NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TÁI ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TÁI ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO Nguyễn Thị Thu Huyền*; Nguyễn Văn Chương* TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN

TÁI ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

Nguyễn Thị Thu Huyền*; Nguyễn Văn Chương*

TÓM TẮT

Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng

từ (CHT) ở bệnh nhân (BN) tái đột quỵ nhồi máu não (NMN) Đánh giá một số yếu tố nguy cơ ở

BN tái đột quỵ NMN Phương pháp: 200 BN đột quỵ NMN Thiết kế mô tả cắt ngang Kết quả:

tái đột quỵ 1 lần: 74%; 2 lần 14,6%, ≥ 3 lần 11,4% Tái đột quỵ cùng bên với lần trước 81,30% Thời gian khởi phát tái đột quỵ NMN 1 - 5 năm cao nhất (39,6%) Khởi phát do gắng sức ở tái đột quỵ NMN cao hơn nhóm lần đầu 10,71 lần, các triệu chứng lâm sàng hầu hết là liệt nửa người Nhóm tái đột quỵ có điểm NIHSS > 20 cao gấp 6,6 lần, mức độ rối loạn ý thức gấp 2,85 lần, rối loạn ngôn ngữ gấp 3,13 lần nhóm NMN lần đầu Các yếu tố nguy cơ của nhóm tái đột quỵ NMN tái diễn cao hơn nhóm NMN lần đầu nhiều lần Điều trị dự phòng cấp hai đối với BN sau NMN chưa được tuân thủ tốt (chỉ có 55,2% tăng huyết áp, 20,2% đái tháo đường và 1% rối loạn lipid được kiểm soát), tỷ lệ bỏ thuốc kháng kết tập tiểu cầu 73% Kết luận: tái đột quỵ NMN

có bảng lâm sàng và hình ảnh thần kinh nặng hơn NMN lần đầu, BN tái đột quỵ kiểm soát các yếu tố nguy cơ chưa hiệu quả

* Từ khóa: Đột quỵ nhồi máu não; Tái đột quỵ; Đặc điểm lâm sàng; Hình ảnh thần kinh học; Yếu tố nguy cơ

Study of Clinical Characteristics, Neuroimaging and some Risk Factors in Patients with Recurrent Ischemic Stroke

Summary

Purposes: Describing clinical features and neuroimagings in patients with recurrent ischemic stroke (RIS) Determining some risk factors of RIS Method: Cross sectional meta-analysis,

using SPSS software 200 patients with ischemic stroke Results: RIS one time 74%, two times 14.6%; ≥ 3 times 11.4% Ipsilateral RIS 81.30%, the highest rate of onset of RIS (30.6%) belong

to the time span 1 - 5 years after preceded stroke Physic effort as onset factor in RIS was 10.71 fold higher than stroke at the first time The symptoms may worse in recurrent ischemic with weakness or clumsiness of one side of the body and face was most over 97% The patients with recurrent ischemic with unconsciousness was 2.85 times, with NIHSS score > 20 was 6.6 times and with speech or language disturbances was 3.13 times higher than in first ischemic

* Bệnh viện Quân y 103

Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thu Huyền (thuhuyenhaiphong@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2015

Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015

Secondary stroke prevention for patients with a history of ischemic was not enough There were 55.2% of patients with hypertention, 20.2% patients with diabetes and 1% of patients with dyslipidemia receiving prophylactic treatment In recurrent ischemic, 73% of patients were not

receiving prophylactic treatment with antiplatelet agents Conclusion: RIS showed more clinical

feature and neuroimaging than stroke at the first time Patients with RIS have more risk factors, some of which are not effectively controlled

* Key words: Ischemic stroke; Recurrent ischemic stroke; Clinical features; Neuroimagings; Risk factors

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là bệnh lý thường gặp

trong chuyên Ngành Thần kinh, là nguyên

nhân tử vong thứ ba sau tim mạch và ung

thư, nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây

tàn phế Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000

người mắc đột quỵ não, trong đó khoảng

200.000 người do tái đột quỵ não Thống

kê cho thấy cứ 500.000 BN đột quỵ não

mới, khoảng 14% sẽ bị tái đột quỵ não

trong vòng một năm Vấn đề điều trị dự

phòng trước và sau đột quỵ não thực sự

cần thiết để làm giảm gánh nặng do đột quỵ gây nên

Khi tái đột quỵ não xảy ra, tiên lượng

sẽ nặng nề hơn nhiều so với lần đột quỵ não đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần đột quỵ não trước (liệt, rối loạn ngôn ngữ vận động, biến đổi tâm-sinh lý sau đột quỵ và tình trạng sa sút trí tuệ…),

do các tổn thương cũ và mới có thể ở một hoặc hai bên bán cầu Đây cũng chính là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cũng như di chứng của

tỏi đột quỵ nóo Ở Việt Nam, chưa cú

cụng trỡnh nghiờn cứu tỏi đột quỵ một

cỏch cú hệ thống, việc điều trị dự phũng

cấp II chưa thực sự hiệu quả Chỳng tụi

nghiờn cứu đề tài này nhằm:

- Mụ tả đặc điểm lõm sàng, kết quả hỡnh

ảnh CLVT và CHT ở BN tỏi đột quỵ NMN

- Đỏnh giỏ một số yếu tố nguy cơ ở BN

tỏi đột quỵ NMN

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIấN CỨU

1 Đối tượng nghiờn cứu

- Số lượng và chia nhúm: 200 BN điều

trị tại Khoa Thần kinh, Bệnh viện Hữu

nghị Việt Tiệp từ thỏng 10 - 2010 đến 10 -

2012 Chia BN thành 2 nhúm: nhúm

chứng (NMN lần đầu 104 BN) và nhúm

nghiờn cứu (tỏi đột quỵ NMN 96 BN)

- Tiờu chuẩn chọn BN: theo tiờu chuẩn

lõm sàng của WHO và được chụp phim

CLVT và CHT sọ nóo

- Tiờu chuẩn loại trừ:

+ BN NMN kốm theo cỏc bệnh nóo

khỏc (đồng phỏt và/hoặc trong tiền sử)

+ BN cú nhiễm trựng cấp và mạn tớnh

phỏt hiện trờn lõm sàng và cận lõm sàng,

sốt do cỏc nguyờn nhõn khỏc nhau, cú cỏc

bệnh như viờm khớp, bệnh hệ thống

+ BN cú VSS giờ đầu > 50 mm

+ BN NMN tỏi diễn khụng cú đủ tư liệu

nghiờn cứu

+ BN khụng tự nguyện tham gia nghiờn

cứu

2 Phương phỏo nghiờn cứu

* Thiết kế nghiờn cứu: tiến cứu mụ tả

cắt ngang

* Nội dung nghiờn cứu:

- Nghiờn cứu lõm sàng: thống kờ đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu, đặc điểm lõm sàng (cỏch khởi phỏt, triệu chứng thần kinh, điểm lõm sàng, yếu tố nguy cơ )

- Nghiờn cứu cận lõm sàng: hỡnh ảnh nóo (CLVT hoặc CHT), xột nghiệm mỏu (cụng thức mỏu, chức năng gan, thận,

đường, lipid mỏu, định lượng Hs-CRP…)

* Xử lý kết quả: xử lý và phõn tớch bằng

phần mềm SPSS

KếT QUả nghiên cứu

Biểu đồ 1: Phõn bố BN theo tuổi

BN > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao ở cả hai nhúm

Biểu đồ 2: Phõn bố BN theo giới

Tỷ lệ nam/nữ ở nhúm đột quỵ lần đầu 1,2/1, nhúm NMN tỏi diễn 1,7/1

T ái đột quỵ NMN lần đầu

Biểu đồ 3: Thời gian xảy ra đột quỵ

Thời gian xảy ra đột quỵ nói chung có

tỷ lệ cao nhất từ 6 -12 giờ, tiếp theo từ

12 - 18 giờ (trong thời gian làm việc)

Biểu đồ 4: Tỷ lệ BN tái đột quỵ NMN

Tỷ lệ BN tái đột quỵ một lần cao nhất (74%) Trong nghiên cứu, 1 BN tái đột quỵ lần 4 và 1 BN tái đột quỵ lần 5 Không gặp BN nào có > 6 lần Như vậy, khả năng sống sót của BN sau 2, 3 lần NMN rất khó khăn

Biểu đồ 5: Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN

Tái đột quỵ NMN từ 1 - 5 năm có tỷ lệ cao nhất (39,6%), trong 1 năm là 25%

Biểu đồ 6: Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với lần đầu

Trong 96 BN tái đột quỵ NMN, 81,3% cùng bên với những lần trước

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ thường gặp

56.3

11.5

34.6

20.8 16.7

6.3

47.2

6.7

0

10

20

30

40

50

60

Giờ

%

Tái đột quỵ NMN lần đầu

74

14.6

11.4

1 lần

2 lần

>= 3 lần

4.2 10.4

36.5 39.6

9.4

<1

1 - <= 3

3 - <= 12

1 - <= 5 nam

> 5 nam

1 lÇn

 3 lÇn

< 1

1 - < 3

3 - < 12

1 - < 5 năm

Cùng bên Khác bên

YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI ĐỘT QUỴ NMN NMN LẦN ĐẦU CHUNG

OR = 2,39; p = 0,0078

OR = 1,06; p = 0,86

OR = 0,9; p = 0,7

OR = 0,52; p = 0,08

OR = 2,3; p = 0,62

Bệnh máu tăng đông (tăng hồng cầu đơn

OR = 2,6; p = 0,016

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất với tỷ suất chênh giữa hai nhóm là 2,39, tiếp theo là rối loạn lipid máu và đái tháo đường

Bảng 2: Mức độ khiếm khuyết thần kinh của BN NMN não theo NIHSS

OR = 0,15; p = 0,0005

OR = 6,6; p = 0,0005

Tỷ lệ BN có điểm NIHSS > 20 (khiếm khuyết thần kinh nặng) ở nhóm tái đột quỵ cao hơn NMN lần đầu với OR = 6,6 Không có BN tái đột quỵ có khiếm khuyết thần kinh nhẹ với NIHSS ≤ 4

Bảng 3: Các đặc điểm lâm sàng

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TÁI ĐỘT QUỴ NMN NMN LẦN ĐẦU CHUNG

Khởi phát

OR = 2,41, p = 0,006

OR = 2,85; p = 0,005

OR = 3,13; p = 0,00026

OR = 0,39; p = 0,0018

OR = 5; p = 0,000002

OR = 2,82 ; p = 0,3 (0,26 < CI < 71,65)

OR = 1,88; p = 0,46 (0,29 < CI < 15,16)

OR = 11,98; p = 0,0033

OR = 3,24; p = 0,041

OR = 1,56; p = 0,46

Nhức đầu 23 24 16 15,4 39 19,5

OR = 2,01; p = 0,053

Triệu chứng lâm sàng liệt nửa người và liệt mặt trung ương gặp tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm Rối loạn ngôn ngữ và rối loạn cơ tròn ë nhóm tái diễn cao hơn nhóm lần đầu với OR = 3,13 và 5

Bảng 4: Tình trạng kiểm soát yếu tố nguy cơ ở BN NMN

YẾU TỐ NGUY CƠ

Dùng thuốc chống kết tập

Tiền sử nhồi máu cơ tim và

(p = 0,0042)

BN tái đột quỵ bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu có tỷ lệ cao nhất (73%)

Bảng 5: Hình ảnh chụp CLVT sọ não và CHT sọ não (số ổ tổn thương)

Số ổ tổn thương

OR = 0,33 ; p = 0,00001

OR = 1,51; p = 0,19

OR = 5,24; p = 0,00001

Tổng 96 100 104 100 200 100

BN có > 3 ổ tổn thương trên phim chụp não nhóm tái đột quỵ cao hơn NMN lần đầu với OR = 5,24

Biểu đồ 7: Hình ảnh chụp CLVT và CHT sọ não (kích thước ổ tổn thương)

Kích thước ổ tổn thương > 20 mm ở nhóm tái đột quỵ (52,1%) cao hơn NMN lần đầu (42,3%) (OR = 1,48)

Bảng 6: Hình ảnh chụp CLVT sọ não và CHT sọ não (vị trí động mạch chi phối)

ĐẶC ĐIỂM

TÁI ĐỘT QUỴ NMN NMN LẦN ĐẦU CHUNG

Vị trí

động

mạch

chi phối

Động mạch não trước

Nhồi máu thuộc cấp máu của động mạch não giữa có tỷ lệ cao ở cả hai nhóm Tổn thương hai mạch máu nhóm tái diễn cao hơn lần đầu 2,02 lần

* Đặc điểm hình ảnh CLVT và CHT sọ não của tái đột quỵ

Nang dịch: 31 BN (32,3%); teo não cục bộ: 7 BN (7,29%); giãn não thất: 7 BN (7,29%); giãn rãnh cuộn não: 4 BN (4,17%); chuyển dịch đường giữa do co kéo: 2 BN (2,08%); hình tam giác: 3 BN (3,12%): hình chữ nhật: 2 BN (2,08%); hình thang: 11 BN (11,46%): hình khác: 49 BN (51,04%)

Bảng 7: Nồng độ trung bình Hs-CRP

Nồng độ Hs-CRP huyết tương của tái đột quỵ NMN (17 ± 31) cao gấp 1,7 lần nhóm NMN lần đầu

Bảng 8: So sánh tổn thương của BN có nồng độ Hs-CRP > 3 mg/l

OR = 5,39; p = 0,00002

OR = 2,95;p = 0,0042

OR = 5,97; p = 0,0009

BN có nồng độ Hs-CRP > 3 mg/l ở nhóm tái đột quỵ có kích thước ổ tổn thương trên phim chụp não lớn > 20 mm cao gấp 5,39 lần nhóm NMN lần đầu Điểm NIHSS

> 20 ở nhóm tái đột quỵ cao hơn nhóm NMN lần đầu với OR = 5,97

BÀN LUẬN

1 Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi thấy BN > 60

tuổi bị tái đột quỵ NMN cao gấp 1,89 lần

so với NMN lần đầu Theo Nguyễn V¨n

Chương, tuổi mắc đột quỵ cao nhất

50 - 79 Tại Pakistan, tuổi đột quỵ chủ yếu

52 - 66 Tuổi là yếu tố tiên lượng cho tái

đột quỵ theo thời gian

Chúng tôi thấy đột quỵ xảy ra mọi

mùa hè nóng nực (tháng 5 đến tháng 8)

số BN NMN lần đầu hay tái đột quỵ

đều tăng cao (49% và 35,50%) Có thể

khí hậu nóng bức làm cơ thể mất mồ hôi

nhiều dẫn đến cô đặc máu và dễ tắc

mạch hơn? Đây là mùa hoa quả ngọt

(vải, nhãn…), BN ăn các loại hoa quả đó nhiều cũng là nguyên nhân làm đường máu tăng hơn Khác với thể xuất huyết não hay xảy ra vào mùa lạnh, vì thời tiết lạnh làm huyết áp tăng hơn so với mùa nóng 20 mmHg

Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ có gắng sức của nhóm tái đột quỵ cao hơn nhóm NMN lần đầu 10,97 lần Như vậy, yếu tố căng thẳng thể lực và tâm lý là điều kiện cho khởi phát tái đột quỵ, cần phòng tránh

Khởi phát NMN có thể phát triển cấp tính trong vài giờ hay một vài ngày theo kiểu bậc thang

Triệu chứng lâm sàng thường gặp là liệt nửa người (99% nhóm tái đột quỵ, 97,1% NMN lần đầu) và liệt mặt trung

ương Đặc điểm lõm sàng này phự hợp

với kết quả của nhiều tỏc giả: tổn thương

chủ yếu thuộc khu vực cấp mỏu của động

mạch nóo giữa, nờn triệu chứng của bỏn

cầu đại nóo chiếm ưu thế

Tỷ lệ BN cú điểm NIHSS > 20 (khiếm

khuyết thần kinh nặng) ở nhúm tỏi đột

quỵ cao hơn NMN lần đầu với OR = 6,6

Khụng cú BN tỏi đột quỵ cú khiếm khuyết

thần kinh nhẹ với NIHSS ≤ 4, phự hợp với

nghiờn cứu của Nguyễn Văn Chương:

mức độ liệt của BN tỏi đột quỵ nặng hơn

so với NMN lần đầu

Về đặc điểm lõm sàng: rối loạn ngụn

ngữ hay gặp và để lại di chứng Kết quả

nghiờn cứu rối loạn ngụn ngữ cú tỷ lệ rất

cao, khỏc biệt ở cả hai nhúm (79,2% tỏi

đột quỵ và 54,8% NMN lần đầu) với OR =

3,13 Như vậy, BN bị NMN tỏi diễn có

mức độ liệt nặng hơn, khả năng tàn phế

lớn hơn so với lần đầu bị NMN Di chứng

sau NMN lần đầu kết hợp thờm lần tổn

thương sau làm BN bị tàn phế nặng hơn

Chớnh vỡ vậy, cần phỏt hiện sớm cỏc yếu

tố nguy cơ và tiờn lượng khả năng tỏi

diễn, giỳp người bệnh trỏnh được đột quỵ

tiếp theo, trỏnh tương lai ảm đạm cho bản

thõn và gia đỡnh của họ

Thời gian xảy ra tỏi đột quỵ sau NMN

lần đầu từ 1 - 5 năm cú tỷ lệ cao nhất

(39,6%), tỏi diễn trong 1 năm 24%, phự

hợp với nhiều tỏc giả nước ngoài thấy

25% BN sau đột quỵ lần đầu sẽ đột quỵ

tỏi diễn trong vũng 5 năm, tỷ lệ này cũn

cao hơn trong những năm tiếp theo Theo

Hata (Nhật bản), 35,3% tỏi đột quỵ trong

5 năm Xu G, Liu X gặp tỏi đột quỵ trong

năm đầu tiờn 11,2% Tỷ lệ BN tỏi đột quỵ NMN một lần cao nhất (74%), chỳng tụi khụng gặp BN tỏi đột quỵ ≥ 5 lần Trong

số BN tỏi đột quỵ NMN, 81,3% tỏi diễn cựng bờn với những lần trước Như vậy,

xu hướng tỏi diễn NMN xảy ra cựng bờn, khả năng do mạch mỏu bị hẹp tắc lần đầu dễ dẫn đến nguy cơ tắc tiếp theo Nguyễn Văn Chương gặp 60,8% tỏi đột quỵ cựng bờn Như vậy, xu hướng tỏi diễn

sẽ cựng bờn

2 Hỡnh ảnh CLVT và CHT sọ nóo

BN cú > 3 ổ tổn thương trờn phim chụp

ở nhúm tỏi đột quỵ (46,9%) cao hơn nhúm NMN lần đầu (14,4%) với OR = 5,24 Như vậy, khi bị tỏi đột quỵ, BN sẽ cú tổn thương ổ cũ và mới ở nhiều vựng trờn nóo hơn lần đầu Kớch thước ổ tổn thương

> 20 mm ở nhúm tỏi đột quỵ (52,1%) cao hơn NMN lần đầu (42,3%) với OR = 1,48 NMN thuộc cấp mỏu của động mạch nóo giữa chiếm tỷ lệ cao ở hai nhúm tỏi diễn 62,5%, lần đầu 78,8% Nhúm tỏi đột quỵ

bị tổn thương hai mạch mỏu cao hơn nhúm NMN lần đầu 2,02 lần Kết quả trờn cho thấy đột quỵ NMN lần đầu thường cú tổn thương kớch thước nhỏ, khụng đố ộp nhiều vào cỏc cấu trỳc xung quanh Đột quỵ tỏi diễn tổn thương mới cú thể trựng lờn hoặc riờng rẽ với tổn thương cũ, nờn kớch thước lớn hơn, kết hợp co kộo nóo thất và rónh cuộn nóo gión rộng Chỳng tụi gặp 2 BN tỏi đột quỵ NMN rộng tắc hoàn toàn động mạch nóo giữa cú xuất huyết dạng đốm trờn nền nhồi mỏu

3 Cỏc yếu tố nguy cơ của tỏi đột quỵ NMN