Bài viết với nội dung trình bày về vấn đề sinh lí bệnh học của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình vẫn chưa rõ ràng. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não. Giới tính có thể đóng vai trò đến kết quả điều trị bệnh nhân hay không?
Trang 1VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO
Nguyễn Phong*, Đỗ Hồng Hải**, Phạm Thanh Bình*, Trịnh Minh Tùng*, Mai Hoàng Vũ*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Sinh lí bệnh học của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình vẫn chưa rõ ràng. Có nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến quá trình điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não.Giới tính có thể đóng vai trò đến kết quả điều trị bệnh nhân hay không?
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi hồi cứu trên 837 bệnh nhân được phẫu thuật kẹp túi
phình động mạch não tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ (1/2011‐6/2014). Chúng tôi phân tích các yếu tố nguy cơ: dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và kết quả khi xuất viện.
Kết quả: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 837 bệnh nhân, trong đó có 48% nam và 52% nữ. Ghi nhận
giới nữ có tỉ lệ túi phình đa vị trí cao hơn so với nam (5% và 1,2%, p<0,05). Đối với tỉ lệ túi phình động mạch não trước ở giới nam cao hơn nữ ( 62,7% và 51,2%, p<0,05). Ngược lại, đối với túi phình động mạch cảnh trong, giới nữ cao hơn (24% và 12,5%, p<0,05). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về giới tính đối với túi phình tuần hoàn sau. Theo đặc điểm phẫu thuật, tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện kẹp túi phình vi phẫu. Hầu hết các trường hợp đều cho kết quả điều trị tốt (GOS 4‐5: 94,5% và 90%). Trong quá trình phân tích yếu tố nguy cơ, không có sự khác biệt giữa kết quả điều trị và giới tính bệnh nhân cũng như vị trí túi phình.
Kết luận: Túi phình động mạch não vỡ chiếm tỉ lệ cao ở giới nữ. Tỉ lệ túi phình cảnh trong thông sau cao
hơn ở nữ, ngược lại túi phình động mạch thông trước cao hơn ở nam.Tuy nhiên, nghiên cứu không ghi nhận mối liên quan giữa yếu tố giới tính và kết quả điều trị.
Từ khóa: túi phình động mạch não, động mạch thông trước, cảnh trong, tuần hoàn sau, kẹp túi phình, giới
tính.
ABSTRACT
CEREBRAL ANEURYSM: THE RELATION OF PATIENT SEX AND OPERATION RESULTS
Do Hong Hai, Nguyen Phong, Pham Thanh Binh, Trinh Minh Tung, Mai Hoang Vu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 473 – 477
Object: The pathophysiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage is unclear. Sex may play a role in the
outcome of patients.
Methods: We retrospectively identified 837 patients that were operated cerebral aneurysm by microsurgical
clipping (Jan 2011 to June 2014) at Neurosurgery department of Cho Ray hospital. We analyzed risk factors: epidermiology, clinical symptoms, imagine diagnostic, operation and outcome.
Results: In our study, there are 837 patient (male 48% and female 52%). Female patients exhibited higher
rates of multiple aneuvrysm (5% vs 1.2%, p < 0.05). The rate of ACA aneurysms was higher in the male patients ( 62.7% vs 51.2%, p<0.05). But the rate of ICA aneurysms is lower than the female patients (24% vs 12.5%, p < 0.05). Howewer, for PCA aneurysms, there are no side differences were noted. According to characteristic operation, all of patient in our study were clipped aneurysms. Almost the patients have been a good results with GOS 4‐5 (94% vs 90.5%). In risk factors, we recognized that is no differences between results of operation and sex, and aneurysm’s location.
* Khoa ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy **Bộ môn Ngoại Thần Kinh ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: ThS BS. Đỗ Hồng Hải ĐT: 0989003214 Email: dohonghai81@gmail.com
Trang 2Conclusions:The rate of ruptured aneurysm in the female patients is higher than the male patients, because
that is asssociated with the decreased hormon estrogen in female pts at 50‐60ys. The overall outcomes after surgery treatment between female pts and male pts are similar.
Key words: aneurysm, anterior communicating artery, internal carotid artery, posterior circulation,
clipping operation, sex.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù xuất huyết dưới nhện do vỡ túi
phình mạch máu não được nghiên cứu kĩ càng,
tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn còn nhiều điểm
chưa rõ ràng và tỉ lệ tử vong do xuất huyết dưới
nhện còn cao. Các yếu tố liên quan tiên lượng
nặng sau xuất huyết dưới nhện nặng đã được
chứng minh bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá,
nghiện rượu, tình trạng lâm sàng nặng lúc nhập
viện, túi phình tuần hoàn sau và túi phình kích
thước lớn. Giới tính nữ cũng được cho là có liên
quan đến tiên lượng nặng sau xuất huyết dưới
nhện, tuy nhiên điều này chưa được chứng minh
và còn đang bàn cãi. Hầu hết các nghiên cứu đều
tập trung phân tích đặc điểm lâm sàng, các yếu
tố thúc đẩy cũng như đặc điểm túi phình, rất ít
nghiên cứu về giới tính ảnh hưởng lên xuất
huyết dưới nhện.
Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là xác
định giới tinh có phải là yếu tố thúc đẩy xuất
hiện túi phình, đặc điểm túi phình và kết quả
điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình
mạch não hay không?
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến
tháng 6 năm 2014, có tổng cộng 837 bệnh nhân
được vi phẫu thuật kẹp túi phình mạch máu não
tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt
ca. Bệnh nhân được thu thập các yếu tố về:
‐ Dịch tễ học.
‐ Triệu chứng lâm sàng: thời gian từ lúc xuất
hiện triệu chứng đến lúc nhập viện, dấu thần
kinh khu trú và phân độ lâm sàng theo Hunt‐ Hess.
‐ Chẩn đoán hình ảnh: CTscan sọ não: chẩn đoán xuất huyết dưới nhện và phân độ xuất huyết dưới nhện theo Fischer. DSA hay CTA mạch máunão: thời điểm chụp chẩn đoán và vị trí túi phình trên phim.
‐ Đặc điểm phẫu thuật: thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật.
‐ Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên thang điểm Glasgow outcome score (GOS).
‐ Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống
kê SPSS 16.0.
KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân
Có tổng cộng 837 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó nam có 404 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 48%, tuổi trung bình là 50,6 tuổi, nữ chiếm có 433 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 52%, tuổi trung bình là 54 tuổi. tỉ lệ nữ: nam là 1,1:1. Tuổi trung bình của nữ cao hơn tuổi trung bình của nam, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05), trong đó nữ lớn hơn 60 tuổi là 138/433 (31,9%) bệnh nhân, cao hơn có ý nghĩa so với nam 91/404 (30%) bệnh nhân, (p<0,001). Bên cạnh đó, không
có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện ở hai giới, cũng như thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện (bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân (phân tích theo giới)
Đặc điểm bệnh nhân Nam Nữ P
Tuổi trung bình 50,6 54 < 0,005
< 0,001
Hunt Hess lúc nhập viện
> 0,05
Trang 3Đặc điểm bệnh nhân Nam Nữ P
Thời gian từ lúc xuất hiện
triệu chứng đến lúc nhập viện 10,8 9,6 >0,05
Đặc điểm túi phình
Bệnh nhân nữ có tỉ lệ đa túi phình nhiều hơn
nam, 5% so với 1,2%. Tỉ lệ túi phình động mạch
thông trước ở nam cao hơn nữ, 62,7% so với
51,2% (p <0,05). Ngược lại, túi phình động mạch
cảnh trong thông sau ở nữ chiếm tỉ lệ cao hơn
nam có ý nghĩa thông kê, 24% so với 12,5%
(p<0,05). Túi phình tuần hoàn sau chiếm tỉ lệ
khoảng 3,5% tổng số túi phình, và không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vị trí túi
phình tuần hoàn sau theo giới tính (p> 0,05)
(bảng 2).
Bảng 2: Đặc điểm túi phình phân tích theo giới tính
Đặc điểm túi phình Nam Nữ P
Đa túi phình 1,2 % 5% < 0,05
Kích thước túi phình 7,2 ± 1,2 7 ± 1,1 > 0,05
Vị trí túi phình Não trước
< 0,05
Cảnh trong ICA bifurcation 3 5
< 0,05 ICA paraclinoid 2 6
Đốt sống thân nền
> 0,05
Tỏng số túi phình 408 455
Đặc điểm phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi đều được phẫu thuật kẹp túi phình
bằng vi phẫu. Trong đó kết quả phẫu thuật tốt
(GOS 4, 5) chiếm tỉ lệ lần lượt là 94% và 90,5%
cho nam và nữ, khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tuy nhiên kết quả phẫu thuật không khác biệt
giữa các vị trí túi phinh (p>0,05). Phân tích kết
quả phẫu thuật theo giới và tuổi, chúng tôi thấy
rằng kết quả phẫu thuật tốt ở nhóm dưới 55 tuổi cao hơn ở nam so với nữ (bảng 3).
Bảng 3: Kết quả phẫu thuật (GOS) theo giới
Kết quả phẫu thuật Nam Nữ P
Biến chứng
Dãn não thất 10 15 >0,05
GOS
> 0,05
Tuổi
Trên 60 tuổi GOS 4,5 83 121
> 0,05 GOS 1, 2, 3 8 17
Dưới 60 tuổi GOS 4,5 298 271
> 0,05 GOS 1, 2, 3 15 24
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc tình trạng lâm sàng lúc nhập viện (p<0,05), và không có sự khác biệt về kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân nam
và nữ (p>0,05) (bảng 4).
Bảng 4: Phân tích kết quả điều trị theo tình trạng lâm
sàng lúc nhập viện (Hunt‐Hess) và giới tính.
HuntHess 1,2,3
HuntHess 4,5
HuntHess 1,2,3
HuntHess 4,5
Tổng 56 348 63 370
BÀN LUẬN
Các nghiên cứu trước đây đều chỉ ra rằng tỉ
lệ túi phình ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nay thay đổi từ 1,2:1 đến 3,1:1. Các nghiên cứu tử thiết và các nghiên cứu túi phình vỡ và chưa vỡ đều khẳng định điều này, từ đó cho thấy tỉ lệ hiện mắc túi phình có xu hướng chọn lọc về giới tính hơn là giới tính nữ làm tăng tỉ lệ vỡ túi phình. Hơn nữa, về độ tuổi xuất hiện túi phình cũng khác nhau tùy theo giới tính, tuy nhiên nguyên nhân vẫn chưa được xác định rõ ràng. Bên cạnh
đó, lứa tuổi thường gặp của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình cũng khác nhau giữa hai
Trang 4giới và đa túi phình thường gặp ở nữ nhiều hơn
nam. Tuy nhiên nguyên nhân vẫn chưa được
chứng minh rõ ràng. Trong nghiên cứu khác,
xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình đạt đỉnh
từ 50 đến 60 tuổi, tương ứng với sự sụt giảm
nồng độ estrogen trong máu(6). Bởi vì estrogen
điều hòa chức năng của tế bào nội mạc mạch
máu, nên sự giảm nồng độ chất này dẫn đến suy
yếu thành mạch máu.Điều này đã được chứng
minh trên nghiên cứu ở người và động vật.
Tuy nhiên mãn kinh và giảm nồng độ
estrogen trong máu không giải thích được vì
sao túi phình động mạch cảnh trong chiếm tỉ lệ
cao ở nữ và túi phình động mạch thông trước
chiếm tỉ lệ cao ở nam, điều này cũng tương tự
các nghiên cứu khác(1,6). Mặc dù cơ chế huyết
động học đóng vai trò trong việc hình thành túi
phình, những khác biệt liên quan đến giới tính
về mặt giải phẫu học và huyết động trong đa
giác Willis đã được chứng minh. Hirikoshi và
cộng sự nghiên cứu 131 bệnh nhân chẩn đoán
túi phình mạch máu não dựa trên MRA chỉ ra
rằng túi phình động mạch thông trước liên
quan có ý nghĩa với phức hợp thông trước type
A (thiểu sản A1 một bên), phổ biến ở nam giới.
Ngược lại, túi phình động mạch cảnh trong liên
quan đến type P (tồn tại động mạch não sau
dạng phôi thai liên tục với động mạch cảnh
trong thông qua thông sau), thường gặp ở nữ(4).
Lindekiev và cộng sự cũng đã chứng minh trên
mô hình thực nghiệm, mạch máu của nữ có
đường kính tương đối nhỏ hơn nam dẫn đến
vận tốc máu trong động mạch cao hơn, do đó
làm tăng áp lực trên chỗ chia đôi động mạch
cảnh trong, từ đó hình thành túi phình.
Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật bao
gồm tuổi, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện và
vi trí túi phình vỡ. Theo kết quả nghiên của của
chúng tôi, GOS không khác biệt có ý nghĩa thống
kê trong nhóm tuổi trên và dưới 60 tuổi ở nam
và nữ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng
giới nữ có kết quả điều trị tốt thấp hơn nam,
theo Pekmezovic và cộng sự. Nghiên cứu này
chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong do xuất huyết dưới nhện
ở nữ cao hơn nam. Bên cạnh đó, giới nữ có tiên lượng xấu hơn nam, tuy nhiên các tác giả vẫn chưa giải thích được nguyên nhân. Lambert và công sự đo nồng độ catecholamine trong máu bệnh nhân xuất huyết dưới nhện và nhận thấy rằng nống độ chất này cao hơn ở bệnh nhân nữ, dẫn đến tình trạng co thắt mạch cao hơn so với nam(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi tình trạng co thắt mạch tương tự ở hai giới nam và
nữ nên có thể dẫn đến kết quả điều trị giống nhau ở hai nhóm bệnh nhân nam nữ. Bên cạnh
đó, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện và các biến chứng khác liên quan đến phẫu thuật như máu
tụ sau phẫu thuật nhìn chung thấp và tương giữa hai giới nên cũng góp phần giải thích kết quả điều trị không khác biệt ở hai giới.
Mặc dù vị trí túi phình có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, ví dụ như túi phình tuần hoàn sau
có kết quả phẫu thuật tốt thấp hơn túi phình tuần hoàn trước, chúng tôi chỉ chọn lựa phẫu thuật nhưng túi phình tuần hoàn sau nếu can thiệp nội mạch từ chối điều trị (túi phình cổ rộng hay mạch máu bất thường không thể tiếp cận túi phình để đặt coil) nên tỉ lệ túi phình tuần hoàn sau trong nghiên cứu này nhìn chung thấp, theo các nghiên cứu khác, tỉ lệ túi phình tuần hoàn sau: túi phình tuần hoàn trước vào khoảng
ngang bằng túi phình tuần hoàn trước và không khác biệt ở nam và nữ.
Tỉ lệ túi phình động mạch thông trước ở nam cao hơn nữ, ngược lại, túi phình động mach cảnh trong thông sau ở nữ cao hơn nam cũng không ảnh hưởng đến kết quả điều trị(3,11). Xét
về phương diện điều trị, túi phình tuần hoàn trước được tiếp cận thông qua đường mổ trán thái dương, bóc tách rộng khe sylviena, phá bể cảnh thị giúp não mềm xẹp và tiến hành bóc tách phức hợp động mạch mang túi phình. Do số lượng bệnh nhân đông, cùng với ứng dụng vi phẫu từ những năm 1992, cũng như trình độ phẫu thuật viên, vi phẫu thuật túi phình không còn là kỹ thuật quá khó và có thể được thực hiện bởi kíp mổ cấp cứu, từ đó giúp tỉ lệ tử vong và
Trang 5tàn phế trong nghiên cứu của chung tôi xấp xỉ
các nghiên cứu khác trên thế giới.
KẾT LUẬN
Trong bệnh lý túi phình mạch máu não, giới
tính nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam và có tỉ lệ túi
phình động mạch cảnh trong thông sau cao hơn
nam, ngược lại, nam giới có tỉ lệ túi phình động
mạch thông trước cao hơn nữ. Kết quả vi phẫu
thuật túi phình mạch máu não nhìn chung đạt
kết quả tốt ở cả hai giới, không phân biệt độ tuổi.
Mặc dù có sự khác biệt về đặc điểm túi phình ở
nam và nữ, kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào
tình trạng lâm sàng lúc nhập viện, như không
phụ thuộc vào giới tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Hồng Hải (2008). Vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh
trong‐ thông sau đã vỡ. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược
Tp Hồ Chí Minh.
2 Fisher CM., Kistler CP., and et all (1980). Relation of cerebral
vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by
computerized tomographic scanning. Neurosurgery ( 6), pp1‐
9.
3 Greenberg MS (2006). Aneurysm, In: Handbook of
neurosurgery, Thieme, New York, pp731‐834.
4 Horikoshi T, Akiyama I, Yamagata Z, Sugita M, Nukui H
(2002). Magnetic resonance angiographic evidence of sex‐
linked variations in the circle of Willis and the occurrence of cerebral aneurysms. J Neurosurg 96. pp697–703.
5 Kobayashi S., Goel A., Hongo K., (1997). Verteral Artery Aneurysm, In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular Lesion, Churchill Livingstone, New York. pp114‐ 125.
6 Kongable GL, Lanzino G, Germanson TP, Truskowski LL, Alves WM, Torner JC, et al (1996). Gender‐related differences
in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 84. pp43–48.
7 Lambert G, Naredi S, Edén E, Rydenhag B, Friberg P (2002). Monoamine metabolism and sympathetic nervous activation following subarachnoid haemorrhage: influence of gender and hydrocephalus. Brain Res Bull 58. pp77–82.
8 Lê Khâm Tuân (2009). Vi phẫu thuật túi phình động mạch não tuần hoàn sau. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp
Hồ Chí Minh.
9 Lindekleiv HM, Valen‐Sendstad K, Morgan MK, Mardal KA, Faulder K, Magnus JH, et al (2010). Sex differences in intracranial arterial bifurcations. Gend Med 7. pp149–155.
10 Rosenłrn J, Eskesen V, Schmidt K (1993). Clinical features and outcome in females and males with ruptured intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg 7. pp287–290.
11 Schmidek HH, Roberts D., (2006). Management of Intracranial Aneurysms, In: Schmidek. Operative neurosurgical techniques, Elservier, Philadelphia, pp1087‐1233
Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014