CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Cộng hưởng từ cung cấp độ tương phản mô mềm cao, không có bức xạ ion hoá và đặc biệt được ưu tiên sử dụng như là một thay thế cho cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh nhân mang thai, có đau

BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

BÀI TẬP LỚN MÔN : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Người thực hiện : Người hướng dẫn :

Nguyễn Việt Dũng ThS.BS Doãn Văn Ngọc

Mã sinh viên: 12100171

Lớp: Y3

HÀ NỘI – 2015

2 Nội dung 3

2.1 Dịch tễ học viêm ruột thừa cấp 3

2.2 Giải phẫu học viêm ruột thừa cấp 3

2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh học viêm ruột thừa cấp 5

2.3.1 Giải phẫu đại thể 5

2.3.2 Giải phẫu vi thể 6

2.4 Nguyên nhân và Sinh lý bệnh học của viêm ruột thừa 7

2.5 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp 8

2.6 Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 10

2.7 Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp 10

2.7.1 Siêu âm 10

2.7.2 Chụp cắt lớp vi tính 15

2.7.3 Chụp cộng hưởng từ 19

2.7.4 Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị 21

2.7.5 So sánh ưu – nhược điểm của SÂ, CLVT và CHT 21

2.8 Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa cấp 22

2.9 Điều trị viêm ruột thừa cấp 23

3 Kết luận 25

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng, chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức [1] Lâm sàng điển hình thì chẩn đoán dễ dàng, nhưng vì có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoán đúng chỉ trên 80% các trường hợp [2]

Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nên phẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi cho đến khi chẩn đoán chắc chắn Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm chiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được [2] Khái niệm này hiện nay đang bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian

và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng cuộc sống Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả dương tính giả và âm tính giả đều gây ra biến chứng Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đau bụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ và không cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi [3]

Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) [4] Mặt khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26% (16 – 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm xuống 6 – 10% [5], [6] Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa

Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đem lại nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng do tăng độ chính xác trong chẩn đoán Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc trình độ của người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi So với siêu âm thì CLVT có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ chính xác được báo cáo là 93 đến 98% [7], [8] Nhược điểm rõ rệt của CLVT so với

siêu âm là phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với thuốc cản quang

Siêu âm là một thay thế an toàn cho cắt lớp vi tính; tuy nhiên, ruột thừa có thể thay đổi vị trí và khó tìm thấy hơn [9] Cộng hưởng từ cung cấp độ tương phản mô mềm cao, không có bức xạ ion hoá và đặc biệt được ưu tiên sử dụng như là một thay thế cho cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh nhân mang thai, có đau bụng kèm nghi ngờ viêm ruột thừa

2 NỘI DUNG

2.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất Viêm ruột thừa xuất hiện thường nhất ở độ tuổi 20 (tuổi trung bình là 22 ) , với nguy cơ 8,6% ở nam và 6,7% ở nữ [10]

Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng ruột thừa Nguyên nhân của sự tắc nghẽn thường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành ruột thừa do viêm nhiễm Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sạn phân, dị vật, u bướu…

Tỉ lệ thủng ruột thừa khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những dấu hiệu đầu tiên xảy ra chậm, mặc dù việc viêm ruột thừa được chẩn đoán chậm trong bệnh viện cũng có thể giữ một vai trò gây ra tình trạng này [11]

Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt Tỉ lệ

tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [10] Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong chẩn đoán viêm ruột thừa

2.2 GIẢI PHẪU HỌC CỦA RUỘT THỪA

Ruột thừa hình con giun là câu trúc hình ống hẹp, mộl đầu tận, xuất phát từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli), ở mặt sau trong của manh tràng nằm giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van hồi manh tràng Ruột thừa thường có một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa

Hình 1 Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [12]

Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại dây niêm mạc tạo nên một lá van nhỏ Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bị viêm do đó có thể cắt

bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các cơ quan lân cận Ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là tuyến hạnh nhân bụng, ở người già các tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi [13]

Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràng sau; dẫn lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễm trùng gan trong viêm ruột thừa Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch của mạc treo ruột thừa và sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải cũng như các hạch bạch huyết hổi manh tràng [12]

Mặc dù đáy ruột thừa tương đốì cố định nhưng đầu ruột thừa thường di động tự

do, do đó vị trí ruột thừa thay đổi rất nhiều Trong một nghiên cứu giải phẫu ruột thừa của 10.000 BN , vị trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở cạnh sau manh tràng (65% trường hợp) Các vị trí khác là ở hố chậu (31% ), sau manh tràng (2,5% ) và cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụ nhỏ hay dưới manh tràng [14] Rất hiếm ruột thừa ở dưới gan trong trường hợp manh tràng ngừng di chuyển xuống Ruột thừa cũng có thể khu trú ở hố chậu trái nếu có sự chuyển vị nội tạng Thiếu ruột thừa bẩm sinh và nhân đôi ruột thừa đã được báo cáo nhưng hiếm gặp Một nghiên cứu gần đây hơn, dựa trên hình ảnh học cho thấy chỉ có 4% ruột thừa khu trú ở điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối một phần ba ngoài và giữa của đường nối gai chậu trước trên và rốn) [15]

Chiều dài ruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình 8 cm Mối quan hệ giải phẫu hằng định của ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra ruột thừa trên siêu âm và cắt lớp vi tính

Phần nguyên thủy của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và xuất hiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc treo của phía đuôi quai mầm ruột Người ta nghĩ ruột thừa có chức năng miễn dịch ở trẻ em nhưng ở người lớn là bộ phận thừa [16]

2.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

2.3.1 Giải phẫu đại thể:

Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanh mạc

màu nâu bóng, trơn và sáng Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm mạc, bên ngoài

của ruột thừa có thể có hình ảnh đại thể bình thường Giãn hay sung huyết các mạch máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú và tạo nên các thay đổi

thấy được sớm nhất ở bên ngoài

Hình 2 Hình ảnh sỏi phân và viêm ruột thừa cấp [12]

A: Hình ảnh đại thể VRT: Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong lòng

Thấy sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong)

B: Hình ảnh X-Quang: cho thấy sỏi phân cản quang

Hình 3 Hình ảnh đại thể VRT cấp: cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh mạc

Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [12]

Hình 4 Hình ảnh đại thể VRT cấp: VRT hoại thư Bề mặt ngoài của ruột thừa

xuất huyết và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [12]

Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bể mặt thanh mạc mờ

tình trạng viêm hoại tử nặng Mạc treo ruột thừa phù nề và cấu trúc lân cận có thể bị viêm Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh thoảng có thể ghi nhận sỏi phân nêm chặt trong lòng Loét và hoại tử niêm mạc thường xuất hiện Tình trạng viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay toàn thể ruột thừa Có thể có bọc nhầy Nếu

có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ sự hiện diện cùng lúc của khối u dạng nhầy

Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn loàn, ruột thừa trở nên mềm, hơi đỏ tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy huyết khối trong mạc treo ruột thừa Nó có thể lan tràn dọc theo tĩnh mạch hồi-manh tràng và mạc treo tràng trên Thủng có thể xảy ra Trong trường hợp có biến chứng, áp-xe có thể hình thành chung quanh vị trí thủng và viêm nhiễm có thể lan rộng đến mạc treo ruột thừa

Lớp dưới niêm mạc bị sung huyết, phù nề và ngấm (xâm nhập) nhiều tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Phản ứng viêm có thể lan tới thanh mạc

ruột thừa

Hình 5 Hình ảnh vi thể VRT cấp: Nang bạch huyết nở to do phản ứng;

nhiều tế bào viêm ngấm trong mô đệm niêm mạc [17]

Hình 6 Hình ảnh vi thể VRT cấp: Vùng niêm mạc bị thoái hóa, hoại tử [17]

2.4 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA

Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng

áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa

do vi khuẩn trong lòng ruột thừa Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnh mạch, hoại thư và thũng Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh bạch huvết, các hạt ăn vào, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt dị vật Viêm ruột thừa kinh nguyệt (Catamenial appendicitis) do lạc nội

mạc tử cung cũng đã được mô tả [18] Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [19]

Khi lòng RT bị tắc gây ứ dọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc Đây là giai đoạn VRT sung huyết Nếu tiếp lục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng Vi khuẩn phát triển ra thành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ Giai đoạn này là VRT nung mủ Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [20]

Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [15] Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được phát hiện và công nhận

2.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Người bệnh bị VRT điển hình có biểu hiện đau bụng lan toả, chán ăn, nôn ói và tiếp sau đó cơn đau di chuyển về hố chậu phải (HCP) và các dấu hiệu cơ thể này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này chỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [15] Triệu chứng không điển hình có thể là do sự thav đổi vị trí của RT

Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ ( dưới 5 tuổi ) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của

họ có thể không rõ ràng Tỉ lệ cao của thủng RT trong các nhóm này phản ảnh sự khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng Yếu tố có giá trị nhất của bệnh sử và thăm khám cơ

thể bệnh nhân gần đây đã dược xác định trong phân tích tổng hợp của các nghiên cứu trong đó các tác giả báo cáo những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng hữu ích trong VRT người lớn [21]

Chẩn đoán VRT có vẻ thích hợp nhất khi có cơn đau vùng HCP, co cứng và cơn đau lúc đầu quanh rốn lan truyền đến HCP Không có cơn đau vùng HCP và sự lan truyền kinh điển của cơn đau làm giảm khả năng xảy ra viêm ruột thừa Các tác giả của nghiên cứu này nhấn mạnh rằng không có một dấu hiệu đơn độc nào có khả năng hữu hiệu giúp loại trừ VRT Ba dấu hiệu và triệu chứng dự báo nhiều nhất của VRT là: đau ở HCP, gồng cứng bụng và sự di chuyển cơn dau từ vùng quanh rốn đến HCP [21]

Thời gian kéo dài của cơn đau cũng là một dự báo quan trọng vì bệnh nhân bị VRT có thời gian kéo dài cơn đau ngắn hơn rõ rệt so với các rối loạn khác [22]

Với viêm ruột thừa ở phụ nữ, sai lẩm chẩn đoán thường gặp nhất bao gồm: bệnh nhiễm trùng vùng chậu, viêm đường tiêu hoá, đau bụng không rõ nguvên nhân, nhiễm trùng đường tiết niệu, vỡ nang buồng trứng và thai ngoài tử cung [23] Trong một nghiên cứu hồi cứu các dấu hiệu và triệu chứng phân biệt viêm ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu ở phụ nữ đau bụng trong khoa cấp cứu, các dấu hiệu dự báo thường gặp nhất của bệnh nhiễm trùng vùng chậu bao gồm bệnh sử: chảy mủ âm đạo, chảy mủ âm đạo khi thăm khám, triệu chứng đường tiết niệu, bất thường trong phân tích nước tiểu, cảm giác đau ngoài HCP và cảm giác đau cổ tử cung [24] Bệnh sử chán ăn không giúp ích trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu [24]

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rối loạn đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như: viêm hạch mạc treo cấp, viêm

dạ dày ruột cấp, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi niệu quản phải, vỡ nang Graafian, viêm bờm mỡ, xoắn buồng trứng, vỡ thai ngoài tử cung, lồng ruột, túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lạc nội mạc tử cung, thủng loét dạ dày [15]

2.6 XÉT NGHIỆM SINH HOÁ, HUYẾT HỌC CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để phần nào đánh giá ban đầu cơn đau HCP nhằm loại trừ hay xác định các rối loạn đặc biệt Trong tất cả bệnh nhân nữ

độ tuổi sinh sản có biểu hiện cơn đau bụng cấp, lượng β-HCG huyết thanh phải được

đo dể loại trừ thai ngoài tử cung

Khoảng 70 đến 90% bệnh nhân bị VRT cấp có tăng số lượng bạch cẩu, tăng số lượng bạch cầu cũng là đặc diểm của nhiều bệnh lý bụng cấp khác và bệnh lý vùng chậu, do đó có độ đặc hiệu kém trong chẩn đoán viêm ruột thừa [25],[26] Dùng số lượng bạch cầu để quyết định trong trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa có thể dẫn đến chẩn đoán sai hay phẫu thuật không cần thiết Tăng CRP thường được ghi nhận nhưng cũng có thể thấy trong nhiều bệnh cảnh khác [15]

Khoảng 10% bệnh nhân đau bụng đến khoa cấp cứu có bệnh đường tiết niệu [27] Mặc dù diễn tiến viêm nhiễm của viêm ruột thừa có thể gây mủ niệu, tiểu máu hay vi khuẩn niệu ở hơn 40% bệnh nhân, việc phân tích nước tiểu cũng có thể xác định hay loại trừ nguyên nhân niệu của đau bụng [28]

2.7 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

2.7.1 Siêu âm (SÂ)

Đầu dò phát sóng âm với tần số cao của máy siêu âm hiện đại cho phép xác định đến mức tối ưu các cấu trúc trong bụng Thành ruột và nhu động ruột, cơ thắt lưng chậu ,mạch máu vùng chậu, mạc treo, và các hạch bạch huyết mạc treo được xác định

rõ ràng

Ruột thừa (RT) bình thường xuất phát từ manh tràng, cấu trúc hình ống, không

có nhu động, từ ngoài vào trong bao gồm lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc và lòng ruột thừa, thành dày khoảng 2mm trở xuống và đường kính cỡ 6-7mm hoặc nhỏ hơn [29] Ruột thừa bình thường trên siêu âm giúp chẩn đoán loại trừ

viêm ruột thừa và không cần thực hiện thêm khảo sát hình ảnh học nào ở ruột thừa

[30]

Hình 7 Hình ảnh RT bình thường trên siêu âm (): BN nữ 31 t, đau bụng

vùng ¼ dưới phải 2 ngày (a) mặt cắt trục dài (b) mặt cắt trục ngắn Hình ảnh RT

là một cấu trúc hình ống, cấu tạo như ruột (mũi tên), thành dày 2mm, đường kính rộng 4.5 mm (hình b) được thấy ở phía trước động tĩnh mạch chậu chung phải trên

SÂ [30]

Ruột thừa bị viêm trên siêu âm là hình ảnh cấu trúc dạng ống, chứa đầy dịch, cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày, và có đường kính lớn hơn 6-7 mm Dùng đầu dò đè lên có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với một ruột thừa viêm cố định [31] Doppler màu và Doppler năng lượng cho phép thấy hình ảnh thành của cấu trúc dạng ống có biểu hiện tăng tưới máu

Hình 8 Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: Bn nam 25t, đau bụng ¼ dưới phải,

tăng bạch cầu Dấu hiệu VRT trên SÂ: (a) SÂ B-mode mặt cắt dọc Cấu trúc dạng ống, chứa đầy dịch, cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày, và có đường kính lớn hơn 6-7 mm, nằm ở ¼ bụng dưới phải (mũi tên); (b) SÂ Doppler năng lượng Thành cấu trúc có biểu hiện tăng tưới máu (mũi tên) [30]

Ấn bằng tay vào hố thắt lưng có thể thấy rõ hình ảnh VRT hơn, đặc biệt khi nó nằm sau manh tràng [32] Cần thấy hình ảnh toàn bộ ruột thừa nếu tình trạng viêm chỉ khu trú ở phần cuối ruột thừa, được gọi là viêm ruột thừa ―ở đỉnh― Khi có nghi ngờ lâm sàng của viêm ruột thừa, sự hiện diện của sỏi phân trong ruột thừa sẽ

giúp xác định chẩn đoán [33]

Hình 9 Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: Bn nữ 28 tuổi đau hố chậu phải

kèm sốt Viêm ở đỉnh ruột thừa và sỏi phân trong ruột thừa: (a) mặt cắt trục dài: Ruột thừa bình thường ở đầu gần, rộng 4.8mm, phần sau đó to lên, rộng 12.7mm chứa dịch ở đầu xa ruột thừa 1 cấu trúc tăng âm, có bóng âm phía sau phù hợp với sỏi phân, được thấy trong lòng ruột thừa, gần phần ruột thừa to lên Chẩn đoán viêm ở đỉnh ruột thừa kèm sỏi phân trong ruột thừa, xác định sau phẫu thuật (b) mặt cắt trục ngắn: ruột thừa bình thường ở đầu gần (4.6mm) và viêm ở đầu xa (13.9mm), phần cuối chứa sỏi phân [30]

Ngoài ra, còn có thể phát hiện thêm có dịch trong ổ bụng, giữa các quai ruột và ở

hố chậu, phần mỡ mạc treo quanh ruột thừa bị viêm có biểu hiện tăng âm

Hình 10 Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: BN nam 21t, đau HCP kèm sốt Mỡ

mạc treo dầy lên, tăng âm (mũi tên) xung quanh ruột viêm đường kính 9.5mm [30]

Viêm ruột thừa bị thủng có thể được quan sát dưới dạng một khối áp xe nằm ở

1/4 dưới bên phải

Hình 11 Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: BN nữ 10t, đau bụng 3 ngày, có

phản ứng thành bụng ở ¼ dưới P Thủng ruột thừa trên siêu âm So sánh giữa hai hình: hình bên P trước khi đè , hình bên T trong khi đè, cả hai đều cho thấy hình ảnh ruột thừa căng không đè ép được, được bao quanh bởi dịch (mũi tên) [30]

Ruột thừa bị viêm đôi khi bị che bởi áp xe quanh ruột thừa Áp-xe có thể được dẫn lưu dưới hướng dẫn của SÂ

a b c d

Hình 12 Hình ảnh CLVT và siêu âm của VRT cấp: BN nữ 45t, sốt, đau

bụng 10 ngày sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, khối ap-xe ở ¼ dưới bụng P, được dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm: (a) Chụp CLVT có cản quang cho thấy

tụ dịch sau manh tràng, đại tràng xuống (mũi tên) (b) SÂ bụng ¼ dưới phải thấy tụ dịch (mũi tên dài) và ở phần cuối, một cấu trúc sinh âm có bóng âm phía sau (mũi tên ngắn), phù hợp với một sỏi phân (c) một catheter (mũi tên ở đỉnh) được đưa vào

ổ dịch dưới hướng dẫn SÂ (d) Catheter được thấy trong 1 phần dịch dẫn lưu (mũi tên) [30]

Các bệnh lý biểu hiện giống viêm ruột thừa có nguồn gốc từ đường tiêu hóa

và tiết niệu, sinh dục có thể được phát hiện trên siêu âm ở ¼ bụng dưới bên phải