Áp dụng CT trong hình ảnh học thần kinh 2

Chỉ định– Chấn thương sọ não – Nhức đầu đột ngột – Hôn mê tự phát xuất hiện đột ngột – Tai biến thiếu máu nuôi não – Máu tụ trong nhu mô não – Xuất huyết màng não... Phù lan tỏa, mất phâ

Áp dụng CT

trong Hình ảnh học Thần kinh

Chỉ định

– Chấn thương sọ não

– Nhức đầu đột ngột

– Hôn mê tự phát xuất hiện đột ngột

– Tai biến thiếu máu nuôi não

– Máu tụ trong nhu mô não

– Xuất huyết màng não

Chống chỉ định

– Phụ nữ có thai, trẻ em

• Liên quan đến bản chất bệnh:

– Một số triệu chứng không cần xét nghiệm hình ảnh nào cả

– Một số bệnh lý được khảo sát tốt hơn bằng CHT hoặc siêu âm

• Chống chỉ định tiêm thuốc tương phản có iod: tiền căn dị ứng với thuốc cản quang, suy thận, myeloma

Lý giải kết quả

Lý giải kết quả một CT như thế nào?

Tầm quan trọng của các thông tin lâm sàng +++

– Cơ địa mạch máu (Tăng huyết áp, mảng vữa, bệnh tim …)

– Nhiễm trùng (HIV, lao)

Đọc kết quả một cách hệ thống +++

• Các thông tin

– Tên, tuổi, giới tính

– CT không và/hoặc có tiêm TM

• Nhu mô não

– Bất thường về đậm độ (máu, khí, mỡ, thuốc cản quang)

• Các khoang quanh não

• Bất thường đường kính? Các túi phình…

• Hốc mắt, các xoang khí của mặt và của sàn sọ

• Các cấu trúc xương

– Bất thường đậm độ

• Hủy xương

• Đặc xương

– Bất thường bề dày xương

• Phì đại (loạn sản sợi, to đầu chi, thalassemia…)

Tường trình kết quả

• Không bao giờ bắt đầu bằng một chẩn đoán!

• Mô tả danh tính bệnh nhân, chỉ định xét nghiệm, kỹ thuật (không và/hoặc có tiêm, CTA, tưới máu…)

• Phân tích hệ thống tất cả các cấu trúc

• Sau đó mô tả các bất thường thấy được

• Sau cùng có tính đến tình huống lâm sàng, đề nghị một (hoặc nhiều) chẩn đoán, và có thể cả thái độ

xử trí

– (Các) xét nghiệm bổ sung cần thực hiện

– Cần điều trị cấp cứu …

Triệu chứng học CT

Ở nhũ nhi: giảm đậm độ chất trắng

Xảo ảnh (Artifact)

Các bể DNT

Các bể DNT

Modifiez les styles du texte du masque

Các thoát vị (tụt) não

Viêm não-màng não do cryptococcus ở một bệnh nhân HIV+

Phù hố sau kèm thoát vị não

Tử vong nhanh chóng

Thoát vị não dưới liềm

Lệch các cấu trúc đường giữa

Di lệch hồi đai

Các đm quanh thể chai

+/- Giãn não thất đối bên

U màng não (meningioma) xóa một phần một bể DNT

Phù lan tỏa, mất phân biệt chất trắng-chất xám, thoát vị tiểu não, xóa toàn bộ các bể DNT và các rãnh vỏ não, XHDN, xuất huyết trong não thất, thương tổn thiếu máu nuôi đính hai bên

Các rãnh vỏ não

Xóa các rãnh

Khu trú

Các cấu trúc đường giữa

Các cấu trúc đường giữa

Bé 5 tuổi có bệnh tim gây tím tái CT có cản quang Thương tổn choán chỗ trong trục tròn, ranh giới rõ, chất bên trong giảm đậm độ, có vỏ bao đều đặn bắt cản quang Phù do mạch máu quanh thương tổn Hiệu ứng choán chỗ với lệch các cấu trúc đường giữa Hình thái này gợi ý giả thuyết đầu tiên là áp xe Cần có ý kiến ngoai thần kinh cấp cứu.

Vỏ bao mỏng và đều đặn bắt cản quang sau

tiêm

Contenu hypodense

Phù quanh thương tổn

Hiệu ứng choán chỗ và lệch các cấu trúc đường giữa

Máu tụ dưới màng cứng đồng đậm độ(vài ngày sau chấn thương)

Máu tụ dưới màng cứng đồng đậm độ hai bên

Khoang quanh não

Xương Màng cứng Màng nhện

Khoang dưới nhện

Processus Extra-dural

Processus sous-dural

Máu tụ ngoài màng cứng

Máu tụ kèm hiệu ứng choán chỗ

Máu tụ ngoài màng cứng (hình thấu kính lồi hai mặt)

Máu tụ dưới màng cứng

Máu tụ dưới màng cứng đồng đậm độ

(vài ngày sau chấn thương)

TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG

Tụ mủ dưới màng cứng

Lõm sọ có lỗ thủng xương-màng não

Hệ thống não thất

Vấn đề chẩn đoán thường gặp: Tràn dịch não thất mãn tính ở người lớn (HCA)? Teo não? Cả 2?

U MÀNG NỘI TỦY (EPENDYMOMA ) NÃO THẤT 4

U NGUYÊN BÀO TỦY (MEDULLOBLASTOMA)

Não thất xẹp

Phù não

Viêm não thất gây biến chứng áp xe não ở trẻ 5 tuổi

CT tiêm cản quang: bắt thuốc tương phản ở thành các não thất Mặt khác, có tràn dịch não thất.

Chất xám

Các dấu hiệu sớm của thiếu máu nuôi

• Dấu hiệu động mạch: mạch máu đậm

• Đm não giữa đậm

• Ở vùng thùy đảo

• Thân não…

• Dấu hiệu nhu mô

• Xóa nhân đậu, nhân đuôi

• Xóa dải ruban thùy đảo

• Mất phân biệt chất trắng-chất xám

• Hiệu ứng choán chỗ rất nhẹ

– Phù nhân đậu

Xóa nhân đậu

Bắt cản quang dạng cuộn não: TBMMN

Hiệu ứng sương mù (Fogging effect) / vỡ hàng rào máu-não

Không tiêm Không tiêm Có tiêm

N 30

N 10

Chất trắng

Bất thường nhu mơ

Giảm đậm độ chất trắng quanh não thất và ở các trung tâm bán bầu dục

Thưa chất trắng (Leucoarạosis)

Viêm não-tủy rải rác cấp tính (ADEM)

Bất thường nhu mô

Giảm đậm độ nhu mô một cách hệ thống thuộc vùng chi phối của động mạch não giữa bên phải

Thương tổn thiếu máu nuôi

Thể tích thương tổn = dài x rộng x cao

2

Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh

U tế bào ít nhánh (Oligodendroglioma)

Sỏi tĩnh mạch trong dị dạng động-tĩnh mạch (AVM)

Bệnh Fahr

Các cấu trúc xương

Mạch máu

Liệt nửa người phải và mất vận ngôn2H10 sau khởi phát triệu chứng

Tăng đậm độ động mạch não giữa bên trái

Nghi tai biến thiếu máu nuôi trước bệnh cảnh liệt nửa người trái kèm không nhận biết bệnh (anosognosia) và không nhận biết nửa thân (hemiasomatognosia) bên trái

Các bạn thấy các bất thường nào?

CT không tiêm

CT có tiêm

Viêm tắc tĩnh mạch vỏ não.

Tăng đậm độ tự phát một tĩnh mạch trong vùng rolando T trên CT không tiêm

Viêm tắc tĩnh mạch nãoDấu delta (CT sau tiêm)

Đo nhanh thể tích khối máu tụ: Nhân 3 kích thước lớn nhất rồi chia cho 2

Máu tụ nhân đậu ở một bệnh nhân lớn tuổi có liên quan tăng huyết áp

Máu tụ bán cấp trên CT: dạng giả u

Hình thái học

– Máu tụ dạng cầu tròn ranh giới rõ

kèm hình lục lạc buộc cổ ngựa:

cavernoma xuất huyết

– Máu tụ có bờ nham nhở vỡ vào hệ

thống não thất: AVM vỡ

Xuất huyết màng não tự phát: tăng đậm độ tự phát của DNT tập trung chủ yếu trong các bể nền sọ Cần tìm một túi phình động mạch

bằng CTA hay chụp động mạch cấp cứu

AVM

Hốc mắt, xoang, xương đá

U thần kinh đệm (Glioma) dây thị (trong bệnh cảnh bệnh u sợi thần kinh -

neurofibromatosis)

Lồi mắt

(bệnh hốc mắt do basedow)

Các sai lầm khi lý giải kết quả

• Phụ thuộc vào kinh nghiệm của Bác sĩ CĐHA

• Dễ gặp sai lầm do kỹ thuật không tốt

– Tìm cách chẩn đoán bằng CT trong khi bệnh lý này chỉ có thể thấy bằng MRI vì thương tổn nhỏ (các dây thần kinh

sọ, tuyến yên) hoặc tương phản ít (MS, TBMMN cấp tính nhỏ, …)

– Qui trình chụp CT không thích hợp (vd: tiêm ngay từ đầu trong các trường hợp TBMMN, không tiêm trong các bệnh lý u hay nhiễm trùng)

– Dễ sai do dùng « tường trình kết quả mẫu »

• Sai lầm do thiếu sót (âm giả)

• Sai lầm do thái quá (dương giả))

• Sai lầm về định khu

• Chẩn đoán sai: vd chẩn đoán u thay vì TBMMN

Các sai lầm khi lý giải kết quả

– Huyết khối động mạch thân nền

– Huyết khối các động mạch (động mạch thùy đảo, động mạch não trước)

– Tai biến thiếu máu nuôi sớm

– Viêm tắc tĩnh mạch não

– Máu tụ ngoài màng cứng nhỏ

– Máu tụ dưới màng cứng đồng đậm độ

– U màng não (Meningioma) đồng đậm độ ở hố sau, ở vòm não

– Gãy sàn sọ, gãy thành các xoang cạnh mũi, gãy xương đá

Nam 56 tuổi Hôn mê đột ngột ở nhà.

Các bạn nhận thấy các bất thường nào trên CT không tiêm?

• Tăng đậm độ tự phát ở đường đi 1/3 trên động mạch thân nền gợi ý một huyết khối mới (tươi)

• Xem xét có giảm đậm độ ở phần sau trên cầu não tương ứng với một tai biến thiếu máu nuôi mới xuất hiện

Huyết khối động mạch thân nền kèm các thương tổn thiếu máu mới xuất hiện nặng

Tiên lượng xấu

Các sai lầm khi lý giải kết quả

– Thiếu máu nuôi lỗ khuyết (Lacuna)

– Thiếu máu nuôi vùng chi phối đm mạch mạc trước

– Túi phình nhỏ

Các sai lầm khi lý giải kết quả

• Chẩn đoán sai:

– TBMMN hay u não: chủ yếu là các TBMMN vùng chi phối của đm não sau

– Bắt cản quang dạng cuộn não trường hợp TBMMN bán cấp được lý giải sai là u não

– Chuyển dạng xuất huyết đồng đậm độ ở TBMMN thiếu máu nuôi mới được lý giải là nhu mô lành

– Huyết khối tĩnh mạch vỏ não được lý giải là xuất huyết vỏ não

– Xuất huyết dưới nhện ít ở bể gian cuống não được giải thích như là một máu tụ thân não

– Các biến thể bình thường và các khớp ở trẻ em được cho là nứt sọ (gãy xương sọ)

– Quên không nghĩ đến « hội chứng trẻ bị rung lắc » trước máu tụ dưới màng cứng hai bên ở trẻ nhũ nhi

Làm thế nào để tránh sai lầm

• Cần có các thông tin lâm sàng

• Xem các khảo sát hình ảnh học trước đây

– Chất lượng tiêm cản quang

• Không đưa ra chẩn đoán ngay lập tức, mà cần phải mô tả các bất thường triệu chứng học

Làm thế nào để tránh sai lầm

• Đọc hình một cách hệ thống:

– Xem hình định vị (scoutview)

– Xem một cách hệ thống cửa sổ xương và cửa sổ nhu mô

– Xem cái không làm chúng ta chú ý đến: dưới sàn sọ, hốc mắt (lồi mắt, giãn các tĩnh mạch mắt, thương tổn các dây thị), các cấu trúc xương

– Tầng dưới lều: thân não, tiểu não, não thất 4, góc cầu-tiểu não, các bể DNT, vị trí hạnh nhân tiểu não

– Tầng trên lều: các não thất, các cấu trúc đường giữa, các nhân xám, chất trắng, vỏ não, các rãnh não, các khoang vòm não

Làm thế nào để tránh sai lầm

• Xem một cách hệ thống tất cả các động mạch và tất cả các tĩnh mạch

• Tìm các dấu hiệu sớm của tai biến thiếu máu nuôi

• Tìm một xuất huyết dưới nhện ít

• Xem các bể DNT và các rãnh vỏ não

• Tìm một máu tụ dưới màng cứng nhỏ

• Lý giải theo tuổi của bệnh nhân

• Không ngại xin ý kiến của bác sĩ CĐHA có kinh nghiệm

• Đối với các bệnh hiếm gặp, tìm hiểu trên internet!

• Cần dựng các hình tái tạo nhiều mặt phẳng (MPR)

Kết luận

• CT: xét nghiệm rất có ích trong thần kinh học, đặc biệt trong các tình huống cấp cứu

• Tầm quan trọng của lâm sàng, và của qui trình chụp

• Đọc hình cẩn thận chi tiết

• Luôn luôn tìm các thương tổn ít tương phản