TÀI LIỆU THAM KHẢO
CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG
5. CÁC PHƯƠNG PHÁP Đ!ỂU TRỊ
- Chỉ định mổ cấp cứu: mê nội khí quản kết hợp thuốc giãn cơ - Dùng kháng sinh toàn th ân ngay khi khởi mê
- Đưòng rạch giữa trên - dưới rốn rộng rãi - Thăm dò tổn thương vói nguyên tắc:
+ Toàn bộ các tạn g trong ổ bụng + Theo trìn h tự n h ấ t định
45
+ Đánh dấu mỗi khi tìm thấy tổn thương, tiếp tục tìm cho đến khi xem hết các tạng
+ Đánh giá tổng thể mức độ tổn thương rồi chọn cách xử lý tối ưu n hất với nguyên tắc:
. Ưu tiêu cứu sông bệnh nhân
. Thương tổn càng phức tạp, bệnh n h ân càng n ặng cách xử lý càng nhẹ nhàng, đơn giản. Chữa di chứng về sau nếu bệnh n h ân sông 5.2. Điều trị thực thụ
Hình 4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn tá tràng A: Mở thông giảm áp bằng Kehr B: Phương pháp 3 ống thông C,D: Phương pháp loại trừ môn vị E: Túi thừa hoá tá tràng 46
- Bộc lộ tá tràn g để đánh giá tổn thương + Hạ góc đại tràn g p hải
+ Bóc khung tá tràn g khỏi th à n h bụng sau (thủ th u ậ t Kocher) - P h ân loại tổn thương tá tràn g trong mổ
Sử dụng p h ân loại của AAST năm 1990 - Các phương pháp điều trị
Do đặc điểm sinh lý của tá trà n g là nơi lu ân chuyển một lượng dịch r ấ t lớn của đưòng tiêu hoá và là nơi b ắt đầu của quá trìn h tiêu hoá thức ăn với sự có m ặt của m en tu ỵ h oạt động, n h ấ t là men tiêu đạm, nên những thương tổn vỡ tá trà n g ở vùng này r ấ t khó liền, nguy cơ bục và rõ chỗ k h âu vết thương r ấ t cao. Vì thế, nguyên tắc điều trị vỡ tá trà n g là làm giảm tối th iểu lượng dịch và thức ăn đi qua tá tràn g , loại bỏ tạm thòi hay vĩnh viễn nó ra khỏi đường tiêu hoá, giúp cho vết thương m au liền, h ạn chế biến chứng rò và bục chỗ khâu, có như th ế mới giảm được tỷ lệ tử vong.
Có hai phương pháp điều trị phẫu th u ậ t tá tràng: điều trị bảo tồn và điều trị cắt bỏ.
5.3. Điều trị bảo tồn
Đối với những trường hợp chấn thương chỉ gây tụ m áu dưới th a n h mạc, tụ m áu dưới niêm mạc hoặc rách th a n h mạc tá tràn g , chưa gây th ủ n g th ì xử trí tương đối đơn giản: chỉ cần k h âu th a n h mạc bị rách hoặc lấy bỏ m áu tụ nhưng không được làm th ủ n g tá tràn g .
Đối với các tổn thương độ II, độ III (AAST), có th ể chọn các phương pháp p h ẫu th u ậ t sau:
5.3.1. Khâu v ế t thương đơn th u ần : chỉ có th ể làm được khi vết thương sắc gọn, không dập n á t lốn và m ất nhiều tổ chức. Nên dẫn lưu tú i m ật để giảm áp.
5.3.2. Khâu vết thuong kết hợp với phẫu thuật bảo vệ
a. Mở thông g iả m áp: chỉ định cho những tổn thương rách, vỡ tá trà n g không quá lớn, đến trưốc 12 giờ sau chấn thương:
- Giảm áp bằng đ ặt một ông thông chữ T vào tá tràn g phía trê n chỗ k hâu vết thương.
- Kỹ th u ậ t 3 ông thông: sau khi cắt lọc và khâu kín vết thương hai lớp thì thực hiện:
+ 1 ông dạ dày
+ 1 ống đ ặt ở hồng tràn g lên tá tràn g để giảm áp vết thương tá tràn g + 1 ông đ ặt vào hỗng tràn g để nuôi dưỡng.
47
b. Túi thừa hoá tá tràng (PT Berne): kỹ th u ậ t nàỵ bao gồm việc k hâu vết thương tá tràng, cắt hang vị, cắt thân thân kinh X, nôi VỊ tràng, dân lưu ta tràng, dẫn lưu đường mật, mở thông hỗng tràng. Mục đích của kỹ th u ậ t này là loại bỏ hoàn toàn tá tràn g khỏi đưòng tiêu hoá. Chỉ định trong những trường hợp võ tá tràn g nặng.
cế Loại trừ môn vị (PT Jordan): kỹ th u ậ t này thực hiện sau khi đã cắt lọc và khâu thương tổn ở tá tràn g bằng việc nối vị tràn g , qua đưòng mở dạ dày dùng chỉ tiêu chậm khâu tịt niêm mạc môn vị. Chỗ k hâu này sẽ lưu thông trở lại vào khoảng tháng đầu sau mổ. Đích của phẫu th u ậ t th u được giông như phẫu thuật tú i thừa hoá tràn g nhưng không cần cắt hang vị và th ầ n kinh X. Phương pháp này củng được chỉ định trong những trưòng hợp vỡ tá trà n g nặng.
5.3.3. Nối một quai ruột vào vết thương (Patch - độ IV - AAST): khi vết thương ở tá tràn g rộng, m ất nhiều tổ chức, nếu khâu có th ể gây hẹp hoặc nhữ ng thương tổn lộ bóng V ater rộng thì có th ể đưa một quai hỗng trà n g lên nối vào vết thương (kiểu chữ Y) sau khi đã cắt lọc sạch tổ chức dập nát.
5.3.4. Đôi với n h ũ n g vết thương ở D4: có th ể cắt bỏ góc tá - hỗng trà n g và làm miệng nối tá - hỗng tràn g tối tổ chức lành.
5.4. Phương pháp cắt bỏ
Phương pháp này chỉ định cho những tổn thương độ r v - độ V có giập n át nặng đầu tuỵ - tá tràng, thương tổn kết hợp ông W irsung hoặc Choledoque, bao gồm:
- Cắt đầu tuỵ - tá tràn g (Duodéno - pancréatectom ie - céphalique) hoặc - Cắt khối tá tuỵ toàn bộ.
5ế5. Theo dõi sau mổ
Đôi với thương tổn tá trà n g được xử tr í sớm, kể cả thương tổn sau phúc mạc, sau phẫu th u ậ t thường tiên triển th u ậ n lợi. Ngược lại, vối nhữ ng thương tổn vỡ tá tràn g sau phúc mạc xử tr í muộn, n h ấ t là khi có viêm nhiễm n ặn g khoang sau phúc mạc thì hậu phâu r ấ t nặng nề, tỷ lệ rò, bục chỗ k h âu tá trà n g d ẫn đến tử vong rấ t cao.
Rò hoặc bục chỗ khâu vết thương tá trà n g thường xảy ra vào ngày th ứ 3 - 5 sau mổ.
Lâm sàng biểu hiện: đau bụng, sôt cao 39 - 40°, d ẫn lưu dưới gan ra dịch mật, ấn đau khu trú dưới sườn p hải hoặc đau và có cảm ứng phúc mạc khắp bụng.
Đôi với trường hợp rò khu trú phải tách vết mổ, đ ặt thêm dẫn lưu qua chỗ tách vào ô dịch đê h ú t liên tục; sử dụng kháng sinh toàn th â n hoạt phổ rộng, bồi phụ đú nưốc và điện giải và nuôi dưỡng qua ông mỏ thông hỗng tràng. Điều trị rò thường kéo dài ngày nằm viện và gây nhiều biến chứng do nằm lâu, suy kiệt vì mất dịch. Trong trường hợp dịch m ật nhiều phải lấy lại để bơm qua ông mổ thông hỗng tràng họặc Ông thông dạ dày để giảm nguy cơ m ất dịch và điện giải. P hải làm bilan xuât nhập dịch hàng ngày đê bồi phụ đủ nước và điện giải và nặn g lượng cần thiết.
48
Đốĩ với trưòng hợp viêm phúc mạc toàn th ể phải tiến h àn h mổ lại để kh âu lại chô bục và dẫn lưu tá tràn g , lau rửa và dẫn lưu ổ bụng. Những trường hợp này thường nặng, tỷ lệ tử vong r ấ t cao do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy đa tạng.