản quang

Hình 3 Hình ảnh đại thể VRT cấp: cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh

mạc

Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [12]

Hình 4 Hình ảnh đại thể VRT cấp: VRT hoại thư Bề mặt ngoài của ruột thừa

xuất huyết và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [12]

Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bể mặt thanh mạc

mờ đục, hay có thể thanh mạc có hột, xơ hoá hay phủ ngoài lớp mủ và ứ máu phảnánh tình trạng viêm hoại tử nặng Mạc treo ruột thừa phù nề và cấu trúc lân cận cóthể bị viêm Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh thoảng có thể ghinhận sỏi phân nêm chặt trong lòng Loét và hoại tử niêm mạc thường xuất hiện.Tình trạng viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay toàn thể ruột thừa Có thể cóbọc nhầy Nếu có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ sự hiện diện cùng lúccủa khối u dạng nhầy

Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn loàn, ruột thừa trở nên mềm, hơi

đỏ tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy huyết khốitrong mạc treo ruột thừa Nó có thể lan tràn dọc theo tĩnh mạch hồi-manh tràng vàmạc treo tràng trên Thủng có thể xảy ra Trong trường hợp có biến chứng, áp-xe cóthể hình thành chung quanh vị trí thủng và viêm nhiễm có thể lan rộng đến mạctreo ruột thừa

Lớp dưới niêm mạc bị sung huyết, phù nề và ngấm (xâm nhập) nhiều tế bàoviêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Phản ứng viêm có thể lan tới thanhmạc

ruột thừa

Hình 5 Hình ảnh vi thể VRT cấp: Nang bạch huyết nở to do phản ứng;

nhiều tế bào viêm ngấm trong mô đệm niêm mạc [17]

Hình 6 Hình ảnh vi thể VRT cấp: Vùng niêm mạc bị thoái hóa, hoại tử [17]

2.4 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA

Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng,tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thànhruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnhmạch, hoại thư và thũng Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăngsinh bạch huvết, các hạt ăn vào, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừahoặc hiếm hơn do nuốt dị vật Viêm ruột thừa kinh nguyệt (Catamenialappendicitis) do lạc nội

mạc tử cung cũng đã được mô tả [18] Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêmruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ vàkhảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [19]

Khi lòng RT bị tắc gây ứ dọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứtrệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu quátrình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc Đây là giaiđoạn VRT sung huyết Nếu tiếp lục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lựcgây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng Vi khuẩn phát triển rathành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ Giai đoạnnày là VRT nung mủ Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễmtrùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủngdẫn tới mủ chảy ra ngoài Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột,mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT ở một số trường hợp, trong quátrình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đámquánh RT [20]

Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc

và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [15] Viêmruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được đẩy vào trong

manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từlâu đã được phát hiện và công nhận

2.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Người bệnh bị VRT điển hình có biểu hiện đau bụng lan toả, chán ăn, nôn ói

và tiếp sau đó cơn đau di chuyển về hố chậu phải (HCP) và các dấu hiệu cơ thểnày thay đổi theo thời gian và vị trí của RT Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện nàychỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [15] Triệu chứng không điểnhình có thể là do sự thav đổi vị trí của RT

Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ ( dưới 5 tuổi )

do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạccủa họ có thể không rõ ràng Tỉ lệ cao của thủng RT trong các nhóm này phản ảnh

sự khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng Yếu tố có giá trị nhất của bệnh sử và thăm khám cơ thể bệnh nhân gần đây đã dược xác định trong phân tích tổng hợp của các nghiên cứu trong đó các tác giả báo cáo những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng hữu ích trong VRT người lớn [21]

Chẩn đoán VRT có vẻ thích hợp nhất khi có cơn đau vùng HCP, co cứng vàcơn đau lúc đầu quanh rốn lan truyền đến HCP Không có cơn đau vùng HCP và sựlan truyền kinh điển của cơn đau làm giảm khả năng xảy ra viêm ruột thừa Các tácgiả của nghiên cứu này nhấn mạnh rằng không có một dấu hiệu đơn độc nào cókhả năng hữu hiệu giúp loại trừ VRT Ba dấu hiệu và triệu chứng dự báo nhiềunhất của VRT là: đau ở HCP, gồng cứng bụng và sự di chuyển cơn dau từ vùngquanh rốn đến HCP

[21]

Thời gian kéo dài của cơn đau cũng là một dự báo quan trọng vì bệnh nhân bịVRT có thời gian kéo dài cơn đau ngắn hơn rõ rệt so với các rối loạn khác [22]

Với viêm ruột thừa ở phụ nữ, sai lẩm chẩn đoán thường gặp nhất bao gồm:bệnh nhiễm trùng vùng chậu, viêm đường tiêu hoá, đau bụng không rõ nguvênnhân, nhiễm trùng đường tiết niệu, vỡ nang buồng trứng và thai ngoài tử cung[23] Trong một nghiên cứu hồi cứu các dấu hiệu và triệu chứng phân biệt viêmruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu ở phụ nữ đau bụng trong khoa cấp cứu,các dấu hiệu dự báo thường gặp nhất của bệnh nhiễm trùng vùng chậu bao gồmbệnh sử: chảy mủ âm đạo, chảy mủ âm đạo khi thăm khám, triệu chứng đường tiếtniệu, bất thường trong phân tích nước tiểu, cảm giác đau ngoài HCP và cảm giácđau cổ tử cung [24] Bệnh sử chán ăn không giúp ích trong chẩn đoán phân biệtviêm ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu [24]

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rốiloạn đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như: viêm hạch mạc treocấp, viêm dạ dày ruột cấp, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng đường tiếtniệu, sỏi niệu quản phải, vỡ nang Graafian, viêm bờm mỡ, xoắn buồng trứng, vỡthai ngoài tử cung, lồng ruột, túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lạc nội mạc tử cung,thủng loét dạ dày [15]

2.6 XÉT NGHIỆM SINH HOÁ, HUYẾT HỌC CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để phần nào đánh giá ban đầucơn đau HCP nhằm loại trừ hay xác định các rối loạn đặc biệt Trong tất cả bệnhnhân nữ độ tuổi sinh sản có biểu hiện cơn đau bụng cấp, lượng β-HCG huyết thanhphải được đo dể loại trừ thai ngoài tử cung

Khoảng 70 đến 90% bệnh nhân bị VRT cấp có tăng số lượng bạch cẩu, tăng

số lượng bạch cầu cũng là đặc diểm của nhiều bệnh lý bụng cấp khác và bệnh lývùng chậu, do đó có độ đặc hiệu kém trong chẩn đoán viêm ruột thừa [25],[26].Dùng số lượng bạch cầu để quyết định trong trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa

có thể dẫn đến chẩn đoán sai hay phẫu thuật không cần thiết Tăng CRP thườngđược ghi nhận nhưng cũng có thể thấy trong nhiều bệnh cảnh khác [15]

Khoảng 10% bệnh nhân đau bụng đến khoa cấp cứu có bệnh đường tiết niệu[27] Mặc dù diễn tiến viêm nhiễm của viêm ruột thừa có thể gây mủ niệu, tiểumáu hay vi khuẩn niệu ở hơn 40% bệnh nhân, việc phân tích nước tiểu cũng có thểxác định hay loại trừ nguyên nhân niệu của đau bụng [28]

2.7 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

2.7.1 Siêu âm (SÂ)

Đầu dò phát sóng âm với tần số cao của máy siêu âm hiện đại cho phép xác định đến mức tối ưu các cấu trúc trong bụng Thành ruột và nhu động ruột, cơ thắt lưng chậu ,mạch máu vùng chậu, mạc treo, và các hạch bạch huyết mạc treo được xác định rõ ràng

Ruột thừa (RT) bình thường xuất phát từ manh tràng, cấu trúc hình ống, không

có nhu động, từ ngoài vào trong bao gồm lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc và lòng ruột thừa, thành dày khoảng 2mm trở xuống và đường kính cỡ

6-7mm hoặc nhỏ hơn [29] Ruột thừa bình thường trên siêu âm giúp chẩn đoán loạitrừ viêm ruột thừa và không cần thực hiện thêm khảo sát hình ảnh học nào ở ruột

thừa [30]

Hình 7 Hình ảnh RT bình thường trên siêu âm (): BN nữ 31 t, đau bụng

vùng ¼ dưới phải 2 ngày (a) mặt cắt trục dài (b) mặt cắt trục ngắn Hình ảnh

RT là một cấu trúc hình ống, cấu tạo như ruột (mũi tên), thành dày 2mm, đường kính rộng 4.5 mm (hình b) được thấy ở phía trước động tĩnh mạch chậu chung phải trên SÂ [30]

Ruột thừa bị viêm trên siêu âm là hình ảnh cấu trúc dạng ống, chứa đầy dịch,cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày, và có đường kính lớn hơn 6-7 mm.Dùng đầu dò đè lên có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với mộtruột thừa viêm cố định [31] Doppler màu và Doppler năng lượng cho phép thấyhình ảnh thành của cấu trúc dạng ống có biểu hiện tăng tưới máu

Hình 8 Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: Bn nam 25t, đau bụng ¼ dưới

phải, tăng bạch cầu Dấu hiệu VRT trên SÂ: (a) SÂ B-mode mặt cắt dọc Cấu trúc dạng ống, chứa đầy dịch, cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày,

và có đường kính lớn hơn 6-7 mm, nằm ở ¼ bụng dưới phải (mũi tên); (b) SÂ Doppler năng lượng Thành cấu trúc có biểu hiện tăng tưới máu (mũi tên) [30]

Ấn bằng tay vào hố thắt lưng có thể thấy rõ hình ảnh VRT hơn, đặc biệt khi

nó nằm sau manh tràng [32] Cần thấy hình ảnh toàn bộ ruột thừa nếu tình trạngviêm chỉ khu trú ở phần cuối ruột thừa, được gọi là viêm ruột thừa ―ở đỉnh― Khi

có nghi ngờ lâm sàng của viêm ruột thừa, sự hiện diện của sỏi phân trong ruột thừa

sẽ

giúp xác định chẩn đoán [33]

Hình 9 Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: Bn nữ 28 tuổi đau hố chậu phải

kèm sốt Viêm ở đỉnh ruột thừa và sỏi phân trong ruột thừa: (a) mặt cắt trục dài: Ruột thừa bình thường ở đầu gần, rộng 4.8mm, phần sau đó to lên, rộng 12.7mm chứa dịch ở đầu xa ruột thừa 1 cấu trúc tăng âm, có bóng âm phía sau