TÀI LIỆU THAM KHẢO
VIÊM TÚI THỪA MECKEL
2. VIÊM TÚI MECKEL CẤP TÍNH
Phần lớn các trường hợp viêm cấp tú i Meckel có th ủ n g hoặc không đều được chẩn đoán trưốc mổ là viêm ru ộ t th ừ a cấp, viêm phúc mạc (VPM) do viêm ruột thừa hay tắc ru ộ t trước mổ. Hồi cứu lại các trường hợp th ấy các dấu hiệu để chẩn đoán bệnh như sau:
2.1. Dấu hiệu cơ năng
Thường gặp nhiều ở tuổi vị th à n h niên hay trẻ tuổi
Đau bụng thưòng x u ất hiện qụ an h rốn cũng có th ể đau vùng thượng vị rồi khu trú quanh rốn. Tính ch ất đau thường âm ỉ dễ nghĩ tới viêm ru ộ t th ừ a cấpễ
Sau một vài giờ đau khắp bụng dấu hiệu cho biết tú i M eckel đã thủng.
Nôn có th ể x u ất hiện sốm do ru ộ t bị liệt và ứ trệ h ay tú i Meckel gây dính gây tắc ru ộ tỗ
Bí rắm ỉa: thường không rõ trừ khi có viêm phúc mạc h ay tắc ruột.
Có th ể có sốt cao ngay khi đau bụng. Khi đã viêm phúc mạc thường sốt cao liên tục.
2.2. Thực thể
Bụng thường trướng nhẹ, chưa có vết mổ trê n th à n h bụng.
N ắ a đ a u vùng quanh rôn hay hô' chậu p hải lệch vào trong.
Nếu có viêm phúc mạc th ì dấu hiệu co cứng hay Blum berg dương tính.
Nếu dưới dạng tắc ru ộ t có th ể th ấy các quai ruột dãn
Thăm trực tràng, âm đạo: tú i cùng phồng đau chói trong các trường hợp viêm phúc mạc.
Tình trạ n g nhiễm khuẩn: hơi thở hôi, lưỡi bẩn.
N hiệt độ 39-40 độ.
2.3. Các xét nghiệm
Công thức máu: Bạch cầu cao, tăn g chủ yêu là đa n h ân tru n g tính.
2.4. Chụp bụng không chuẩn bi "7 , . " 7
Hình 11.2: Chụp bụng không - Tình trạ n g liệt ru ộ t với dấu h iệu các chuẩn bị trong viêm túi Meckel:
quai ru ộ t dãn. Ệ v v 1 quai hỗng tràng liệt giữa ổ bụng.
104
Trong dạng viêm hay đã th ủ n g tú i th ừ a thường có các dấu hiệu của viêm phúc mạc: Liềm hơi trong ổ bụng, đục vùng thấp.
Lưu ý khi mới có các biểu hiện của viêm tú i Meckel có th ể có 1 dấu hiệu đặc biệt: m ột quai ru ộ t liệt ngang rôn (Sentinel loop).
Trong trường hợp tắc ru ộ t cấp có th ể th ấy nhiều quai ru ộ t dãn và có nhiều mức nước-hơi trong ổ bụng.
2.5ễ Siêu âm ổ bụng: k ết quả thường th ấy ru ộ t th ừ a bình thường. Đọc k ết quả siêu âm với tú i Meckel bị viêm chỉ đ ạt được 44-60% và thường phụ thuộc vào ngưòi đọc. Tỷ lệ dương tín h giả tương đối cao.
2.6. Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTC: (Technetium) r ấ t chính xác và có độ nhậy cao dựa trê n nguyên tắc niêm mạc tú i Meckel là niêm mạc dặ dầy tá trà n g nên tiêm ch ất đồng vị phóng xạ trê n và dùng thuốc ức chế cảm th ụ H2 trước đó.
Trên m àn đo đồng vị th ì th ấy các điểm sáng vùng dạ dầy tá trà n g và tú i Meckel quanh rôn.
2ằ7ề CT Scanner: r ấ t có giá trị n h ấ t là các h ìn h sau khi tiêm thuốíc.
2.8. Nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị
Đây là biện pháp chẩn đoán và điều trị r ấ t tốt: đưa ống kính vào một lỗ dưới rốn, bơm C 0 2 với áp lực 10-12mmHg sẽ n hìn rõ tú i Meckel tổn thương, có th ể cắt bỏ tú i này qua nội soi.
Trong các trường hợp đau bụng cấp mà chưa chẩn đoán chính xác thương tổn nào n h ất là phụ nữ hay người trẻ tuổi thì nội soi đang có ưu th ế m ạnh hiện nay.
2.9. Các biểu hiện lâm sàng khác 2.9.1. Chảy máu
Thường chảy m áu đường tiêu hóa th ấp dưới 2 dạng:
Hình 11.3: Túi Meckel chảy máu.
105
Cấp tính: do viêm cấp chảy m áu niêm mạc và dưói cơ niêm do loét. Ngưòi bệnh đi ngoài có máu mầu nâu, nhưng khi chảy ồ ạ t có th ể m áu đỏ. Biểu hiện toàn th ân với tìn h trạn g m ất m áu cấp. Cũng có dạng m áu chảy trong tú i rồi được khu trú tạo th à n h 1 nang máu lớn. Trường hợp này trước mổ người bệnh thường được chẩn đoán 1 u bụng hay u ru ộ t non.
Thể chảy máu m ãn tính: thường chảy m áu không nhiều, dễ nhầm vối một Polyp ruột non chảy máu.
2.9.2. Lổng ruột
Dưới dạng một lồng ruột m ãn tính. Biểu hiện lâm sàng với dấu hiệu đau bụng từng cơn, có th ể có nôn, bí rắm ỉa. Sau kh i đán h hơi được th ì các dấu hiệu trên m ất hoàn toàn.
Thăm khám bụng lúc đang đau th ấy bụng trướng, hô' chậu p hải rỗng có thể nắn sò thấy khối lồng ở dưới gan.
Chụp khung đại trà n g cấp cứu có th ể th ấy h ìn h ản h lồng ruột.
2.9.3. Dạng u
Xuất hiện một u bụng ngang rốn, có th ể có đau bụng với dấu hiệu bán tắc ruột hay lồng ru ộ tẵ Ung th ư tú i Meckel cũng được thông báo n h ư ng ít gặp.
2.10Ệ Các biện pháp giúp chẩn đoán viêm túi Meckel 2.10.1. Chụp luu thông ruột non
Thường được áp dụng trong các trường hợp chảy m áu m ãn tính. Khi thuốc tới vùng hồi tràn g có th ể nhìn rõ thuốc vào một túi. Không th ể thực hiện phương pháp này khi có viêm cấp hay tú i đã thủ n g vì Baryte sẽ chảy vào ổ bụng gây nguy hiểm ằ 2.10.2. Chụp dộng mạch mạc treo tràng trên chọn lọc
Là phương pháp chẩn đoán tương đối tố t và chính xác. Khi bơm thuốc vào động mạch mạc treo trà n g trê n theo dõi trê n th ì động m ạch sẽ th ấ y rõ mạch máu riêng của tú i Meckel. Thì mao mạc và tĩn h mạch n h ìn rõ h ìn h dáng của tú i này.
Chỉ định chỉ nên làm khi chưa có viêm phúc mạc, r ấ t có giá tr ị trong các trường hợp chảy m áu cấp hay m ãn và dạng u.
2.10.3. Đồng vị phóng xạ
Áp dụng trong tấ t cả các trường nghi ngò có tú i Meckel, r ấ t chính xác nhưng khó khăn về phương tiện.
2.10.4. Siêu âm: Còn phụ thuộc vào người đọc như ng có nhiều k h ả n ăn g do siêu âm đang trở nên phổ cập rộng rãi. c ầ n được làm thường quy cho tấ t cả các trường hợp bụng ngoại khoa.
106
2.10.5. C hụp CT Scanner: Có giá trị và chính xác.
10.6. N ội s o i ổ bung: Đang được áp dụng rộng rã i ở các tru n g tâm . Đặc biệt các trường hợp nghi ngờ nên có chỉ định nội soi ổ bụng sớm để chẩn đoán xác định và điều tr ị các tổn thương như viêm ru ộ t thừa, viêm tú i Meckel, chửa ngoài dạ con.
2.11. Phẫu thuật túi thừa Meckel 2.11.1. Khi nào phải cắt túi thừa Meckel?
- Cho tấ t cả các trường hợp tú i Meckel viêm hay có biến chứng - Các trường hợp tú i này không viêm, hiện nay có 2 quan điểm.
Quan điểm th ứ 1: nên cắt tấ t cả các trường hợp khi mỏ bụng thấy tú i M eckelế Vì người ta cho rằng: Túi Meckel có cấu trúc niêm mạc lạc chỗ nên khi viêm thường diễn biến n h an h gây viêm phúc mạc ngay. Vị tr í của tú i này không cô' định nên chẩn đoán trước mổ khó chính xác và phải dùng nhiều các biện pháp hỗ trợ. Lý do thứ 3 cần cắt tú i này để h ạn chế các biến chứng trong đó có ung thư hóa.
Quan điểm th ứ 2 cho rằn g không nên cắt tú i này khi không có viêm n h ấ t là trẻ em và trong tìn h trạ n g viêm phúc mạc do các nguyên n h ân khác trong ổ bụng.
2.11.2. K ỹ thuật cắt túi Meckel
- Vùi tú i Meckel: trong các trường hợp tú i nhỏ, dài chừng lcm , trẻ em.
không viêm hay chưa thủng. Chỉ nên kh âu một tú i vùi chân rộng, lộn tú i th ừ a vào trong lòng ru ộ t là đủ. Phương pháp này hiện nay ít được dùng.
- C ắt tú i M eckel h ìn h nêm: do niêm mạc của tú i rộng xuông ru ộ t do vậy phải cắt như h ìn h nêm th ì mới lấy h ết niêm mạc. Lưu ý tách và th ắ t động mạch riêng của tú i nếu có. K hâu lại ru ộ t có th ể 1 hay 2 lớp.
- C ắt đoạn ru ộ t và tú i Meckel: thường áp dụng trong các trường hợp tú i to, viêm hay th ủ n g rộng. Nối ru ộ t tận- tận.
- C ắt tú i M eckel qua nội soi: c ắ t đoạn ru ộ t có tú i th ừ a bằn g GIA, sau đó nối ru ộ t ngoài ổ bụng.
107
VIÊM PHÚC MẠC VÀ CÁC ổ ÁP XE TRONG ổ BỤNG