TÀI LIỆU THAM KHẢO
CHẤN THƯƠNG TÁ TRÀNG
2. SINH LÝ TÁ TRÀNG
Tá trà n g đóng vai trò như một h àn h lang nối dạ dày với hỗng trà n g . Thức ăn sau khi được dạ dày tạo th à n h vị chấp sẽ được đẩy xuống tá trà n g qua môn vị.
42
Tại tá tràn g , quá trìn h chủ yếu của sự tiêu hoá và hấp th u b ắt đầu được khới động nhờ dịch m ật và dịch tuỵ. 24 giò trong ngày có khoảng 10 lít dịch của đường tiêu hoá trê n đi qua tá tràn g , không kể đến lượng dịch và thức ăn đưa vào h àng ngày, bao gồm: 1500 - 2000ml nước bọt, 2500 - 3000ml dịch dạ dày, 500 - 800ml dịch m ậ t và từ 1500 - 2500 ml dịch tuỵ. Men tuỵ được hoạt hoá là th à n h p h ần chủ yêu của dung tích tá trà n g và nó là lý do chính cản trở sự lành vết thương, gây nên nhữ ng biến chứng trầ m trọng trong chấn thương tá tràng.
3. THƯƠNG TỔN GIẢI PHAU b ệ n h 3.1. Vỡ tá tràng trong phúc mạc
Vỡ tá tràng trong phúc mạc làm tràn ngập dịch tiêu hoá, dịch m ật trong ổ bụng.
Thương tổn thường có bò nham nhở, tổ chức dập n át xung quanh thường lốn hơn tổn thương nhìn thấy trên thành tá tràng. Có thể thấy máu tụ lớn dưới thanh mạch xung quanh tổn thương và lan sang các tạng lân cận, n hất là đầu tuỵ.
3Ế2 Ệ Vỡ tá tràng sau phúc mạc
Do tá trà n g vỡ ở m ặt sau nên ổ bụng thường có ít dịch vàng trong do ph ản ứng của phúc mạc. Thường th ấ y khối máu tụ lớn sau phúc mạc, có khi lan tới hô"
chậu phải. Trong khối th ấy có dịch tiêu hoá và đôi khi có hơi. Rễ mạc treo đại trà n g ngang có những vết xanh do ứ đọng dịch m ật, là dấu hiệu tố t để p h át hiện vỡ tá trà n g khi mổ.
3ề3. Thương tổn phối hợp
Có th ế th ấy vỡ gan, th ậ n n h ấ t là vỡ tuỵ phôi hợp.
3ề4. Phân loại giải phẫu bệnh
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh chấn thương tá tràng. Nhìn chung, các p hân loại này đều dựa và mức độ tổn thương của tá tràng (có vỡ hoặc không) và tuỵ (tổn thương W irsung hoặc không) quan sát thấy trong khi mổ. P hân loại được sử dụng nhiều n h ất hiện nay là phân loại của AAST năm 1990.
Độ Tổn thương
1 Rách thanh m ạc, tụ máu hoặc đụng giập, không thủng.
II Rách hoàn toàn tá tràng, tuỵ không tổn thương.
III C ó bất cứ 2 độ trên, kết hợp với chấn thương tối thiểu ở tuỵ: đụng giập, tụ m áu, rách nhưng ống tuỵ không tổn thương.
IV Tổn thương nặng đầu tuỵ và tá tràng kết hợp
Ngoài thương tổn ở tá tràng, còn có th ể thấy các thương tổn phôi hợp khác như vỡ gan, vỡ lách, vỡ ruột non, đại tràng, chấn thương sọ não, chấn thương ngực gãy xương... làm trầ m trọng thêm bệnh cảnh lâm sàng.
43
4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Xác định cơ chế
- Do chấn thương mạnh trực tiếp vào bụng trên rốn, tá tràng bị ép vào cột sống.
- Thường kèm theo chấn thương các tạng vùng lân cận n h ất là gan, lách, th ận và các cuống mạch gây sốíc m ất máu.
4.2. Lâm sàng
4.2.1. Trường hợp vỡ tá tràng trong p h ú c m ạc: thực ch ất là chẩn đoán viêm phúc mạc do võ tạng rỗng:
a) Cơ năng:
- Đau bụng sau chấn thương - Bí trung đại tiện - Khó thở b) Toàn thân:
Trong những giờ đầu không sốt, toàn th â n ít th ay đổi. Nếu đến muộn người bệnh trong tình trạng nhiễm trùng rõ: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt cao 39 - 40°.
c) Thực thể:
- Thành bụng bầm tím, xây xát vùng trên rốn.
- Bụng co cứng như gỗ giông như trong thủng dạ dày.
- Cảm ứng phúc mạc: ấn đau khắp bụng.
- Thăm trực tràn g tú i cùng Douglas phồng, đau.
d) Xét nghiệm:
- Bạch cầu tăng > 10000, đa n hân tru n g tín h tăng.
- Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi. Nếu không có liềm hơi cũng không loại trừ được tạng rỗng.
- Siêu âm bụng có dịch
- Chọc rửa ổ bụng có dịch tiêu hoá hoặc nếu không rõ thử bạch cầu > 500BC/mm3 4.2.2. Truờng hợp vỡ tá tràng sau phúc mạc
v a tá tràng sau phúc mạc là trường hợp khó p h át hiện được sóm. Sau ta i nạn chấn thương trực tiếp vào vùng trên rốn, người bệnh đến viện với triệu chứng:
a) Cơ năng:
- Đau bụng trên rốn liên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái.
44
- v ẫ n tru n g đại tiện được.
b) Toàn thân:
Nếu đến sốm toàn thân chưa thay đổi. Nếu đến muộn dấu hiệu nhiễm trù n g rõ.
c) Thực thể:
- Vết xây xát bầm tím trên rốn
- Đến sớm bụng mềm, xẹp, vùng trên rốn ấn đau, không rõ phản ứng. Đến muộn bụng trưống (hội chứng sau phúc mạc), ấn có phản ứng vùng trên rốh.
d) X ét nghiệm:
- Hồng cầu, bạch cầu ít giúp cho chẩn đoán sớm. Bạch cầu cao trong trường hợp đến viện muộn.
- Amylase máu tăn g sớm sau chấn thương.
- Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy hơi quanh th ận phải, một dấu hiệu đặc trư n g của vỡ tá tràn g sau phúc mạc.
- Trong trường hợp nghi ngờ vỡ tá tràn g sau phúc mạc có th ể chụp lưu thông dạ dày ruột với uống thuốc cản quang (loại tan trong nước) có th ể thấy thuốc trào ra khoang sau phúc mạc.
- Siêu âm thường ít đặc hiệu do bụng trướng hơi. Tuy nhiên có th ể thấy hơi quanh th ậ n phải.
- Chọc rửa 0 bụng thường nước rửa trong, c ầ n phải thử amylase dịch rửa ổ bụng.
- Chụp Scanner có th ể giúp chẩn đoán sớm vỡ tá tràng, n h ất là khi có thương tổn tuỵ phối hợp.
Tóm lại vỡ tá trà n g sau phúc mạc triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường nghèo nàn, ít đặc hiệu vì th ế thường p h át hiện muộn: bệnh n h ân có dấu hiệu nhiễm k h uẩn, nhiễm độc rõ, tìn h trạ n g suy kiệt, urê h uyết cao, suy đa dạng.
Tỷ lệ tử vong r ấ t cao.