Xuất huyết dưới nhện là một cấp cứu nội khoa với tỷ lệ tử vong cao thậm chí khi bệnh nhân được đưa đến bệnh viện sớm.. Hơn một nửa số bệnh nhân xuất huyết dưới nhện thường nặng và có kho
Trang 1NHÂN MỘ RƯỜNG HỢP NÚT MẠCH
C P CỨU B NH NHÂN XU T HUYẾ DƯỚI NH N DO VỠ PHÌNH MẠCH NÃO
Ở B NH VI N RƯỜNG ĐẠI H Y DƯỢC HUẾ
Nguyễn Đình Toàn, Nguyễn Công Quỳnh,
Tr n Chí Cường, Huỳnh Văn Minh
rườ g Đ ọ Dượ Huế
Ó Ắ
Nú bằ g o l ro g đ ều rị p ì độ g ão là ộ p ươ g p áp đ ều rị u quả
và oà đượ ứ g dụ g ều rê ế g ớ V p ươ g p áp ày vẫ ò k á ớ và
vẫ ư đượ r ể k ộ á rộ g rã C ú g ô x g ớ u ộ rườ g ợp xuấ uyế dướ do vỡ p ì đượ ú à ô g ở B v Đ ọ Dượ Huế
SUMMARY
Many reports on embolization with coils of intracranial aneurysmshave been published all over the world with safe and high efficacity but in Viet nam, this technique is not used widely We performed a case with acute subarachnoid hemorrhage due to a ruptured aneurysm embolisated
su esfully by o l g e u vers y osp l of Hue’s ollege of ed e d P r y
ẶT VẤ
Theo thống kê ở Mỹ mổi năm có khoảng 25.000-30.000 ca xuất huyết dưới nhện không do chấn thương, trong đó khoảng 80% là do vỡ túi phình mạch máu não Xuất huyết dưới nhện là một cấp cứu nội khoa với tỷ lệ tử vong cao thậm chí khi bệnh nhân được đưa đến bệnh viện sớm Hơn một nửa số bệnh nhân xuất huyết dưới nhện thường nặng và có khoảng 10-15% bệnh nhân chết trước khi đến bệnh viện Có 2 phưong pháp điều trị phình mạch não: phương pháp phẩu thuật kẹp cổ túi phình (clipping) được ứng dụng từ những năm 30 của thế kỷ trước, tuy nhiên có nhiều trường hợp túi phình không thể phẫu thuật được như vị vị trí sâu, không bộc
lộ được cổ, bệnh nhân nhiều nguy cơ cho phẫu thuật: tiểu đường, quá lớn tuổi… thì phẫu thuật không thực hiện được Từ năm 1990 cho đến nay nhiều trường hợp phình mạch đã được điều trị với một phương pháp ít xâm nhập và hiệu quả hơn là phương pháp nút mạch bằng vòng xoắn kim loại platin (coiling) Ở Việt Nam, một số trung tâm lớn đã thực hiện kỹ thuật này trong vài năm qua nhưng ở Miền trung đặc biệt ở Huế thì đây là một kỹ thuật còn khá mới mẻ Với sự
hổ trợ về mặt chuyên môn của các chuyên gia đến từ Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh b,Bệnh viện Đại học Y Dược Huế đã bắt đầu triển khai chụp và can thiệp nội mạch các bệnh lý mạch máu não Chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch não đã được nút mạch thành công tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế
ƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
2.1 Bệnh sử
Bệnh nhân Nguyễn Thị Ng 53 tuổi, nữ Quê quán Ba Đồn, Quảng Bình Khởi bệnh cách ngày nhập viện một ngày với xuất hiện một cơn đau đầu dữ dội khi bệnh nhân đang đi chợ Sau đó bệnh nhân lơ mơ và lập tức được đưa đến bệnh viện tuyến huyện và sau đó được chuyển vào Huế
2.2 ết quả thăm khám
2.2.1 Lâm sàng
Ghi nhận lúc bệnh nhân nhập viện:
- Mạch 100lần/phút, huyết áp 110/80mmHg
- Bệnh nhân kích thích lasgow E4V4M6=14 điểm
- Bệnh nhân đau đầu rất dữ dội, đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường
Trang 2- Khám lâm sàng thần kinh: bệnh nhân biểu hiện sợ ánh sáng, sợ tiếng động, dấu cứng cổ (+++), dấu Kernig (+)
- Không ghi nhận có yếu liệt vận động
2.2.2 Cận lâm sàng
Bệnh nhân được chụp CTScan sọ não cấp cứu với hình ảnh xuất huyết dưới nhện
Hì .1 Hì ả xuấ uyế dướ rê C s sọ ão
B â ũ g đượ ụp A g o SC vớ kế quả p ì ở độ g ô g s u
Hình 2.2 A g o SC o ấy ộ ú p ì kí ướ ỏ ằ ở ơ xuấ p á
ủ độ g ô g s u rá
B â đượ ẩ đoá xuấ uyế dướ do vỡ p ì ão và đã đượ đ ều rị
bằ g N o op uyề qu ser gue đ
D ễ b ế lâ sà g
- S u 3 gày đ ều rị ì r g b â k ô g ả , đ u đầu vẫ ồ r g á g ả
vớ Gl sgow E3V4M4 =11 đ ể
- 110lầ /p ú , uyế áp 90/60 Hg
Trang 3B â đượ ộ ẩ và uyể ụp DSA để xe xé p Kế quả ụp
ão g ậ đượ ư s u
Hình 2.3 Hì ả ụp số oá xoá ề
Ghi nhận một túi phình mạch não kích thướt nhỏ nằm ở đoạn thông sau với hình ảnh mảnh vở của túi phình và có hiện tượng thoát thuốc ra ngoài ở thì động mạch (cho thấy là máu đang chảy)
ro g ì r g lâ sà g bê â xấu dầ vớ ì ả xuấ uyế ếp d ễ ú g ô đã quyế đị p ú bằ g o l
2.2.3.Tiến trình thủ thuật
C ọ Đ đù P, đặ 1S e l 6 s u đó đặ gu d g 6 vào độ g ả ro g rá uố
ố g đô g Hep r ê ứ ì 000 đơ vị rướ k đặ o l và duy rì 00-3000 đơ vị/g ờ Luồ ro e er qu gu d g đế ậ ú p ì , qu ro e er luồ o l vào ú p ì K
co l đã lấp đầy ú p ì , ụp l áu k ể r vị rí vò g xoắ và xe ứ độ bị kí ú
p ì ủ vò g xoắ ế à ắ o l và rú ro e er S u ủ uậ o ếp epả 00
đơ vị/ g ờ ro g gày s u đó o ố g đô g rọ g lượ g p â ử ấp ê dướ d 0,3 l,
ố g/ gày ừ đế 8 gày
Ế Q Ả V B N ẬN
Hì 3.1 Hì o ú ú p ì bằ g o l
Trang 4Hì 3 Luồ ro e er vào ú p ì Hì 3.3 ế à đư o l vào ú p ì
Hì 3 Hì ả ụp s u k đã đặ
coil
Hì 3 ú p ì đã đượ bị kí và k ô g
ò ượ g xuấ uyế ữ
ì r g lâ sà g b â ả ó g s u p, đ u đầu g ả , uyế áp
rở l 1 0/80 Hg r g á ả vớ Gl sgow 1 đ ể ộ gày s u b â đã ó ể
gồ dậy đượ và gày s u b â đ l đượ bì ườ g
V B N ẬN
Ngày nay vỡ túi phình gây xuất huyế dưới nh được coi là b nh lý cấp cứu vi đ ều trị cần theo nguyên tắ u g là đ ều trị tri để túi phình càng sớm càng tố để giảm tỉ l tử vong do tái vỡ túi phình Theo tác giả Fujii và cộng sự[5] tỉ l tái chảy máu sớm trong những giờ đầu sau xuất huyế lê đến 18% b nh nhân, tỉ l tái chảy máu xảy ra cao nhấ ro g gày đầu, 20% sẽ bị tái vỡ túi phình trong vòng 2 tuầ đầu, một phần ba số b nh nhân sẽ tái chảy máu trong tháng đầu, 50% sẽ tái chảy máu trong vòng 6 tháng Tỉ l tử vong khi tái chảy áu là 0% Do đó s u khi chẩ đoá xá định có xuất huyế dưới nh n, b â ê đượ đ ều trị t i những trung tâm có thể chụp DSA m ch máu não và có thể đ ều trị túi phình bằng phẫu thuật hoặc can thi p nội m đặt coils
Về phẫu thuật kẹp túi phình ở ướ ă 007 á g ả Nguyễn Minh Anh[1] báo cáo kết quả phẫu thuật 182 b nh nhân: cho thấy tỉ l biến chứng về thần kinh và tử vong khoảng 16,5%
Về can thi p nội m đặ o l đ ều trị túi phình, trải qua mộ g đo n dài hình thành và phát triển kỹ thuật, Guglielmi[6] một phẫu thuật viên thầ k gườ Ý là gườ đã g ê ứu
và sử dụng h thống coils có thể tách rờ (de ble Co ls để đ ều trị túi phình m ch máu não
lầ đầu ê ă 1991, và kỹ thuậ ày gày à g được hoàn thi n và ứng dụng rộ g rã đến gày y Nă 1999 Br ls r ổng kết từ 48 nghiên cứu với 1383 b nh nhân xuất huyế dưới
nh n do vỡ ú p ì đượ đ ều trị nội m đặt coils, tỉ l thành công chung trên 90%, tỉ l tai biến và tử vong khoảng 3,7%
Trang 5Ở ướ p ươ g p áp p nội m đ ều trị túi phình m ch máu não khá mới, chỉ được thực hi n ở vài trung tâm [2] Theo tác giả Ph m Minh Thông[3] kết quả đ ều trị 171 b nh nhân túi phình m ch máu não bằng can thi p nội m ch với tỉ l hồi phục lâm sàng hoàn toàn là 90,06%, tỉ l tử vong 4,09
Để so sá độ an toàn và hi u quả lâu dài giữ p ươ g p áp p ẫu thuật kẹp túi phình và
can thi p nội m đặt coils, nghiên cứu ISAT(International Subarachnoid Hemorrhage
Trong số 9559 b nh nhân xuất huyế dưới nh n có 2143 b â đượ đư vào nghiên cứu đượ p â à ó đượ đ ều trị bằng phẫu thuật kẹp ú p ì 1070 và đặt coils 1073
b nh nhân Kết quả: tỉ l tử vong và tàn phế ro g ó đặt coils thấp ơ ỉ l tử vong và tàn phế trong nhóm phẫu thuậ ó ý g ĩ ống kê với (p=0,0019), nhóm b â được phẫu thuậ ó guy ơ ử vo g o ơ , b â đượ đ ều trị bằng can thi p nội m ch sẽ giảm đượ ,6% guy ơ ử vong (khoảng tin cậy 95%:8,9-34,2%)
rường hợp b nh nhân chúng tôi báo cáo là mộ rường hợp khó vì túi phình nằm ở độnh
m ch cả đo ô g s u kí ướt nhỏ ê p ươ g p áp go i khoa không thể thực hi n đượ Hơ ữa, b â đ g ro g ì r ng choáng nên vi c phẩu thuậ ũ g rất dè dặ Đối với vi c can thi p nội m ch bằ g o l ì đây ũ g là ộ rường hợp khó vì cổ túi phình rộng và
tỷ l cổ/đáy >1 ê ữa là tình tr g ú p ì đ g vỡ xuất huyế ê guy ơ là vỡ thêm túi phình là rấ o uy ê s u k đư được vào lòng túi phình mộ o l ì ũ g đủ làm lấp đầy túi phình và làm dừng hẳn chảy máu từ ú p ì vào k o g dưới nh n
V KẾT LUẬN
Can thi p nội m đ ều trị phình m ch não là mộ p ươ g p áp đ i, an toàn và hi u quả o ro g đ ều trị nguyên nhân của b nh lý xuất huyế dưới nh n do vỡ phình m ch não Mặc
dù trang thiết bị còn nhiều h n chế và độ gũ ụp m ch can thi p ư đồng bộ B nh vi n rường Đ i họ Dược Huế đã bướ đầu thành công trong vi c triển khai chụp m ch chẩ đoá
và can thi p các bênhk lý m ch máu não Hy vọng trong thời gian tới b nh vi n sẽ triển khai
m nh hơ ữ ro g lĩ vực can thi p m ch thần kinh
H HẢ
1 Nguyễn Minh Anh, Nguyễn Phong và cs (2007), Điều trị vi phẫu thuật túi phình động
mạch não: kinh nghiệm trên 182 trường hợp, k yếu hội nghị khoa học phẫu thuật thần
kinh toàn quốc lần thứ VIII, trang 48-49
2 Trần Chí Cường, Trần Triệu Quốc Cường, Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu (2009), Can
thiệp nội mạch điều trị túi phình động mạch não tổng kết 60 trường hợp tại bệnh viện
ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản số 1, trang
244-280
3 Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu (2008) Kết quả và kinh nghiệm điều trị phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học Việt Nam, tập
349, trang 165-172
4 Lê Văn Trường (2004) Chụp mạch não số hóa nền và X quang can thiệp mạch Bài giảng
chu ên ng nh đột quỵ Viện nghiên cứu Y – Dược lâm sàng
5 Fujii Y, Takeuchi S et al (1996), Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid
hemorrhage, J Neurosurg, 84:35-42
6 Guglielmi G, et al(1991), Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular
approach, electrochemical basis, technique, and experimental results J Neurosurg, 75:1-7
7 Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimptom J, Holman R (2002), International Subarachnoid Hemorrhage Aneurysm Trial (ISAT) of Neurosurgical clipping versus endovascular coilling in 2143 patients with rupture intracranial aneurysms: a
randomised trial Lancet, 360:1267-1274
Trang 68 Wanke I (2007), Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms, Springer, second
edition, 167-270
