TÀI LIỆU THAM KHẢO
4. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN HAY CÁC DẠNG LÂM SÀNG
4.1.1. Xoắn ruột n on do giun đũa: thường gặp ở trẻ em, do các búi giun tu y chưa gây tắc ruột, nhưng gây nặng các quai ruột và ứ trệ th ay đổi nhu động ruột dễ dẫn tỏi xoắnử
- Lâm sàng: đau bụng là dấu hiệu chính, có th ể đau âm ỉ vài ngày trưóc đấy sau đó đau tă n g lên với tín h chất rấ t dữ dội, trẻ la h ét hay nằm im do quá đau. Nôn x u ất hiện sớm, có th ể nôn ra giun.
Thể trạ n g chung n h an h chóng bị suy giảm và rơi và tìn h trạ n g n ặng với các dấu hiệu tru ỵ mạch và nhiễm độc.
- Khám bụng: bụng trướng ít, có th ể nắn thấv quai ru ộ t có búi giun bị xoắn.
Phần bụng còn lại cũng có cảm giác là các búi giun nhưng không chặt.
- X quang: chụp bụng không chuẩn bị sẽ thấy các mức nưóc hơi của các quai ruột bị xoắn, với đặc điểm không rõ ran h giới hơi và nước, sô' lượng các quai ruột thường ít.
Nếu chất lượng phim tốt có th ể n hìn thấy phần còn lại của 0 bụng các quai ruột có nhiều búi giun.
4.1.2. Xoắn ruột sau mổ: xuất hiện ban đầu bàng biểu hiện của tắc ru ộ t do dính sau mổ với các dấu hiệu đau bụng từng cơn. nôn và bí rắm ỉa. Cũng có khi x uất hiện ngay với các dấu hiệu đau bụng dữ dội và người bệnh rơi vào tìn h trạ n g tru ỵ mạch.
Thăm khám sẽ th ấy bụng trướng trên bụng có sẹo mổ cũ nên dấu hiệu trưống lệch không được lưu ý. Thông thường trê n các bệnh n h ân có các dấu hiệu của tắc ruột sau
Hinh 8.2. Xoắn ruột do giun, trên phim chỉ có 1 mức nước hơi, bên cạnh là
những hình của giun trong ruột
73
mổ đã được đ ặt ống thông dạ dày, tru y ền dịch... và đau tăng, tru ỵ m ạch p h ải cần lưu ý ngay bị xoắn ruột.
Nguyên n h ân do có các dây chằng là khỏi điểm cho các quai ru ộ t xoắn.
4.1.3. Xoắn ruột do m ạc treo ch ung: đây là một bệnh không hiếm gặp, có đặc điểm lâm sàng thường dưới h ai dạng cấp tín h và m ãn tính.
Để hiểu rõ vê loại xoắn ru ộ t này xin được nhắc lại phôi th a i học của sự phát triển ống tiêu hoá:
Quá trìn h p h át triển của ông tiêu hoá có th ể được hiểu như sau: trong thòi kỳ bào th a i ống tiêu hoá nguyên th u ỷ p h át triển xuống đưòng giữa của phôi, kéo dài và chui ra ngoài khoang cơ th ể theo dây rốn (thoát vị sinh lý) và sau này lại chui vào khoang cơ th ể hay khoang bụng, ông tiêu hoá được chia làm 3 p h ần theo sự cấp máu: đoạn ruột đầu (foregut) sau này h ìn h th à n h h ầu họng, thực quản và dạ dày được nuôi dưỡng bằng động mạch th â n tạng. Đoạn ru ộ t giữa (midgut) hình th à n h ruột non và ph ần đại tràng, được nuôi dưỡng bằng động mạch mạc treo tràn g trên. Đoạn ruột cuối (hindgut) h ình th à n h h ậu môn trự c trà n g và p h ần đại tràn g xuống, được nuôi dưỡng bằng động mạch mạc treo trà n g dưới.
- Giai đoạn 1: vào tu ầ n lễ th ứ 4 - 10 đoạn ru ộ t giữa p h á t triể n n h a n h nên khoang th ân (Coelomic Cavity - giữa lá phôi ngoài và giữa) không có k h ả năng chứa nên chúng chui ra ngoài theo dây rốn.
- Giai đoạn 2: Sau khi chui ra khỏi khoang th â n vào tu ầ n lễ th ứ 4 - 10, đoạn ruột giữa chui lại vào khoang th â n hay khoang bụng, tro n g ổ phúc mạc nhưng chủ yếu là ru ộ t non chui vào trước và chiếm toàn p h ần bên tr á i của ổ bụng. Phần đại trà n g chui vào sau và nằm góc trê n tr á i của ổ bụng. K hung đại trà n g nh an h chóng quay 270 độ ngược theo chiều kim đồng hồ để góc hồi m anh tràn g nằm ở góc hô' chậu phải. K hung tá trà n g cũng xoay 270 độ ngược chiểu kim đồng hồ và ra phía sau động mạch mạc treo trà n g trê n (vào tu ầ n lễ 10 - 12).
- Giai đoạn 3: là giai đoạn cuối, chủ yếu là sự p h á t triể n của các nụ ruột non như các quai ruột, mạc treo.
* Trong giai đoạn 2 do một lý do nào đó m à có các b ấ t thường:
- Ruột không quay: sau khi trở lại ổ bụng th ì p h ần lớn đại trà n g nằm bên trá i, ru ộ t non bên ph ải và m anh trà n g ở giữa bụng như vậy không có sự quay và cố định của đại trà n g và tá tràn g .
- Ruột quay không hoàn toàn: đại trà n g chỉ quay khoảng 180 độ và dừng lại khiến m anh trà n g ỏ dưới gan, h ạ sườn phải. Trường hợp này thường có 1 dải phúc mạc th à n h bụng chạy ngang qua đoạn II tá trà n g gọi là dây chằng Ladd.
Toàn bộ ruột giữa (midgut) được treo bởi bó mạch mạc treo trà n g trê n b ằn g một cuông r ấ t hẹp và r ấ t dễ dàng bị xoắn do không được cố định.
- Ruột quay ngược: thường đại trà n g quay 180 độ theo chiều kim đồng hồ kêt quả đại trà n g nằm sau tá trà n g và bó mạch mạc treo trà n g trê n (hiếm gặp).
Ruột quay th á i quá (hyperrotation) đại trà n g quay ngược chiều kim đồng hồ 360 hay 450 độ (hiếm gặp).
74
- Tạo vỏ (Encapsulated): tú i vô mạch của dây rốn chui theo vào ổ bụng và bọc lấy toàn bộ ruột.
- Các quai ru ộ t quay bình thưòng nhưng th iếu h ụ t vê' cố’ định: m anh trà n g và đại trà n g lên quá di động nên dễ bị xoắn sau này.
+ Xoắn ruột non cấp tính do mạc treo chung: các dấu hiệu thường r ấ t rầm rộ trẻ thường la h ét và ngất xỉu, rơi vào tình trạ n g tru ỵ mạch và viêm phúc mạc do hoại tử ruột.
Với th a n h th iếu niên và người lớn: các dấu hiệu tắc ru ộ t x u ất hiện cũng r ấ t rầm rộ và nặng: đau bụng dữ dội, nôn nhiều, tru ỵ mạch.
Khám bụng: bụng trướng, có nhiều quai ruột, bụng đau, nghe không thấy tiếng réo của ru ộ t (bụng im lìm).
Chụp X quang bụng không chuẩn bị:
Có nhiều mức nước hơi của ruột non bên phải và các mức hơi của đại trà n g bên trá i (dấu hiệu gợi ý).
N hiều trường hợp mổ bụng ra thấy toàn bộ ru ộ t non bị hoại tử do xoắn để muộn.
4.1.4. Xoắn ruột n on m ạn tính do m ạc treo ch u n g Thường gặp trê n lâm sàng với các dấu hiệu:
- Đ au bụng từ ng cơn, nôn nhiều, ít có rắm ỉa.
- Thăm khám bụng thấy bụng trướng trong các cơn đau.
Trường hợp tắc tá trà n g có th ể thấy bụng trê n lõm dễ nhầm với hẹp môn vịế Tắc toàn bộ ru ộ t non có th ể cả trướng bụng. Có th ể có quai ru ộ t nổi và dấu hiệu rắn bò do tình trạ n g mạc treo ru ộ t chưa bị xoắn chặt gây nghẹt hoàn toàn. N hững trường hợp xoắn ruột non m ạn tín h , nôn là dấu hiệu dễ gây những rối loạn nưóc và điện giải trầ m trọng nhiều trường hợp được chẩn đoán nhầm là suy thận.
X quang:
Chụp bụng không chuẩn bị:
Trường hợp xoắn gây tắc tá trà n g ngoài
mức hơi lớn của dạ dày sẽ th ấy một mức nưốc Hình 8.3. Xoăn toàn bộ ruột non mạn hơi lớn dưới gan. N ếu xoắn tắc thaíp hơn sẽ có tinh do mạc | reo chung. Toàn bộ ruột n h iều mức nước hoi gifla bụng. non bén Phf S ị manh ,ràn9
• 6 góc trái 0 bụng.
75
Vì diễn biến mạn tín h có th ể người bệnh được chụp lưu thông ru ộ t sẽ th ấ y ứ trệ thuốc cản quang từ dạ dày tới các quai ru ộ t non bị xoắn tắc.
4.2. Xoắn đại tràng
4.2.1. Xoắn đại tràng Sigma: là một loại xoắn ru ộ t hay gặp ỏ nam giói, người có tuổi. Trên các cơ địa:
- Đại trà n g Sigma quá di động do mạc treo dài.
- 0 những ngưòi táo bón.
- N hững người có chế độ ăn nhiều xơ.
- N hững ngưòi già, có rối loạn th ầ n kinh tâm th ần . - Bệnh phình to đại tràng.
Biểu hiện lâm sàng: thường được n h ận thấy dưới 2 dạng cấp tín h và bán cấp.
- Dạng cấp tín h hay gặp ở người trẻ với các dấu hiệu rầm rộ và nhanh chóng có dấu hiệu hoại tử do thủng. Còn ở người già diễn biến chậm hơn và hay tá i diễn.
Đau bụng: x uất hiện từ ng cơn vùng h ạ vị, đau qu ặn và âm ỉ, tă n g khi ngưòi bệnh đi lại. Các triệu chứng thường rầm rộ như xoắn ru ộ t non ở người trẻ (đau liên tục) nhiều người già lại biết m ình bị xoắn đại trà n g Sigm a vì b ệnh tá i diễn n hiều lần (đau từng cơn).
Nôn: x u ất hiện sốm ở dạng cấp tín h và muộn ở dạng m ạn tính.
Bí rắm ỉa: th ể hiện sớm, có một số trường hợp có th ể vẫn còn ỉa được phần ph ân dưới chỗ tắc.
Khám bụng: bụng trướng lệch phải, trá i hay trướng to àn bộ ổ b ụ n g tu ỳ theo mức độ dãn của quai ru ộ t bị xoắn.
N ắn bụng th ấy bụng trướng hơi (quai ruột) không th ấ y q uai ru ộ t di chuyển.
Gõ th ấy quai ru ộ t dãn vang.
Thăm trực tràng: có th ể có m áu tươi hay n âu theo tay.
X quang: chụp bụng không chuẩn bị: h ìn h ản h điển h ìn h của xoắn đại tràn g Sigma đó là một quai ru ộ t trướng hơi r ấ t to chiếm to àn bộ ổ bụng, nh ư một chữ u lộn ngược mà vòm của quai ru ộ t này có th ể s á t cơ hoành. Trong n hữ ng giò đầu chưa rõ có mức nước ở p hía th ấ p nhưng sau đó h ai chân của quai ru ộ t sẽ có dịch rõ ràng. Cũng trong giồ đầu p h ần đại trà n g p hải b ìn h thường, như ng n h ữ ng giờ tiếp theo đại trà n g bên ph ải cũng d ãn hơi và các quai hồi trà n g cũng ứ trệ có biểu hiện tắc ruột. Chỉ cần chụp phim bụng không chuẩn bị cũng đủ để ch ẩn đoán bệnh. Tuy nhiên trong các dạng b án cấp có th ể th ụ t đại trà n g có B ary t sẽ thấy thuốc vào trực trà n g rồi không qua được chỗ xoắn tạo nên h ình mỏ chim.
Trên X quang cần lưu ý p h ân biệt với: xoắn m anh tràng, tắc đại trà n g do u trủ c trà n g và bệnh ph ìn h to đại trà n g bẩm sinh.
76
Hình 8.4. Xoắn đại tràng Sigma trên phim chụp bụng không chuẩn bị và quai đại tràng Sigma bị xoắn khi mổ bụng.
H iện nay vối nội soi ống mềm có thể giúp cho chẩn đoán và điều trị xoắn đại trà n g Sigma.
4.2.2. Xoắn m anh tràng
Hình 8.5. Xoắn manh tràng trên phim chụp bụng không chuẩn bị.
Xoắn dạ dày, hinh dạ dày 2 túi khi uống Baryt.
77
Biểu hiện lâm sàng với các dấu hiệu như những trường hợp xoắn ru ộ t nhưng có đặc điểm:
- Bụng trướng lệch bên phải, p h ần thấp.
- Chụp bụng không chuẩn bị có mức nước hơi r ấ t lớn vùng h ố chậu phải ban đầu được mô tả như một h ạ t đậu hay quả th ậ n về sau có th ể thêm một vài mức nước hơi của ru ộ t non kèm theo.
Cần lưu ý với các trường hợp dãn m anh trà n g cấp tro n g hội chứng Ogilvieệ 4.2.3. Xoắn dạ dày: hay gặp ở ngưòi có tuổi.
Thưòng biểu hiện đau bụng vùng thượng vị, nôn nhiều và nôn khan.
Thăm khám không có gì đặc biệt.
Xoắn dạ dày thường dưối dạng b án cấp hay m ãn tín h , ít có hoại tử dạ dày vì dinh dưỡng của dạ dày r ấ t phong phú. Các dấu hiệu gợi V chẩn đoán xoắn dạ dày mang tín h kinh điển:
- Đ au bụng vùng thượng vị dữ dội và trướng bụng.
- Nôn sau đau và nôn khan.
- Không đ ặt được ống thông dạ dày.
Chụp bụng không chuẩn bị: th ấy dạ dày dãn, tú i hơi lớn thường được chẩn đoán dãn dạ dày cấp.
Chụp dạ dày có uống Baryt: dạ dày bị xoắn có 2 tú i có th ể th ấ y 2 tú i hơi ph ần trê n là phình vị và p hía dưới là h ang vị.
Soi dạ dày sẽ th ấ y rõ thương tổn.