TÀI LIỆU THAM KHẢO
4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.1ể Các nguyên nhân gây đau bụng câ'p 4.1.1. Sỏi niệu quản và viêm b ể thận cấp
Cần phân biệt với viêm ruột thừ a sau m anh tràng. Siêu âm hệ tiết niệu và chụp X quang niệu tĩnh mạch có thể khẳng định được chẩn đoán. Tuy nhiên, cũng cần nhố rằng có thể vẫn có viêm ruột thừ a trê n bệnh nh ân có sỏi niệu quản, sỏi thận.
4.1.2. Viêm doạn cuối hối tràng
Bệnh thường gặp ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàn g giông n h ư viêm ruột thừ a cấp, thưòng có ỉa chảyệ Chỉ chẩn đoán xác định được tro n g mổ.
4.1.3. u m anh tràng
Áp xe ru ộ t th ừ a ở hô' chậu p h ả i cần p hải p h ân biệt với áp xe q u an h khối u m anh tràng. Đối với khôi u m anh tràn g , thường kèm theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ru ộ t (ỉa lỏng hoặc táo bón). Chụp khung đại trà n g cản quang th ấy h ìn h k h u y ết không đểu ở manh tràng. Soi đại trà n g bằng ông soi mềm giúp kh ẳn g định ch ẩn đoán.
4.1.4. Viêm hạch m ạ c treo
Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống n h ư viêm ru ộ t th ừ a cấp, chỉ chẩn đoán được trong mổ. Khi mổ th ấy ru ộ t th ừ a b ìn h thường, hạch mạc treo hồi trà n g viêm r ấ t to, đôi khi th ấ y hạch bị áp xe hoá.
4.1.5. Viêm túi thừa Meckel
Thường gặp ỏ trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giông viêm ru ộ t th ừ a hoặc viêm phúc mạc ru ộ t th ừ a nếu viêm th ủ n g tú i thừ a. Trong tiền sử có th ể có n hữ ng đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột.
4.1.6. Viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Đôi với viêm phúc mạc do th ủ n g dạ dày, cơn đau khởi p h á t đột ngột, như dao đâm ỏ vùng trê n rôn sau đó lan ra kh ắp bụng. Co cứng khắp bụng, đặc b iệt là trên rốn. Ngược lại, trong viêm ru ộ t th ừ a, b ệnh khởi p h á t từ từ, đ au b ụ n g âm ỉ ở hô" chậu phải vài ngày rồi mới lan ra kh ắp bụng.
98
4.1.7. Viêm túi mật cấp
Viêm ru ộ t th ừ a dưới gan cần p h ân biệt với viêm tú i m ật cấp. Các dấu hiệu lâm sàng của 2 bệnh tương tự như n h a u ệ P h ân biệt nhờ siêu âm th ấ y tú i m ật căng, th à n h dầy, có dịch quanh tú i m ật, có th ể th ấy hình ảnh sỏi tú i mật.
4.1.8. Một sô' bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục
Viêm ru ộ t th ừ a ở phụ nữ trong độ tuổi ho ạt động sinh dục cần p h ân biệt với vỡ các nan g cơ n ăng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm m ủ vòi trứng: nội soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán xác định tố t n h ấ t vừa là phương pháp điều trị có r ấ t nhiều ưu điểm.
4.2. Các nguyên nhân nội khoa 4.2.1. Viêm phổi
Viêm th u ỳ đáy phôi ph ải có th ể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm vói viêm ru ộ t th ừ a n h ấ t là đối với trẻ em. c ầ n lưu ý khi th ấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh m ũi phập phồng. Nên chụp phổi một cách hệ thông cho những trường hợp nghi ngồ là viêm ru ộ t th ừ a ở trẻ em ử
4.2.2. Sốt phát ban
Có th ể có đau h ố chậu p hải và sốt cao trước khi có các dấu hiệu p h á t b an ở da từ 24 - 48 giờ nên dễ bị n hầm với viêm ru ộ t th ừ a cấp.
4.2.3. Viêm gan virus
Khi viêm gan virus, có th ể th ấy đau ỏ dưới sưòn ph ải hoặc hô' chậu phải, kèm sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vằng da nên dễ nhầm với viêm ru ộ t thừ a.
Làm các xét nghiệm tìm k háng nguyên HBsAg, định lượng men gan (SGPT, SGOT), bilirubin tro n g m áu giúp ích cho chẩn đoán.
5. ĐIỂU TRỊ
5Ế1. Điều trị viêm ruột thừa câ'p
Khi đã chẩn đoán là viêm ru ộ t th ừ a cấp th ì chỉ có m ột phương p háp điều trị duy n h ấ t là mổ. Mổ cắt ru ộ t th ừ a kịp thời th ì diễn biến sau mổ r ấ t th u ậ n lợi.
Nếu không mổ hoặc mổ m uộn sẽ d ẫn đến các biến chứng nặng, nguy hiểm đến tín h m ạng người bệnh. K háng sin h chỉ được sử dụng n hằm mục đích dự phòng trước mổ.
Có nhiều đường mổ cắt ru ộ t th ừ a khác n h au , trong đó đường mổ Me B urney là thưòng được sử dụng n h ất. Đường mổ giữa rốn hoặc đường bên ph ải cơ th ẳ n g to được sử dụng kh i chẩn đoán trước mổ không chắc chắn hoặc nghi ngò viêm ruột th ừ a đã vỡ. Các đường mổ này có th ể xử lý được các tổn thương khác tro n g ổ bụng do chẩn đoán n h ầm và để lau rử a sạch ổ bụng kh i có viêm phúc mạc. Cho dù chọn đưòng mổ nào th ì cũng p hải đủ rộng để co th ể cắt ru ộ t th ừ a dễ dàng, tr á n h làm
99
tổn thương th a n h mạc ruột, nguyên n h ân gây tắc ru ộ t sau mổử Mổ cắt ru ộ t thừa qua nội soi ổ bụng cũng đã được phổ cập, ngoài vấn đề th ẩm mỹ, giảm đau sau mổ trá n h được nhiễm trù n g vết mổ, r ú t ng ắn thời gian nằm viện, mổ cắt ruột thừ a nội soi có ưu điểm nổi b ậ t trong các trường hợp viêm ru ộ t th ừ a khó chẩn đoán, viêm ruột th ừ a ở vị tr í b ấ t thường.
Có th ể k hâu vùi hoặc không vùi gốc ru ộ t thừ a. Khi đáy m anh trà n g viêm dầy, cứng th ì không nên vùi gốc ru ộ t thừa. Nếu đáy m anh trà n g m ủn n át, khâu có nguy cơ bục th ì nên mở thông m anh tràng.
5.2. Điểu trị biến chứng của viêm ruột thừa 5.2.1. Điểu trị viêm phúc mạc ruột thừa
Cần phải mổ cấp cứu càng sốm càng tố tề Có th ể sử dụng đưòng mổ bò ngoài cơ thẳn g to phải hoặc đưòng trắ n g giữa dưới rốn. Lấy dịch m ủ để cấy vi k huẩn và làm khang sinh đồ. c ắ t ru ộ t thừ a, nếu gốc ru ộ t th ừ a m ủn n át, đáy m anh tràng viêm dầy, mủn thì nên mở thông m anh trà n g để trá n h bục gôc ru ộ t th ừ a. Lau rửa sạch ổ bụng, đ ặt dẫn lưu ở tú i cùng Douglas. K hâu đóng th à n h b ụng một lớp, để da hở hoàn toàn với chỉ không tiêu, cắt chỉ muộn sau 2 - 3 tu ầ n hoặc k h âu bằng chỉ tiêu chậm (Vicryl, hoặc PDS).
5.2.2. Điểu trị áp xe ruột thừa
Với các ổ áp xe mà th à n h của ổ áp xe đã dính vào th à n h bụng th ì dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, đối với ổ áp xe ở hô' chậu phải, đưòng rạch song song với cung đùi, .trong gai chậu trước trê n lem . Đường rạch d ẫn lưu ở trê n mào chậu và gai chậu trước trên 2cm khi áp xe sau m anh tràn g . D ẫn lưu qua th à n h trước trực trà n g nếu áp xe ở tú i cùng Douglas. R uột th ừ a sẽ được mổ cắt sau 3-6 th á n g sau.
Đối với các ổ áp xe nằm ở giữa mạc treo ruột, không d ính với th à n h bụng thì mổ vào ổ bụng để dẫn lưu áp xe và cắt ru ộ t th ừ a m ột thì.
5.2.3. Điểu trị đám quánh ruột thừa
Kháng sinh cho đến khi h ế t triệ u chứng nhiễm k h u ẩn , h ẹn bện h n h ân sau 3-6 th án g đến viện để mổ cắt ru ộ t thừa.
5ẽ3ề Biến chứng sau mổ
Chảy m áu sau mổ: chảy m áu trong ổ bụng thường là do tu ộ t chỉ buộc động mạch mạc treo ru ộ t thừ a. Chảy m áu th à n h b ụng do tổn thương các mạch máu th à n h bụng.
5.3.1. Áp xe thành bụng: là biến chứng thường gặp nhất.
Viêm phúc mạc sau mổ: là một biến chứng nặng, nguyên n h â n là do bục mỏm ruột thừa, chủ yếu là do quá trìn h hoại tử nhiễm k h u ẩn từ ru ộ t th ừ a lan sang đáy m anh tràn g . Để đề phòng biến chứng này, nên mở thông m an h trà n g khi đáy m anh trà n g và gốic ru ộ t th ừ a m ủn n át.
100
Viêm phúc mạc khu trú (áp xe trong ổ bụng): nguyên n h ân là do bục gốc ru ộ t th ừ a hoặc do lau mủ ổ bụng chưa sạch đối vối viêm phúc mạc ru ộ t thừa.
C hẩn đoán xác định vị tr í áp xe dựa vào siêu âm , chụp cắt lớp vi tín h . Tuỳ vị tr í ổ áp xe m à có các đường mổ dẫn lưu áp xe khác n hau.
5.3.2. R ò m a n h tràng: sau mổ ít ngày dịch và p h ân rò qua vết mổ hoặc qua chỗ đặt ông dẫn lưu. Chụp cản quang đường rò để k h ẳng định chẩn đoán. Rò m anh tràn g thường tự khỏi, nếu rò không tự khỏi cần chụp khung đại trà n g cản quang và soi đại trà n g xem có u đại trà n g không. Nếu rò không tự khỏi th ì phải mổ lại.
5.3.3. Hội c h ú n g n g à y th ứ 5 s a u m ổ: bệnh nhân đau hô' chậu ph ải kèm theo sốt và p h ản ứng nhẹ ở hô' chậu p hải thường x u ất hiện vào ngày th ứ 5 sau mổ. Trên phim chụp bụng không chuẩn bị có th ể quai ru ộ t non giãn do liệt ru ộ t p h ản xạ.
Nguyên n h ân là nhiễm k h u ẩn phúc mạc do mỏm ru ộ t thừ a, mặc dù là mỏm ru ộ t thừa không bục. Nên mổ lại sớm vì chỉ có một sô" trường hợp tự khỏi, đa số diễn biến dẫn tới viêm phúc mạc.
5.3.4. Tắc ru ộ t sa u m ổ: tắc ru ộ t có th ể x u ất hiện sớm sau mổ hoặc xa nhiều năm sau mổ. Tắc ru ộ t sớm thường liên quan đến các ổ nhiễm k h u ẩn trong ổ bụng, tắc ruột xa sau mổ là do dây chằng hoặc dính ruột h ìn h th à n h sau mổ.
101