TÀI LIỆU THAM KHẢO
CHẤN THƯƠNG BỤNG VÀ VẾT THƯƠNG BỤNG
3.2. Xử trí các tổn thương
Vết thương dạ dày có th ể th ủ n g m ặt trước và m ặt sau, th ủ n g m ặt sau dạ dày dễ bỏ sót n h ấ t là ở vùng tâm phình vịẵ
Trong chân thương, dạ dày có th ể bị võ khi chứa đầy thức ăn, bệnh n h ân trong tìrih trạ n g sốc, có hội chứng viêm phúc mạc, nôn ra m áu hoặc h ú t ống thông dạ dày ra dịch lẫn máu.
Xử lý:
- Sau khi lấy h ết thức ăn rử a sạch dạ dày, rồi khâu.
- C ắt dạ dày: khi tổn thương đụng giập nặng, không bảo tồn được.
3.2.2. Tá tràng
Tá trà n g vỡ vào phúc mạc biểu hiện là hội chứng viêm phúc mạc toàn thể.
Tá trà n g vỡ sau phúc mạc gây trà n kh í và dịch m ật ra khoang này khi ph ẫu th u ậ t th ấy có m áu tụ, hơi hoặc m ật xanh ở vùng sau tá tràng.
Tổn thương tá trà n g thường phối hợp với tổn thương tu ỵ và th ậ n phải.
Xử lý: k h âu kín, khi thương tổn gọn, nhỏ, ổ bụng sạch, luồn ống thông qua dạ dày xuống tá trà n g để h ít liên tục.
- P h ẫu th u ậ t Jo rd an : kh âu kín vết thương, kh âu kín môn vị bằng chỉ tiêu và nổì vị trà n g cho n h ữ ng trường hợp vết thương rộng, k h âu kín không đảm bảo.
- C ắt h an g vị, k h âu kín vết thươ.ng và dẫn lưu mỏm tá tràn g : với những tổn thương phúc mạc, giập nát.
- Đưa quai ru ộ t lên nối vào chỗ vỡ: trong trường hợp tổn thương rộng, lộ bóng W ater không th ể k h âu kín.
- C ắt khôi tá tuỵ: vỡ tá trà n g và vỡ đầu tu ỵ không th ể bảo tồn.
3.2.3. R u ộ t n on
Các tổn thương có th ể ở một hoặc nhiều vị tr í khác n h au , như ng h ay gặp là ỏ chỗ nốì giữa đoạn di động và cô" định (quai đầu hỗng trà n g và quai cuôl hồi tràng).
Xử lý:
- K hâu ru ộ t non: có th ể k h âu kín cho mọi tổn thương th ủ n g ruột, p h ải cắt lọc tổ chức giập n á t đến chỗ tưới m áu tốt.
- C ắt đoạn ruột: nếu nhiều vết thương gần n h au , tổn thương rộng hoặc m ất mạc treo, nối bên hay tậ n tận .
85
- c ắ t ruột đưa ra ngoài kiểu nòng súng: khi tổn thương quá n ặn g h ay viêm phúc mạc muộn, kh âu nối không đảm bảo.
3.2.4. Đại tràng
Đại trà n g có th ể vỡ, thủng, đụng giập. Tổn thương đại trà n g d ẫn đến tình trạ n g viêm phúc mạc nặng, khi tổn thương đại trà n g sau phúc mạc (đại trà n g lên, đại trà n g xuống, trực tràng) sẽ gây ra viêm tấ y lan toả.
Xử lý: nguyên tắc là làm h ậu môn n h ân tạo để đảm bảo an toàn.
Tuy nhiên tuỳ theo thương tổn và trìn h độ ngưòi mổ có th ể chọn một trong kỹ th u ậ t sau:
- Khâu kín vết thương: khi vết thương gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng còn sạch.ằ.
- K hâu vết thương và đính đường k h âu vào vết mổ: kh i vết thương rộng, ổ bụng không sạch.
- K hấu kín đưa ra ngoài ổ bụng đoạn đại trà n g đó từ 5 đến 7 ngày, nếu đường k h âu liền tố t th ì bóc tách và đẩy quai ru ộ t vào tro n g ổ bụng. Ưu điểm của kỹ th u ậ t này là r ấ t an toàn: nếu đường k h âu liền, ru ộ t được đưa vào trong ổ bụng, nếu đường kh âu không liền sẽ chuyển th à n h h ậu môn n h ân tạo.
Làm h ậu môn n h ân tạo tạ i vết thương hoặc ở đoạn đại trà n g trê n vết thương (trong trường hợp tổn thương đoạn đại trà n g cô" định, không th ể đưa ra ngoài được như ở trực tràng) .
C ắt đoạn đại trà n g và đưa 2 đầu ra ngoài: khi tổn thương đụng giập không bảo tồn được.
3.2.5. Bàng quang
Trong chấn thương bụng: bàng quang căng có th ể bị vỡ do tă n g áp lực đột ngột, vùng vỡ là ở vòm. Khi vỡ xương chậu cổ bàng q uang bị xé rách hoặc các m ảnh xương đâm th ủ n g gây vỡ ngoài phúc mạc.
Xử lý:
- Vối thương tổn ở bàng quang: sau khi k h âu kín bằn g chỉ tự tiêu p h ải đặt ống thông niệu đạo hoặc mở bàng quang.
- Vối những tổn thương vùng cổ bàng quang: khi k h âu p h ải th ậ n trọ n g vì có th ể làm hẹp lỗ niệu quản và niệu đạo.
3.2.6. Mạc treo, mạc nôi
Thương tổn ở mạc treo, mạc nôi có th ể gây chảy m áu trong ổ bụng, đoạn ru ộ t tương ứng có th ể bị m ất m ạch và hoại tử.
Xử lý: kh âu kín mạc treo hoặc cắt ru ộ t tương ứng.
86
3.2.7. Cơ hoành
Cơ hoành bị tổn thương do 2 cơ chế:
- Tăng áp lực đột ngột và m ạnh trong ổ bụng: cơ hoành vở rộng ở tru n g tâm .
- Các xương sườn gãy đâm th ủ n g hoặc vết thương xuyên cơ hoành.
Vỡ cơ hoành làm cho các tạ n g trong ổ bụng h ú t lên lồng ngực và có th ể bị nghẹt. Bên p hải có gan che nên ít khi gặp th o á t vị, trong khi bên trá i dạ dày, lách và ruột thường chui lên lồng ngực.
Xử lý:
- Đưòng mổ: đưòng trắ n g giữa trê n và dưới rôn là đưòng thưòng được sử dụng, có th ể dùng đường dưới bò sưòn hoặc đường ngực.
- Khâu: sau kh i cầm máu, k h âu kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu, k hâu vắt hoặc m ũi rời. P h ải làm sạch khoang m àng phổi trước khi dẫn lưu.
3.2.8. Gan
P h ân loại tổn thương dựa theo Moore như sau:
Độ I: rách bao Glisson, n hu mô gan dưới lcm . Có th ể đang chảy m áu hoặc không còn chảy máu.
Độ II: Rách n h u mô sâu từ 1 - 3 cm hoặc tụ m áu dưới bao gan dưới 10cm2.
Độ III: Rách n h u mô sâu trê n 3cm, tụ m áu dưới bao gan trê n 10cm2.
Độ IV: Tổn thương liên th u ỳ tụ m áu tru n g tâm lan rộng.
Độ V: Vỡ rộng 2 thuỳ, rách tĩn h mạch trê n gan, tĩn h m ạch chủ dưốiệ X ử lý: k h âu cầm m áu
- Rách n h u mô độ I, II, k h âu cầm m áu các mép, bò của vết rách. C hú ý không k h âu ép 2 m ặt gan vì sẽ tạo khe rỗng trong nh u mô gan, dễ dàng tụ m áu dẫn đến áp xe.
- N hu mô gan bị võ nhưng bao Glisson có th ể không rách gây tụ m áu dưới bao gan, khôi m áu tụ n ày có th ể nhiễm trù n g tạo th à n h áp xe gan, vỡ th ì h ai hoặc gây chảy m áu đường m ật. Với n h ũ n g tổn thương phức tạp, nên dẫn lưu đưòng m ật để trá n h ta i biến dò m ật sau mổ.
- T h ắ t động mạch gan: trong trường hợp k h âu gan không k ết quả, thương tổn lớn và không có k h ả năn g cắt gan. Chỉ định khi tổn thương độ III hoặc độ IV.
Ế - C ắt gan: thương tổn đụng giập lớn, vết thương xuyên th u ỳ hoặc liên thuỳ, tổn thương m ạch m áu lớn và đưòng m ật không th ể bảo tồn gan, thương tổn độ IV, độ V đều có chỉ định cắt g an ỗ
87
N hững thương tổn tĩn h mạch trê n gan, tĩn h mạch chủ dưới, trường hợp vỡ gan khó xử tr í cắt gan, luồn Ống thông từ tĩn h m ạch chủ dưới lên tâm nhĩ phải, th ắ t tĩn h mạch này trê n và dưới gan để cầm máu tạm thời khi xử tr í (hình 9.2).
Chèn gạc theo kiểu Mickulicz rồi chuyển đến cơ sở có đủ điều kiện.
3.2.9. Lách
Vỡ lách có th ể kèm theo vỡ th ậ n trá i và đuôi tuỵ.
P h ân loại tổn thương trong mổ như sau:
Độ I: Tụ m áu dưối bao dưới 10% diện tích và không lan rộng thêm .
'R ách bao và rách n hu mô dưối lcm không còn chảy m áu.
Độ II: Tụ m áu dưới bao chiếm 10-15% diện tích hoặc tụ m áu tro n g n hu mô dưối 2cm2 không lan rộng thêm .
Rách bao, rách n hu mô sâu l-3cm, không có tổn thương mạch.
Độ III: Tụ m áu dưới bao trê n 50% diện tích hoặc đang lan rộng, vỡ tụ máu dưối bao đang chảy máu, m áu tụ trong n hu mô trê n 2cm2 hoặc đang to lên Ế
Độ IV: Võ tụ m áu trong n hu mô đang chảy máu.
Rách các mạch m áu ở rốn hoặc th u ỳ lách tạo th à n h các vùng thiếu m áu lớn hơn 25% lách.
Độ V: Vỡ n á t lách.
Tổn thương cuống lách làm m ất mạch nuôi.
X ử lý:
- C ắt lách: chỉ định cắt lách khi không có k h ả n ăn g bảo tồn nh ư tổ n thương độ III, IV và độ V.
- Bảo tồn lách:
+ Cắt bán phần: tổn thương cực dưới, cực trê n chỉ cần cắt b án phần.
+ Khâu: khâu bảo tồn lách bằng kim chỉ không chấn thương khi thương tổn độ I, II nên cô' gắng bảo tồn, đặc biệt là trẻ em.
+ Bọc lách vỡ bằng lưối tự tiêu (Vicryl...)
Trong trưòng hợp này có th ể lấy nhữ ng m ảnh ròi cấy vào m ạch nối lón. c ầ n dẫn lưu tôt hôT lách và theo dõi sau mổ.
3.2.10. Tuỵ
Tổn thương đuôi tu ỵ thường kèm theo vỡ lách, vỡ đầu tu ỵ thường kèm theo vỡ tá tràng.
Vỡ tu ỵ ẽ- p hân loại mức độ tổn thương theo Hervé và A rrighi như sau:
- Độ I: Tuỵ bị giập, rỉ m áu nhưng bao tu ỵ không tổn thương.
- Độ II: Rách n hu mô không hoàn toàn, ông tu ỵ không tổn thương.
- Độ III: Rách n hu mô hoàn toàn kèm theo tổn thương ống tuỵ.
- Độ IV: Tổn thương phức tạp, tu ỵ giập n á t lan rộng.
X ử lý:
- K hâu tuỵ: có th ể k h âu với những tổn thương ở th â n và đuôi tuỵ, vết thương gọn, đứt chưa ròi, không đứt ông W irsung hoặc tổn thương độ I, II.
- C ắt bỏ th â n và đuôi tuỵ: khi tổn thương đứt rời hoặc gần ròi đuôi tuỵ, th ậ n tuỵ.
- Tổn thương đứ t ròi đầu và đuôi tuỵ, đưa quai ru ộ t non lên nối vào diện vỡ tuỵ sau khi cắt lọc và cầm máu.
- Tổn thương tụ m áu ở quanh tuỵ: cắt lọc, lấy m áu tụ, dẫn lưu h ậu cung mạc nối. Mỏ thông tú i m ật, mở thông hỗng tràng. Tổn thương ở đầu tu ỵ r ấ t phức tạp, thường phôi hợp vối tá tràn g , nếu giập n á t nhiều phải cắt bỏ khôl tá tuỵ. Tuy nhiên trong cấp cứu không nên tiến h àn h th ủ th u ậ t quá nặn g này.
3.2.1 f ề Thận
Tổn thương th ậ n có th ể có các mức độ sau:
- Độ I: Đ ụng giập th ậ n (renal contusion): giập n hu mô th ậ n dưới bao, không vỡ bao th ậ n , có th ể tụ máu.
- Độ II: Giập th ậ n (renal laceration): giập n h u mô vùng vỡ kèm rách bao thận, giập có th ể lan tới tu ỷ th ận , thông với đài bể th ậ n gây đái máu, tụ m áu quanh th ận .
- Độ III: Võ th ậ n (fracture kidney) th ậ n vỡ th à n h h ai hay nhiều m ảnh, tụ m áu lớn qu an h th ận .
- Độ IV: Đ ứt một p h ần hay toàn bộ cuông thận.
X ử lý:
Nguyên tắc điều tr ị chấn thương th ậ n là bảo tồn không mổ. Nếu mổ th ì củng cô" bảo tồn n hu mô th ậ n .
89
Có các loại p h ẫu th u ậ t sau:
- K hâu th ận : rách n hu mô th ận . - C ắt bán phần: nếu khu tr ú ở một cực th ận .
- K hâu lại cuông th ậ n (động mạch, tĩn h mạch, niệu quản) kh i đến sớm.
- C ắt bỏ thận: chỉ được thực hiện khi tổn thương không th ể bảo tồn và chức năng th ậ n bên đối diện còn tốt.
3.1.12. Tử cu n g
Tử cung thưòng chỉ bị vở khi có th a i to.
Xử lý:
- Hồi sức đảm bảo cứu mẹ trước.
- Khâu: bảo tồn tử cung nếu thương tổn cho phép.
- Cắt tử cung bán phần hay toàn bộ: nếu thương tổn nặng, chảy m áu nhiều.
90