CẤP CỨU NGOẠI KHOA TIÊU HÓA PHẦN 1

Khi thấy có sự phối hợp của 3 triệu chứng đau khi nuốt, khó thở và trà n khí dưới da cổ, cần nghĩ tới tổn thương thủng thực quản và phải ngừng cho ăn qua miệng, làm các thăm khám cận lâm

Đ ặ n g H a n h Đ ê Giáo sư, nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại

Trường Đại học Y Hà Nội Nguỵên Chủ nhiệm Khoa Phẫu th u ậ t Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức Chủ nhiệm Khoa ngoại Bệnh viện Hữu Nghị

THAM GIA BIÊN SOẠN

Thạc sĩ, P h ẫu th u ậ t viên Khoa N goại Bệnh viện Bạch M ai

Tiến sĩ, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Phó Chủ nhiệm Khoa Tiêu hoá Bệnh viện V iệt Đức

Tiến sĩ, P h ẫu th u ậ t viên Khoa Tiêu hoá Bệnh viện V iệt Đức

PGS.TS Chủ nhiệm Bộ môn N goại - Trường

Đ ại học Y Hà Nội, Phó G iám đổíc B ệnh viện

Cấp cứu ngoại khoa luôn là vấn để thời sự, cấp th iết không những của phẫu th u ậ t viên mà còn là của tấ t cả những ngưòi làm công tác y tế.

N hững năm trước đây của th ế kỷ trước, N hà x u ất bản Y học đã ấn h àn h quyển C ấp c ứ u n g o ạ i k h o a , nhưng trả i qua thời gian dài vói nhữ ng tiến

bộ trong y học nội dung cũng như sự p h át triển của n gành ngoại khoa nước

ta nói riêng, chúng tôi biên soạn lại quyển c ấ p c ứ u n g o ạ i k h o a với sự tham gia của nhiều p h ẫu th u ậ t viên chuyên khoa có k inh nghiệm

Quyển sách sẽ được x uất bản làm nhiều tập, mỗi tập tương ứng vối một chuyên khoa như: Nhi khoa, Thần kinh, Tim mạch lồng ngực, Tiêu hoá, Tiết niệu, Chấn thương

Chúng tôi hy vọng với lần x u ất b ản này, quyển sách sẽ đáp ứng tố t hơn vối lòng mong đợi của các bạn đồng nghiệpệ

Đ ặ n g H a n h Đ ệ

11 Viêm tú i th ừ a M eckel N guyễn Ngọc B ích 102

12 Viêm phúc mạc và các ổ áp xe tro n g ổ b ụng N guyễn Ngọc B ích 108

13 T hoát vị cơ hoành N guyễn Ngọc B ích 119

14 Chảy m áu íro n g ổ-bụng không do chấn thương N guyễn Ngọc B ích 127

15 V ết thương h ậu môn - trự c trà n g H à Văn Q uyết 135

16 Áp xe gan do am ip T rần H iếu Học 140

17 Sỏi m ật và biến chứng cấp cứu Đoàn T h a n h T ù n g 148

18 Viêm tú i m ật Đoàn T h an h T ù ng 158

19 Viêm tụ y cấp Trần H iếu Học 165

20 Chảy m áu do tă n g áp lực tĩn h m ạch cửa T rần H iếu Học 178

21 Những cấp cứu thưòng gặp vùng hậu môn trực tràng Nguyễn X u â n H ừng 191

4

THỦNG THỰC QUẢN

Thủng thực quản là tập hợp các tổn thương tấ t cả các lớp của th à n h thực quản làm thông lòng thực quản với bên ngoài do các nguyên n h ân khác n h au như vết thương, chấn thương và th ủ n g thực quản tự p h át hoặc do thầy thuốc gây ra Dù do nguyên nh ân nào th ì th ủ n g thực quản cũng có những điểm chung là bệnh cảnh lâm sàng giông nhau, đều có nguy cơ viêm tru n g th ấ t, nguyên tắc và các phương pháp điều trị giống nhau

T hủng thực quản là một tổn thương ít gặp trong ngoại khoa nhưng lại là tổn thương th ủ n g có tiên lượng nặn g n h ấ t trong các loại tổn thương th ủ n g của ông tiêu hoá vì chẩn đoán thường muộn, điều tr ị còn khó k h ăn và tỷ lệ tử vong r ấ t cao (20-30%) mặc dù hồi sức và điều trị p hẫu th u ậ t đã có r ấ t nhiều tiến bộ

1 NGUYÊN NHÂN

Có r ấ t nhiều nguyên n h ân gây th ủ n g thực q uản với các cơ chế gây th ủ n g khác n h au như do vết thương, chấn thương từ ngoài vào (vết thương do bạch khí, hoả khí, ta i biến p h ẫu th u ật), hoặc từ trong ra (nội soi, dị vật), hoặc là võ thực quản tự p h át do tăn g áp lực đột ngột trong lòng làm xé rách thực q u ản hoặc là do các bệnh lý thực qu ản (ung th ư thực quản)

1.1 Thủng thực quản do tai biến của phẫu thuật, thủ thuật

1.1.1 Tai biến của nội soi

Thủng thực qu ản do nội soi là nguyên n h ân thường gặp n h ất, chiếm trê n 50% trong tấ t cả các nguyên n h ân gây th ủ n g thực quản Tỷ lệ th ủ n g thực qu ản trong nội soi chẩn đoán ước tín h khoảng 0,13-0,4% Trong nội soi ch ẩn đoán, thủ n g thực q u ản có th ể gặp khi có th o á t vị hoành, dùng ông soi cứng, đ ặ t ông soi

mò mẫm, không kiểm soát bằng m ắt Trong nội soi điều trị, nong thực q u ản điều trị các nguyên n h ân hẹp ở thực quản (sẹo hẹp thực qu ản sau bỏng, điều tr ị co th ắ t tâm vị ) là nguyên n h ân gây th ủ n g thực qu ản hay gặp n h ất, sau đó là các ta i biến trong các điều trị tạm thời hẹp thực quản do ung th ư (đặt nong thực quản, laser), tiêm xơ cầm máu

1.1.2 Tai biến phẫu thuật

Các p h ẫu th u ậ t ở vùng cổ, ngực và bụng trê n đều có th ể gây ra v ết thương thực quản do cắt ph ải thực quản, do các tổn thương của tạ n g lâ n cận xâm lấn vào

th à n h thực q u ản hoặc do các dụng cụ p h ẫu th u ậ t đ ặ t tạ i chỗ tỳ đè vào thực quản lâu ngày gây thủng Các p h ẫu th u ậ t ở vùng cổ có th ể làm th ủ n g thực q u ản là cắt tuyên giáp do ung thư, hoặc tuy ến giáp quá to, các nẹp, v ít cột sông cổ tỳ đè vào

cắt phổi, soi tru n g th ấ t có th ể gây tổn thương thực q u ản ngực Ở bụng, các p h au

th u ậ t có th ể gây th ủ n g thực q uản là mỏ cơ thực qu ản ngoài niêm mạc (phâu th u ạ t Heller), cắt th â n th ầ n kinh X, các p h ẫu th u ậ t điều trị th o á t vị hoành

1.1.3 Các nguyên nhân khác

Tai biến của đ ặt bóng Blakemore, bóng Linton để cầm m áu tro n g ôhảy m áu

do tă n g áp lực tĩn h mạch cửa vì th à n h thực q uản r ấ t dễ tổ n thương do th iê u máu,

tỳ ép kéo dài của bóng Thủng thực quản do ông nội k h í q u ản và thở m áy kéo dài

r ấ t ít gặp

1.2 Vết thương và chấn thương thực quản

Vết thương thực q uản do bạch kh í và hoả kh í ít gặp ở cổ, v êt thư ơ ng thực quản thường phối hợp với các vết thương mạch m áu lớn vùng cổ hoặc k h í phế quản với biểu hiện lâm sàng là chảy m áu lớn hoặc tr à n k h í lớn dưới da cổ hoặc tru n g th ấ t

Vỡ thực quản do chấn thương bụng hoặc chấn thương ngực kín r ấ t hiếm gặp

và chủ yếu th ấ y ở nhữ ng bện h n h â n đa chấn thương Sự tă n g áp lực đột ngột tro n g lòng thực q u ản thưòng gây vỡ thực qu ản ngực Ở đoạn thực q u ản 1/3 trên, đưòng vỡ ỏ m ặt trước và thường kèm theo vỡ p h ần m àng k h í quản M ột số trường hợp vỡ thực qu ản do h ú t vào ống hơi có áp lực cao, đưòng võ thự c q u ản thường

r ấ t lớn

1.3 Vỡ thực quản tự phát

Vỡ thực qu ản tự p h á t là vỡ thực qu ản sau nôn m ạn h và n hiều, bao gồm hội chứng B oerhaave, hội chứng M allory - Weiss và m áu tụ tự p h á t th à n h thự c quản Hội chứng B oerhaave được định nghĩa là tổn thương vỡ ho àn to àn các lớp của thực quản ngực không do chấn thương Cơ ch ế vỡ thực q u ản là do nôn m ạ n h gây

tă n g áp lực đột ngột tro n g lòng thực qu ản tro n g khi cơ n h ẫ n h ầ u đóng kín Trong các trường hợp vỡ thực q uản tự p h át, thường th ấ y có các tổ n thư ơng thự c quản,

th ầ n kinh phôi hợp như viêm thực quản, tă n g trương lực cơ th ắ t dưói của thực quản, tú i th ừ a thực q uản ngực Hội chứng M allory - W eiss có cơ ch ế ch ấn thương tương tự như hội chứng B oerhaave, như ng tổn thương là rách dọc niêm mạc tâm

vị, lớp cơ không bị tổn thương

1.4 Thủng thực quản do dị vật

N guyên n h ân thưòng gặp n h ấ t là do n uốt p hải xương Vị tr í th ủ n g thư ờ ng ở nhữ ng nơi hẹp của thực quản, đặc biệt là ở thực qu ản ngực C hiều dài xươnp và

h ìn h dáng của m ảnh xương là yếu tô' nguy cơ qu an trọ n g n h ấ t gây mắc lại ở thưc

qu ản và gây thủng Thủng thực qu ản có th ể do m ảnh xương bị mắc lạ i và choc

th ủ n g th à n h thực quản, cũng có th ể do th ủ th u ậ t lấy xương qua nội soi gáy

6

thực quản lấy xương mắc.

1.5ệ Một số nguyên nhân khác

- Thủng các khối u của thực quản hoặc các khối u của tru n g th ấ t, u phổi vỡ vào thực quản

- Các tổn thương viêm lao, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

- Ưốhg p hải các chất ăn mòn (acid, kiềm mạnh)

2ễ SINH BỆNH HỌC

Trừ các cơ ch ế th ủ n g thực quản do ta i biến của p h ẫu th u ậ t, nội soi, cơ chế của vỡ thực quản tự p h á t là do tăn g áp lực đột ngột trong lòng thực q u ản do nôn hoặc nấc m ạnh khi cơ th ắ t trê n của thực quản đóng kín Vỡ hoặc th ủ n g thực quản làm lòng thực q uản thông với các khoang tế bào ở ph ía trê n là khoang sau hầu, sau thực quản cổ và phía dưới là khoang tế bào của tru n g th ấ t sau Hơi nuốt vào,

th ậm chí là do bơm hơi khi soi thực quản làm tách các khoang tế bào lỏng lẻo, gây

ra hiện tượng trà n kh í dưới da cổ và trà n kh í tru n g th ấ t Nước bọt, thức ăn chảy vào các khoang tế bào n h an h chóng dẫn tới tìn h trạ n g viêm tru n g th ấ t nhiễm

k h u ẩn nặng Viêm tru n g th ấ t nhiễm k h u ẩn thường x u ất hiện sau th ủ n g 12 giờ Dịch acid của dạ dày trà n vào tru n g th ấ t trong các trường hợp vỡ thực q uản th ấp , trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào tru n g th ấ t có th ể làm n ặn g thêm tìn h trạ n g nhiễm k h u ẩn tru n g th ấ t Viêm tru n g th ấ t còn gây ra p h ản ứng tă n g tiế t của kh í p h ế quản, nhiễm trù n g phổi Ngược lại, nhiễm trù n g ỏ phổi bị n ặn g thêm

do vỡ thực q uản thông với m àng phổi hoặc th ứ p h át do các 0 áp xe tru n g th ấ t vỡ vào m àng phổi gây lên

Diễn biến tự nhiên của quá trìn h viêm tru n g th ấ t là r ấ t nặng do nhiễm trùng, nhiễm độc và do các biến chứng hô hấp nặng Nguy cơ này có th ể nhẹ hơn trong các trường hợp tru n g th ấ t đã xơ hoá như trong các trường hợp viêm thực quản trào ngược hoặc sau các viêm chít hẹp thực quản sau bỏng thực quản

3 GIẢI PHẪU BỆNH

- Thủng thực quản do th ủ th u ậ t nội soi: tổn thương th ủ n g thực quản thường

là các lỗ th ủ n g nhỏ, bờ sắc gọn, nhỏ, dài, chéo từ trê n xuống, lỗ trong và lỗ ngoài lệch n h au hoặc là tổn thương xé rách th à n h thực quản tương ứng vói chỗ th à n h thực quản bệnh lý

- Vỡ thực quản do chấn thương: thường gặp ở 1/3 trê n của thực q u ản ngực do các chấn thương m ạnh vào lồng ngực Tổn thương ở thực quản thường kèm theo tổn thương m àng sau của khí p h ế quản và các tạng trong lồng ngực

- Vết thương thực quản: ít gặp và ít k h i là tổn thương thực q u ản đơn độc

ở cổ, vêt thương thực q u ản thường kèm theo tổn thương các m ạch m áu lốn ở cổ

và kh í q uản n ên triệu chứng lâm sàng thư òng bị che lấp bỏi hội chứng chảy m áu hoặc khó thở

ở bò trá i của th à n h thực quản ngực trên cơ hoành Kích thước của đường võ tư 3-4cm, đôi khi tới lOcm Đưòng vỡ thường làm rách tấ t cả các lớp của th à n h thực quản, đôi khi là đưòng vỡ không hoàn toàn, không tổn thương h êt các lớp của th a n h thực quản, sau đó do các nhiễm trù n g tạ i chỗ gây hoại tử hoàn toàn th à n h thực quản Một điểm cần lưu ý là tổn thương lớp niêm mạc bao giò cũng rộng hơn lơp cơ nên cần phải mở rộng lớp cơ trước khi khâu vết thương để trá n h bỏ sót đương vơ dưới niêm mạc Ngoài ra, có th ể gặp các tổn thương phối hợp đã có từ trước như viêm thực quản, tú i thừ a thực quản, co th ắ t tâm vị

- Thủng thực quản do dị vật: thường gặp n h ấ t là do n uốt p hải xương Chiều dài xương và hình dáng sắc nhọn, góc cạnh của m ảnh xương là yếu tô' nguy cơ quan trọng n h ất gây mắc lại và gây thủng Thủng thực quản có th ể do m ản h xương chọc

th ủ n g th àn h thực quản, cũng có th ể do th ủ th u ậ t lấy xương qua nội soi gây thủng

Do vậy, tổn thương th ủ n g có th ể nhỏ nhưng có khi r ấ t phức tạp

- Vị tr í của lỗ thủng: vị tr í của lỗ th ủ n g có th ể ở mọi vị tr í của thực quản Tuy nhiên, trong th ủ n g thực quản tự phát, vị tr í lỗ th ủ n g thường gặp n h ấ t là thực quản 1/3 dưới, bờ trá i của thực quản, trong khi vết thương thực quản và dị v ật thực quản lại hay gặp ở đoạn thực quản cổ Vị tr í th ủ n g thực q u ản h ay gặp n h ấ t trong các th ủ th u ậ t nội soi là thực quản ngực và thực quản cổ, ngay dưới m iệng thực quản Thủng thực quản do chấn thương thường gặp ở thực qu ản ngực 1/3 trên

4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHAN đ o á n

C hấn đoán th ủ n g thực q u ản thường khó và m uộn vì các triệ u chứng đặc trư n g thưòng ít gặp hoặc x u ất hiện muộn Trong chấn thương và v ết thương thực quản, các triệu chứng thường bị che lấp bởi bệnh cảnh của đa ch ấn thư ơng hoặc hội chứng chảy m áu, khó thở do tổn thương các mạch m áu lớn hoặc tổ n thương

- Khi n uốt p h ải dị vật, b ệnh n h ân th ấ y đau đột ngột, k h u trú , liên tụ c ở một vùng

- Vỡ thực quản tự p h át được nghĩ đến khi bệnh n h ân có đau ngực, khó thở đột ngột, trà n khí dưới da cổ sau nôn hoặc nấc mạnh

- Các trường hợp chấn thương hoặc vết thương thự c q u ản th ư ờ n g p h á t

h iện muộn hoặc p h á t h iện kh i mổ để xử lý các tổn thương phối hợp ở cổ va tro n g lồng ngực

Đau: đau là triệu chứng chính, đau dữ dội và liên tục Đau sau xương ức hoặc trê n rốn trong các trưòng hợp thủng thực quản tự phát, đau cao ở vùng cổ đốì với thủ n g thực quản cổ Đau tăng khi nuốt nên bệnh nh ân không dám nuốt và thường p hải nhổ nước bọt.

- Khó thở: r ấ t thường gặp n h ất là trong các thủng thực quản ngực vào màng phổi Khó thở kèm theo đau, có th ể kèm theo thay đổi giọng nói

- Tình trạn g sốíc có th ể x uất hiện r ấ t sớm với các dấu hiệu mạch nhanh, nhỏ

và huyết áp tụ t

- Nôn m áu là dấu hiệu có giá trị nhưng r ấ t ít gặp

- Tràn khí dưới da vùng cổ x uất hiện sớm: cổ phồng to lên, sờ th ấy mềm và

có dấu hiệu lép bép của kh í dưới da

- Trong trường hợp thủng thực quản cổ, bệnh nh ân cảm thấy r ấ t đau khi ngưòi thầy thuốc cầm vào sụn giáp và lắc nhẹ sang hai bên Trong các tổn thương thực quản bụng, có dấu hiệu co cứng hoặc ph ản ứng th à n h bụng trê n rốn

- Trong trường hợp thủ n g thực quản 1/3 trê n kèm theo có rách m àng sau của khí quản, bệnh n h ân có dấu hiệu ho, sặc khi nuốt do đường vỡ làm thông thực quản vối khí quản

Khi thấy có sự phối hợp của 3 triệu chứng (đau khi nuốt, khó thở và trà n khí dưới da cổ), cần nghĩ tới tổn thương thủng thực quản và phải ngừng cho ăn qua miệng, làm các thăm khám cận lâm sàng để khẳng định chẩn đoán và điều trị sớm

N ếu không được chẩn đoán và điều tr ị sớm, sau vài giờ sẽ dẫn tới tìn h trạ n g viêm tru n g th ấ t nhiễm k h u ẩn r ấ t nặng Bệnh n h ân sốt cao 39-40°, vẻ m ặt hốíc hác, tă n g tiế t đòm dãi, khó thở, tím tái

4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

4ể2Ềf Chụp X quang lồng ngực

Chụp ngực thẳng, nghiêng, lấy cả vùng cổ thường th ấy có h ìn h ản h tr à n khí dưới da vùng cổ H ình ản h trà n khí tru n g th ấ t có từ 75-80% các trường hợp, có khi th ấ y h ìn h ản h hơi h ìn h chữ V trê n cơ hoành (dấu hiệu Nacle - Rio) N ếu để muộn, có th ể th ấ y dấu hiệu tru n g th ấ t giãn rộng do tụ dịch, áp xe tru n g th ấ t, trà n dịch và trà n khí m àng phổi do th ủ n g vào m àng phổi hoặc là tr à n dịch do

p h ản ứng của m àng phổi T rên phim chụp nghiêng vùng cổ có th ể th ấ y d ấu hiệu hơi sau thực q uản (dấu hiệu M inigerode) khoang sau thực q u ản rộng ra, đẩy thực

qu ản và k h í qu ản r a trưóc

4.2.2 Chụp bụng không chuẩn bị

Chụp b ụng không chuẩn bị có th ể th ấy hơi tự do trong ổ b ụng (dấu hiệu liềm hơi dưới h oành trê n phim chụp đứng) hoặc có th ể th ấ y có hơi sau phúc mạc trong các trường hợp th ủ n g thực q uản bụng sau phúc mạc

Chụp thực quản với thuốc cản quang hoà ta n trong nưóc có th ể xác định được 80% các trường hợp th ủ n g thực quản, ngoài ra còn giúp xác định vị tr í tôn thương và bên th à n h thực qu ản bị tổn thương để chọn đường mổ ph ù hợp T rên phim chụp thực q uản cản quang, th ủ n g thực quản được kh an g định k h i có các

Trong các trường hợp có tr à n dịch m àng phổi, chọc m àng phổi th ấ y dịch

m àng phổi có m ầu x an h n h ạ t của dịch dạ d ày Ể Xét nghiệm dịch có pH < 6 Dịch chọc m àng phổi có m àu x anh sau kh i cho bệnh n h ân uổng x an h M ethylen chứng

tỏ là có thông thương giữa ông tiêu hoá và m àng phổi

th à n h thực quản

4.2.6 Nội soi

Lợi ích của nội soi tro n g chẩn đoán th ủ n g thực q u ản còn đ an g được th ảo

luận Một số tác giả cho rằng, nội soi thực q u ản vối ống soi mềm có bơm hơi có

th ể làm lan trà n nhiễm k h u ẩn vào tru n g th ấ t Do vậy, chụp thực q u ản cản q u an thường là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán, nội soi chỉ áp dụng kh i chụp X q u an g không kh ẳn g định được ch ẩn đoán và nội soi p h ải thực hiện tro n g phòng mổ ngay trước khi mổ Một sô" tác giả lại cho rằn g nội soi r ấ t có giá tr ị để ch ẩn đoán

n h ấ t là trong các trường hợp th ủ n g thực q u ản do dị vật Một sô" n g h iên cứu cho

th ấy nội soi có độ nh ậy tới 100% và độ đặc hiệu trê n 80% tro n g ch ẩn đoán th ủ n g thực quản

10

Khi đã chẩn đoán là th ủ n g thực quản, p hải cho bệnh n h ân ngừng ăn uống qua m iệng ngay và chuyển sớm về cơ sở điều tr ị ngoại khoa T hái độ xử tr í th ủ n g thực qu ản ph ụ thuộc vào loại tổn thương, thòi gian p h á t hiện bệnh sớm hay muộn, tìn h trạ n g toàn th ân , tìn h trạ n g nhiễm k h u ẩn tru n g th ấ t, th ủ n g trê n thực quản làn h hay bệnh lý

Cho dù th ủ n g thực q uản do nguyên n h ân nào th ì cũng cần p h ải hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ, bao gồm:

- Điều trị dự phòng và chống sốc

- Đảm bảo chức năng hô hấp tố t bằng cách h ú t đờm rãi, h ú t khí p h ế quản, thở oxy, hô hấp hỗ trợ nếu cần thiết, dẫn lưu trà n dịch m àng phổi nếu có

- Đảm bảo nuôi dưỡng đầy đủ (2500 - 3000 calo/ngày) bằng đường tĩn h mạch,

tố t n h ất là qua mỏ thông hỗng tràng Nuôi ăn qua mỏ thông dạ dày hoặc qua ông thông dạ dày đ ặt qua mũi có th ể có hại do trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào tru n g th ất

- Chông nhiễm khuẩn bằng kháng sinh: kháng sinh mạnh, phổ rộng, phối hợp kháng sinh có hiệu quả đối với vi khuẩn Gr (-) và Gr (+) Tốt n h ất là sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ sau khi có kết quả cấy mủ dịch màng phổi hoặc ổ áp xe.Thái độ xử tr í đối với tổn thương ở thực quản phụ thuộc vào 3 yếu tô' chính:

- Tình trạ n g của thực quản (thủng trên thực quản lành hay trê n thực quản bệnh lý): nếu th ủ n g trê n thực quản lành, nên áp dụng các phương pháp p h ẫu th u ậ t bảo tồn thực quản, đảm bảo khỏi nh an h n h ấ t và ít nguy cơ n h ất Đối với các trường hợp th ủ n g trên thực quản bệnh lý, cần tín h toán giữa việc bảo tồn chức năn g thực quản và tiên lượng chung của bệnh n hân và bệnh có trước ở thực q u ản ế

- Thòi gian từ khi thủng đến khi được chẩn đoán đóng vai trò h ết sức quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu th u ậ t Thủng sau 1 2 - 1 8 giò, do có nhiễm kh u ẩn tru n g th ấ t nên lỗ th ủ n g thực quản r ấ t khó có th ể kh âu chắc chắn, nguy cơ rò r ấ t cao Trong những trường hợp p h át hiện muộn, sau nhiều ngày, tìn h trạn g toàn th â n r ấ t nặng hoặc đã hình th à n h ổ áp xe tru n g th ấ t thực sự th ì điều trị bằng phương pháp không mổ hoặc dẫn lưu qua da có th ể được áp dụng

- Nguyên nhân, hoàn cảnh tổn thương thực quản và tìn h trạ n g của tru n g

th ấ t bình thường hay đã có viêm dính từ trước cũng được tín h đến Thủng thực quản khi tru n g th ấ t bình thường th ì nguy cơ nhiễm k h u ẩn tru n g th ấ t xảy ra r ấ t sớm và lan rộng, cần phải mổ cấp cứu để xử tr í tổn thương Ngược lại, th ủ n g thực quản nhỏ do soi, được p h át hiện ngay trên một tru n g th ấ t đã có viêm dính từ trước

do di chứng của sẹo bỏng thực quản, hay viêm thực quản trào ngược th ì có th ể điềù trị bảo tồn, không mổ

5Ế1ễ Điều trị phẫu thuật

5.1.1 Đuờng m ô’ắ trong điều tr ị th ủ n g thực quản, có r ấ t nhiều đưòng mổ khác

n h au tu ỳ thuộc vào vị tr í tổn thương Đường mổ bò trước cơ ức đòn chũm tr á i

11

qua khoang liên sườn IV hoặc V với th ủ n g thực quản 1/3 trê n và 1/3 giữa, đường

mổ ngực trá i trước bên, khoang liên sườn VI, VII cho các th ủ n g thực q u ản 1/3 dưới và đường mổ giữa trê n rốn cho các th ủ n g thực quản bụng

5.1.2 Các phương pháp phẫu thuật

a) K hâu thủng:

Đối vối các trường hợp th ủ n g thực quản được p h á t h iện sớm trước 12 giò,

k h âu th ủ n g là phương pháp lý tưởng, thường được sử dụng n h ấ t vì đơn giản và

kh ả năn g liền vết thương r ấ t cao, bảo tồn được thực quản K hi p h á t h iệ n muộn sau 24 giò, tỷ lệ rò, bục đưòng k h âu tă n g lên đáng kể

Kỹ th u ậ t k h âu th ủ n g thực q u ản đóng vai trò r ấ t q u an trọ n g cho liền vết thương, trước khi k h âu bao giò cũng p hải cắt lọc tổ chức dập n át, hoại tử, mở rộng lớp cơ để th ấ y rõ h ế t đường vỡ niêm mạc vì đường vỡ niêm mạc thường lớn hơn đường vỡ của lớp cơ n h ấ t là tro n g th ủ n g thực q uản tự p h á t để trá n h bỏ sót khi

k h âu Lỗ th ủ n g được k h âu 2 lớp, m ũi ròi, lớp trong k h âu niêm mạc, lớp ngoài

k h âu lớp cơ với chỉ tiêu chậm

Trong các trường hợp th ủ n g thực quản đến muộn, sau 24 giò cần tă n g cưòng cho đưòng k h âu bằng cách k hâu áp các v ạt cân cơ lên đường k h âu thực quản Đối với vết thương thực quản cổ có th ể dùng v ạt cơ có cuông như cơ vai móng, cơ ức đòn chũm k h âu áp vào đường k h âu thực quản hoặc chèn giữa h ai đưòng k h âu thực

qu ản và kh í quản nếu có tổn thương phối hợp Đối với th ủ n g thực quản ngực, có thể

sử dụng v ạt cân m àng phổi (Grillo: 1975), v ạt cơ liên sưòn có cuông (Dooling: 1967),

v ạt cơ hoành (Jara: 1979), trong đó v ạt liên sườn là có hiệu quả n h ấ t và thường được sử dụng Đối với th ủ n g thực quản bụng, có th ể sử dụng phình vị lớn dạ dày và mạc nối lớn để khâu áp vào đường khâu thực quản (Thai: 1964)

b) Loại trừ thực quản:

Để bảo vệ đường k h âu khỏi sự trà o ngược dạ dày và nước bọt để th ự c qu ản được nghỉ ngơi, n h iều phương p háp loại trừ thực qu ản đã được áp dụng Jo h n so n (1956) đã cắt đôi thực qu ản tâm vị, k h âu kín 2 đầu lại và đưa thự c q u ản cổ ra

da U rschel (1974) cải tiến bằn g cách buộc tâm vị b ằng m ột dải Teflon, mở th ô n g

dạ dày và mở thực q u ản bên ra da ở cổ L adin (1989) sử d ụng d ụng cụ k h â u b ằn g ghim kim loại, B ard in i (1992) sử dụng dụng cụ k h âu b ằng ghim tự tiêu để k h âu kín tâm vị, sau 2- 3 tu ầ n thực q u ản có th ể lưu thông trở lại

N hìn chung, các phương pháp loại trừ thực quản có nhược điểm là p h ải làm

p h ẫu th u ậ t th ay th ế thực qu ản sau này trong các kỹ th u ậ t loại trừ v ĩnh viễn hoăc thực quản thông trở lại quá sớm, có th ể gây rò đưòng k h âu tro n g các phương p h áp loại trừ tạm thời Do vậy, phương pháp loại trừ thực q u ản chỉ áp d ụng tro n g những trường hợp th ủ n g thực qu ản đến quá muộn, sau nhiều ngày, việc k h âu thực quản không chắc chắn hoặc không thực hiện được

12

Brew er (1986) tạo đường rò chỉ huy bằng cách đ ặt hệ thống ổng dẫn lưu cạnh lỗ thủng, tưới rử a và h ú t liên tục Phương pháp này ít được áp dụng vì tỷ lệ

tử vong cao do viêm tru n g th ấ t vẫn tiếp tục tiến triển nặng và thực quản đê lại thường bị hoại tử

A bbott (1970) tạo đường rò chỉ huy bằng cách đ ặt m ột ông K ehr to, ngành dọc đưa vào thực quản xuông dạ dày, ngành ngang đưa ra ngoài th à n h ngực,

k h âu lỗ th ủ n g quang ống Kehr, k hâu cô" định ống thông vào cơ hoành H ú t liên tục ông dẫn lưu với áp lực th ấp , ố n g K ehr sẽ được rú t sau 3 tu ầ n và đường rò sẽ

tự liền K ết quả của phương pháp này xấu do tử vong, rò thực q uản và áp xe tồn

dư ỏ tru n g th ấ t còn cao n ên cũng chỉ áp dụng cho các th ủ n g thực qu ản đến muộn

d) Đ ặt S te n t nòng thực quản:

Có nhiều loại s te n t đ ặt vào nòng thực qu ản nhằm mục đích điểu trị tạm thòi cho các trường hợp th ủ n g thực quản do ung th ư hoặc trong một số trư òng hợp

th ủ n g thực quản ngực do dụng cụ, th ủ n g thực quản tự p h át trê n th ể trạ n g bệnh

n h ân quá già yếu hoặc quá nặng không th ể mở ngực để xử lý lỗ thủng Trong các trưòng hợp này, dẫn lưu tru n g th ấ t và m àng phổi được đ ặt qua đưòng mổ bụng

e) Cắt thực quản:

C ắt thực qu ản chỉ áp dụng cho các trường hợp th ủ n g thực quản do bệnh

lý như ung th ư thực quản, hẹp thực quản không sửa chữa được, chấn thương dập

n á t rộng thực quản, hoại tử rộng thực quản do đến quá muộn không th ể điều trị được bằng các phương pháp khác hoặc điều trị bằng các phương pháp khác

th ấ t bại

C ắt thực q u ản có th ể thực hiện qua đường mổ ngực hoặc đường mổ bụng -

cổ trá i (cắt thực q u ản không mở ngực) Tái tạo thực q uản sẽ được thực hiện sau 3-6 th á n g tu ỳ thuộc tìn h trạ n g nhiễm trù n g tạ i chỗ và tìn h trạ n g to àn th â n của người bệnh

Trong mọi trường hợp, ngoài các phương pháp xử tr í tổn thương ở thực quản, còn p h ải lau rử a sạch m àng phổi, tru n g th ấ t, cắt lọc các tổ chức hoại tử, lấy bỏ giả mạc, p h á bỏ h ế t các ổ áp xe, bóc m àng phổi nếu cần và làm nở phổi Để làm nở phổi, n ếu cần có th ể cho thở máy với áp lực dương để xoá bỏ các khoảng chết của tru n g th ấ t, m àng phổi, tạo th u ậ n lợi gây dính, liền cho đường khâu

5Ể2 Điểu trị không phẫu thuật

Điều trị bảo tồn, không mổ có th ể áp dụng cho các trường hợp th ủ n g thực quản khi có các điều kiện sau:

- Thủng thực quản được p h át hiện sớm hoặc thủ n g muộn nhưng không có dấu hiệu nhiễm trù n g lan toả

- Đường rò vào tru n g th ấ t nhỏ trê n phim chụp cản quang thực quản và được dẫn lưu tốt vào nòng thực quản, không có rò vào m àng phổi

- Vị trí thủng không nằm ở thực quản bụng, thực quản không có u hoặc hẹp phía dưới.

- Hội chứng nhiễm trù n g nhẹ

Những chỉ định điều trị bảo tồn, không mổ bao gồm:

- Thủng thực quản do dụng cụ làm th ủ th u ậ t, trước h ết là vị tr í th ủ n g ỏ cổ, thủ n g trong các trường hợp lấy dị v ật thực quản

- Thủng thực quản nhỏ trong lồng ngực sau nong thực quản để điều trị hẹp

do viêm thực quản trào ngược, nong điều trị co th ắ t tâm vị, hẹp do bỏng thực quản

cũ Trong các trường hợp này, hy vọng là sự xơ hoá của tru n g th ấ t sẽ làm h ạn chế

sự lan toả của nhiễm k h u ẩn vào tru n g th ất

- Trường hợp đến muộn, ổ m ủ đã khu trú , dấu hiệu nhiễm trù n g toàn thân nhẹ và ổ mủ có th ể dẫn lưu qua da dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.Điều trị bảo tồn, không mổ bao gồm đ ặt b ệnh n h ân nằm đầu cao, n h ịn ăn

tu y ệ t đối, nuôi dưỡng tố t và hoàn toàn b ằng đưòng tĩn h mạch, điều trị kh án g sinh toàn th â n m ạnh và hiệu quả với các vi k h u ẩn Gr (+) và Gr (-) D ẫn lưu ổ áp xe

q ua da nếu có Đ ặt ống thông thực qu ản qua m ũi vào cạnh lỗ th ủ n g để tưới rửa liên tục với hu y ết th a n h m ặn đẳng trương, có th ể p h a thêm kh án g sinh vào dung dịch rửa Theo dõi liên tục để đ án h giá hiệu quả của điều trị N ếu điều tr ị bảo tồn

th ấ t b ại cần chuyển sang điều tr ị p h ẫu th u ậ t sớm trước 24 giờ

KẾT LUẬN

Thủng thực q uản là loại bệnh lý hiếm gặp, do r ấ t nhiều nguyên n h â n gây

ra, tiên lượng r ấ t nặng, tỷ lệ tử vong còn caoỗ C hẩn đoán còn m uộn do triệ u chứng thường không điển h ìn h và biểu hiện r ấ t đa dạng Chụp cản q uang thực q u ản có vai trò qu an trọng trong chẩn đoán Chụp cắt lớp vi tín h có vai trò q u an trọng không những để chẩn đoán bệnh mà còn giúp cho việc lựa chọn phương p h áp điều trị và theo dõi sau mổ Điều trị p h ẫu th u ậ t phôi hợp với hồi sức tích cực là phương pháp điều trí cơ b ản n h ấ t cho dù trong một sô' th ể nhiễm k h u ẩn k h u tr ú có the điểu trị bằng dẫn lưu qua da nhưng chỉ định p hải được lựa chọn cẩn th ậ n và đươc theo dõi ch ặt chẽ để chuyển điều trị p h ẫu th u ậ t sớm nếu điều tr ị bảo tồn th ấ t b ạ iệ

14

THỦNG Ổ LOÉT DẠ OÀY - TÁ TRÀNG

T hủng là một trong nhữ ng biến chứng thường gặp của ổ loét dạ dày - tá trà n g chiếm tỷ lệ 15 - 22% N hững năm gần đây, nhò sự hiểu biết sâu về bệnh sinh của ổ loét với vai trò của Helicobacter Pylori, k h ả n ăng chẩn đoán sớm, có

n hiều loại thuốc điều trị tố t nên ít gặp hơn C hẩn đoán thường dễ vì trong đa sô" các trường hợp các triệu chứng k h á điển hình, rõ rệt Điều tr ị ph ẫu th u ậ t k ết quả

r ấ t tố t nhờ chỉ định hợp lý các phương pháp p h ẫu th u ậ t như k h âu lỗ thủng, cắt đoạn dạ dày, cắt th ầ n k inh X

Đ ặ c đ iể m d ịc h t ế h ọ c

Giới: nam nhiều hơn nữ, các thông kê có khác n h au nhưng đa sô" th ấy rằn g

tỷ lệ khoảng 90% cho nam giới và 10% cho nữ giới

Tuổi: thường từ 35 đến 65 và nhiều n h ấ t là ở loại tuổi từ 30 - 40 với tỷ lệ khoảng 40% N hưng cũng có những th ủ n g dạ dày ở bệnh n h ân trê n 80 - 85 tuổi.Loét ít gặp ở trẻ em nên cũng không th ấy thủng

Đ iề u k iệ n t h u ậ n lợi

Thòi tiết: m ùa ré t thường gặp nhiều hơn và khi thời tiế t th ay đổi Gặp nhiều vào các th á n g 1,2,3,4, và ít vào các th á n g 5,6,7,8,9

Bữa ăn: th ủ n g có th ể xảy ra b ấ t cứ lúc nào, th ủ n g càng gần bữa ăn th ì 0 bụng càng b ẩn và càng chóng đưa đến tìn h trạ n g viêm m àng bụ n g ỗ

C hấn thương tin h thần: th ủ n g khi bị một chấn thương tin h th ầ n m ạnh như

ph ẫu th u ậ t, bỏng hay đau khớp kéo dài ph ải dùng các loại giảm viêm không steroid, cortison

1ẵ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.1 Ổ loét thủng

Vị tr í ổ loét th ủ n g thường ở tá tràng, điều này cũng phù hợp vì loét tá tràn g chiếm đa sô' (ổ loét ở m ặt trưóc tá tràn g hay bò cong nhỏ) Không nên quên những ổ loét m ặt sau có th ể thủng, phải mở mạc nối dạ dày - đại tràn g đi vào h ậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng

Thường chỉ có m ột ổ loét thủng, r ấ t ít khi có h ai hay nhiều

Lỗ th ủ n g có kh i được một p h ần các giả mạc b ít lại, ph ải lau và lấy sạch mới

n h ìn rõ

Bò lỗ th ủ n g thường chắc, xơ cứng

Khác n hau tuỳ theo bệnh n h ân đến sớm hay muộn, th ủ n g xa hay gần bữa

ăn, lỗ th ủ n g nhỏ hay to tuỳ theo vị tr í lỗ thủng

Dịch trong ổ bụng khi mới th ủ n g còn sạch, chưa nhiễm trù n g th ì đục, xàm xạm hay vàng n h ạ t khi có lẫn dịch m ật ở tá tràng Không có m ùi h ay hơi chua chua Thường là loãng nhưng cũng có khi lầy nhầy, san h sánh Thường có lẫn thức ăn n á t vụn hay còn nguyên từ ng m ảnh

ở những bệnh n h ân hẹp môn vị bị thủng, th ấy tro n g ổ b ụng r ấ t nh iều dịch nâu đen, bẩn, lẫn với nhiều thứ cặn của bữa cơm trước hay có kh i của ngày hôm trước chưa được tiêu hoáỗ

Lúc đầu, dịch ở tần g trê n mạc treo đại trà n g ngang rồi theo rã n h đại tràn g phải xuống chậu hông, khu trú ở đó để tạo th à n h những ổ m ủ nếu không được xử trí Đối vối những ổ loét ở m ặt sau dạ dày th ì trước tiên dịch chảy d ần vào hậu cung mạc nối, khu trú ở đấy và rồi qua khe Winslow để chảy d ần vào bụng.Khi mới th ủ n g dịch đó vô trù n g và có độ toan như là dịch vị nh ư n g chỉ sau một thời gian ngắn chừng 18 - 24 giò dịch đó đã nhiễm trù n g và th à n h mủ Nếu bệnh n h ân đến muộn, trong bụng có nhiều giả mạc rải rác dính vào các tạng, các quai ruột, nhiều n h ấ t là chung quang lỗ thủng

Khoảng 80% bệnh n h ân có th ể x u ất hiện tìn h trạ n g sốc vì đau:

M ặt mày xanh xám, nhợt n h ạt, lo âu, sợ hãi, to á t mồ hôi M ũi và đầu chi lạnh Thân n h iệt hạ th ấp dưới 36°c, mạch nhỏ, n h an h có kh i không đếm được.Sốc chỉ thoáng qua vài ba p h ú t đến 1 giò

- Nôn:

Có th ể chỉ buồn nôn

Nôn ra dịch n âu đen nếu hẹp môn vị

Hiếm khi có nôn ra máu nhưng nếu có th ì là một trường hợp r ấ t nặng, tiên lượng xấu, cần phải xử tr í kịp thời và phải hồi sức th ậ t tốt

- Bí tru n g đại tiện

2ế3 Triệu chứng thực thể

- Nhìn: bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở và bệnh n h ân hoàn toàn thở bằng lồng ngực Có khi bụng hơi trướng

- Nắn: có cảm giác như sò vào một m ảnh gỗ, co cứng liên tục

Lúc mói b ắ t đầu toàn th ể bụng đã co cứng, nhưng cũng có th ể chỉ mói ở vùng trê n rôn, h ai hô' chậu còn tương đối mềm

Co cứng th à n h bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có và có giá trị bậc

n h ấ t trong chẩn đoán

- Gõ: gõ vùng gan thấy m ất tiếng đục bình thường

Trong nhữ ng trường hợp dạ dày chứa nhiều nước và qua m ột lỗ th ủ n g to chảy xuống th ấp , gõ sẽ th ấ y đục ỏ 2 m ạng sưòn và hô" chậu

- Thăm trực tràng: tú i cùng Douglas phồng và đau chói khi ấn tay vào

- Tiền sử loét dạ dày

3 CẬN LÀM SÀNG

3ẳ1Ễ X quang

3.1 f ế Soi trên màn ảnh X quang

Cơ h oành di động kém, h ìn h liềm hơi bên p hải cơ hoành

3.1.2 Chụp X quang

Chụp b ụng không chuẩn bị với tư th ế đứng, lấy một p h ần ngực sẽ th ấ y có

liềm hơi ở bên phải, có khi ở cả h ai bên, ít khi th ấy riêng ở bên trái.

3.2ẵ Siêu âm

Đối với n h ữ ng trường hợp chưa xác định được chẩn đoán, siêu âm cho b iết có dịch ở dưới gan, khoang Morison, rãn h phải đại trà n g và dịch đọng ở hô' chậu phải, ngoài ra siêu âm còn loại trừ nhữ ng bệnh lý dễ n hầm với th ủ n g dạ dày - tá trà n g như viêm tu ỵ cấp, giun chui ông m ật, viêm tú i m ật

4.1 Viêm phúc mạc toàn thể

M ặt hốc hác, m ắt lõm, môi khô, lưỡi bẩn, n h iệ t độ 39 - 40°c h ay là dưới 37°c khi bệnh n h ân đã kiệt sứcẾ M ạch n h an h nhỏ, khó đếm, h u y ết áp th ấ p có khi không đo được Thăm khám th ấ y bụng trướng căng, ấn chỗ nào cũng đau Có cảm ứng phúc mạc rõ rệt Bí tru n g tiện, đại tiện, nôn Bệnh cảnh lâm sàng như một tắc ruột cộng thêm các triệu chứng của viêm m àng bụng

4.2 Viêm phúc mạc khu trú

Hiếm gặp hơn, bệnh n h ân đến bệnh viện ngày thứ 4, th ứ 5, sau một cơn đau

dữ dội và đột ngột Các triệu chứng toàn th ân , cơ năng cũng như thực thể, giảm dần Bệnh n hân ngủ được, bớt sốt, đỡ đau có tru n g tiện ế B ụng mềm hơn nhưng vẫn còn đau và phản ứng ở dưối bò sưòn, h ai hô chậu Sau đó bệnh n h ân tiếp tục đau sốt cao 38 - 39°c, mạch n hanh 110 - 120, m ặt hốc hác lưỡi bẩn, m ất ngủ kéo dài

4.3 Áp xe

0 áp xe thường th à n h h ìn h một hay h ai tu ầ n sau kh i thủng

Áp xe dưói cơ hoành: th ấy bò sưòn dô lên, p hù nề, các tĩn h mạch nổi rõ, có cảm giác một khối ở sâu, r ấ t đau giới h ạn rộng

Triệu chứng toàn th â n r ấ t nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược, áp xe có th ể võ qua cơ hoành vào m àng phổi hay phổi, vỡ vào ru ộ t hay theo đưòng m áu gây áp xe gan, lách, khớp, tĩn h mạch Nhưng thường n h ấ t là vỡ vào ổ b ụng gây viêm phúc mạc toàn thể

5 THỂ LÂM SÀNG

5.1 Thể thủng bít

Bệnh n h ân cũng đau đột ngột dữ dội như trong th ể điển h ìn h nh ư n g rồi tìn h trạ n g toàn th â n trở lại bình thường h ết sốt, đỡ đau, cảm th ấ y dễ chịu, chỉ còn có cảm giác nằng nặng, tư ng tức và khi sờ n ắn có p h ản ứng nhẹ N ếu X q u an g th ấy

có liềm hơi th ì chẩn đoán là chắc chắn, nhưng nếu không có th ì cần p h ải theo dõi

ở đoạn tá trà n g nằm sau m àng bụng N hững ổ loét th ủ n g ở m ặ t sau chẩn đoán lâm sàng khó và ngay cả khi p hẫu th u ậ t cũng tìm kiếm khó k h ăn mới th a y cho18

nối vị đại trà n g đi vào m ặt sau dạ dày để tìm lỗ thủng.

5.3 Một số thể bệnh khác

- Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét

- Thể bán cấp tính: các triệu chứng không rõ ràng, diễn biến chậm chạp

- Thể tổì cấp tính: bệnh n h ân chết trong vòng 6 - 12 giò sau khi thủng

- Thể giống như đau ngực: bệnh n hân vẻ m ặt lo âu, khó thở, tím tái, đau ỏ vai, là do những ổ loét ỏ cao

- Thể giông như viêm ruột thừa: do lỗ th ủ n g nhỏ của ổ loét tá tràng Dịch tiêu hoá chảy ít và đọng lại ỏ hô' chậu phải

- Thủng kèm theo chảy máu: triệu chứng thủ n g ổ loét kèm theo nôn ra máu hay ỉa ph ân đen

6 CHẨN ĐOÁN

6ắ1 Chẩn đoán xác định

C hẩn đoán th ủ n g ổ loét dạ dày - tá trà n g thường dễ vì các triệu chứng thường

r ấ t rõ:

- Bệnh n h ân nam giới, tuổi tru n g niên Có tiền sử loét dạ dày - tá tràng

- Đ au đột ngột, đau dữ dội, đau như xé ruột, như dao đâm

- Bụng co cứng toàn bộ, cứng như gỗ

- Nếu X quang lại có liềm hơi nữa là chẩn đoán đã r ấ t chắc chắn

6.2Ế Chẩn đoán phân biệt

6.2.1 Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa

Cơn đau viêm ru ộ t th ừ a thường b ắt đầu âm ỉ rồi dần dần tă n g lên

Vị tr í đau thường là hô' chậu phải

N ếu đến muộn, có th ể đau toàn bụng nhưng đau ở h ố chậu p h ải nh iều hơn

Có trường hợp th ủ n g ổ loét h àn h tá trà n g dịch từ tầ n g trê n ổ b ụng theo

rã n h th à n h đại trà n g chảy xuống và kh u tr ú ở ho' chậu phải, lúc này cũng th ấ y hô' chậu p hải đau hơn, như ng hỏi lại th ì th ấy b ắ t đầu đau ở vùng trê n rốn.Bệnh n h ân sốt 38-38°5C Nếu th ủ n g dạ dày đến sớm, kh i chưa có h iện tượng nhiễm trù n g m àng bụng, th ì mạch và n h iệ t độ vẫn b ình thường

Dù là viêm ru ộ t th ừ a hay là th ủ n g dạ dày đều có chỉ định mổ cấp cứu, nhưng đưòng rạch có khác Trong trường hợp tổn thương ruột th ừ a không cắt nghĩa được

h iện tượng viêm m àng bụng, trong m àng bụng không có m ủ thôi, ru ộ t th ừ a không

th ủ n g chỉ viêm tấy ỏ m ặt ngoài, n h ấ t là khi th ấy những m ẩu thức ăn lẫ n trong

rốn tìm lỗ thủng dạ dày.

6.2.2 Viêm phúc mạc do mật

Bệnh nh ân cũng đau dữ dội, đau liên tục n h ất là nửa bụng bên phải

Tiền sử đã có r ấ t nhiều lần đau kèm theo sôt và vàng da, vàng m ăt, có khi vàng rấ t đậm Thử máu th ấy bilirubin cao

Nếu sỏi ông m ật chủ th ì bệnh n h ân cũng có th ể r ấ t đau, đau lăn lộn nhưng bụng mềm, chỉ có phản ứng ở vùng dưới sườn phải, có khi sờ th ấ y tú i m ậ t to

Cần phải siêu âm để xác định sỏi, tìn h trạ n g đường m ật và n h u mô gan

Xét nghiệm cấp cứu th ấy Amylase máu và nưốc tiểu cao

Siêu âm chỉ th ấy dịch trong ổ bụng, ít khi xác định được tu y do trướng hơi, ngoài ra siêu âm chẩn đoán những nguyên n h ân như sỏi m ật, giun chui ống mật Nếu cần th iết để xác định kỹ hơn nên chụp CT scan n er mới th ấ y rõ tổn thương tuỵ

6.2.4 Thủng một nội tạng khác

Như th ủ n g ruột non do thương hàn, th ủ n g tú i Meckel, th ủ n g do ung th ư dạ dày Thủng dạ dày do ung thư cũng có đầy đủ các triệu chứng, và mức độ các triệu chứng đó cũng giống như trong thủng loét nhưng thường xảy ra ở người đứng tuổi không có tiền sử dạ dày

6.2.5 Các bệnh lý khác

• Tắc ruột: dễ nhầm , khi th ủ n g dạ dày đến muộn đã có hiện tượng viêm

m àng bụng gây liệt ruột, với một xoắn ruột, một hu y ết khối mạch m áu mạc treo ruột, th o át vị bên trong, một cơn đau do loét dạ dày

- Áp xe gan vỡ: biểu hiện viêm phúc mạc trê n bệnh n h ân đau sốt, vàng da, siêu âm có dịch ổ bụng và ổ áp xe gan

Nếu là bệnh n hân nữ cần chẩn đoán p hân biệt với:

- Chửa ngoài dạ con vỡ: ở một người đang độ sinh nở, có th a i vài ba tháng, đến bệnh viện với tình trạ n g chảy máu trong nặng, sò bụng có cảm ứng phúc mạc

ít khi co cứng Thăm âm đạo có máu theo tay, túi cùng Douglas phồng r ấ t đ a u ỗ

- u nang buồng trứ ng xoắn

20

N hững bệnh n h ân được xử tr í trong vòng 6 giò đầu th ì kết quả r ấ t tốt, tỷ lệ

tử vong thấp Nếu quá 48 giò khi đã có nhiễm trù n g m àng bụng th ì tỷ lệ tử vong

r ấ t cao Bệnh n h ân sẽ chết trong tìn h trạn g nhiễm độc, viêm th ậ n cấp gây urê

hu y ết cao

7.1ẵ Phẫu thuật

7.1.1 Chuẩn bị trước m ổ

Đ ặt ông h ú t dạ dày, kh án g sinh và tru y ền tĩn h mạch nước, điện giải

7.1.2 Phuũng pháp phẫu thuật

Mô mở theo k inh điển vẫn được sử dụng thường xuyên trong các cơ sở phẫu

th u ậ t P h ẫu th u ậ t nội soi có những ưu điểm, tu y nhiên cần được tra n g bị phương tiện, máy móc và kỹ th u ậ t cho p hẫu th u ậ t viên

7.2Ễ Các phương pháp phẫu thuật

- K hâu lỗ thủng: nếu lỗ thủng nhỏ chỉ cần khâu chữ X hoặc có th ể kh âu gấp theo trục của dạ dày, có th ể đắp thêm mạc nốì lớn lên trên

Nếu ổ loét ỏ vùng môn vị đã làm hẹp môn vị hay vì kh âu mà làm hẹp môn vị

th ì b ắt buộc phải làm thêm phẫu th u ậ t nối dạ dày hỗng tràn g h ay tạo h ìn h môn vị.Phương pháp k hâu có ưu điểm là đơn giản, dễ làm, cần ít thòi gian và ít nguy hiểm Sau khi kh âu thủng, bệnh n hân được điều trị theo phác đồ với công thức:

K háng sinh diệt Helicobacter Pylori + Omeprasol 20mg + thuốc bọc niêm mạc

- C ắt đoạn dạ dày cấp cứu: chỉ nên cắt đoạn trong những trường hợp:+ Ô loét xơ chai, khó khâu, khâu dễ bục

+ 0 loét th ủ n g lần thứ hai nay đã có nhiều lần chảy máu hoặc có hẹp môn vị.+ Bệnh n h ân đến sớm trưốc 12 giờ, khi chưa có viêm m àng bụng.+ Tình trạ n g sức khoẻ tốt

- K hâu lỗ th ủ n g và cắt dây X

C ắt dây X được áp dụng để điều trị các ổ loét tá trà n g , chỉ định trong các trư òng hợp sau:

+ Những ổ loét tá tràng

+ Khi ổ b ụng tương đối sạch, chưa có viêm m àng bụng rõ

+ P h ẫu th u ậ t dẫn lưu phối hợp

- Phẫu th u ậ t Newmann:

21

viêm phúc mạc và tìn h trạ n g bệnh nh ân yêu, không cho phép căt đoạn dạ dày ngay Khi mổ đ ặt qua lỗ th ủ n g một ông cao su to quấn mạc nối xung quang và dính vào th à n h bụng Phương pháp này là vạn b ấ t đăc dĩ.

- 'Thủng xa bữa ăn, ổ bụng ít nước

- Theo dõi chu đáo

Cách thức tiến hành:

Phải tiến h àn h tạ i cơ sở ngoại khoa:

- Cho thuốc giảm đau (Morphin, Dolargan ) hồi sức bằng cách nhỏ giọt liên tục các loại dung dịch, điện giải

- Đ ặt ông thông dạ dày to để lấy các m ảnh thức ăn to Sau đó đ ặt qua mũi một ống h ú t nhỏ để h ú t liên tục Lúc đầu cứ 15 phút, về sau 30 p h ú t một lần Nếu

có kết quả, sau vài giò bệnh nhân đỡ đau, hiện tượng co cứng th à n h bụng giảm, hơi trong bụng, nước trong dạ dày bớt đi Tiếp tục h ú t cho đến khi n hu động ruột trở lại, thường là 3-4 ngày sau Theo dõi một tu ần đến 10 ngày Nếu sau vài giờ các triệu chứng không đỡ hoặc tăng lên phải mổ ngay

Phương pháp h ú t liên tục chỉ dùng để chuẩn bị mổ hoặc là giải p háp tình

th ế trong lúc chờ đợi phẫu th u ậ t hay chuyển viện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Asley SW; Evoy D; Daly JM (1999)

Stomach Principles of surgery

Seventh edition Me Graw Hill; 1181 - 1215

2 Debas HT; M ulvihill SJ (1997)

Complication of peptic ulcer

M aingot's abdom inal operations T enth edition- 981 - 997

3 Howard M Spiro (1977)

Complication of peptic ulcer

Clinical G astroenterology Second edition; 307 - 340

22

CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY - TÂ TRÀNG

Chảy máu do loét.dạ dày - tá tràn g (CMDLDDTT) là một cấp cứu thường gặp trong nội khoa và ngoại khoa, chiếm 40 - 50% tổng sô" chảy máu đưòng tiêu hoá trên Chảy máu là thể hiện tiến triển của ổ loét và là một trong những biến chứng nhiều

n h ất của loét dạ dày - tá tràng Có khoảng 20 - 30% các ổ loét có biến chứng chảy máu, mặc dầu gần đây có nhiều loại thuốc điều trị hiệu quả loét dạ dày - tá tràng.Đặc điểm của chảy m áu do loét dạ dày - tá trà n g là hay gặp ở bệnh n h ân trê n 50 tuổi, có tiền sử loét dạ dày nhiều năm , chảy m áu nhiều lần, thường xảy ra sau khi uống các loại thuốc giảm viêm không phải steroid như aspirin, voltaren hay sau khi dùng cortison

C hẩn đoán CMDLDDTT dựa vào lâm sàng, X quang nhưng chủ yếu dựa vào nội soi Chỉ có 50% các trưòng hợp chẩn đoán bằng lâm sàng Chụp X quang cấp cứu hiện nay không còn thực hiện nữa mà chủ yếu là nội soi cấp cứu Đây là một trong nhữ ng phương tiện có hiệu quả cao, không những chẩn đoán chính xác tổn thương, xác định rõ mức độ tổn thương, đánh giá được tìn h trạ n g chảy m áu để có chỉ định điều tr ị ngoại khoa hay điều trị nội khoa mà còn có k h ả n ăn g cầm m áu trực tiếp bằng các phương pháp như tiêm xơ, đốt điện, lazer

Nhờ có sự tiến bộ trong cấp cứu hồi sức cũng như có nhiều loại thuốc có tác dụng điều trị tốt với các ổ loét dạ dày - tá trà n g nên đã làm th a y đổi chiến lược điều trị: trưốc đây điều trị ph ẫu th u ậ t chiếm tỷ lệ cao nay chủ yếu là điều trị nội khoa Tỷ lệ tử vong chung của chảy m áu do loét dạ dày - tá trà n g khoảng 3 - 10%

1 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.1 Ổ loét

1.1.1 Vị trí

a Loét tá tràng: chảy m áu ổ loét tá trà n g thường gặp hơn loét dạ dày Có 1/4

trường hợp loét tá trà n g chảy m áu (27.9%)

0 loét thưòng ở m ặt sau, loét xơ chai, đáy sâu, ăn mòn vào th à n h tá trà n g

th ủ n g vào các mạch m áu Nếu loét ở m ặt trưốc thường chảy m áu ít và dễ tự cầm

m áu hơn

b Loét dạ d à y : khoảng 15 - 16% loét dạ dày có nhiều biến chứng chảy máu

Các ổ loét thường ở các vị tr í như: loét bồ cong nhỏ, loét m ặt sau dạ dày, loét vùng tâm vị Các ổ loét xơ chai, đáy sâu, ăn th ủ n g vào tô chức xung quang, vào các

m ạch m áu ở th à n h dạ dày hay những m ạch m áu như động mạch lách, động mạch môn vị

Các ố loét có th ể xơ chai, loét vừa hoặc non đang tiên trie n câp tín h đêu có

th ể chảy máu Khi chảy máu có th ể trong những tìn h trạ n g sau đây:

- Ô loét ăn thủng vào mạch máu: thường chảy m áu dữ dội, có khi phun thàn h tia, n h ất là những bệnh nhân già, không còn khả năng co mạch

- Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét: do ổ loét tiên triển, ăn dần vào các mạch máu ở th àn h tá tràn g hay dạ dày Mức độ chảy máu không dữ dội nhưng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu bị thủng Những trường hợp này thường chảy máu tái phát nhiều lần

- Chảy máu ở mép ổ loét: do tổn thương tiến triển, niêm mạc ở mép ổ loét viêm nệ, ri rỉ chảy máu Những trường hợp này thường chảy m áu ít, dai dẳng và có thể tự cầm

- Chảy máu từ niêm mạc xung quang ổ loét: do viêm cấp tính, hoặc sau khi uống các loại thuốc kháng viêm không phải steroid

1.1.3 Tốn thuơng phối hợp

- Loét dạ dày kèm theo tá tràng Thường gặp ở bệnh n h ân có tiền sử nhiều

năm 0 loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp môn vị, gây ứ đọng h ìn h th à n h nhiều ổ loét ở dạ dày và chảy máu Thông thường chỉ chảy máu ở một ổ loét, ít khi chảy từ 2

a) Dấu hiệu cơ năng:

Buồn nôn và nôn ra máu: m áu đỏ sẫm, lẫn m áu cục và thức ăn Có trường hợp nôn ra máu tươi dữ dội Nếu nôn ra máu đen sẫm hay nưốc m áu đen loãng thưòng là những ổ loét h àn h tá tràng

Đau bụng: ít khi đau dữ dội

Đi ngoài phân đen: x uất hiện sau khi nôn ra máu hoặc là xuất hiện đầu tiên

b) Dấu hiệu toàn thân

Tuỳ theo m ất m áu nhiều hay ít mà có các biểu hiện như sau:

Cảm giác hoa m ắt, chóng m ặt hoặc n gất sau khi nôn máu hay đi ngoài p hân đen Da xanh tái, nhợt, vã mồ hôi

H uyết động th ay đổi: mạch n h an h > 90 lần/phút, h uyết áp động m ạch giảm,

to, gan không to, không vàng da, vàng mắt

Thăm trực tràng: có phân đen, không có máu tươi theo tay, không có u, polyp

3 CẬN LÀM SÀNG

3.1ế Nội soi

Nội soi là phương tiện quan trọng n h ấ t trong chẩn đoán có th ể soi thực quản

- dạ dày - tá trà n g (STQ - DD- TT) trong thòi gian 24 - 72 giò đầu

- Khi huyết động ổn định: mạch <120/phút, HA > 90mmHg, sau khi ăn trên

6 giờ

- Dùng ông soi mềm, có kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện Gây tê họng h ầu hoặc dùng thuốc an th ần , giảm đau, chống co th ắ t ễ Trường hợp chảy m áu n ặng cần phải gây mê đ ặt nội khí quản

Xác đ ịn h tổn thương:

Phân loại của Forrest (1977) cũng như của Hiệp hội Nội soi tiêu hoá như sau:

Mạch máu đang phun th à n h tia.

M áu chảy ào ạt

F2 Ồ loét đã cầm máu:

Đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét trong lòng có một đoạn cục

m áu đông đen bám

Đáy ố loét có những chấm đen của máu cục bám

F3 Ổ loét ngưng chảy máu: trong dạ dày - tá trà n g không còn máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quang viền hang

Sau khi xác định được tổn thương và tìn h trạ n g chảy m áu, tìm các thương tổn phôi hợp Xử trí cầm máu bằng tiêm xơ hoặc đốt điện

Tỷ lệ xác định được thương tổn là khoảng 85 - 95%

3ễ2 X quang

Do có nhiều h ạn chế và chỉ xác định được 60-70% tổn thương chảy m áu, nên

từ những năm 70-80 của th ế kỷ trưóc không chụp cấp cứu nữa Giá tr ị chẩn đoán của X quang hiện nay dựa vào những yếu tôi sau đây:

Phim chụp dạ dày - tá trà n g cũ xác định rõ thương tổn là loét

Chụp dạ dày - tá trà n g cấp cứu trì hoãn

3.3 Xét nghiệm

Xét nghiệm cơ bản để đánh giá mức độ m ất m áu như:

Sô" lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tô', H ém atocrit

Ngoài ra trong trường hợp cần th iết phải làm thêm một số xét nghiệm về đông máu

Tỷ lệ prothom bin, tiểu cầu

- Có tiền sử loét dạ dày - tá tràng hay chảy máu đường tiêu hoá trên nhiều lần.

- Có các dấu hiệu âm tín h của các bệnh lý khác như tăng áp lực tĩn h mạch cửa, sỏi m ậ t.ế

- Nội soi xác định chảy máu từ 0 loét, không có tổn thương chảy m áu khác

- X quang: khi có phim chụp dạ dày - tá tràng cũ với các hình ảnh loét điển hình

4 ề2 Chẩn đoán tình trạng chảy máu

Đ ánh giá mức độ m ất m áu có th ể dựa vào các yếu tô" như sau:

- Dựa vào khối lượng m ất máu:

+ Chảy m áu nhẹ: dưới 500ml

+ Chảy máu tru n g bình: 500-1000ml

+ Chảy máu nặng: trên 1000ml

Tuy nhiên việc xác định khối lượng m ất máu không chính xác, mà chỉ là tương đối

- Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm

+ Chảy m áu nhẹ:

T ình trạ n g to àn th â n chưa th ay đổi Không có dấu hiệu m ất m áu rõ rệt

H uyết động có th a y đổi ít, mạch < 90/phút, HA > lOOmHg, không còn tìn h trạ n g chảy máu, xét nghiệm: hồng cầu 3 triệu - 3,5 triệu, H em atocrit 30 - 35%,

H emoglobin > 10g/100ml, không cần phải hồi sức, tru y ền máu

+ Chảy m áu tru n g bình:

Gó các dấu hiệu ban đầu của sốc m ất máu, mạch 100 - 120/phút, h u y ết áp

80 - lOOmmHg, hồng cầu 2,5 - 3 triệu, H em atocrit 30 - 35%, Hemoglobin

9 - 10g/100ml Có th ể cần hồi sức, tru y ền máu

Dựa vào nội soi để xác định tìn h trạ n g ổ loét:

- Loét m ãn tính: Loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu và rộng, gây biến dạng hoặc chít hẹp, khoảng 50% ổ loét chảy m áu là loét m ãn tính

- Loét tiến triển: Có khoảng 20% chảy máu là biểu hiện đầu tiên của ổ loét, loét vừa phải, bò còn mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào các mạch máu vào th à n h dạ dày

sau bỏng nặng (Curling's ulcer), sau phẫu th u ật, nhiêm trùng, suy thận là những

ổ loét nông, bờ tròn đều thường chảy máu ít

4.4 Chẩn đoán phân biệt

4.4.1 Các bệnh chảy máu tiêu hoá trên

a) Viêm dạ dày:

Có 3 loại viêm dạ dày:

- Viêm trợt (Erosion G astritis) là những vết loét trợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau, đương kính thông thường dưới 5mm

- Viêm do các loại thuốc kháng viêm không phải Steroid như Aspirin, Voltaren, Profenid hoặc corticoid (corosion gastritis)

- Viêm dạ dày chảy máu (hemorragic gastritis), trong đó có một loại tổn thương đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu (exulceration simplex de Dieulafoi).Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản - dạ dày - tá tràn g

b) Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày:

Khoảng 10 - 15% chảy máu do vỡ búi tĩn h mạch thực quản: nôn ra m áu dữ dội máu đỏ tươi, ỉa phân đen nhiều lần, tìn h trạ n g toàn th â n có biểu hiện sốc m ất máu nặng Các triệu chứng của tăn g áp lực tĩn h mạch cửa như cổ trướng tu ầ n hoàn bàng hệ, lách to.ẵẵ cần phải nội soi thực quản, dạ dày, tá trà n g để xác định tổn thương Ngoài ra cần phải soi kiểm tra từ dạ dày đến tá trà n g để tìm những thương tổn phôi hợp như: loét, vết xước (Mallory - Weisss) polyp

c) Chảy máu do ung th ư dạ dày:

Thường chảy máu ít, chủ yếu là đi ngoài ph ân đen kéo dài T ình trạ n g toàn

th â n gầy yếu, thiếu máu, u to ở vùng trê n rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau Nội soi xác định dễ dàng tổn thương

d) Các thương tổn ít gặp:

- Viêm thực quản: là những trưòng hợp viêm xưốc ở vùng 1/3 dưói và tâm vị

Hay gặp ở những người trẻ, sau khi uống nhiều rượu Thường có tín h chất cấp tính Nôn máu đỏ dữ dội nhưng không kéo dài Nội soi cấp cứu có th ể th ấy vùng thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu

- Mallory - Weiss: tổn thương chảy máu do vết rách niêm mạc ỏ tâm phình

vị Thường là do nôn nhiều hoặc gặp ở những bệnh n h ân có hội chứng trào ngược Thương tổn là những vết xưót dài l-3cm, chạy dọc

- Thoái vị hoành: ít gặp, xác định bằng nội soi Tổn thương là những vết trợt

nông, rải rác ở vùng tâm vị.

- Các loại u lành: u th ần kinh (Schwannome) u cơ trơn (Léiomyome) Là những khối u thường nằm ở tâm phình vị, kích thước u to, lồi vào trong lòng da dày

có ố loét hoại tử ở giữa và chảy máu

28

tiêu hoá trên Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạn g nhiễm trù n g đường m ật, sỏi m ật, abcès đường mật Siêu âm gan, m ật để xác định sỏi, giun chui ống m ật Nêu ton thương không rõ ràn g nên nội soi thực quản dạ dày - tá trà n g để loại trừ ngay các tổn thương khác.

4.4.2 Các bệnh gây chảy m áu tiêu hoá

Là nhữ ng bệnh m ãn tín h như:

- Nhiễm trùng huyết

- Bệnh cao huyết áp

- Các bệnh về máu: Hemophilie, Hemogénie có th ể biểu hiện chảy máu

đường tiêu hoá

5.3 Chảy máu tái diễn

Chảy máu kéo dài 2-5 ngày và ngừng chảy Bệnh nhân tiếp tục chảy máu lại trong những ngày sau Mức độ chảy máu ít có thể chảy máu dai dẳng, kéo dài

5.4 Chảy máu kèm theo biến chứng thủng và hẹp môn vị

Tình trạ n g bệnh n h ân r ấ t nặng: ngoài các dấu hiệu m ất máu, m ất nưốc và điện giải, kèm theo là các dấu hiệu của thủng dạ dày hay hẹp môn vị N hững trường hợp này cần phải có chỉ định điều trị phẫu th u ậ t kịp thòi

huyết áp tĩnh mạch tru n g ương.

- Đ ặt một ống thông đái để theo dõi lượng nưốc tiểu nếu trong trường hợpsôc m ất máu nặng, cần phải hồi sức tích cực

- Hồi sức:

- Khôi phục lại khối lượng tu ần hoàn: truyền máu hoặc dịch th ay thế

- Theo dõi thêm huyết áp tĩnh mạch trung ương, lượng nước tiêu, dịch dạ dày

- Thở oxy

Các loại thuốc cầm máu: Transam in, Hémocaprol

Các loại thuốc điều trị loét: Cim etidin, Omeprazol, Azantac

6.2 Phương pháp điểu trị

6.2.1 Nội soi

Bằng nội soi ngoài xác định thương tổn chảy m áu còn cầm m áu cho các trường hợp sau:

- o loét đang còn chảy m áu (F l)

- o loét cầm m áu như ng cục m áu bám có k h ả n ăn g bong ra và tiếp tục chảy máu

- Bệnh n h ân già yếu, có các bệnh lý khác kèm theo, bệnh n h ân có thai

Kỹ th u ậ t: tiêm xơ bằng Polydocanol 1-3% A drenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối xung q uanh ổ loét hay cạnh mạch máu

Đốt điện, laser

6.2.2 Điểu trị nội khoa

• C hỉ đ ịn h : tấ t cả các trường hợp chảy m áu do loét chưa có biến chứng.

- Chảy máu lần đầu, chảy m áu nhẹ và tru n g bình

- Tổn thương xác định bằng nội soi là những ổ loét non, vừa, chưa gây hẹp vàchưa có dấu hiệu thoái hoá ác tính

- Thuốc chổng co th ắt: Atropin, Baralgine.

Kết quả 80% trường hợp có thể ngừng chảy máu và tiếp tục điều trị nội khoa

6.2.3 Điều trị ngoại khoa

a) C hỉ định:

- Chảy máu nặng, chảy m áu kéo dài, chảy máu tá i p h át mà xác định tổn

thương đang tiếp tục chảy m áu (F l) ở loét xơ chai

- Chảy máu trê n bệnh n h ân có biến chứng như hẹp môn vị, thủng hay 0 loét xác định có khả năng thoái hoá ác tính

- Tuổi > 50 có tiền sử loét dạ dày nhiều năm , đã điều trị nội khoa nhưng không khỏi hoặc không có điều kiện để điều trị nội khoa

b) Phẫu thuật: cần thực hiện theo nguyên tắc sau:

• T hăm dò đánh giá tổn thương:

Nếu không th ấ y được ổ loét, cần phải mở dạ dày để quan s á t và xác định Đường mở có th ể từ h ang vị kéo dọc qua môn vị xuống đến D l Nếu không xác định được tổn thương chảy máu ở dạ dày - tá trà n g cần thăm dò các thương tổn khác như xơ gan, chảy m áu đường mật

C ần xác định mục đích của phẫu th u ậ t cấp cứu là làm th ế nào cầm m áu

n h an h , triệ t để

Các phương ph á p p h ẫ u thuật', tu ỳ theo vị tr í của ổ loét mà chỉ định các

phương pháp p h ẫu th u ậ t khác nhau P hẫu th u ậ t điều trị CMDLDDTT nhằm loại

bỏ tổn thương chảy m áu đồng thòi điều trị triệ t để bệnh lý loét

- Cắt dạ dày

+ C ắt 2/3 dạ dày

+ C ắt toàn bộ dạ dày: chỉ định khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thương ung th ư hay là loét lành tín h chảy máu, rấ t hiếm thực hiện

+ Khâu cầm m áu ổ loét: trong trường hợp chảy máu nặng, th ể trạ n g bệnh

n h ân yếu, thòi gian ph ẫu th u ậ t đòi hỏi ngắn, có th ể khâu cầm máu

Khi các ổ loét ở sâu chảy m áu (ổ loét nằm ở DI, DII ), không th ể cắt dạ dày được, nên k h âu cầm m áu ổ loét rồi chuyển tuyến trê n tiếp tục điều trị

Khoét bỏ ổ loét, tạo h ình môn vị hay loại bỏ ổ loét ra khỏi đường tiêu hoá là nhữ ng th ủ th u ậ t có th ể thực hiện được trong cấp cứu

- Cắt dây thần kinh X

Các kiểu kỹ th u ậ t:

+ C ắt dây th ầ n kinh X toàn bộ

+ Cắt dây X chọn lọc cao (siêu chọn lọc).

+ Cắt dây th ần kinh X toàn bộ + nối vị tràng

+ Cắt dây X + tạo hình môn vị

+ Khâu cầm máu ổ loét + cắt th ầ n kinh X

+ Khâu bỏ ổ loét + cắt thần kinh X kèm theo tạo hình môn vị hay nối vị tràng.+ Cắt th ần kinh X kèm theo cắt hang vị (Weinberrg)

TÀI LIỆU TH AM KHẢO CHÍNH

l ế Grimaldi Ch, Delmont J D

Les hem orragies digestives

Encyc Med Chir 9006 A 10 - 1986

2 H enry D.A, Johnston A, Dobson A, Duggan J

F atal peptic ulcer complication and th e use of non - steroid anti inflamm otory drug, aspirin, and corticosteroid

5 Villet.R, Valeur D, H autefeuillt

Intervention chirurgicale su r r estomac

Gastro Enterologie Flam m arion Tome 1.1986

32

HẸP MÔN VỊ

Hẹp môn vị là một trong những biến chứng của loét dạ dày - tá tràn g Ngoài

ra còn một sô" nguyên n h ân khác gây hẹp môn vị như ung th ư dạ dày, u tá tràng,

u bóng V ater, xâm lấn của u tuỵ Đốì với trẻ em có một bệnh lý gọi là hẹp phì đại môn vị, có đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị riêng

Hẹp môn vị thường có những triệu chứng lâm sàng và X quang điển hình, dễ

d àng cho chẩn đoán như ng đó thường là giai đoạn muộn Tuy nhiên có th ể p h át hiện biến chứng hẹp môn vị sớm ở những bệnh n h ân bị loét dạ dày - tá trà n g lâu năm , m ạn tính, không được điều trị một cách đầy đủ

Đ iều trị hẹp môn vị chủ yếu là ph ẫu th u ậ tỗ Có nhiều phương pháp phẫu

th u ậ t điều trị triệ t để cũng như điều trị tạm thòi

1 GIẢI PHẪU BỆNH

T ất cả mọi vị tr í của ổ loét dạ dày hay tá tràn g , ở gần hay xa môn vị đều có

th ể gây nên một hẹp môn vị tạm thòi hay vĩnh viễn

- 0 loét ở môn vị, gần môn vị, có th ể gây nên hẹp tạ i chỗ Có những trường hợp đặc biệt là ổ loét nằm ngay ở lỗ môn vị sẽ th ể hiện Hội chứng Reichmann

- Loét tá tràng: thường là những ổ loét xơ chai ở h àn h tá tràn g gây biến dạng

và tạo th à n h tổn thương chít hẹp, hay tạo th à n h những tú i cùng những ổ loét sau

h àn h tá trà n g (Post bulbaire), ổ loét D l cũng có th ể dẫn đến hẹp môn vị

- Co th ắt: có th ể đơn thuần, nhưng thường phối hợp và nặng thêm thương tổn thực thể, có th ể tổn thương không gây chít hẹp hoàn toàn mà do co th ắ t gây hẹp môn vị tạm thời

- Viêm nhiễm góp phần quan trọng: có những ổ loét sâu, nhiều tổ chức hoại

tử, tìn h trạ n g viêm cấp tín h do Helicobacter Pylory có th ể xảy ra đột ngột làm phù

nê vùng hang và môn vị, cản trở sự lưu thông làm cho thức ăn qua đây khó khăn

Co th ắ t và viêm nhiễm chỉ tạm thời, thưòng gặp ở những trường hợp ổ loét tiến triển, niêm mạc xung quanh ổ loét phù nề và có th ể khỏi h ẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa

2 LÂM SÀNG

2.1 Tiền sử

G ần như tấ t cả các trường hợp đều có triệu chứng của loét dạ dày - tá trà n g điều trị nội khoa n h ư ng không hoàn toàn khỏi bệnh Các cơn đau tă n g lên không đáp ứng với các loại thuốc điều trị

chứng Reichmann vối các triệu chứng: đau sớm, đau dữ dội, đau tă n g n h an h Nôn sớm nôn nhiều kèm theo chảy nưốc bọt nhiều, có khi bệnh n h ân p hai dùng khăn lau liên tục hoặc dùng b át để hứng.

2.2 Giai đoạn đầu

2.2.1 Lâm sàng

Đau: thưòng là đau sau bữa ăn, đau thường về đêm

Nôn: khi có khi không Thường là có cảm giác đầy bụng hay buồn nôn

2ằ3 Giai đoạn tiến triển

2.3.1 Lâm sàng

a) Dấu hiệu cơ năng

- Đau: đau muộn 2-3 giò sau khi ăn, đau từng cơn, cuộn bụng, các cơn đau

liên tiếp nhau Vì đau nhiều, nên có khi bệnh n hân không dám ăn, mặc dù r ấ t đói

- Nôn: càng ngày càng nhiều Nôn ra nước ứ đọng m àu x anh đen, có thức

ăn của bữa cơm mới ế.n lẫn với thức ăn bữa cơm trước Nôn được th ì h ế t đau, cho nên khi vì đau quá bệnh n h ân phải được móc họng cho nôn

thích bằng cách búng nhẹ lên th àn h bụng Sóng b ắt đầu từ dưới sườn trá i chuyển dần về phía phải, vùng môn vị, đôi khi chú ý có th ể nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc một sóng nhu độngử

- Dấu hiệu Bouveret: nếu đặt tay lên vùng trên rôn sẽ thấy căng lên từng lúc

2.3.2 X quang

Khi soi có uống thuốic cản quang sẽ thấy:

- H ình ảnh tu y ết rơi: do những ngụm b ary t đầu tiên rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng trong dạ dày

- Dạ dày giãn lốn: đáy sa thấp, giảm nhu động, tạo th à n h hình chậu khá rõ

Có 3 mức: dưối là baryt, giữa là nước ứ đọng và trên cùng là tú i hơi dạ dày

- Sóng nhu động: nhiều và mạnh, chứng tỏ các lớp cơ dạ dày còn tốt Xen kẽ

có đợt dạ dày ì ra không có sóng nhu động Thuốc không xuống tá tràn g hay xuống

r ấ t ít

- Ư đọng dày dày: sau 6-12 giò, nếu chiếu hoặc chụp lại, sẽ th ấy thuốíc cản quang nằm ứ đọng lại khá nhiều ở dạ dày

2.3.3 Nội soi

Dạ dày ứ đọng, nh iều dịch m àu nâu có cặn thức ăn Dạ dày giãn, vùng hang

môn vị ph ù nề, lỗ môn vị th ắ t nhỏ Đưa ống soi khó qua, p hải bơm căng và cố đẩy

mới xuống đến tá tràn g

2.4Ế Giai đoạn cuối

C hẩn đoán hẹp môn vị ở giai đoạn này r ấ t dễ dàng với các triệu chứng điển hình

b) Toàn thân

Tình trạ n g to àn th â n suy sụp rõ rệt Bệnh cảnh của một bệnh n h ân m ất nước: toàn th â n gầy còm, m ặt hốc hác, m ắt lõm sâu, da khô đét n h ăn nheo

Dạ dày dãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần h ết 0 bụng, bụng trưống không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng.

- Dự trữ kiềm tăng vì m ất acid (kiềm chuyển hoá)

- Azot trong máu tăng, có khi tăn g rấ t nhiều là do: tỷ lệ Clo trong m áu hạ thấp: đói th ận bị tổn thương, vì tình trạn g kiềm làm giảm chức năn g thận

3.1.3 Nước

Nước m ất do nôn, ph ần lớn được th ay th ê bằng nước tro n g k h u vực nội tê bào, cho nên khối lượng nước ngoài tế bào h ầu như bình thường Một p h ần Clo và Kali cũng từ khu vực nội tế bào chuyển qua

3.1.4 Nuớc tiểu

Bệnh nhân đái ít hơn, trong nưóc đái tỷ lệ Clo, N atri hạ thấp

36

4.1 Ế Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng (cơ năng, thực thể và toàn thân), X quang (soi và chụp dạ dày) nội soi dạ dày và xét nghiệm để chẩn đoán xác định và mức độ nặng nhẹ của hẹp môn vị

4.2ể Chẩn đoán phân biệt

4.2.1 Viêm teo vùng hang vị

Thường có kèm theo một ổ loét bò cong nhỏ Teo là do viêm m ãn tín h vùng này, r ấ t khó điều trị nội khoa khỏi triệ t để C hẩn đoán phải dựa vào nội soi Vùng han g bị xơ teo, co nhỏ Có th ể có những vết viêm chợt nông và dấu hiệu X quang hìn h ản h han g vị co nhỏ, gấp khúc như ngón tay đi găng

Loại teo đơn th u ầ n không kèm theo ổ loét có th ể gặp nhưng r ấ t hiếm, khi soi

dạ dày niêm mạc lôm đốm m ảng trắ n g hay bợt màu

4.2.2 Hẹp p h ì đại c ơ môn vị

X uất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ Sau vài tu ầ n bình thường x u ất hiện nôn Nôn nhiều, ngày càng tă n g dẫn đến rối loạn toàn th ân Trên phim X quang môn vị bị kéo dài như sợi chỉ, p hía trê n là dạ dày dãn to

4.2.3ẵ Ung thư

U ng th ư gây hẹp môn vị chiếm tỷ lệ th ứ h ai sau ổ loét Thưòng là những ung th ư vùng h an g vị và môn vị

Hẹp có th ể diễn biến từ từ, chậm chạp, nhưng thưòng th ì r ấ t n h anh

Về các tín h ch ất của hẹp thì ung th ư và loét không có gì để p h ân biệt rõ rệt Muôn chẩn đoán nguyên n h ân, phải căn cứ vào triệu chứng của bệnh

a) Triệu chứng lâm sàng

Thường là một bệnh n h ân 40-60 tuổi

Một vài th á n g nay ăn uông không th ấy ngon, chán ăn có cảm giác n ằn g nặng, trư ống ở vùng trê n rốn Đau nhè nhẹ, sú t cân hoặc bệnh n h ân đến vì một khôi u ở vùng trê n rốn, khối u còn hay đã m ất tín h di động

b) X quang

Có nhiều h ìn h ản h khác nhau:

- Ống môn vị chít hẹp lại th à n h một đường nhỏ, khúc khuỷu, nham nhở, bò không đều

- Vùng hang vị có h ình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên cao

- Bò cong nhỏ cứng, có khi là một đưòng thẳng

Tổn thương là khối u sùi choán toàn bộ vùng hang vị, niêm mạc xung quang

cứng, mấp nếp Hoặc là ổ loét lớn ỏ bờ cong nhỏ, bờ cứng, đáy sâu có nhiêu tô chức

hoại tử, lan rộng đến môn vị gây chít hẹp hoàn toàn

4.2.4 Bệnh co thắt tâm vị

Nuốt nghẹn, nghẹn từng lúc, tăng dần và nghẹn liên tục N ghẹn thường băt đầu là chất lỏng sau đó dần dần thức ăn đặc Trong hay sau khi ăn, bệnh nhân oẹ

rấ t nhiều giống như nôn

X quang thấy thực quản dãn to, ở dưới chít hẹp lại, mểm mại, th à n h hình củ cải, không có tú i hơi dạ dày

Nội soi thấy ứ đọng thức ăn trong thực quản Thực qu ản dãn to, tâm vị chít hẹp, co th ắ t liên tục nhưng niêm mạc mềm mại Khi soi phải chò cơ tâm vị mở ra mối đưa ống soi xuông dạ dày được

+ Toàn th ân suy sụp rấ t nhanh

+ X quang xác định được chỗ hẹp, trên đó là h àn h tá trà n g giãn rộng.+ Nội soi xác định rõ vị trí của hẹp và tổn thương gây hẹp Sinh th iết có thể xác định loại thương tổn

4.2.6 Tắc ruột cao

Thường gặp trong tắc ruột cao do bã thức ăn, do dây chằng Ladd Các triệu

chứng lâm sàng khó p hân biệt, c ầ n phải chụp bụng để xác định mức nước hơi ở

quai ruột cao Nêu khó chẩn đoán có th ể nội soi dạ dày - tá tràn g

4.2.7 Nguyên nhân thẩn kinh

Liệt dạ dày do th ầ n kinh: dạ dày không co bóp, ì ra Các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên và bệnh n h ân có th ể hoàn toàn được hồi phục.Tăng áp lực nội sọ: do nhiều nguyên n h ân gây tă n g áp lực nội sọ th ể hiện bệnh nhân nôn nhiều, nôn liên tục Kèm theo có các triệu chứng khác như đau đầu, m ắt mờ

38

Khi tú i m ật viêm do sỏi, túi m ật căng to do tắc m ật Các cơn đau tăn g lên đồng thòi nôn nhiều, nôn tăn g dần Cơ chế gây nôn có thể:

- Do co th ắ t môn vị

- Do tổn thương thực thể (ít gặp hơn): do các cơ chế sau:

- Sỏi tú i m ật đè iên môn vị

- Viêm nhiễm chung quanh vùng túi m ật khi tú i m ật viêm có mủ

- Viêm vùng môn vị, tá tràng: th à n h dạ dày và tá tràn g dầy lên, cản trở sự lưu thông

Các triệu chứng của hẹp môn vị mà nguyên n h ân ở tú i m ật không có gì khác, cho nên khi chẩn đoán được nguyên n h ân khi có kèm theo các triệu chứng của gan m ật, nhưng thực tế cũng r ấ t khó

Tiền sử: đau vùng gan, rối loạn tiêu hoá kiểu tú i mật

Thực thể: th ử nghiệm M ưrphy dương tính, có khi sò th ấy tú i m ật to

X quang r ấ t cần cho chẩn đoán: chụp dạ dày hàng loạt, tìm tổn thương ở

dạ dày - tá tràn g , chụp đường m ật không chuẩn bị và có chuẩn bị bằng các thuốíc cản quang

Nội soi: không th ấ y thương tổn ở dạ dày - tá tràng

Siêu âm: xác định sỏi m ật, tìn h trạ n g tú i mật

4.2.9 Tuỵ

Viêm tuỵ m ạn tín h th ể phì đại

Ung th ư đầu tuỵ

Các biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng của hẹp môn vị, đồng thời có các biểu hiện tắc m ật, tắc W irsung

5 ĐIỂU TRỊ

Trước h ết p hải p h ân biệt là hẹp cơ năn g hay th ự : thể Hẹp môn vị cơ năn g

có chỉ định điều trị nội khoa Chỉ cần một thòi gian điều Lrị nội bằng thuốc kh án g sinh diệt k h u ẩn Helicobacter, các thuốc chông co th ắ t, bệnh sẽ khỏi h ẳn , ngược lại hẹp môn vị thực thể’ là một chỉ định điều trị ngoại khoa

Nên nhớ rằn g m ột hẹp môn vị thực thế dù ở mức độ n ặn g cũng không cần

ph ẫu th u ậ t ngay, m à ph ải kịp thòi bồi p hụ lại sự th iếu h ụ t về nưốc, điện giải và năn g lượng cho bệnh nhân