ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CLVT 128 dãy TRONG CHẨN đoán PHÌNH MẠCH não ở NGƯỜI lớn SO SÁNH với CHỤP DSA 3d

Trước đây các máy cắt lớp vi tính thường sử dụng với mục đích chẩnđoán chảy máu dưới nhện, không dùng trong chẩn đoán túi phình mạch não,trừ các túi phình khổng lồ [10].. thể xác định đư

-*** -YI SOKUNTHEARA

§ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸ TRÞ CñA CLVT

128 D·Y TRONG CHÈN §O¸N PH×NH M¹CH N·O ë NG¦êI LíN SO S¸NH VíI CHôP DSA 3D

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

YI SOKUNTHEARA

§ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ GI¸ TRÞ CñA CLVT

128 D·Y TRONG CHÈN §O¸N PH×NH M¹CH N·O ë NG¦êI LíN SO S¸NH VíI CHôP DSA 3D

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Vũ Đăng Lưu

HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT : Cắt lớp vi tính

CLVT128 : Cắt lớp vi tính 128 dãy

DSA : Chụp mạch máu số hoá xoá nền

(Digital Subtruction Angiography)TOF : Xung mạch não trên cộng hưởng từ (Time of flight)WFNS : World Federation of Neuro surgical

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình mạch não là một bệnh khá thường gặp, chiếm khoảng 3 đến 6%dân số [1],[2] Phần lớn các trường hợp được phát hiện tình cờ qua thămkhám hình ảnh thần kinh do có đau đầu hoặc triệu chứng chèn ép dày thầnkinh lân cận, chèn ép nhu mô não xung quanh Những trường hợp còn lại chỉđược phát hiện khi có biến chứng vỡ túi phình gây chảy máu não mà hay gặpnhất là chảy máu dưới nhện, chiếm khoảng 50-70% các trường hợp chảy máutrong não và dưới nhện ở người trẻ Có khoảng 15% các trường hợp chảy máudưới nhện tử vong trước khi đến bệnh viện Đối với phình động mạch đã bị

vỡ, điều trị sớm trong vòng 24-72 giờ được đề cập tời vì nguy cơ vỡ trở lạicao với xấp xỉ 20% trong vòng hai tuần đầu sau khi có chảy máu dưới nhện[3],[4],[5],[6]

Ngày này với tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì chụpmạch số hoá xoá nền vẫn là phương pháp tốt nhất để chẩn doán, định hướngđiều trị và được coi là phương phát tốt nhất để chẩn đoán, định hướng điều trị

và được coi là phương pháp đáng tin cậy nhất Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tínhmạch máu và chụp cộng hưởng từ mạch máu là những phương pháp khôngxâm phạm cũng giúp cho chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước hình dạng củatúi phình mạch não Đặc biệt chụp cắt lớp xoắn ốc đa dãy đã giúp ích rấtnhiều trong chẩn đoán loại bệnh lý này [7],[8],[9]

Trước đây các máy cắt lớp vi tính thường sử dụng với mục đích chẩnđoán chảy máu dưới nhện, không dùng trong chẩn đoán túi phình mạch não,trừ các túi phình khổng lồ [10] Với tiến bộ của y học, các máy lớp đa dãy đãlàm thay đổi hẳn quan niệm trên Trên thế giới, đã ứng dụng các máy cắt lớp

đa dãy trong chẩn đoán phình mạch não với thế hệ từ 4 dãy cho tới 128 dãy.Đồng thời với kỹ thuật chẩn đoán túi phình mạch não bằng cắt lớp người ta có

thể xác định được những đặc điểm của túi phình mà máy chụp mạch số hoáxoá nền không thể chẩn được hoặc rất khó khăn (huyết khối thành túi phình,mảng vôi hoá thành hay huyết khối cũ của túi phình, nhu mô não lân cận tổnthương và tình trạng chảy máu…) Như ta đã biết, nguy cơ cao nhất của phìnhmạch não là chảy máu dưới nhện và chảy máu tái phát rất hay gặp, cao nhấttrong giai đoạn ngay sau chảy máu lần đầu tiên (những giờ đầu, ngày đầu,tuần đầu sau chảy máu) Lần chảy máu sau bao giờ cũng nặng hơn và có nguy

cơ đến tính mạng hay chức năng nhiều hơn so với lần chảy máu trước Do đóviệc phát hiện chụp mạch bằng CLVT ngay trong lần chụp đầu tiên khi cóchảy máu màng não hay nghi ngờ phình mạch để có chiến được điều trị vàthực hiện điều trị ngày sau đó [11],[12],[13]

Khoảng 20 năm nay ở Việt Nam đã lắp đặt một số máy cắt lớp đa dãy

và bắt đầu ứng dụng để chẩn đoán phình mạch não bằng chụp mạch CLVT.Mặc dù có đề tài đánh già già trị CLVT trong chẩn đoán phình mạch não đốichiếu với chụp mạch DSA-2D, hiện nay chụp mạch DSA-3D xác định chínhxác phình mạch ở gốc cạnh khác nhau Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài

“Đặc điểm hình ảnh và giá trị của máy cắt lớp vi tính 128 dãy trong chẩn

đoán phình động mạch não ở người lớn so dánh với chụp mạch DSA-3D”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phình mạch não

1.1.1 Trên thế giới

Galen và Richard Wiseman (1669) là những người đầu tiên dùng thuậtngữ phình mạch não để mô tả sự giãn động mạch não Nghiên cứu về các biểuhiện lâm sàng của phình mạch não được bắt đầu từ năm 1679 GiovaniMorgagni (1775) chỉ ra rằng mạch não có thể là nguyên nhân của xuất huyếtnội sọ John Blackhall (1813) mô tả triệu chứng của phình mạch cảnh đoạntrong xoang hang: đau đầu dữ dội kèm liệt các dây thần kinh sọ III,IV,VI vàV1 William Gower (1893) công bố một bản ghi chép đầy đủ các biểu hiệnlâm sàng của phình mạch não và cho rằng tiên lượng của phình mạch não làrất xấu [3],[14]

Hình ảnh vôi hoá của phình mạch não trên phim chụp sọ thường đượcHeuer và Dandy thông báo lần đầu tiên vào năm 1916 Egaz Moniz(1927)phát hiện phương pháp chụp mạch não và sau đó 6 năm tác giả công bố nhìnthấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch Seldinger (1953) ứng dụngphương pháp chụp mạch não qua ống thông một cách dễ dàng Năm 1983Maneft và cộng sự phát hiện ra phương pháp chụp mạch DSA 3D

Theo Boulin A, Pierot L so sánh kết quả chụp mạch va chụp cộng hưởng

từ mạch máu (TOF) trong theo dõi sau nút túi phình mạch não đưa ra kếtluận: chụp cộng hưởng từ mạch máu chỉ thay thế được một phần chụp mạch

vì gặp khó khăn trong phát hiện dòng chảy nhỏ trong túi phình hoặc với chỗgấp mạch [3]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu về dị dạng mạch não được bắt đầu từ năm 1961 Tuy nhiêncác tác giả chủ yếu mới đưa ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị dịdạng mạch não trong thực hành lâm sàng hàng ngày

Nguyễn Thường Xuân và cộng sự (1962) qua nghiên cứu 8 trường hợpphình mạch não nhận thấy phình mạch não hình túi hay nằm ở đa giác Willishoặc nhánh cùng của động mạch cảnh trong Những triệu chứng lâm sàngkèm theo có thể gợi ý vị trí phình mạch não [15].

Phạm Thị Hiền (1992) nghiên cứu về chảy máu dưới nhện qua kết quảchụp mạch não và CLVT cho rằng nguyên nhân chính gây xuất huyết dướinhện là vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch não, lứa tuổi hay gặp là20-40 [16]

Hoàng Đức Kiệt (1994) nhận thấy trên phim chụp CLVT một dãy đa sốphình mạch não nhỏ không hiện hình Chẩn đoán xác định phình mạch nãophải dựa vào chụp mạch [7]

Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương (1996) qua nghiên cứu 65trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bệnh Mai nhânthấy chảy máu dưới nhện là bệnh thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân sốmột là phình mạch não [4]

Võ Văn Nho và cộng sự (8-1998) nhận định túi phình động mạch trong

sọ là một nguy cơ gây chảy máu nội sọ dẫn đến tử vong cao [3]

Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Chương, Lê Văn Thính (1999) qua nghiêncứu 35 trường hợp dị dạng mạch não Có 12 trường hợp phình dạng túi,không trường hợp nào phình tách và phình dạng hình thoi Túi phình có cuốnggặp 7/12 trường hợp Vị trí phình hệ ĐM cảnh trong là 75% (thông sau33.3%, thông trước 16.7%, não giữa 25%), hệ sống nền 25% Thể vỡ tỷ lệ caogặp ở động mạch não trước và não giữa, thể chưa vỡ có một trường hợp ởđộng mạch thân nền, ba trường hợp ở động mạch thông sau Tỷ lệ các bệnhnhân có nhiều hơn một túi phình là 0% (có thể do cỡ mẫu nhỏ) Kích thướctúi phình từ 3mm – 25mm chiếm 92.77%, trên 25mm hay phình khổng lồ8,33% [16]

Vài năm gần đây, Việt Nam đã bắt đầu triển khai điều trị phình mạch nãobằng can thiệp nội mạch (bệnh viện Bạch Mai) với kết quả rất khả quan VũĐăng Lưu và Phạm Minh Thông nhận thấy tỉ lệ thành công của kỹ thuật canthiệp nội mạch đối với các phình mạch não là rất cao (90.32%) Tỉ lệ hồi phụchoàn toàn sau can thiệp 89.66%, không có trường hợp nào xuất hiện dòngchảy mới (cỡ mẫu còn nhỏ và thời gian theo dõi chưa dài) [3].

1.2 Giải phẫu hệ động mạch cảnh trong và thân nền [18],[10],[19],[3]

Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai động mạch cảnh trong và hai độngmạch đốt sống, hai hệ thống này có các nhánh nối với nhau vùng đáy sọ, hợpthành đa giác Willis

1.2.1 Động mạch cảnh trong

Từ nguyên uỷ (phình cảnh) ngang mức C4 động mạch cảnh trong đi lêntrên ra sau, hơi ra ngoài rồi tới nền sọ vào trong xương đá trong ống độngmạch cảnh, thoát ra ở đỉnh xương đá đi vào trong sọ Động mạch chạy ratrước vào trong xoang hang rồi thoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang vàotrong não chạy cong lên trên ra sau và ra ngoài rồi tận hết bằng cách chia cácnhánh tận là ĐM não trước và não giữa

Có ba đoạn liên quan chính

Đoạn cổ: từ nguyên uỷ đến chỗ chui vào trong xương đá, dạng chữ Snằm phía sau ngoài động mạch cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong

ra sau Đoạn này không cho nhánh bên

Đoạn trong xương đá: đi theo hai hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạyngang vào trong song song với trục của xương đá chui ra ở đỉnh xương đá.Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ

Đoạn trong sọ (hình 1): từ lỗ ra ở đỉnh xương đá động mạch đi ra trướcvào trong xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài

và ra sau rồi tận hết bằng cách chia các nhánh tận Chia làm năm đoạn liênquan chính từ thấp lên cao theo Fisher

Hình 1.1: Phân đoạn ĐM cảnh trong [3]

+ Đoạn trước xoang hang (C5) từ đỉnh xương đá tới trước khi vào trongxoang hang Đoạn này hướng thẳng đứng hoặc chếch lên trên và ở sau hố yên.+ Đoạn trong xoang hang (bên yên): trước tiên đi ra trước nằm nganghoặc hơi chếch lên trên hoặc xuống dưới (đoạn C4) Rồi thoát ra ở lỗ phíatrước xoang hang (đoạn C3) Đoạn này động mạch cảnh trong nằm trongxoang hang, phía trong liên quan với tuyến yên và phía ngoài liên quan dâythần kinh VI Bao xung quanh là hồ máu có các vách xương mỏng và đám rốithần kinh giao cảm cảnh Trên thành ngoài xoang từ trên xuống dưới có cácdây thần kinh III, IV và V

+ Đoạn trên xoang hang: từ khi động mạch cảnh trong thoát khỏi xoanghang, tương ứng đoạn C1 và C2 Ra khỏi xoang hang động mạch đi theohướng lên trên ra ngoài và ra sau rồi chia các nhánh tận Đoạn này phía trênliên quan với thuỳ trán, phía trong liên quan với giao thoa thị giác và thầnkinh II Sự phân chia này thấy rõ trên phim chụp nghiêng, trên phim chụphướng thẳng chỉ thấy được đoạn C1

- ĐM cảnh trong có bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạchnão giữa, động mạch mạc trước và động mạch thông sau.

+ Động mạch não trước: có hai đoạn chính:

• Đoạn A1: trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch ¾ Động mạch chaỵngang ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu Đoạn này có thể nhỏ hoặckhông có trong một số trường hợp

• Đoạn A2: thấy rõ trên phim chụp nghiêng Sau khi cho nhánh động mạchthông trước, động mạch chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối

và thân thể trai Trên phim hướng thẳng động mạch chạy thẳng đứng đi lênchính mặt phẳng giữa

Động mạch cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùngdươí đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước của bao trong(động mạch Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thuỳ trán, bờtrên và một phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chia và mép trắngtrước, mặt trong của thuỳ đỉnh

+ ĐM não giữa gồm các đoạn:

• Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng Động mạch chạy ra ngoài hơicong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hai nhánh tận thântrước trên và thân sau dưới Chỗ chia đôi này hay gặp phình mạch

• Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài thuỳ đảo

• Đoạn M3 và đoạn M4: ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ hai conglên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não

Phân biệt giữa các đoạn thấy rõ trên phim chụp tư thế Worms: nhữngnhánh hướng lên cao nhất là những nhánh ở phía sau nhất Điểm SylvienneTareras tương ứng với chỗ gặp M2-M3, điểm này nằm giữa đường thẳngđứng nối từ góc ngoài trần ổ mắt tới bản trong vòm sọ Mỗi nhánh tạo rađường cong liên tục hướng công xuống dưới (M2-M3) và hướng cong lên trên(M3-M4)

ĐM não giữa cấp máu cho khu vực nông (vỏ não và dưới vỏ) bao gồm

đa số mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thuỳ trán, thuỳ đảo

và chất trắng là giải thị Cho khu vực sâu gồm phần lớn thể vân (phần cao củacánh tay trước và sau), bao ngoài, nhân trước tường.

Hình 1.2: Phân đoạn ĐM não trước và não giữa [3]

+ ĐM thông sau: tách ra từ động mạch cảnh trong ngang mức chỗ nốiC1-C2, chạy theo hướng cong lên trên ra sau và nối với động mạch não saucùng bên Đoạn nguyên uỷ của nó giãn nhẹ dạng hình phễu nhưng đường kínhkhông vượt quá 3mm (tránh chẩn đoán nhầm với túi phình mạch ở đây) ĐMthông sau cấp máu cho đồi thị, dưới đồi, cánh tay sau của bao trong và châncuống đại não

+ ĐM mạch mạc trước: tách ra từ đoạn C1 của ĐM cảnh trong ngay trênđộng mạch thông sau, chạy sau dải thị giác, vòng quanh cuống đại não rồi tậncùng ở đám rối mạch mạc của sừng thái dương của não thất bên Cho cácnhánh nối với động mạch não sau và động mạch mạc bên đối diện, cấp máucho dải thị, thể gối ngoài, phần trong cầu nhạt, đuôi nhân đuôi, nhân hạnhnhân, phần trước của vỏ não hải mã và đám rối mạch mạc

+ Các nhánh bên:

• ĐM mắt: nhánh này nối với động mạch cảnh ngoài tách ra từ mặt trước của

động mạch cảnh trong sau khi đã thoát ra khỏi xoang hang đoạn C3, có thểnhìn rõ trên phim chụp nghiêng Có ba đoạn liên quan: đoạn trong sọ - đoạntrong ống thị giác – đoạn trong hốc mắt, cấp máu cho võng mạc tuyến lệ,thần kinh thị giác… Các nhánh nối với động mạch cảnh ngoài quan trọng nhất

là vùng góc trong ổ mắt nơi tận hết của động mạch mắt

* Nhánh mũi (của động mạch mắt) nối với nhánh dưới ổ mắt (nhánhđộng mạch hàm trong), nối với động mạch góc và động mạch mũi bên (nhánhcủa động mạch mặt)

* Nhánh trán (động mạch mắt) tiếp nối với nhánh của động mạch tháidương nông

* Nhánh lệ (động mạch mặt) tiếp nối với nhánh của động mạch màngnão giữa (nhánh động mạch hàm trong)

* Nhánh trên ổ mắt (nhánh động mạch mắt) tiếp nối với nhánh của độngmạch thái dương nông)

* Các nhánh sàng (động mạch mắt) tiếp nối với nhánh sàng của độngmạch hàm trong

Nhờ các nhánh này mà khi tắc động mạch cảnh trong thì động mạchcảnh ngoài có thể bù lại phần nào qua động mạch mắt

•Các nhánh khác: Động mạch cảnh nhĩ

Động mạch yên dưới

Động mạch yên trên

Động mạch cho hạch thần kinh sinh ba

Đông mạch hố chân bướm

Động mạch cho màng não vùng tuyến yên

1.2.2 Động mạch thân nền

Hợp bởi hai động mạch đốt sống thường từ bờ dưới của cầu não rồi chạycong ra sau trên phần nền xương chẩm và tận hết ở mỏm yên sau bằng cách

chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau.

Các nhánh bên:

+ ĐM đồi thị dưới

+ ĐM tiểu não giữa: tách từ ngang mức giữa ĐM thân nền, chạy chếch

ra sau và ra ngoài ngang qua bể góc cầu tiểu não

+ ĐM tiểu não sau trên: là nhánh lớn nhất của ĐM thân nền tách rangay trước chỗ tận hết của động mạch thân nền Trên phim chụp hướng thẳnghai động mạch tạo giống hình hộp đàn, thường không đối xứng, chạy songsong với nhau Trên phim chụp hướng nghiêng đoạn xa khá thẳng

+ ĐM não sau: hai đoạn P1 và P2, là hai nhánh tận tạo nên hai cạnhsau của đa giác Willis, chạy vòng qua cuống đại não tận hết bởi hai nhánh:nhánh chẩm cấp máu cho thuỳ chẩm Cho các nhánh bên gồm hai nhóm: cácnhánh trung tâm (nhánh gian cuống, nhánh củ sinh tư, mạch mạc sau…) vàcác nhánh vỏ não (thái dương trước – sau, đỉnh chẩm…), cấp máu cho đồi thị,thể gối, dưới đồi sau, mặt trong thuỳ chẩm, một phần thể trai, thể gối ngoài,hồi thái dương 3,4,5

Các thay đổi giải phẫu hệ thân nền: hai động mạch thân nền, không cóđộng mạch sống mà động mạch thân nền được tạo từ nhánh nối động mạchcảnh trong (trigeminus), cầu nối thông hai động mạch sống tạo cửa sổ (basilarfenestration)

1.2.3 Đa giác Willis (Hình 1.3) [19]

Đa giác Willis nằm vùng nền sọ, vùng bể đáy được hình thành do cácnhánh nối của động mạch cảnh trong hai bên và với động mạch sống – nền Thường có bẩy cạnh

+ Động mạch não trước hai bên đoạn A1

+ Động mạch thông trước

+ Hai động mạch thông sau

+ Hai động mạch não sau

Hình 1.3: Sơ đồ đa giác Willis [20]

Theo ALPERS, BERRY và PADDISON (1959) các thay đổi giải phẫu cóthể gặp:

+ Đoạn A1 của động mạch não trước một bên nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2%+ Động mạch thông sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%

+ Thiểu sản động mạch thông trước gặp 3%

+ Thiểu sản một động mạch não (ít gặp)

1.3 Sơ lược về bệnh lý phình mạch não

Người ta thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu dưới nhện là phìnhmạch, nó chiếm khoảng 80-90%, đặc biệt ở người trẻ tuổi Bệnh biểu hiện đột

A: Đoạn A1 động mạch não trướcB: Động mạch thông trước

C: Động mạch thông sauD: Động mạch não sau

B

ngột với các dấu hiệu đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, sợ ánh sáng, cổ cứng, Kernigdương tính, tăng cảm giác da… Một số trường hợp biểu hiện đột quỵ hoặc tửvong sớm do vỡ phình mạch lớn Ngoài ra hội chứng màng não còn có thể phốihợp với một số dấu hiệu nhỏ giúp gợi ý chẩn đoán vị trí khởi phát của tổn thương,

ví dụ như đau đầu lúc ban đầu một phía thường do phình động mạch bên đó, liệtdây III thì thường do phình động mạch thông sau… [20],[14],[21],[22] Chọcdịch não tuỷ được tiến hành ở các trường hợp nghi ngờ, bệnh nhân được cho làxuất huyết dưới nhện khi dịch não tuỷ có màu đỏ không đông hoặc màu vàng dothoái hoá Hemosiderine (xét nghiệm có Xanthocromie) [3]

Trên giải phẫu bệnh, phình mạch thường nằm ở các nhánh mạch chínhvùng đa giác Willis Phình mạch có thể gặp ở các vị trí khác những ít hơn như

ở động mạch tiểu não dưới mạch viền thể trai Các phình mạch có thể do bẩmsinh hay do chấn thương (giả phình) Trên vi thể, người ta thấy ở cổ túi phìnhcác cơ của lớp trung mạc bị đứt quãng, túi phình là hình túi, có nội mạc vàtrung mạc, không có lớp cơ [20]

Hình 1.4: Sơ đồ cầu trúc túi hình [15]

L: Lòng mạch bình thường A: Túi phình

Mặc dù sự bất thường lớp trung mạc của thành mạch là bẩm sinh nhưngngười ta vẫn coi phình mạch não là bệnh mắc phải Nó tiến triển ban đầu từ

A L

thành mạch có đường kính bình thường Theo thời gian, dưới tác động củadòng chảy, huyết áp trong lòng mạch mà thành mạch đoạn bất thường giãn todần Nguy cơ vỡ túi phình cũng tăng lên theo tỷ lệ thuận Một nghiên cứuphối hợp 53 trung tâm ở Mỹ, Canada và Châu Âu trên 1449 bệnh nhân, trong

số các bệnh nhân có nhiều hơn một túi phình người ta chia làm 2 nhóm: nhóm

đã có tiền sử vỡ túi thứ nhất cao gấp xấp xỉ 11 lần (0,5% so với 0.05%)

Với các túi phình khổng lồ (25mm), nguy cơ vỡ lên tới 6% [5]

Hình 1.5: Sơ đồ minh hoạ tiến triển của phình mạch não [6]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán ảnh ứng dụng cho chẩn đoán mạch não

1.4.1 Các phương pháp thường quy như Xquang quy ước và siêu âm

Xquang thường quy hầu như không đóng góp cho chẩn đoán phìnhmạch não Siêu âm Doppler mạch cổ cũng như Doppler xuyên sọ trong đánhgiá gián tiếp co thắt mạch não khi vỡ túi phình, chỉ có giá trị gợi ý, không cótính chất khẳng định (tốc độ của động mạch não giữa >200cm/s có giá trị dựbáo co thắt mạch nặng) Với phương pháp siêu âm Doppler màu xuyên sọ cóhoặc không tiêm chất cản âm tĩnh mạch có thể phát hiện những túi phình kíchthước lớn Tuy nhiên nó vẫn không được coi là phương pháp sử dụng để pháthiện phình mạch não do độ nhạy và độ đặc hiệu quá thấp

Tăng kích thước và thay đổi cấu trúc

Mạch máu bình thường

Hình 1.6: Minh hoạ hình ảnh phình mạch não đoạn siphon trong xoang hang của động mạch cảnh trong trên siêu âm Doppler xuyên sọ và được

chứng minh trên chụp mạc số hoá xoá nền [6]

1.4.2 Cộng hưởng từ

Đây là một kỹ thuật mới được ứng dụng trong những năm gần đây, nórất hiệu quả cho các chẩn đoán bệnh lý nội sọ (nhu mô cũng như mạch máu).Đặc biệt với các máy cộng hưởng từ lực lớn thì hình ảnh rất nhạy và rõ nét.Trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nó dựa vào xung TOF (Time of flight –thời gian bay) để bắt dòng chảy và với các cơ chế khác nhau để có thể dựngảnh không gian ba chiều, rất thuận lợi cho chẩn đoán các dị dạng mạch máunão Ngoài ra nó còn có khả năng tách biệt theo các hướng để phân biệt cácvùng xoắn hay gấp khúc mạch Đồng thời với các chuỗi xung khác nhau cóthể xác định được có huyết khối bám thành hay không, từ đó đánh giá đượckích thước thật của túi phình Nhìn chung thì cộng hưởng từ không cho phépchẩn đoán vôi hoá thành túi phình [23],[24],[25],[26]

1.4.3 Cắt lớp vi tính

CLVT được phát minh từ những năm 70 của thế kỷ trước nhưng với cácthế hệ máy đơn dãy tốc độ quay bóng chậm, bước nhảy và độ dày lớp cắt dày,ban đầu chỉ dùng để chẩn đoán chảy máu dưới nhện chứ chưa có khả năngchẩn đoán túi phình mạch não [7]

Năm 1992, Aokv và cộng sự lần đầu tiên sử dụng CLVT xoắn ốc để pháthiện phình mạch não cho 18 bệnh nhân với các lớp cắt động mạch, độ dày lớpcắt 1.5 mm, bước nhảy 1.5 mm, 2 mm cản quang/1kg cân nặng, tốc độ bơm1ml/giây, thời gian cắt khoảng 2-3 phút Tuy nhiên do cỡ mẫu còn nhỏ để đưa

ra độ nhạy trong phát hiện phình mạch Vanderschelden và cộng sự báo cáo 20

ca phình mạch não sử dụng CLVT xoắn ốc tiêm thuốc đường vào là động mạchcảnh (bơm 15ml cản quang), tìm thấy 21/24 phình mạch não Tuy nhiên kỹthuật này được xem là xâm phạm nhiều hơn so với chụp đường tĩnh mạch vàmang đến nhiều nguy cơ tai biến thần kinh nên không được áp dụng [3]

Cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán phình mạch não

Kỹ thuật chụp CLVT đang được phát triển trong vòng hơn mười nămqua với tốc độ quay bóng nhanh hơn, bóng có công suất lớn hơn và cácchương trình thuật toán siêu việt hơn, nó là một kỹ thuật chụp hình thể tíchkhông xâm nhập Hình ảnh có thể có được một cách an toàn mà không cầnphải chọc động mạch hay luồn ống thông Những bệnh nhân chụp mạch bằngCLVT hầu như không có nguy có nguy cơ nào ngoài nguy cơ có liên quan đếnthuốc cản quang Tuy nhiên ưu việt nhất là sự ra đời của máy chụp cắt lớp đadãy, đem lại sự cải thiện về thời gian chụp rõ rệt Những ưu điểm chủ yếu củamáy CLVT đa dãy so với CLVT đơn dãy là giảm rõ ràng về thời gian chụp, cóthể tái tạo được các lớp cắt mỏng hơn hay dày hơn từ các từ các dữ liệu thô,tăng cường hình ảnh ba chiều, giảm thiểu nhiễu và giảm thiểu thuốc cảnquang phải dùng do tăng tốc độ di chuyển của bàn chụp Hình ảnh rõ hơn do

phân biệt tốt giữa các cấu trúc động mạch với tĩnh mạch, thậm chí chỉ ở thìđộng mạch thuần nhất Khả năng cắt lớp mỏng Cắt chồng ảnh mà không cầntăng thời gian chụp cho phép tăng chất lượng ảnh và độ phân giải trên cả hìnhảnh hai chiều và ba chiều Dữ kiện thu được sẽ được xử lý trên màn hình vitính (workstation) với phần mềm xoá xương nền sọ, dựng hình trên MIP,MPR hay VRT với độ phân giải rất cao [28],[29],[30],[22],[6].

Tuy nhiên, trong đánh giá phình mạch não, chụp mạch CLVT có độnhạy giới hạn trong phát hiện các túi phình <4mm Gần đây Wintermark đãcông bố độ nhạy, độ đặc hiện và độ chính xác nói chung tương ứng 94,8%,95.2% và 94.9% nếu sử dụng CLVT đa dãy Có sự tương quan chặt chẽ vềkích thước của khối phình được phát hiện trên CLVT đa dãy và chụp mạch sốhoá xoá nền Tuy nhiên độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương ứng vớitừng loại kích thước khối phình thì cần được nghiên cứu đầy đủ hơn Trongnghiên cứu này độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong việc phát hiệu cáctúi phình < 4 mm là 0.84, 0.75 và 0.8 Ngoài yếu tố kích thước nhỏ, lý dochính của các túi phình này bị bỏ sót là do chúng nằm quá sát xương sọ haymạch máu chồng chéo Thậm chí túi phình < 2 mm độ nhạy chỉ còn 50%.Những túi phình > 4 mm có độ chính xác cao hơn Người ta thấy độ nhạy, độđặc hiệu, độ chính xác của các túi phình 4-10 mm là 0.97, 0.83, 0.94, cao hơn

so với túi phình < 4 mm Trong nghiên cứu này, tác giả thấy bỏ sót một túiphình 4 mm thuộc động mạch thông trước và một túi phình 4 mm khu trú ởvòng đuôi sau (posterior caudal loop) của động mạch tiểu não sau dưới Lý do

bỏ sót túi phình là do máu tụ nhiều ở khoang dưới nhện vùng hố sau làm chemất phần xa của ĐM tiểu não sau dưới Đối với các túi phình >10 mm, độchính xác là 100% với số lượng là 22 túi phình, độ nhạy 100% Túi phình lớnnhất 40 mm nằm ở đầu gần của động mạch thân nền Độ nhạy giữa nhómmạch cảnh và sống nền là như nhau [27],[31]

Hình 1.8: Hình túi phình trên CLVT tái tạo 3D (VRT) [27]

A: CLVT đa dãy: động mạch não giữa phải có túi phình và đánh giá rấttốt cổ túi phình (cổ hẹp) Một phần xoang thẳng cũng xuất hiện trong hình ảnhtái tạo (mũi tên to)

B: Chụp trước sau chỉ ra hướng xuống dưới của túi phình ĐM não giữaphải Hướng này cũng được thể hiện trên CLVT

Người ta nhận thấy tiến bộ lớn nhất của chụp mạch CLVT đa dãy sovới CLVT đơn dãy là độ nhạy trong phát hiện các túi phình có kích thước lớnhơn thì ít có khác biệt giữa hai phương pháp này [32],[36],[33]

Trong việc đánh giá tỷ số thân/cổ túi phình thì CLVT đa dãy và chụpmạch số hoá xoá nền ba chiều có thể lựa chọn được tư thế tốt nhất để đánh giá

cổ túi phình CLVT đa dãy có giá trị tương đương chụp mạch số hoá xoá nềntrong đánh giá các nhánh mạch xuất phát từ túi phình nhưng kém hơn chụpmạch số hoá ba chiều [34],[21]

So với chụp mạch số hoá xoá nền, CLVT đơn giản và nhanh hơn Trongtình trạng cấp cứu, CLVT có thể tiến hành ngay lập tức sau khi chẩn đoánchảy máu dưới nhện được xác định thì không tiêm thuốc Những bệnh nhân lúlẫn, kích thích hoặc không hợp tác có thể cho thuốc an thần mà không cần gây

mê toàn thân như chụp mạch số hoá xoá nền

Hình 1.9: Túi phình động mạch não giữa gây chảy máu dưới nhện, cổ rộng

trên CLVT, được chứng minh trên chụp mạch DSA 3D [27]

CLVT đa dãy còn cho phép phân tích hình dạng và hướng của túi phình,

nó cho phép chẩn đoán chính xác huyết khối trong lòng tuí phình, độ dày củahuyết khối Khi đã thu nhận được hình ảnh ta có thể đánh giá hình ảnh theomọi hình thái dựa vào tái tạo hai chiều và ba chiều Đây là ưu điểm vượt trộicủa CLVT so với chụp mạch DSA 3D Do vậy, CLVT đang được sử dụngrộng rãi ở nước ngoài để phát hiện phình, thế hệ máy cũng như tuỳ theo tácgiả [27],[35],[12], [25],[30],[36]

Mặc dù độ nhạy trong việc phát hiện các túi phình (đặc biện là các túiphình nhỏ) được tăng lên nhờ CLVT đa dãy nhưng có vài lý do khiến cho nóchưa thay thế hoàn toàn được chụp mạch số hoá xoá nền Lý do quan trọngnhất là do vỡ túi phình có nguy cơ tử vong và tàn phế cao, việc bỏ sót túiphình vỡ là điều không thể chấp nhận được Lý do khác là tỷ lệ điều trị canthiệp nội mạch ngày càng tăng Nếu bệnh nhân ngay từ đầu dự kiến can thiệpnội mạch thì việc chụp mạch CLVT đôi khi không cần thiết Ngoài ra chụpmạch CLVT không có độ phân giải cao như chụp mạch số hoá xoá nền, dovâỵ những động mạch nhỏ quan trọng (như những động mạch xiên) lân cậntúi phình rất quan trọng trong công việc lập kế hoạch điều trị đôi khi khôngphát hiện được trên CLVT [37]