chẩn đoán các thể viêm ruột thừa cấp trên CT ổ bụng

Viêm ruột thừa có thể khó chẩn đoán trên lâm sàng. Do đó, nhiều trường hợp bệnh nhân có chỉ định cắt ruột thừa không chính xác, tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính khoảng 20% xưa nay đã được chấp nhận vì hậu quả thủng ruột thừa có thể gây chết người. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngày càng được dùng để khảo sát ở người lớn nghi viêm ruột thừa và các kết quả siêu âm ruột thừa âm tính

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những điều được viết dưới đây hoàn được lấy từ nguồn tài liệu

đã được trích dẫn bên dưới Không có sự gian dối khi làm chuyên đề này

MỤC LỤC

TRANG BÌA CHÍNH 1

TRANG BÌA PHU 2

LỜI CAM ĐOAN 3

MUC LUC 4

DANH SÁCH TỪ VIẾT TẮT 5

ĐẶT VẤN ĐÊ 6

TỔNG QUAN 1.Giải phẫu ruột thừa 8

1.1 Giải phẫu học ruột thừa 8

1.2 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa 10

1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa 13

1.4 Xét nghiệm cận lâm sàng 14

1.5 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán VRT 15

1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính VRT 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh

lý bụng cấp và phẫu thuật cắt ruột thừa được thực hiện thường nhất trong cấpcứu ngoại khoa

Vị trí cơ thể học ruột thừa thay đổi đưa đến nhiều biểu hiện lâm sàng củaviêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30% [11]) Nói

cụ thể viêm ruột thừa có thể bị che lấp do nhiều bệnh cảnh khác đặc biệt là ởbệnh nhân nữ ( như viêm phần phụ, vỡ nang degraff, ) Phẫu thuật viêm ruộtthừa sớm thường được chỉ định vì khả năng gây ra nhiều hậu quả trầm trọng docan thiệp phẫu thuật muộn Chẩn đoán sớm giúp thành công trong điều trị Chẩnđoán nhanh và chính xác giúp các bác sĩ lâm sàng có chỉ định điều trị hợp lý.Viêm ruột thừa có thể khó chẩn đoán trên lâm sàng Do đó, nhiều trườnghợp bệnh nhân có chỉ định cắt ruột thừa không chính xác, tỉ lệ cắt ruột thừa âmtính khoảng 20% xưa nay đã được chấp nhận vì hậu quả thủng ruột thừa có thểgây chết người Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngày càng được dùng để khảo sát ởngười lớn nghi viêm ruột thừa và các kết quả siêu âm ruột thừa âm tính

Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm và cắt lớp vi tính đem lại nhiều khảnăng cải thiện mức độ chính xác của chẩn đoán Năm 1986, Puylaert lần đầutiên đã nêu lên việc sử dụng siêu âm trong đánh giá ruột thừa Ưu điểm của siêu

âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc người làmsiêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi Sử dụng cắt lớp vi tính

để chẩn đoán viêm ruột thừa được giới thiệu vào cuối thập niên 90 với mộtnghiên cứu báo cáo 98% độ chính xác trong việc dùng cắt lớp vi tính thường quy

có thuốc cản quang đường trực tràng để chẩn đoán viêm ruột thừa Có sự bàn cãiliên tục về giá trị tương đối của siêu âm và cắt lớp vi tính Phân tích tổng hợpgần đây nhất đã kết luận rằng cắt lớp vi tính nhạy hơn hẳn siêu âm trong chẩnđoán viêm ruột thừa nhưng siêu âm cần được cân nhắc ở trẻ em Nhược điểm rõrệt của cắt lớp vi tính gồm phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quámẫn với thuốc cản quang

Hầu hết những người cần hình ảnh cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruột thừatrước mổ là biểu hiện lâm sàng không điển hình và phụ nữ đang tuổi sinh đẻ Sovới siêu âm thì cắt lớp vi tính có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừavới độ chính xác được báo cáo là 93 đến 98% [8] Cắt lớp vi tính cũng có khảnăng phát hiện và đánh giá mức độ trầm trọng của các biến chứng viêm ruột thừa

và trong trường hợp “âm tính” nó có khả năng phát hiện các chẩn đoán khác.Hơn nữa cắt lớp vi tính là một kỹ thuật nhanh chóng và cho thấy có ích lợi trongchẩn đoán viêm ruột thừa

Qua các ý nghĩa thực tiễn về lâm sàng của các trường hợp ruột thừa khóchẩn đoán như ruột thừa vị trí bất thường, siêu âm kết quả âm tính ,… tôi sẽ trìnhbày tổng quan về chụp CT scanner ổ bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

MỤC TIÊU

1 Sơ lược lại về hình thái giải phẫu học và giải phẫu bệnh của ruột thừa

2 Mô tả hình ảnh viêm ruột thừa điển hình và chẩn đoán phân biệt trên phimchụp CT scanner ổ bụng

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Giải phẫu ruột thừa

1.1 Giải phẫu học ruột thừa

Ruột thừa hình con giun là cấu trúc hình ống hẹp, một đầu tận, xuất phát

từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli) (hình 1.1.) ở mặt sau trong

của manh tràng nằm giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van bouhin Ruộtthừa thường có một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa

Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại đây niêmmạc tạo nên một lá van nhỏ Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bị viêm

do đó có thể cắt bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các cơ quanlân cận Ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là tuyến hạnhnhân bụng, ở người già các tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi[4]

Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràngsau; dẫn lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễmtrùng gan trong viêm ruột thừa Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch củamạc treo ruột thừa và sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phảicũng như các hạch bạch huyết hồi manh tràng [15]

Hình 1.1 Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [15].

Mặc dù đáy ruột thừa tương đối cố định nhưng đầu ruột thừa thường di động

tự do Do đó vị trí ruột thừa thay đổi rất nhiều Trong một nghiên cứu cơ thể họcruột thừa của 10.000 BN, vị trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở cạnh sau manhtràng (65% trường hợp) Các vị trí khác là ở hố chậu (31% ), sau manh tràng(2,5% ) và cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụnhô hay dưới manh tràng Rất hiếm hơn ruột thừa ở dưới gan trong trường hợpmanh tràng ngừng di chuyển xuống Ruột thừa cũng có thể khu trú ở hố chậu tráinếu có sự chuyển vị nội tạng Thiếu ruột thừa bẩm sinh và nhân đôi ruột thừa đãđược báo cáo nhưng hiếm gặp Một nghiên cứu gần đây hơn, dựa trên hình ảnhhọc cho thấy chỉ có 4% ruột thừa khu trú ở điểm McBurney cổ điển ( chỗ nốimột phần ba ngoài và giữa của đường nối gai chậu trước trên và rốn ) Chiều dàiruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình 8 cm Mối quan hệ giải phẫu hằng định củaruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra ruột thừa trên siêu âm và cắtlớp vi tính

Phần nguyên thuỷ của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng vàxuất hiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc

treo của phía đuôi quai mầm ruột Người ta nghĩ ruột thừa có chức năng miễndịch ở trẻ em nhưng ở người lớn là bộ phận thừa

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh viêm ruột thừa

Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanhmạc màu nâu hồng, trơn và sáng Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm mạc,bên ngoài của RT có thể có hình ảnh đại thể bình thường Giãn hay sung huyếtcác mạch máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú và tạo

nên các thay đổi thấy được sớm nhất ở bên ngoài (hình 1.2, 1.3, 1.4).

Hình 1.2 Sỏi phân và viêm ruột thừa

A: Hình đại thể Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong lòng Thấy

sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong)

B: Mẫu chụp cho thấy sỏi phân cản quang [15]

Hình 1.3 Viêm ruột thừa cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh mạc.

Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [15]

Hình 1.4 Viêm ruột thừa hoại thư Bề mặt ngoài của ruột thừa xuất huyết

và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [15]

Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bề mặt thanhmạc mờ đục hay có thể thanh mạc có hột, xơ hoá hay phủ ngoài lớp mủ và ứ máuphản ảnh tình trạng viêm hoại tử nặng Mạc treo ruột thừa phù nề và cấu trúc lâncận có thể bị viêm Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh thoảng cóthể ghi nhận sỏi phân nêm chặt trong lòng Loét và hoại tử niêm mạc thườngxuất hiện Tình trạng viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay toàn thể ruột thừa

Có thể có bọc nhầy Nếu có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ sự hiện diệncùng lúc khối u dạng nhầy.

Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn toàn, ruột thừa trở nên mềm,hơi đỏ tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy huyết

khối trong mạc treo ruột thừa Nó có thể lan tràn dọc theo tĩnh mạch hồi-manh

tràng và mạc treo tràng trên Thủng có thể xảy ra Trong trường hợp có biếnchứng, áp-xe có thể hình thành chung quanh vị trí thủng và viêm nhiễm có thể

lan rộng đến mạc treo ruột thừa (hình 1.5.).

Hình 1.5 Các biến chứng của viêm ruột thừa DIC, đông máu nội mạch rải rác

[15]

Từ “ VRT trong lòng cấp “ được dùng khi bạch cầu trung tính ở trong lòngruột thừa nhưng nó vẫn còn chưa thâm nhiễm niêm mạc Những thay đổi nhỏkhác có thể bao gồm tích tụ khu trú bạch cầu trung tính trong lòng và lớp riêng.Đôi khi có liên quan đến VRT sớm hay VRT niêm mạc

Từ “ VRT niêm mạc” được dùng cả khi có hoặc không có loét nếu tìnhtrạng viêm nhiễm giới hạn ở niêm mạc Ý nghĩa lâm sàng của viêm niêm mạcđơn thuần không có loét là không chắc chắn Vì những thay đổi này có thể liênquan đến sai lầm khi lấy mẫu, phải lấy nhiều mẫu RT để chắc chắn rằng có nhiềutình trạng viêm nhiễm lan tràn ở nơi khác trong ruột thừa

1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa

Người bệnh bị VRT điển hình có biểu hiện đau bụng lan toả, chán ăn, nôn

ói và tiếp sau đó cơn đau di chuyển về hố chậu phải (HCP) và các dấu hiệu cơthể này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiệnnày chỉ hiện hiện 50% đến 60% ở bệnh nhân có VRT Triệu chứng không điểnhình có thể là do sự thay đổi vị trí của RT Hình ảnh lâm sàng tiêu biểu thườngkhông có ở các trẻ nhỏ ( dưới 5 tuổi ) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh

sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng Tỉ lệ caocủa thủng RT trong các nhóm này (lần lượt là 45% và 51% so với 25,8% trongtoàn thể dân số) phản ảnh sự khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng Yếu tố có giátrị nhất của bệnh sử và thăm khám cơ thể bệnh nhân gần đây đã được xác địnhtrong phân tích tổng hợp của các nghiên cứu trong đó các tác giả báo cáo nhữngtriệu chứng và dấu hiệu lâm sàng hữu ích trong VRT người lớn Chẩn đoán VRT

có vẻ thích hợp nhất khi có cơn đau vùng HCP, co cứng và cơn đau lúc đầuquanh rốn lan truyền đến HCP Không có cơn đau vùng HCP và sự lan truyềnkinh điển của cơn đau làm giảm khả năng xảy ra viêm ruột thừa Các tác giả củanghiên cứu này nhấn mạnh rằng không có một dấu hiệu đơn độc nào có khả nănghữu hiệu giúp loại trừ VRT Ba dấu hiệu và triệu chứng dự báo nhiều nhất củaVRT là đau ở HCP, gồng cứng bụng và sự di chuyển cơn đau từ vùng quanh rốnđến HCP Thời gian kéo dài của cơn đau cũng cho thấy là một dự báo quan trọngvì bệnh nhân bị VRT có thời gian kéo dài cơn đau ngắn hơn rõ rệt so với các rối

loạn khác.Viêm ruột thừa ở phụ nữ, sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất bao gồmbệnh nhiễm trùng vùng chậu, viêm đường tiêu hoá, đau bụng không rõ nguyênnhân, nhiễm trùng đường tiết niệu, vỡ nang buồng trứng và thai ngoài tử cung.Trong một nghiên cứu hồi cứu các dấu hiệu và triệu chứng phân biệt viêm ruộtthừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu ở phụ nữ đau bụng trong khoa cấp cứu, cácdấu hiệu dự báo thường gặp nhất của bệnh nhiễm trùng vùng chậu bao gồm bệnh

sử chảy mủ âm đạo, chảy mủ âm đạo khi thăm khám, triệu chứng đường tiếtniệu, bất thường trong phân tích nước tiểu, cảm giác đau ngoài HCP và cảm giácđau cổ tử cung Bệnh sử chán ăn không giúp ích trong chẩn đoán phân biệt viêmruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rốiloạn đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như viêm hạch mạc treocấp, viêm dạ dày ruột cấp, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng đường tiếtniệu, sỏi niệu quản phải, vỡ nang Graafian, viêm bờm mỡ, xoắn buồng trứng,thai ngoài tử cung vỡ, lồng ruột, túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lạc nội mạc tửcung, thủng loét dạ dày…

1.4 Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để phần nào đánh giá ban đầucơn đau HCP nhằm loại trừ hay xác định các rối loạn đặc biệt Trong tất cả bệnhnhân nữ độ tuổi sinh sản có biểu hiện cơn đau bụng cấp, lượng ß HCG huyếtthanh phải được đo để loại trừ thai ngoài tử cung Khoảng 70 đến 90% bệnhnhân bị VRT có tăng số lượng bạch cầu, tăng số lượng bạch cầu cũng là đặcđiểm của nhiều bệnh lý bụng cấp khác và bệnh lý vùng chậu, do đó có độ chuyênkém trong chẩn đoán viêm ruột thừa Dùng số lượng bạch cầu đơn độc để quyếtđịnh trong trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa có thể dẫn đến chẩn đoán sai hay

phẫu thuật không cần thiết Tăng CRP thường được ghi nhận nhưng cũng có thểthấy trong nhiều bệnh cảnh khác

Khoảng 10% bệnh nhân đau bụng đến khoa cấp cứu có bệnh đường tiết niệu[40] Mặc dù diễn tiến viêm nhiễm của viêm ruột thừa có thể gây mủ niệu, tiểumáu hay vi khuẩn niệu trong hơn 40% bệnh nhân việc phân tích nước tiểu có thểxác định hay loại trừ nguyên nhân niệu của đau bụng

1.5 Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán

viêm ruột thừa

Chụp CLVT bụng và SÂ có lợi thế riêng biệt rõ ràng hơn đánh giá lâmsàng đơn thuần trong chẩn đoán VRT Doria và các cộng sự thực hiện một phântích tổng hợp các nghiên cứu đã được công bố giữa năm 1986 và 2004 để đánhgiá độ chính xác của CLVT và SÂ CLVT có độ nhạy và độ chuyên lần lượt là94% và 95% ở trẻ em, 94% và 94% ở người lớn Siêu âm có độ nhạy và độchuyên lần lượt là 88% và 94% ở trẻ em, 83% và 93% ở người lớn Các nghiêncứu so sánh CLVT và SÂ đã thẳng thắn xác nhận rằng CLVT nhạy hơn siêu âm.Một số bất lợi khác của siêu âm là thành công phụ thuộc mạnh vào kiến thức, kỹnăng, sự che lấp của hơi trong ruột, ruột thừa nằm sau manh tràng và tính kiênnhẫn của bác sĩ siêu âm [19] Trong một bài viết được công bố trên báo NEJM,Rao và các cộng sự chủ trương dùng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cho tất cảbệnh nhân có tiêu chuẩn nhập viện nghi ngờ viêm ruột thừa Nghiên cứu này chorằng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cải thiện kết cuộc lâm sàng và giảm chi phínằm viện để theo dõi viêm ruột thừa

Phẫu thuật viên trước nay đã chấp nhận chẩn đoán dương tính giả VRTtrên 20% để giảm đến mức tối thiểu tỉ lệ bệnh kết hợp với chẩn đoán sai Trongthực tiển lâm sàng, tỉ lệ chẩn đoán dương tính giả VRT ở phụ nữ đã được báo cáo

trên 42% [6] Nhiều nghiên cứu cho rằng khi sử dụng thích hợp, ảnh cắt lớp vitính trước mổ bao gồm các qui trình kỹ thuật khác nhau giúp cải thiện kết cuộc ởbệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa.

Đặc biệt, hiệu quả lợi ích của hình ảnh CLVT thường quy trên kết cuộcbệnh nhân được biểu hiện giảm tỉ lệ thủng và cắt RT âm tính Tỉ lệ hằng nămdùng CLVT xoắn ốc trước mổ ở bệnh nhân nghi ngờ VRT tăng từ 20% trongnăm 1996 đến 85% năm 2006, đỉnh cao là 93% trong năm 2005 Tỉ lệ dùng SÂgiảm đều từ 24% trong năm 1996 đến 9% năm 2006 Tỉ lệ cắt ruột thừa qua nộisoi ổ bụng tăng từ 0% trong năm 1996 đến 6% trong năm 2002 và sau đó 23%trong năm 2006 theo báo cáo của Raman và các cộng sự

Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ nghi ngờ viêm ruột thừa thì hình ảnh cắt lớp vi tínhhoặc siêu âm trước mổ là rất có lợi với một thống kê có ý nghĩa tỉ lệ cắt ruột thừa

âm tính thấp hơn so với phụ nữ không được thực hiện hình ảnh trước mổ Do đó,hình ảnh trước mổ phải được xem như là một phần của đánh giá thường quy ởphụ nữ nghi ngờ viêm ruột thừa [10]

Một số bệnh cảnh phụ khoa (như bệnh viêm nhiễm vùng chậu, bệnh lạcnội

mạc tử cung, xoắn buồng trứng, vỡ nang Graafian) có thể có biểu hiện lâm sànggiống viêm ruột thừa, làm giảm độ chính xác theo dõi lâm sàng xuống còn 65%trong nhóm này so với 82% ở nhóm còn lại [20] Cả CLVT và SÂ đều có ích lợinhưng CLVT có lợi điểm hơn SÂ ở độ nhạy (95% so với 61%)

Trẻ em là một phân nhóm khác xứng đáng được đặc biệt cân nhắc Mặc dùCLVT xem như có lợi điểm hơn siêu âm và đánh giá lâm sàng đơn thuần trongviệc phòng ngừa thủng và cắt ruột thừa âm tính, tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính ở trẻ

có chụp CLVT trước mổ giảm thấp rõ rệt so với trẻ không có chụp CLVT trước

mổ [7], giới hạn việc dùng phương thức này liên quan đến phơi nhiễm tia xạ Trẻ

em dễ bị ảnh hưởng bức xạ ion hoá hơn người lớn

Phơi nhiễm tia xạ cũng là một yếu tố quan trọng trong theo dõi bệnh nhân

có thai Phơi nhiễm thai nhi do chụp CLVT đa lát cắt (MSCT) bụng thực hiệntrong ba tháng đầu có thể tăng gấp đôi khả năng ung thư trẻ sơ sinh (từ 1 đến 2trong 600 ) Do đó siêu âm thường cố gắng được thực hiện đầu tiên Mặc dù độchính xác cao của siêu âm ở phụ nữ có thai đã được báo cáo, có nhiều yếu tố giớihạn sự tiện ích của nó Ruột thừa có thể bị đẩy khỏi vị trí của nó do tử cung cóthai Tử cung lớn cũng có thể gây khó khăn cho việc thực hiện đè ép chọn lọc.Gần đây hình ảnh cộng hưởng từ đã được sử dụng như một kỹ thuật hữu ích thứhai và xem như có độ chính xác cao đồng thời tỉ lệ thất bại thấp Việc sử dụngcộng hưởng từ giúp hạn chế thai nhi bị phơi nhiễm tia xạ, tránh sự phụ thuộc vàongười làm siêu âm và dễ dàng chẩn đoán các bệnh khác như là xoắn buồngtrứng, áp-xe vùng chậu hay thận chướng nước

1.6 Cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa

Phương pháp thường nhất dùng cản quang đường tĩnh mạch và đườnguống đồng thời quét toàn bộ vùng bụng chậu Độ chính xác cao của kỹ thuật này

đối với chẩn đoán viêm ruột thừa đã được chứng minh từ lâu (độ nhạy 96%, độchuyên 89%, độ chính xác 94%) Lợi điểm chính của kỹ thuật này là khả năngchứng minh chẩn đoán khác hoặc xảy ra cùng lúc Khả năng này đặc biệt quantrọng ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bởi vì các bệnh nhân này có

cơ may lớn hơn có những bệnh cảnh khác như là bệnh viêm nhiễm vùng chậu.Quét toàn thể vùng bụng cho phép dễ dàng phát hiện ruột thừa ở vị trí bất thườngbao gồm vùng bụng trên phải Kết quả tốt nhất đạt được khi manh tràng ngấmthuốc cản quang cho phép phát hiện bệnh lý đại tràng thứ phát Dùng thuốc cảnquang đường uống phải đợi ít nhất 1 giờ sau khi uống mới thực hiện lấy hình cắtlớp vi tính Sự chậm trễ là bất lợi chủ yếu của qui trình này

Một phương pháp khác, chụp khu trú hơn đã được ủng hộ bởi Rao và cáccộng sự bao gồm bơm thuốc cản quang đường TT và chỉ quét vùng bụng dưới(phía dưới cực dưới của thận phải) và vùng chậu trên Độ nhạy, độ chuyên và độchính xác đã được báo cáo là 98% Khi được sử dụng cho tất cả bệnh nhân đápứng tiêu chuẩn nhập viện nghi VRT, phương pháp này giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âmtính từ 20% còn 3% Tuy nhiên phương pháp này mang lại một giải thích kháccủa các triệu chứng ở bệnh nhân chỉ trong 39% trường hợp VRT âm tính Gíớihạn chính của CLVT khu trú là giảm phát hiện các chẩn đoán khác hiện diệntrong 43% bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa được chụp CLVT theo một nghiêncứu năm 2000 của Kamel và các cộng sự Trong nghiên cứu đó, các tác giả hồicứu 100 trường hợp khảo sát CLVT không khu trú và xác nhận rằng nếu CLVTđược quét theo qui trình chụp khu trú thì có bảy bệnh nhân không được chẩnđoán vì các dấu hiệu nằm ở phần bụng trên

Wise và các cộng sự đã so sánh kỹ thuật chụp khu trú này với chụp cắt lớp

vi tính bụng chậu không khu trú kèm thuốc cản quang đường tĩnh mạch trên 100

BN nghi ngờ viêm ruột thừa Mặc dù độ chính xác không khác nhau rõ rệt, giải

thích của bác sĩ X quang báo cáo được tin tưởng trong những trường hợp dươngtính nhiều hơn so với kỹ thuật chụp khu trú đã được sử dụng.

Jacobs và các cộng sự so sánh kỹ thuật khu trú tương tự với kỹ thuậtkhông khu trú với thuốc cản quang đường tĩnh mạch và đường uống cho thấyphương pháp không khu trú có độ nhạy cao hơn Kỹ thuật khu trú không nhậnthấy viêm ruột thừa do ruột thừa ở ngoài trường nhìn hạn chế của khảo sát.Nghiên cứu khác của Kamel và các cộng sự so sánh sự hữu ích của kỹ thuật chụpkhu trú và không khu trú trong những trường hợp viêm ruột thừa âm tính Quitrình chụp không khu trú chứng minh các chẩn đoán khác rõ ràng trong nhiềutrường hợp hơn là kỹ thuật chụp khu trú Qui trình chụp khu trú không phát hiệnđược nhiều chẩn đoán cần phải chỉ định mổ cấp cứu

Kỹ thuật khảo sát khác là chụp ảnh cắt lớp vi tính bụng chậu không tăngquang Lợi điểm của phương pháp này là không phải chờ đợi và không cầnchuẩn bị bệnh nhân Kỹ thuật này cũng tránh nguy cơ vốn có của thuốc cảnquang tĩnh mạch, nó có thể bao gồm các phản ứng dị ứng và độc cho thận Sựphát hiện các bất thường bởi CLVT không tăng quang dễ dàng hơn khi lượng mỡtrong ổ bụng phong phú Bệnh nhân gầy như trẻ em và phụ nữ trẻ có thể đặc biệtkhó để khảo sát không có thuốc cản quang tĩnh mạch

Lợi điểm của việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch cho phépđánh giá thành ruột thừa tăng quang sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch,phân biệt các mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng và nhận ra đượccác bệnh lý khác [16]

Ở Đại Học California, San Francisco, nhiều tác giả và các cộng sự dùnglát cắt tái tạo có bề dày từ 3 đến 5mm đối với CLVT xoắn ốc và từ 2, 5 đến 5mmhay mỏng hơn đối với MSCT Lúc đầu lấy hình bệnh nhân nằm ngửa nhưngtrong trường hợp khó khăn thì lấy thêm hình bệnh nhân nằm nghiêng trái hay

phải Tác giả và các cộng sự chỉ định thường quy thuốc cản quang tĩnh mạch,uống và đường TT trong qui trình chụp CLVT đối với viêm ruột thừa, nó manglại độ chính xác cực tốt đối với viêm ruột thừa và các chẩn đoán khác

Dùng thuốc cản quang TT rút ngắn sự chậm trễ chẩn đoán bởi vì khôngcần thiết chờ đợi thuốc cản quang đường uống xuống tới manh tràng Thuốc cảnquang trực tràng giúp phát hiện ruột thừa trong những trường hợp khó Nó chophép có được hình ảnh đại tràng tuyệt đẹp có ích vì bệnh lý ruột già có thể giốngviêm ruột thừa Cản quang trực tràng và Sigmoid cũng giúp phân biệt các cơquan vùng chậu như là buồng trứng với các quai ruột lân cận

Cản quang trực tràng được ưa thích sử dụng hơn cản quang đường uống

do nhiều lý do Thứ nhất, thuốc cản quang trực tràng nhanh chóng đi qua đạitràng và đi đến tận ruột thừa trong vài phút, trái lại thuốc cản quang đường uống

có thể mất 1 đến 2 giờ Thứ hai, cản quang trực tràng dễ dự đoán thời gian manhtràng ngấm thuốc cản quang tối ưu Thứ ba, cản quang trực tràng được ưa thíchcho hơn cản quang đường uống trong trường hợp mổ cấp cứu đòi hỏi gây mêtổng quát Cuối cùng, một số bệnh nhân nhận thấy dễ chịu hơn so với uống mộtlượng lớn thuốc cản quang

Trong khi đó thuốc cản quang đường tĩnh mạch rõ ràng giúp ích phát hiện

biến chứng như áp-xe hoặc các chẩn đoán khác gây đau bụng như là viêm

thận-bể thận, bệnh nhiễm trùng đường ruột, viêm tụy cấp, bệnh viêm nhiễm vùngchậu và để định rõ RT ở bệnh nhân có ít mỡ ổ bụng Một nghiên cứu riêng biệtcủa Jacobs và các cộng sự nhận thấy rằng thuốc cản quang đường tĩnh mạchkhông cải thiện sự nhận biết RT bình thường nhưng cải thiện việc phát hiện RTbất thường đưa đến tăng toàn diện độ chính xác chẩn đoán

Qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính đối với hình ảnh nghi viêm ruột thừa gâytranh luận và chịu thay đổi với sự tiến bộ của hệ thống MSCT Đặc biệt có sự

bàn cãi về giá trị của thuốc cản quang đường tĩnh mạch, thuốc cản quang đườnguống và đường trực tràng Một kỹ thuật chụp khu trú tập trung ở vùng HCP đểlàm giảm liều tia xạ nhưng sẽ làm bỏ sót các chẩn đoán khác Những thuận lợichấp nhận được của qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính không dùng thuốc cảnquang bao gồm : khả năng khảo sát bệnh nhân không bị chậm trễ do không chờđợi chuẩn bị thuốc cản quang, tránh khả năng che lấp sỏi ruột thừa, tránh nguy

cơ phản ứng thuốc cản quang và tiết kiệm Tuy nhiên, có thể khó đánh giá trênhình ảnh ảnh cắt lớp vi tính không cản quang, đặc biệt ở bệnh nhân có ít mỡbụng Trên nguyên tắc cản quang ruột tốt cho phép nhận định tốt hơn các thayđổi ở ruột thừa và đỉnh manh tràng và thuốc cản quang đường tĩnh mạch giúpđánh giá độ dày và tăng quang thành ruột thừa

Nói chung có ba kiểu qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính được sử dụng:

(1) CLVT không tiêm thuốc cản quang;

(2) CLVT có tiêm thuốc cản quang mà không dùng thuốc cản quangđường uống hoặc đường trực tràng;

(3) CLVT sử dụng thay đổi thuốc cản quang đường uống và / hoặcđường trực tràng có hay không sử dụng tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch

Tái tạo mặt phẳng hướng trán đạt được với MSCT đã được Paulson

và cộng sự báo cáo làm tăng độ tin cậy trong việc phát hiện RT (cả bệnh hoặcbình thường) và trong chẩn đoán hay loại trừ VRT Sự nhận ra ruột thừa viêmtrên CLVT có thể gặp khó khăn ở một số bệnh nhân (như là bệnh nhân có quá ít

mỡ trong ổ bụng, vị trí bất bình thường của manh tràng và RT, giãn ruột non hayhình thành áp-xe gần kề phần phụ phải ) Trong những trường hợp như thế, dữliệu được tái tạo đa mặt cắt (MPR) của MSCT có thể giúp cải thiện việc pháthiện RT và tăng độ tin cậy trong chẩn đoán VRT Hơn nữa, việc sử dụng MPR có

thể giúp tăng phát hiện RT bình thường và do đó làm tăng độ tin cậy trong loạitrừ VRT và chẩn đoán được các bệnh giống VRT.

1.6.2 Ruột thừa bình thường trên cắt lớp vi tính

Tăng quang niêm mạc ruột thừa bình thường thì thường không thấy vàthuốc cản quang đường uống lấp đầy RT bình thường thì thay đổi Ruột thừabình thường được lấp đầy chất cản quang sau bơm thuốc cản quang đường trựctràng nhiều hơn sau uống thuốc cản quang [19] Chiều dài RT từ 1 đến 25 cm,trung bình 8 cm Đường kính của RT phụ thuộc vào các chất bên trong lòng vớiđộ dày thành trung bình 1, 5 mm Vì vậy, chẩn đoán VRT không chỉ dựa vào kíchthước RT mà cũng phải dựa vào hình ảnh các dấu hiệu phụ Xác định độ dày tối

đa thành RT trên CLVT rất quan trọng để chẩn đoán VRT và để loại trừ cácnguyên nhân khác của đau bụng cấp Sỏi RT có thể hiện diện trong lòng RT ởbệnh nhân không có triệu chứng Hầu hết RT bình thường đều nhìn thấy đượctrên CLVT xoắn ốc và CLVT có thể loại trừ VRT khi thấy ruột thừa bình thường

Tỉ lệ nhìn được RT thay đổi theo kỹ thuật, 79% với CLVT không tiêm cản quang

và đạt 90 % đến 100% khi có sử dụng thuốc cản quang đường uống và hoặcđường TT Khí là dấu hiệu thường gặp trong ruột thừa bình thường và có thể thấytrên 50% các trường hợp Đôi khi ở người có manh tràng di động gây sai lệch vịtrí cơ thể học và làm cho khó thấy ruột thừa Cũng như ở bệnh nhân có thai, ruộtthừa lên cao do tử cung có thai phát triển lớn Cơ thể học điển hình trở nên sailệch và RT trên CLVT có thể thấy trên lát cắt cao hơn van hồi manh tràng Sựcản quang tối ưu manh tràng có thể giúp xác định vị trí manh tràng và giảm đếnmức tối thiểu chẩn đoán không chắc chắn Cấu trúc cơ thể học khác nhất là mạchmáu vùng chậu hay quai ruột non đôi khi có thể gây lầm lẫn với ruột thừa trênCLVT Điển hình, mạch máu thì thẳng hơn ruột thừa và thường có thể thấy đượcphân nhánh của mạch máu gốc Quai ruột non không cản quang đôi khi có thể