Hình ảnh học thần kinh

Thận trọng: chất cản quang dùng qua đường tĩnh mạch hay độngmạch có thể làm chậm quá trình thải met -formin thuốc uống điều trị đái thái đường type II.. CHẤT CẢN QUANG ĐƯỜNG ỐNG SỐNG: Ch

Thận trọng: chất cản quang (dùng qua đường tĩnh mạch hay động

mạch) có thể làm chậm quá trình thải met -formin (thuốc uống điều trị

đái thái đường type II Như glucophage ® , advandamet® Có thể gâyhôn mê, tăng acid clactic và suy thận) nhà sản xuất khuyến cáo ngưng

thuốc 48h trước khi dùng cản quang (hay lâu hơn nếu có bằng chứngsuy giảm chức năng thận sau khi dùng cản quang) Metformin ngưng

48h trước khi phẫu thuật và không nên dùng lại cho tới khi bệnh nhân

hồi phục hoàn toàn và ăn uống bình thường

2 CHẤT CẢN QUANG ĐƯỜNG ỐNG SỐNG:

Chất cản quang được dùng hiện nay là iohexol( om-nipaque®)

Những bất cẩn khi dùng chất cản quang ion hóa đường ống sống : Thận trọng: những phản ứng nghiêm trọng có thể xuất hiện khi dùng

thuốc cản quang iod không sản xuất chuyên biệt để dùng qua đường

ống sống như (chụp tủy đồ, chụp nang) bao gồm những thuốc cản

quang ion hóa và không ion hóa( optiray®, reno 60) thuốc có thể gây cogiật không kiểm soát, xuất huyết não, phù não, hôn mê, liệt, viêm màngnhện, cơn co cứng, co giật, thủy cơ vân, gây suy thận nặng, tăng thannhiệt, ức chế hô hấp với tỷ lệ tử vong cao

Điều trị bao gồm:

 Rút dịch não tủy và chất cản quang ngay lập tức khi có bất thường nếu

được rút dịch não tủy làm tủy đồ

 Nâng đầu giường 450( giữ chất cản quang thoát ra khỏi đầu)

 Gởi mẫu máu và dịch não tủy có cản quang lên phòng xét nghiệm

 Dùng thuốc kháng histamin diphenhydramin( penadryl®) 50mg tiêmbắp sau

 Hô hấp: thở oxy đặt nội khí quản khi cần thiết

 Kiểm soát hạ huyết áp

 Truyền dịch qua đường tĩnh mạch

 Dùng steroid đường tĩnh mạch

 Dùng an thần nếu bệnh nhân vật vã, kích thích

 Điều trị tăng thân nhiệt bằng axetaminophen và mền mát khi cần thiết

gây liệt bằng thuốc giãn cơ( etomidate) nếu cần thiết để điều trị giảmhoạt động của cơ

 Dùng thuốc chống động kinh thường phải dùng nhiều hơn một thuốcchống động kinh( vd: phenyltoin, Phenobarbital, benzodiazepine).

 Chụp CT không cản quang để đánh giá sự lan tràn của cản quangtrong khoang nội sọ nhưng bệnh nhân phải nằm đầu bằng

 Đặt dẫn lưu thắt lưng

 Theo dõi diễn giải, nồng độ thuốc chống động kinh và creatine kinase

 Làm lại EEG để đánh giá sống động kinh khi dùng an thần hay giãn

lưng.

180 240

10-17 7-12.5 Chụp tủy sống ngực qua chọc dò thắt lưng

hay cổ.

240 300

6-12.5 6-10 Chụp tủy sống cổ qua đường chọc dò C1C2 240

300

6-12.5 6-10 Chụp toàn bộ tủy sống qua chọc dò thắt lưng 240

300

6-12.5 6-10

Chụp CT sọ não cản quang đường tĩnh mạc h 240

350

120-250 70-150

CT nang dịch qua chọc dò thắt lưng hay chọc

dò C1C2

300 350

12 12

Chụp CT não thất thông qua catheter não thất 180 2-3

Chụp X-quang não thất thông qua catheter

não thất

Chụp X-quang shunt-o-gram(bơm cản quang

vào não thất qua dây shunt)

Chụp X-quang “shunt-o-gram”(bơm cản

quang ở đầu xa của shunt, chất cản quang

không vào não thất)

300 350

10-12 10-12

- Đường dùng trong ống sống: chỉ sử dụng omnipaque

180, 210,240 và 300, 140 và 350 không được cho phép

dùng trong ống sống tuy nhiên vài nhà hình ảnh học thầnkinh sử dụng omnipaque 140 hay pha loãng 180 để chụp(vd: CT não thất)

- Xem xét ngưng thuốc chống động kinh( bao gồm

phenothyazin, chlorpromajine, prochlorpera-zine,promethazine) tối thiểu 48h trước thủ thuật nâng đầubệnh nhân cao  300 trong vài giờ đầu sau thủ thuật bù

nước đường uống hay đường tĩnh mạch

- Thận trọng khi dùng thuốc ở bệnh nhân có tiền căn cogiật , bệnh lý tim mạch nặng, nghiện rượu

- Yohexol khuyếch tán chậm từ khoang trong ống sốngvào hệ tuần hoàn và được đào thải qua thận mà không

được chuyển hóa và khử iod

- Liều dùng tối đa không nên vượt quá 3060mg iod ở

người lớn trong một lần chụp tủy đồ( vài tác giả cho rằng

có thể dùng đến 4500mg) vd:15ml onipaque 300 =15 x300= 4500mg iod

căn phản ứng thuốc

- A.300ml tĩnh mạch chậm reno-dip dung dịch nồng độ30% 300mg/ml trong 15 phút

- B.50-150ml reno 60 dùng 150ml

- CT thân mình tim nhanh 150ml reno 60(3 ống x 50ml)

sau đó truyền 250ml NaCl 0.45% để phòng ngừ a mấtnước.thuốc tim tĩnh mạch tốc độ chậm hơn ở người già

hay bệnh nhân tiểu đường để tránh suy thận

b) Ioversol (optiray®)

 không dùng trong ống sống

cách dùng và nồng độ:

- Chụp mạch: optiray 300 (ioversol 64%) hay optiray

320(ioversol 68%) một lần dùng tổng liều không quá250ml

- CT cản quang đường tĩnh mạch

+ người lớn:50-150ml optiray 300,320, hay 100-250ml của optiray

240

+ ở nhi: 1-3ml/kg optiray 320

4 PHÒNG NGỪA DỊ ỨNG THUỐC CẢN QUANG IOD.

- Chỉ định cho bệnh nhân có tiền căn phản ứng thuốc cảnquang iod Những phản ứng nhẹ trước đây như nổi mề

đây và ngứa, nên được chuẩn bị bất cứ khi nào có thể

Bệnh nhân bị sốc phản vệ và phù nặng gây nên tắcnghẽn đường hô hấp, không nên dùng cản quang tĩnhmạch ngay cả khi đã được chuẩn bị kĩ Ngoại trừ trườnghợp bắt buộc, cần thận trọng bệnh nhân vẫn có thể xảy raphản ứng nghiêm trọng

 Dùng chất cản quang không ion hóa (iohoxol) bất cứ khinào có thể steroid

+ prednisone 50mg uống trong 20-24h, 8-12h và trước 2h trước khidùng cản quang

+ solumedrol (methyl prednisolone) 50mg tĩnh mạch

 Diphenhydramine (bernadryl) 50mg tiêm bắp sau trướcmột giờ hay 50mg dùng đường tĩnh mạch trước khi chụpphim

 Tùy chọn kháng H2( cimetidin 300mg uống hay chíchtĩnh mạch trước 1h)

 Chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị cấp cứu

5 NHỮNG PHẢN ỨNG THUỐC CẢN QUANG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.

 PHẢN ỨNG ĐẶC ỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ.

b) hạ huyết áp với nhịp tim nhanh

+ trường hợp nhẹ:nằm tư thế trendelenberg và truyền dịch

+ nếu không hiệu quả: dùng epinephrine (thận trọng hỏi bệnh nhân

có bị bệnh mạch vành , cao huyết áp , phình mạch không)

A 0.3-0.5ml 1/1000 SQ tiêm dưới da 0.3-0.5mgmỗi 15-20 phút.trẻ em 0.01mg/kg

B Cho bệnh nhân lớn tuổi hay bệnh nhân bị xốc10ml epinephrine 1/10000 tĩnh mạch mỗi 5-10phút (pha 0.1ml epinephrine 1/1000 trong 10mlmuối sinh lý hay pha loãng 1 AMP 1/10000 với

10ml nước muối sinh lý)+ trường hợp sốc phãn vệ nặng:

A truyền dịch cao phân tử: vd:hetastarch (hespan6% ) cần dùng dung dịch keo khi có sự thoátmạch khoang ngoại bào những chất này có nguy

D ECG làm để loaị trừ những biến đổi do thiếu

máu cơ tim

+ Nếu sốc tiến triển nhanh thì truyền tĩnh mạch liều khởi đầu:

A atropine 0.75mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lặplại 2-3mg/15 phút, tiêm dưới da Thận trọng khibệnh nhân có bệnh tim tiềm ẩn

B đo điện tâm đồ hay mắc monitor điện tâm đồ, đặcbiệt là khi dùng dopamin hay atropin

C Nếu không đáp ứng: them dopamin liều khởi đầu

5g/kg/phút.

d) nổi mề đay.

+ Trường hợp nhẹ tự giới hạn, không cần điều trị.

+ Trường hợp nặng.

A epinephrine liều như trên

B duy trì một đường truyền tĩnh mạch

e) phù mạch hay phù thanh quản(phù mạch máu).

+ Epinephrine có thể lặp lại lên đến 1mg

+ Nếu suy hô hấp thở oxy 2-6 lít/phút Đặt nội khí quản khi cần

thiết

+ Diphehydramin Liều như trên

+ Cimetidin liều như trên

+ Nếu chỗ phù mạch máu có thể tiếp cận được trườm nước đá+ Duy trì 1 đường truyền tĩnh mạch

f) co thắt phế quản

+ Trường hợp nhẹ đến trung bình

A epinephrine có thể lặp lại lên đến 1mg

B suy hô hấp, thở oxy 2-6 lít/phút, đặt nội khí quảnkhi cần thiết

C duy trì một đường truyền tĩnh mạch

D phun khí dung với chất đồng vận  như

albuterol(proven-til®) nếu có sẵn nếu không cósẵn dùng bình hút dịch, như pir buterol(maxair)hay metaproterenol xịt 2 nhát

+ Trường hợp nặng điều trị giống như trên thêm :

A aminophyline 250-500mg pha loãng trong 20NaCl 9/1000 trong 10-15 phút Theo dõi tụthuyết áp và loạn nhịp tim

+ Nâng đầu và cơ thể bệ nh nhân

+ Furosemid(lasix) 40mg tĩnh mạch chậm

+ Đo điện tâm đồ

+ Nếu thiếu oxy( biểu hiện qua kích thích hay vật vã) thì thêm:

A morphin 8-15mg tĩnh mạch Thuốc có thể gâysuy hô hấp chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ

B epinephrine liều như trên

Thận trọng: chỉ sử dụng khi đã loại trừ phù phổi

khi nhồi máu cơ tim Bệnh nhân với bệnh nguyênnội sọ cấp tính có nguy cơ phù phổi do thần kinh

h) động kinh:

Nếu động kinh không tự giới hạn, khởi đầu với lorazepam( ativan®2-4mg tiêm tĩnh mạch chậm ở người lớn) chú ý động kinh lien tục

và dùng những thuốc khác khi có chỉ định

II CAT SCAN.

-Độ suy giảm của tia X khi chụp CT scan được định ngh ĩa là đơn vịHounsfeild Những đơn vị này không tuyệt đối và thay đổi tùy theo máy

 Nguy cơ: thay đổi tùy theo bệnh nguyên được khảo sát

và kinh nghiệm của đội ngũ chụp mạch máu não Nguy

cơ biến chứng gâu khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn

0.1% ở hẹp động mạch chẳng không triệu chứng, tỷ lệbiến chứng là 1.2%

 Thông tin tổng quát:

Nhìn chung những thươ ng tổn không phải là tổn thương mạch máunằm ở sâu gây ra Những biến đổi cấu trúc tĩnh mạch, những thươngtổn nằm nông ảnh hưởng cu61 trúc động mạch Đặc điểm kinh điển

là một khối tăng sinh ác tính(glioblastoma multiforme) trên mạchnão đồ là tĩnh mạch d ẫn lưu sớm

- Tuần hoàn là một biến thể giải phẫu học trong đó động

mạch cảnh chung xuất phát từ một thân chung đó là độngmạch chủ ngực

- Hypoid: chỉ có một động mạch não trước( giống như ở

ngực)

- Allcock test: dùng để đánh giá dòng chảy qua động

mạch thông sau bằng chụp động mạch đốt sống sau khi

chèn động mạch cảnh chung 2 bên

- Tuần hoàn phôi thai: 15-35% động mạch não sau ở một

hay 2 bên được cung cấp máu từ động mạch cảnh thôngqua động mạch thông sau Thay vì qua hệ đốt sống thân

nền

tìm động mạch màng não giữa trên film chụp mạch máu não từ

động mạch cành hòa, bằng cách làm theo đường phía trước cùaxoang bướm

 thông nối động mạch cảnh trong-thân nền.

-Tồn tại động mạch sinh ba nguyên phát, gặp trong 0.6% trườnghợp đây là dạng phổ biến nhất của thông nối động mạch cảnh trong-thân nền xuất phát từ động mạch cảnh trong gần thân màng não hạthiệt và nối với phần trên động mạch thân nền

-Động mạch đốt sống thường nhỏ: đôi khi có thể thiểu sản độngmạch thông sau và động mạch sinh ba nguyên phát, có thể cung cấp

lượng máu đáng kể cho phần xa của động mạch thân nền, động

mạch não sau và động mạch thiểu não trên

-Đặc biệt khi động mạch thân nền thiểu sản, tồn tại động mạch sinh

ba nguyên phát có kết hợp với những bất thường mạch m áu như dịdạng động tĩnh mạch hay phình mạch Hiếm khi phình mạch lienquan trực tiếp với những mạch máu này Cũng có thể kết hợp với

đau dây thần kinh sinh ba

1 tuần hoàn trước.

Phân nhánh của động mạch não trước

1.1 động mạch quặt ngược( heubner):80% xuất phát từ A1 (một trong

những nhánh lớn hơn của động mạch đậu vân trong, phần lớncủa động mạch đậu vân trong có thể xuất phát từ động mạch nàycấp máu cho đầu nhân đuôi, cầu sẫm và phần trước bao trong)

1.5 động mạch quanh chai( tiếp tục của động mạch não trước)

A.động mạch đỉnh trên trong

B.động mạch đỉnh trên dưới

2 động mạch não giữa.

Số lượng nhánh rất thay đổi có 10 nhánh tương đối phổ biến

2.1 nhánh đậu vân trong( 3-6 nhánh mỗi bên) và nhánh đậu vân

ngoài

2.2 nhánh thái dương trước

2.3 nhánh thái dương sau

IV CỘNG HƯỞNG TỪ(MRI).

1 THÔNG TIN CHUNG:

- định nghĩa:

ngang

TE ngắn <50 TE dài >60

TR ngắn <1000 T1WI

 hình ành nghiêng về T1(T1WI).

-T1 ngắn thì tín hiệu cao( sáng) Hình giải phẫu có thể xem như

Hình CT thời gian giãn hồi ngắn hơn T2WI mô chứa nhiều

H+ (nước) có T1 dài Hững cấu trúc có tín hiệu sáng trên T1Như mỡ, máu tụ bán cấp, melanin(> 48h)

- chất trắng có tín hiệu cao hơn chất xám do myelin cónhiều mỡ

hơn Tất cả thương tổn có tín hiệu thấp trên T1WI

Chất xám vôi Dịch não

tủy

 hình ảnh nghiêng về T2 : T2 dài thì tín hiêu cao,sáng Tất cả

những thương tổn có tín hiệu cao trên T2 bao gồm phù xung quanh

Thương tổn

Phù não Dịch não tủy Chất xám Chất trắng Xương mỡ

- điểm chú ý : mỡ và máu cũ(7 -14 ngày) có tín hiệu trên

T1WI,

trên T2WI máu có tín hiệu cao nhưng mỡ trở nên đen

 spin desity image.

Là thời gian trung gian giữa T1WI và T2WI Dịch não tủy màuXám, gần đồng đậm độ với não(hữu dụng trong bệnh lý hủyMyelin

 flair:

Còn gọi là thời gian khôi phục đảo nghịch Làm giảm tín hiệuDịch Dịch não tủy màu đen, tất cả tổn thương bao gồm nhữ ngMảng MS, những tổn thương chất trắng khác nhau,u, phù não vàNhồi máu cấp trở nên sáng Những thương tổn cạnh não thất nhưMảng MS trở nên dễ thấy

tháng đầu( trong thời gian này MRI có nguy cơ thấp hơn

X-RAY bao gồm cà CT) cản từ gadolinium là chống chỉ địnhTrong suốt thai kỳ và không được chứng minh là sử dụng được

ở trẻ em < 2 tuổi ngưng cho con bú trong vòng 2 ngày khi mẹđược tiêm thuốc cản từ gadolinium

b) chống chỉ định chụp MRI.

+ Máy tạo nhịp tim, máy kích thích thần kinh hay ốc tai cấy

ghép trục trặc tạm thời hay vĩnh viển

+ Clip túi phình: vài trung tâm loại tất cả những bệnh nhân này

có mang bất kì loại clip nào

+ Vọc cấy ghép hay dị vạch kiêm khí có chứa phần lớn là sắt

hay cobalt( có thể di chuyển hay nóng lên trong từ trường)

+ Mảnh kiêm khí trong mắt.

+ Đặt stent mạch máu, coil hay lưới lọc trong vòng 6 tuần qua + Mảnh bom

+ Chống chỉ định tương đối:

A bệnh nhân mắc chứng ám ảnh bị giam giữ: có thể cho

thuốc an thần đủ để thực hiện MRI

B bệnh nhân bị bệnh nặng không thể theo dõi và đánh giáBệnh nhân Máy thở không từ tính có thể được sử dụng.Không thể dùng hầu hết cây bơm tiêm tự động hay máy

Điều hòa

C bệnh nhân béo phì: có thể không vừa những máy MRI

D mảnh ghép kim loại ở vùng khảo sát hay lần mổ trước códùng máy khoang tốc độ cao.(có thể rơi vãi mảnh kimLoại nhỏ), có thể gây ảo ảnh trên vùng khảo sát

 CLIP TÚI PHÌNH VÀ MRI.

- những điều cần chú ý trên bệnh nhân có clip túi phình:

 từ trường của MRI là nguyên nhân gây nguy hiểm

trên bệnh nhân có clip túi phình khi chụp MRI Nó

sẽ làm lôi kéo và xoắn cổ túi phình hay là xáo trộn

cổ túi phình

 Clip túi phình sẽ gây artifac trên từ trường MRI

 Nhiệt độ phát ra trên các số lượng clip, có thể có

hoặc không có dấu hiệu trên lâm sàng

2 ẢNH NGHIÊNG VỀ SỰ KHUYẾT TÁN(DWI) VÀ SỰ TẠO

ẢNH TỚI(PWI).

Việc thu được cách dùng sự tạo ảnh (DWI) và (PWI) trongThiếu máu não Một vài máy MRI nào đó mà chưa có những

Đường truyền tín hiệu cần thiết cho sự tạo ảnh nghiêng về

(DWI) hoặc tốc độ cần cho cả(DWI) và (PWI)

a) ảnh nghiêng về diffusion(DWI).

DWI có ảnh hưởng đến sự chuyển động ngẫu nhiên củaphân tử nước và một hệ số khuyết tán hiển thị Định vị rõcho những vùng khảo sát Dựa vào một số biến đổi( vd: thờigian, lát cắt, sự định hướng)

- sự khuyết tán tự do của nước(vd: CSF) hiển thị màu đentrên DWI Những vùng của não bị thiếu máu được hiểnthị rõ trên DWI trong một phút

- DWI cũng có thể phân biệt được citotoxic với vasogenicedema Tuy nhiên nhân tố nó khác hơn sự thiếu máunão(vd: thiếu máu toàn bộ, hypoglycemia…) Nó có thểtạo ra ảnh tự do và ảnh DW khi được nhà lâm sàng yêucầu nhưng không phải tất cả TIAs đều có thể lien hệ vớinhững bất thường trên DWI, nhược điểm của DWI làkhông chỉ rõ những tổn thương tái phát, nhưn g nó chỉ ra

mô mà chúng gần như là tế bào chết

b) ảnh nghiêng về perfusion.

Nó cung cấp những thông tin về chức năng của huyết

động học có một vài kỹ thuật hiện đang được sử dụng

với việc bơm thuốc cản quang được làm cho hầu hết các

trường hợp

- sự tạo ảnh ultrafast gradient Là sự sử dụng việc thu ảnhnhỏ theo từng bậc đến khi thuốc cản quang phân phốibình thường( thường sử dụng gadolinium)

- một dấu hiệu nữa là một đường cong được hiện ra và

đánh giá sự ngấm thuốc cản quang trong động mạch

c) cách sử dụng.

- về lý thuyết DWI và PWI cũng có thể kết hợp để định vị

những vùng không đồng đậm độ trên PWI mà vượt hơn khuvực không đồng đậm độ trên DWI Điều đó có thể góp phần

điều trị cứu mô não khỏi thiếu máu Góp phần điều trị bệnh

thrombolytic

3 cộng hưởng spectroscopy(MRS từ tính)

- khu vực đặc biệt này bao trùm proton H+ MRS mà cóThể được thực hiện trên bất kỳ MRI,scanner nào( đặc

biệt là những đơn vị lớn hơn 1.5T) quang phổ phân tử

khác như phosphorous có thể được ước lượng chỉ với thiết

bị chuyên biệt