nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan, tiên lượng của cácbệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dựphòng tái phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nguyên nhân đứng hàng thứ ba dẫn đến tử vongsau bệnh tim mạch và ung thư, là nguyên nhân hàng đầu để lại dichứng và tàn phế trên thế giới trong đó trên 80% là đột quỵ nhồi máu não

Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người mắc đột quỵ não trong số

đó có khoảng 200.000 người là do tái đột quỵ não Thống kê cho thấy

cứ 500.000 bệnh nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị tái độtquỵ não trong vòng một năm Nhưng vấn đề điều trị dự phòng trước

và sau đột quỵ não thực sự cần thiết để làm giảm gánh nặng do độtquỵ gây nên

Khi tái đột quỵ não xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều sovới lần đột quỵ não đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lầnđột quỵ não trước (liệt, rối loạn ngôn ngữ vận động, các biến đổi tâm-sinh lý sau đột quỵ và tình trạng sa sút trí tuệ ) do các tổn thương cũ

và mới có thể ở một hoặc hai bên bán cầu Đây cũng chính là nguyênnhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cũng như di chứng của táiđột quỵ não Thăm khám lâm sàng không thể phân biệt nhồi máu nãohay chảy máu não Những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh cắt lớp vitính, cộng hưởng từ sọ não đều có thể loại trừ tổn thương chảy máunão, nhận biết cục máu đông gây thuyên tắc mạch máu não, xác địnhvùng trung tâm nhồi máu và phân biệt nó với vùng mô não tranh tốitranh sáng mà có khả năng hồi phục xung quanh trong đó chụp cắtlớp vi tính được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán đột quỵ não nhanhhơn, thuận tiện hơn và giá thành thấp hơn chụp cộng hưởng từ

Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan, tiên lượng của cácbệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dựphòng tái phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài:

" Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não” nhằm các

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

và cộng hưởng từ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

2 Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tái đột quỵ nhồimáu não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não

Đột quỵ NMN thường khởi phát đột ngột Bệnh nhân đang

sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinhkhu trú như: nói khó, liệt mặt, liệt chân tay Có trường hợp các triệuchứng đạt mức độ nặng nề ngay Có trường hợp triệu chứng tiến triểntừng nấc nặng dần lên

NMN hệ cảnh: Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thuộc

hệ động mạch cảnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến sự phân bốđộng mạch não giữa Các triệu chứng thần kinh đều khác bên với tổnthương não

NMN hệ sống nền: Các triệu chứng của tổn thương tiểu não

và thân não

1.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

Các thay đổi chỉ số xét nghiệm tùy thuộc từng bệnh nhân nhưrối loạn lipid máu tăng đường máu, tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu

Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Tùy từng giai đoạn có hình ảnh:

Giai đoạn sớm: có các biểu hiện kín đáo (mất dải đảo, mờ nhânđậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ )Giai đoạn cấp: Bệnh nhân NMN có các ổ giảm tỷ trọng,thường thấy rõ từ ngày thứ ba trở đi sau nhồi máu Các ổ giảm tỷtrọng thường có hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài hay hìnhtròn, các ổ khuyết có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính

≤1,5cm,vị trí phù hợp với vùng phân bố của động mạch não

Giai đoạn mạn: Ổ giảm tỷ trọng thu nhổ, bờ rõ, tỷ trọng giảmxuống gần bằng tỷ trọng dịch

Chụp cộng hưởng từ sọ não: Các chuỗi xung chụp CHT nhồi

máu não cấp tính: FLAIR, T2*, TOF, Diffusion, Perfusion FLAIRphân biệt các tổn thương khác, FLAIR và T2* loại trừ chảy máu.TOF: xác định vị trí mạch máu tắc Diffusion: Vùng nhồi máu khônghồi phục Perfusion: Vùng giảm tưới máu Mismatch PW/DW: Vùngnguy cơ nhồi máu

CHT là phương pháp có độ nhậy cao hơn hẳn CLVT trong chẩnđoán xác định nhồi máu não Với chuỗi xung khuyếch tán (Diffusion)

và bản đồ ADC cho phép phát hiện được 90% trong 1 giờ đầu, nóichung có thể phát hiện được vùng nhồi máu ngay từ những phút đầutiên Chỉ âm tính giả khi tổn thương quá nhỏ và thường ở hố sau.NMN cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trênT2 ở khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy – vỏ não

Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên T1 (tối) và tăngtín hiệu trên T2 (sáng).

Giai đoạn mạn tính ổ NMN có tín hiệu của dịch giống như giaiđoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 vàtăng mạnh hơn trên T2, riêng trên ảnh T2W FLAIR tín hiệu có thểtăng hoặc giảm

1.3 Tái đột quỵ nhồi máu não

1.3.1 Định nghĩa: Tái đột quỵ NMN được định nghĩa tương tự như

đột quỵ não nói chung theo TCYTTG với tiêu chí thêm: phải có thiếusót thần kinh mới hoặc suy giảm thiếu sót thần kinh trước đây khôngđược coi là do phù nề, nhồi máu chuyển dạng, tồn tại trên 24 giờ,được xác định bằng hình ảnh học (CLVT, CHT sọ não và không cóhình ảnh chảy máu) Tất cả tái đột quỵ NMN sớm trong vòng 21ngày phải được các nhà thần kinh học đánh giá

1.3.2 Nghiên cứu tái đột quỵ nhồi máu não tại Việt nam và thế giới

Các kết luận chung rút ra từ các công trình nghiên cứu về tái độtquỵ tại Việt nam và nước ngoài có thể khái quát:

- Ước tính 25% số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ não lần đầu

có tái đột quỵ não trong vòng năm năm sau đó và tỉ lệ này còn caohơn trong những năm tiếp theo Mỗi năm tại Mỹ có 700,000 ngườimắc đột quỵ não và 200,000 người trong số này là tái đột quỵ Cácbệnh nhân tái đột quỵ não có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lạicũng rất nặng nề so với các tỷ lệ chung của bệnh nhân đột quỵ

- Tỷ lệ tái diễn chung do NMN là 59.18% Mức độ nặng của cáctriệu chứng lâm sàng và điểm NIHSS ở bệnh nhân tái đột quỵ não nóichung nặng hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân đột quỵ lần đầu

- Nghiên cứu Copenhagen :các yếu tố nguy cơ độc lập của táiđột quỵ não là giới, tiền sử có cơn TIA, rung nhĩ và tăng huyếtáp.Những yếu tố nguy cơ như tuổi, lạm dụng rượu, hút thuốc, đáitháo đường, rối loạn lipid máu không liên quan đặc biệt đến tái độtquỵ.

- Những nghiên cứu ở Trung Quốc thấy tỷ lệ tái đột quỵ trongmột năm là 11,2% và 10,5% là NMN Kiểm soát tốt tăng huyết áp,rung nhĩ, tăng lipid máu và hút thuốc lá sẽ làm giảm nguy cơ tái độtquỵ, và tái đột quỵ não mỗi năm thấy ưu thế ở nam giới

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ nhồi máu não

- Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm không biến đổi được: tương

tự như đột quỵ não lần dầu tuổi, giới, chủng tộc, di truyền Đột quỵnão tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên Nam giới

bị đột quỵ não nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần

- Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm có thể biến đổi được: Tăng

huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá Cácyếu tố nguy cơ mới: tăng đông máu, yếu tố viêm mạn tính nhưprotein phản ứng C độ nhậy cao (Hs-CRP), nồng độ homocysteincao, lạm dụng thuốc, bệnh lý xơ hóa cơ

1.4 Dự phòng đột quỵ não

Theo khuyến cáo của TCYTTG, dự phòng đột quỵ não gồmhai cấp: dự phòng cấp I (khi chưa xảy ra đột quỵ) và dự phòng cấp II(dự phòng tái đột quỵ não)

Dự phòng cấp I: chủ yếu là giáo dục, chăm sóc sức khỏe banđầu tại cộng đồng, trọng điểm dự phòng và điều trị các yếu tố nguy

cơ như THA, xơ vữa động mạch, bệnh tim và cơn thiếu máu nãothoáng qua Thay đổi chế độ dinh dưỡng, kiểm soát cân nặng

Dự phòng cấp II: Điều trị các yếu tố nguy cơ như THA, đáitháo đường, tăng cholesterol máu và điều trị dự phòng tái đột quỵ.Kiểm soát tốt huyết áp sẽ giảm tỷ lệ đột quỵ tái phát, tỷ lệ tử vongcũng như biến chứng tim mạch Đối với bệnh nhân nhồi máu não córối loạn lipid máu cần dùng nhóm statin để điều chỉnh cholesteol,dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu Điều trị phấu thuật lấy cục nghẽn,bóc mảng vữa xơ trong lòng mạch trước não.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

200 BN NMN điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Việt TiệpHải Phòng từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2012

- Nhóm nghiên cứu : n= 96 Nhập viện Khoa Thần kinh với chẩnđoán xác định tái đột quỵ NMN

- Nhóm chứng: n=104 Nhập viện Khoa Thần kinh với chẩnđoán xác định NMN

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có nhiễm khuẩn cấp và mạn tính phát hiện trên lâm sàng vàcận lâm sàng, sốt do các nguyên nhân, có các bệnh kèm theo nhưviêm khớp, viêm đa khớp, bệnh hệ thống

- Các mẫu huyết thanh có tốc độ lắng hồng cầu giờ đầu > 50mm(nghi ngờ có nhiễm khuẩn kín đáo) không phát hiện được khi khámlâm sàng

- Các bệnh nhân tái đột quỵ NMN không có đủ tư liệu nghiêncứu

- Tái đột quỵ NMN ở bệnh nhân có bệnh lý khác như: viêm não,

u não,

- Tái đột quỵ NMN không có chẩn đoán hình ảnh

2.2 Phương pháp nghên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả cắt ngang Thiết kế cỡ mẫu tiện ích

2.2.2 Phương pháp khám lâm sàng và cận lâm sàng

Chẩn đoán NMN: Lâm sàng theo định nghĩa của TCYTTGTái đột quỵ NMN: Có tổn thương thần kinh mới theo định nghĩacủa TCYTTG về NMN xảy ra trên bệnh nhân đã được xác định đã bịNMN trước đó ít nhất 3 tuần

Cận lâm sàng: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp não

Yếu tố nguy cơ: Chẩn đoán THA theo chỉ tiêu đánh giá JNC VII(2004)

Đánh giá rối loạn lipid máu theo phân loại của ATP III

Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn TCYTTG 1999

Hút thuốc lá và nghiện rượu theo Viện quốc tế chống lạm dụngdược phẩm Hoa Kỳ 2002

Định lượng Hs-CRP: bệnh nhân lấy máu buổi sáng khi đói thựchiện đúng quy trình kỹ thuật Mẫu máu được gửi ngay lên phòng xétnghiệm, quay ly tâm tách phần huyết tương và bảo quản ở 0oC.Các xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu lấy máu đúng quytrình, làm vào ngày thứ hai sau vào viện

2.2.3 Xử lý số liệu: Ứng dụng phần mềm SPSS11.5.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu theo biểu đồ 3.1 cho thấy lứa tuổi mắcnhiều nhất là trên 60 tuổi Tuổi trung bình nhóm tái đột quỵ NMN là67,5; nhóm NMN lần đầu là 65

Kết quả nghiên cứu theo biểu đồ 3.2 tỷ lệ nam/nữ của nhómtái đột quỵ cao hơn nhóm NMN lần đầu (1,7/1 và 1,2/1) Giới tính làmột yếu tố liên quan đến tái đột quỵ NMN

3.2 Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng

Kết quả nghiên cứu theo biểu đồ 3.6 là hoàn cảnh xẩy ra đột

quỵ não khi thức không có gắng sức chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hainhóm (50%) tái đột quỵ NMN và (60,6%) NMN lần đầu, xẩy ra khigắng sức có sự khác nhau ở hai nhóm: nhóm tái đột quỵ NMN caohơn nhóm NMN lần đầu 10,97 lần

Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.2 cho thấy bệnh nhân tái độtquỵ NMN có khởi phát nặng dần lên chiếm tỷ lệ là 36,5% cao hơnnhóm NMN lần đầu 19,2% (OR= 2,41) Triệu chứng lâm sàng liệtnửa người và liệt mặt trung ương gặp tỷ lệ cao nhất cả hai nhóm với

tỷ lệ 99% và 97,1% Tình trạng rối loạn ý thức của bệnh nhân tái độtquỵ NMN (27,1%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (11,5%) với OR=2,85 Rối loạn ngôn ngữ ở nhóm tái đột quỵ NMN (79,2%) cao hơnnhóm NMN lần đầu (54,8%) với OR= 3,13 Rối loạn cơ tròn ở nhómtái đột quỵ NMN (43,8%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (13,5%) vớiOR= 5 Động kinh xảy ra trên bệnh nhân tái đột quỵ NMN (10,4%)cao hơn NMN lần đầu (1%) với OR=11,98

Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.3 các yếu tố nguy cơ thường gặp trước đột quỵ não cho thấy:

THA là YTNC cao nhất: tái đột quỵ cao hơn NMN lần đầu2,39 lần.

Rối loạn lipid máu là YTNC cao thứ hai nhưng không chênhlệch giữa hai nhóm Đái tháo đường đứng thứ ba

Rung nhĩ ở nhóm tái đột quỵ NMN gấp 2,3 lần nhóm NMNlần đầu

Bệnh máu tăng đông ở nhóm tái đột quỵ NMN gấp 2,6 lầnnhóm NMN lần đầu

Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Số bệnhnhân

Bệnh nhân có rối loạn ý thức ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn nhómNMN lần đầu với OR=2,85.

Bảng 3.5 Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân nhồi máu não theo thang điểm NIHSS.

Tỷ lệ

%

Số bệnhnhân

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

Tỷ lệ tái đột quỵ não một lần là cao nhất (74%)

Biểu đồ 3.9 Thời gian xảy ra tái đột quỵ nhồi máu não sau lần đầu

Tái đột quỵ NMN từ 1 đến 5 năm là cao nhất 39.6%

Bi

ểu đồ 3.10 Tái đột quỵ nhồi máu não cùng bên hay khác bên với

nhồi máu não lần đầu

Xu hướng tái đột quỵ NMN là cùng bên

81.3

18.7

Cùng bên Khác bên

36.5 39.6

Bảng 3.8 Tình trạng điều trị các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não trước khi đột quỵ

YTNC

Tỷ suấtchênh

(OR)

Có điều trị điều trị Không Có điều trị điều trị Không

n lệ %Tỷ n lệ %Tỷ n lệ %Tỷ n lệ %Tỷ

RL lipid máu 25 26,04 26 27,08 15 14,42 43 41,34 2,76Dùng thuốc

Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.9 về rối loạn lipid máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ nhồi máu não thấy tỷ lệ bệnh nhân rối

loạn lipid máu kết hợp THA ở nhóm tái đột quỵ (42,71%) cao hơnnhóm NMN lần đầu (26%) với OR=2.13

Bảng 3.11 Số ổ tổn thương trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não

Đặc điểm Tái đột quỵ não NMN lần đầu Chung

Tổng 96 100 104 100 200 100Bệnh nhân có trên ba ổ tổn thương ở nhóm tái đột quỵ NMNcao hơn nhóm NMN lần đầu (OR=5,24).

Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.12 hình ảnh cắt lớp vi tính

và cộng hưởng từ sọ não (vị trí động mạch chi phối): NMN động

mạch não giữa là chủ yếu và tổn thương hai mạch máu nhóm tái độtquỵ NMN (35,4%) cao hơn NMN lần đầu (21,1%) và cao gấp hai lần(OR= 2,02) so với tổn thương một mạch máu

Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ não của tái đột quỵ nhồi máu não

5 Chuyển dịch đường giữa do co kéo 2 2,08

Bảng 3.22 Nồng độ trung bình Hs-CRP

Lần đầu tối thiểu 0,01; tối đa 177,710,0348 ± 22,08979

tối thiểu 0,25; tối đa 174,4

Nồng độ Hs-CRP nhóm tái đột quỵ não cao gấp 1,7 lần

Theo kết quả nghiên cứu biểu đồ 3.14 mối liên quan giữa CRP với kích thước ổ tổn thương tái đột quỵ nhồi máu não: Bệnh

Hs-nhân tái đột quỵ NMN có mức Hs-CRP trên 3mg/l có kích thước ổtổn thương trên 20mm cao hơn nhóm Hs-CRP dưới 3mg/L(OR=3,36)

Bảng 3.26 Liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não.

Bệnh nhân tái đột quỵ NMN có mức Hs-CRP >3mg/L có điểm

NIHSS trên 20 cao gấp 4,45 lần so với nhóm Hs-CRP ≤ 3mg/L.

Biểu đồ 3.15 Liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ

nhồi máu não

Bệnh nhân có mức Hs-CRP >3mg/L bị tái đột quỵ não trên hai lần

cao hơn nhóm Hs-CRP ≤3mg/L với OR=3,22.

Bảng 3.27 so sánh tổn thương của những bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP trên 3mg/L.

Đặc điểm

Tái đột quỵ não (n=65)

NMN lần đầu (n=54)

NIHSS

OR= 5,97; p= 0,0009

Bệnh nhân có mức Hs-CRP trên 3mg/L ở nhóm tái đột quỵNMN có điểm NIHSS, tổn thương trên phim chụp cắt lớp não caohơn nhóm NMN lần đầu.

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân

trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất và ở nhóm tái đột quỵ NMN cao gấp1,89 lần so với NMN lần đầu Tuổi trung bình nhóm tái đột quỵNMN là 67,5; nhóm NMN lần đầu là 65

Giới tính là một yếu tố liên quan đến tái đột quỵ NMN Số bệnhnhân nam nhiều hơn nữ cả hai nhóm và tỷ lệ nam/nữ ở nhóm tái độtquỵ là 1,7/1

4.2 Đặc điểm lâm sàng.

4.2.1 Đặc điểm khởi phát: Thời gian xảy ra đột quỵ não ban ngày

cao hơn ban đêm ở cả hai nhóm (đặc biệt xảy ra nhiều từ thời điểm 6đến 12 giờ) với tỷ lệ tái đột quỵ NMN là 56,3%, NMN lần đầu là47,2% Kết quả này cũng trùng hợp với nghiên cứu của Nguyễn VănChương là NMN xẩy ra cao nhất từ 6 đến 12giờ

Đột quỵ não đều xẩy ra mọi tháng trong năm nhưng tỷ lệ này tăng lênhơn ở những tháng mùa hè nóng nực (như từ tháng 5 đến tháng 8) với49% NMN lần đầu và 35,50% nhóm tái đột quỵ não Hoàn cảnh xảy

ra đột quỵ não khi gắng sức của nhóm tái đột quỵ NMN cao hơnnhóm NMN lần đầu Như vậy yếu tố căng thẳng thể lực và tâm lý làđiều kiện khởi phát tái đột quỵ não vì vậy cần chú ý phòng tránh

4.2.2 Thời gian nhập viện kể từ khi bị bệnh: Thời gian bệnh nhân

đến viện trước 4,5 giờ là 9,6% ở nhóm NMN lần đầu và 24% ởnhóm tái đột quỵ NMN Bệnh nhân bị tái đột quỵ NMN đã nhận biết