Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

Tên đề tài luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62 72 01 47 Họ và tên nghiên cứu sinh: Nguyễn Thị Thu Huyền Họ và tên Người hướng dẫn: 1. GS.TS. Nguyễn Văn Chương 2. PGS.TS. Phan Việt Nga Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y Tóm tắt những đóng góp mới của luận án : Qua nghiên cứu 96 bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não và 104 bệnh nhân nhồi máu não lần đầu tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 102010 đến tháng 102012 chúng tôi rút ra một số kết luận mới: 1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân mắc tái đột quỵ nhồi máu não nặng nề hơn so với bệnh nhân nhồi máu não lần đầu. Triệu chứng lâm sàng hầu hết là liệt nửa người (trên 98%). Nhóm tái đột quỵ nhồi máu não có điểm NIHSS trên 20 cao gấp 6,6 lần, mức độ rối loạn ý thức cao gấp 2,85 lần và rối loạn ngôn ngữ gấp 3,13 lần so với nhóm nhồi máu não lần đầu. 2. Xác định tình trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ và yếu tố viêm trong tái đột quỵ nhồi máu não ngoài các yếu tố kinh điển, từ đó có thể góp phần làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tái đột quỵ gây nên. Điều trị dự phòng cấp hai đối với bệnh nhân sau nhồi máu não lần đầu chưa tuân thủ tốt ( chỉ có 55,2% tăng huyết áp, 20,2% đái tháo đường và 1% bệnh nhân rối loạn lipid máu là được phát hiện và điều trị nhưng hiệu quả không cao). Tỷ lệ bệnh nhân bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu sau nhồi máu não lần đầu lên đến 73%. Định lượng HsCRP giúp theo dõi và tiên lượng tổn thương của tái đột quỵ và có hướng dự phòng.

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TÁI

ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC THẦN KINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TÁI

ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận án là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Thu Huyền

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục chữ viết tắt iii

Danh mục bảng iv

Danh mục biểu đồ v

Danh mục hình vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đột quỵ nhồi máu não 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại đột quỵ NMN theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế X 3

1.2 Tình hình nghiên cứu đột quỵ não ở Việt Nam và thế giới 4

1.2.1 Ở Việt Nam 4

1.2.2 Đột quỵ não trên thế giới 6

1.2.3 Nguyên nhân của đột quỵ não: 7

1.2.4 Điều trị đột quỵ não 8

1.3 Nguyên nhân nhồi máu não 9

1.3.1 Huyết khối động mạch não 9

1.3.2 Tắc mạch não 10

1.3.3 Nhồi máu não ổ khuyết 11

1.4 Vai trò của tiểu cầu trong đột quỵ nhồi máu não 11

1.5 Tiến triển của nhồi máu não 12

1.5.1 Giai đoạn cấp tính 12

1.5.2 Giai đoạn bán cấp 13

1.5.3 Giai đoạn mạn tính 13

1.6 Triệu chứng lâm sàng 14

1.6.1 Nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong 14

1.6.2 Nhồi máu não động mạch não trước 14

1.6.3 Nhồi máu não động mạch não giữa 15

1.6.4 Hội chứng động mạch mạch mạc trước 15

1.6.5 Hội chứng động mạch não sau 15

1.6.6 Nhồi máu não ổ khuyết 16

1.7 Cận lâm sàng 17

1.7.1 Xét nghiệm máu 17

1.7.2 Điện tâm đồ 17

1.7.3 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 17

1.7.4 Cộng hưởng từ sọ não 22

1.7.5 Siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh 24

1.8 Tái đột quỵ nhồi máu não 25

1.8.1 Định nghĩa 25

1.8.2 Nghiên cứu tái đột quỵ NMN tại Việt Nam và trên thế giới 25

1.8.3 Các yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ nhồi máu não 30

1.9 Dấu ấn sinh học trong nhồi máu não 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.1.1 Số lượng bệnh nhân 44

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 45

2.1.4 Chia nhóm nghiên cứu 45

2.2 Thiết kế nghiên cứu 46

2.3 Nội dung nghiên cứu 46

2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng 46

2.3.2 Cận lâm sàng 50

2.3.3 Phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân nhồi máu não 53

2.3.4 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 59

3.1.1 Tuổi và giới 59

3.1.2 Thời điểm xẩy ra đột quỵ não 60

3.1.3 Thời gian từ khi xẩy ra đột quỵ não đến khi tới viện 61

3.1.4 Thời gian khởi phát trong năm 61

3.2 Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng 62

3.2.1 Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não 62

3.2.2 Các dấu hiệu tiền triệu 63

3.2.3 Các đặc điểm lâm sàng 64

3.2.4 Các yếu tố nguy cơ thường gặp 65

3.2.5 Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân 66

3.2.6 Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow 67

3.2.7 Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN theo thang điểm NIHSS 67

3.2.8 Mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh 68

3.2.9 Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 69

3.2.10 Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN 70

3.2.11 Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN sau lần đầu 70

3.2.12 Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với đột quỵ não lần đầu 71

3.2.13 Tình trạng điều trị yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não 71

3.2.14 Rối loạn lipid máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN 72

3.2.15 Tăng glucose máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN 72

3.3 Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng 73

3.3.1 Số ổ tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não 73

3.3.2 Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 73

3.3.3 Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 74

3.3.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não 75

3.3.5 Kết quả xét nghiệm huyết học 76

3.3.6 Kết quả xét nghiệm huyết học 77

3.3.7 Nồng độ glucose máu 77

3.3.8 Nồng độ cholesterol máu 78

3.3.9 Nồng độ triglycerid máu 79

3.3.10 Nồng độ cholesterol HDL máu 79

3.3.11 Nồng độ cholesterol LDL máu 80

3.3.12 Nồng độ protein phản ứng C độ nhậy cao (Hs-CRP) máu 80

3.3.13 Nồng độ trung bình Hs-CRP 81

3.4 Kết quả nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng 81

3.4.1 Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương 81

3.4.2 Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương 82

3.4.3 Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân NMN 83

3.4.4 Mối liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ NMN 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87

4.1 Đặc điểm chung 87

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 87

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 88

4.2 Đặc điểm lâm sàng 89

4.2.1 Đặc điểm khởi phát 89

4.2.2 Thời gian nhập viện kể từ khi bị bệnh 91

4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng 92

4.3 Các yếu tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ 96

4.3.1 Tăng huyết áp 97

4.3.2 Rối loạn lipid máu 100

4.3.3 Bệnh đái tháo đường 102

4.3.4 Rung nhĩ 105

4.3.5 Thuốc lá 105

4.3.6 Sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân tái đột quỵ NMN 106

4.3.7 Điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu dự phòng tái đột quỵ NMN 108

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng 111

4.4.1 Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 111

4.4.2 Nồng độ Hs-CRP 114

KẾT LUẬN 118 Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

1.1 Tình hình nghiên cứu dịch tễ đột quỵ não tại Việt Nam 5

1.2 Tỷ lệ tái đột quỵ NMN theo nghiên cứu Hisayama 30

1.3 Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được 31

2.1 Thang điểm hôn mê Glasgow 47

2.2 Đánh giá độ liệt theo Hội đồng Y học Anh 48

2.3 Chỉ tiêu đánh giá HA theo JNC VII 48

2.4 Đánh giá các rối loạn lipit máu 49

3.1 Các dấu hiệu tiền triệu 63

3.2 Các đặc điểm lâm sàng 64

3.3 Các yếu tố nguy cơ thường gặp trước khi đột quỵ 65

3.4 Các yếu tố nguy cơ ở một bệnh nhân 66

3.5 Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN theo thang điểm NIHSS 67

3.6 Mức độ liệt chi theo Hội đồng Y học Anh 68

3.7 Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 69

3.8 Tình trạng điều trị các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMN trước khi đột quỵ 71 3.9 Rối loạn lipid máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ nhồi máu não 72

3.10 Tăng glucose máu kết hợp tăng huyết áp và tái đột quỵ NMN 72

3.11 Số ổ tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não 73

3.12 Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 74

3.13 Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của tái đột quỵ 75

3.14 Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của NMN lần đầu 76

3.15 Kết quả xét nghiệm huyết học 76

3.16 Kết quả huyết học 77

3.17 Nồng độ glucose máu 77

3.18 Nồng độ cholesterol máu 78

3.19 Nồng độ triglycerid máu 79

3.20 Nồng độ cholesterol HDL máu 79

Bảng Tên bảng Trang

3.21 Nồng độ cholesterol LDL máu 80

3.22 Nồng độ trung bình Hs-CRP 81

3.23 Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương NMN lần đầu 81

3.24 Mối liên quan giữa Hs-CRP với số ổ tổn thương tái đột quỵ NMN 82

3.25 Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân NMN lần đầu 83

3.26 Mối liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân

tái đột quỵ NMN 84

3.27 So sánh tổn thương của những bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP

trên 3mg/L 85

3.28 Nồng độ Hs-CRP với đặc điểm NMN chung 86

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 60

3.3 Thời điểm xẩy ra đột quỵ não 60

3.4 Thời gian từ khi xẩy ra đột quỵ não đến khi tới viện 61

3.5 Thời gian khởi phát trong năm 61

3.6 Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não 62

3.7 Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow 67

3.8 Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN 70

3.9 Thời gian xảy ra tái đột quỵ NMN sau lần đầu 70

3.10 Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với NMN lần đầu 71

3.11 Hình ảnh CLVT và CHT sọ não 73

3.12 Nồng độ Hs-CRP 80

3.13 Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương

NMN lần đầu 82

3.14 Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn thương tái

đột quỵ NMN 83

3.15 Liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ NMN 84

DANH MỤC HÌNH ẢNH

1.1 Mờ khe Sylvius 20 1.2 Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nguyên nhân đứng hàng thứ ba dẫn đến tử vong sau bệnh tim mạch và ung thư, là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng và tàn phế trên thế giới trong đó trên 80% là đột quỵ nhồi máu não

Tỷ lệ mắc đột quỵ não khác nhau giữa các nước trên thế giới Tại Hoa

Kỳ cứ 53 giây có một người bị đột quỵ não, ở Anh có trên 47.000 người ở độ tuổi lao động (dưới 65 tuổi) bị đột quỵ não mỗi năm, làm mất đi 8 triệu ngày công lao động Về dịch tễ học, tỷ lệ mắc đột quỵ não trên toàn thế giới là 7,1 triệu người trong năm 2000 và đang có xu hướng gia tăng [73], [75]

Tỷ lệ tử vong và tàn tật của đột quỵ não những năm gần đây có xu hướng giảm hơn do sự ra đời của các cơ sở chuyên chẩn đoán và cấp cứu đột quỵ não (Stroke Unit, Stroke Center) Tái đột quỵ nhồi máu não (Recurrent ischemic) là đột quỵ não xẩy ra trên các bệnh nhân đã bị nhồi máu não nhưng

do không kiểm soát được các yếu tố nguy cơ hoặc vì một lý do nào đó làm tái đột quỵ não, dễ bị bỏ qua vì thường được cho là di chứng của nhồi máu não Theo Wolfe Charles ước tính trên thế giới nguy cơ số bệnh nhân bị tái đột quỵ não trong vòng năm năm là 15-40% Ước tính đến năm 2013 số bệnh nhân có ít nhất một lần đột quỵ não tăng khoảng 30% so với năm 1983 [116] Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người bị đột quỵ não trong đó có khoảng 200.000 người là mắc tái đột quỵ não Thống kê cho thấy cứ 500.000 bệnh nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị tái đột quỵ não trong vòng một năm [58] Theo ước tính tỷ lệ tái đột quỵ nhồi máu não trong năm đầu tiên là 12% -13% Tỷ lệ này sau năm đầu tiên nguy cơ trung bình hàng năm là 4-6%

và hầu hết các nghiên cứu trong vòng 5 năm sau là 25% đến 30% [75] Khi tái đột quỵ não xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều so với lần đột quỵ não đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần đột quỵ não trước (liệt, rối loạn

ngôn ngữ vận động, các biến đổi tâm-sinh lý sau đột quỵ và tình trạng sa sút trí tuệ ) do các tổn thương cũ và mới có thể ở một hoặc hai bên bán cầu Đây cũng chính là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cũng như di chứng của tái đột quỵ não Thăm khám lâm sàng không thể phân biệt nhồi máu não hay chảy máu não Những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não đều có thể loại trừ tổn thương chảy máu não, nhận biết cục máu đông gây thuyên tắc mạch máu não, xác định vùng trung tâm nhồi máu và phân biệt nó với vùng mô não tranh tối tranh sáng mà có khả năng hồi phục xung quanh trong đó chụp cắt lớp vi tính được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán đột quỵ não nhanh hơn, thuận tiện hơn và giá thành thấp hơn chụp cộng hưởng từ

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau của đột quỵ não lần đầu, nhưng với tái đột quỵ nhồi máu não còn chưa được đề cập đến một cách đầy đủ Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan, tiên lượng của các bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dự phòng tái phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài:

" Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu

tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

2 Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tái đột quỵ nhồi máu não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1989: đột quỵ não “Là một hội chứng lâm sàng có đặc điểm là mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trước 24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não.” Đột quỵ não được chia thành hai thể là nhồi máu não (ischemic stroke) và chảy máu não (haemorrhagic stroke) trong đó nhồi máu não chiếm 80 - 85%, chảy máu não

1.1.2 Phân loại đột quỵ nhồi máu não theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế

X (ICD 10-1992)

I.62.1 Nhồi máu não

I.62.2 NMN do huyết khối động mạch não trước

I.62.3 NMN do tắc động mạch não trước

I.62.4 NMN do tắc hay hẹp không xác định của động mạch não trước I.62.5 NMN do huyết khối động mạch não

I.62.6 NMN do tắc động mạch não

I.62.7 NMN không xác định tắc hay hẹp động mạch não

I.62.8 NMN do huyết khối tĩnh mạch não, không sinh mủ

I.62.9 Các loại NMN khác

I.63.0 NMN nguyên nhân chưa xác định

I.64 TBMN không xác định do chảy máu hay do nhồi máu

Phân loại NMN cấp tính theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute

Stroke Treatment):

Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn (tắc mạch tại chỗ hoặc thuyên tắc)

Thuyên tắc do nguyên nhân từ tim (nguy cơ cao hoặc trung bình)

Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não ổ khuyết )

Nhồi máu não do các nguyên nhân khác

Nhồi máu não do các nguyên nhân không xác định được

Có hai hay nhiều nguyên nhân xác định

Đánh giá âm tính

Đánh giá không hoàn tất

Đột quỵ nhồi máu não chiếm 80-85% các trường hợp đột quỵ não, được chia thành các phân nhóm là: huyết khối vữa xơ động mạch lớn (large artery atherothromboses), thuyên tắc mạch não (brain embolism), nhồi máu não ổ khuyết (lacunar stroke) [1], [102]

1.2 Tình hình nghiên cứu đột quỵ não ở Việt Nam và thế giới

1.2.1 Ở Việt Nam

Theo thống kê ở một số thành phố ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc đột quỵ não tại Hà Nội vào khoảng 104/100.000 dân, Hà Tây (cũ) 169/100.000

dân, Huế là 106/100.000 dân và thành phố Hồ Chí Minh là 400/100.000 dân,

XX Bảng dưới đây trình bày tóm lược các số liệu dịch tễ học đã được công bố:

Bảng 1.1 Tình hình nghiên cứu dịch tễ đột quỵ não tại Việt Nam

Tác giả Khu vực

Tỷ lệ hiện mắc trên 100.000 dân

Tỷ lệ mới mắc trên 100.000 dân

Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân

Lê Văn Thành (1994)[112]

Thành phố

Hồ Chí Minh

416,00 152,00 36,50

Hoàng Khánh (1995) [21] Huế 106,00 47,60 31,50 Nguyễn Văn Đăng (1996)

Trần Văn Tuấn (2004) [42] Thái

nguyên 106,00 28,98 17,00 Nguyễn Văn Thắng (2006)

34]

Hà Tây (cũ) 169,00 33,00 20,5 Dương Đình Chỉnh (2010)

Nguyễn Văn Thông và cs nghiên cứu năm 2003-2008 tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện trung ương Quân đội 108 có 1.162 bệnh nhân bị thiếu máu não cục bộ cấp tính trong đó nam chiếm 70% [39]

Lê Văn Thính nghiên cứu trên 125 bệnh nhân bị NMN dưới 50 tuổi tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai (6/2010- 5/2011) thấy yếu tố nguy cơ tăng huyết áp là cao nhất (45,6%), rối loạn lipid máu 42,4%, đái tháo đường 24%, bệnh tim 20,8% [36]

1.2.2 Đột quỵ não trên thế giới

Đột quỵ não là một vấn đề sức khoẻ chính tại các nước đang phát triển,

là một trong số bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại các nước Đông Nam Á với tỷ lệ: 10,9/100.000 (Thái Lan), 54,2/100.000 (Xingapo) [114] Tỷ

lệ hiện mắc ở Thái Lan là 690/100.000 dân [113]

Theo Ather Taqui (Bệnh viện Đại học Aga Khan – Pakistan) tỷ lệ mới mắc của đột quỵ não là 182-342/100.000 dân trong cộng đồng châu Á 100-200/100.000 dân trong cộng đồng người da trắng Tại Pakistan, tỷ lệ đột quỵ não mới mắc 250-350/100.000/năm, thường gặp ở tuổi từ 52 đến 66 tuổi, nam/ nữ là 1,5/1 [111]

Theo thống kê trong cộng đồng người da trắng: 7% đột quỵ não là chảy máu dưới nhện, 12% chảy máu não, 73% nhồi máu não, 8% không xác định Tại các quốc gia Đông nam Á, tần suất thể đột quỵ não chảy máu ở Xingapo

và 54,2% [72]

Perter Komominky nghiên cứu nhồi máu não về mặt dịch tễ học phân loại theo TOAST nhận thấy nhồi máu não ổ khuyết chiếm 42,7%, huyết khối mạch máu lớn 26,9%, tắc mạch từ tim 6,1%, không xác định 20,3% [102]

Tỷ lệ hiện mắc có sự khác biệt giữa các nước và khu vực trên thế giới Hàng năm ở châu Âu có khoảng 1 triệu bệnh nhân vào viện điều trị đột quỵ não

Tại cộng đồng da trắng ở một số nước phát triển như: châu Âu, Mỹ,tỷ lệ những trường hợp mới mắc đột quỵ não khoảng 200/100.000/năm (chiếm 0,2% dân số và 0,4% người dân trên 45 tuổi) Tỷ lệ mới mắc có thể cao gấp đôi ở Xibêria, Tây Âu, Trung Quốc và thấp hơn ở một vài vùng trên nước Pháp như Dijon Tỷ lệ hiện mắc của đột quỵ não là 5-12/1000, xảy ra ở cả nam và nữ tuổi 65-74 và phụ thuộc vào tỷ lệ mới mắc cũng như khả năng sống sót sau đột quỵ não [74]

Ở châu Á tỷ lệ hiện mắc ở Nhật Bản là 340-532/100.000 dân, ở Trung Quốc là 219/100.000 dân Theo Hội Tim mạch Mỹ ( AHA) ước tính ở Hoa

Kỳ có khoảng 4,7 triệu trường hợp đột quỵ não sống sót (tỷ lệ hiện mắc) và xấp xỉ 780.000 (tỷ lệ mới mắc) đột quỵ não mới hoặc tái diễn trong 1 năm Tỷ

lệ hiện mắc của nhồi máu não thầm lặng từ 11% ở lứa tuổi 55-64 và 43% ở lứa tuổi trên 85 [75]

1.2.3 Nguyên nhân của đột quỵ não

Tăng huyết áp, đái tháo đường, chế độ ăn nhiều muối được xem là yếu

tố nguy cơ độc lập của đột quỵ não Các yếu tố nguy cơ khác như: rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, các bệnh lý tim mạch (rung nhĩ-loạn nhịp, nhồi máu

cơ tim, bệnh van tim, suy tim ứ huyết ), đột quỵ trước đó, tuổi cao chiếm

từ 11đến 26%

Bệnh mạch não do huyết khối mảng xơ vữa là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật ở các nước phát triển, giải thích cho trên 1/3 tất cả các trường hợp tử vong mỗi năm ở các nước này Ở bất kỳ thời điểm nào có 12 triệu người Mỹ mắc bệnh động mạch vành, 4,7 triệu người bị đột quỵ não Mỗi năm trong số 800.000 người Mỹ bị đột quỵ não, 5-15% sẽ bị tái phát sau một năm Sau năm năm có tới 40% số bệnh nhân này sẽ bị đột quỵ não tái phát với gần 50% trong số đó sẽ tử vong, thường do một bệnh tim mạch.

1.2.4 Điều trị đột quỵ não

Nghiên cứu dự phòng đột quỵ não châu Âu (ESPS/European stroke prevention study) trên 2.500 bệnh nhân bị đột quỵ não hoặc các cơn thiếu máu não thoảng qua được chia ngẫu nhiên dùng aspirin (975mg/ngày) cộng với dipyridamol (225mg/ngày) so với giả dược Kết quả điều trị tích cực bằng aspirin và dipyridamol làm giảm tới 33% nguy cơ bị đột quỵ não và tử vong [63], [70]

Nghiên cứu ESPS -2 (European stroke prevention study 2) trên 6.602 bệnh nhân bị đột quỵ não hoặc có cơn thiếu máu thoáng qua được phân ngẫu nhiên dùng aspirin (50mg/24 giờ), dipyridamol phóng thích chậm (200mg x 2 lần/24 giờ), aspirin + dipyridamol, hoặc giả dược trong hai năm Kết quả giảm tỷ lệ đột quỵ khi so với giả dược: aspirin (18%), dipyridamol (16%), aspirin + dipyridamol (37%) So sánh với aspirin, kết hợp aspirin với dipyridamol dạng phóng thích chậm làm giảm tới 23% tỷ lệ đột quỵ não [64]

Nghiên cứu PROFESS (Prevention regimen for effectively avoiding second stroke) về dự phòng đột quỵ não thứ phát theo dõi trong 2,5 năm thấy

tỷ lệ bị tái phát đột quỵ não là 9,0% ở bệnh nhân dùng phối hợp aspirin với dipyridamol dạng phóng thích chậm và 8,8% ở bệnh nhân dùng clopidogrel

thấy sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05) [101]

Lee AH và cộng sự nghiên cứu 7816 bệnh nhân bị đột quỵ não lần đầu tiên từ tháng 7năm 1995 đến tháng 12 năm 1999 tại miền Tây Oxtrâylia về thời gian bị đột quỵ não tái diễn lần thứ nhất, những yếu tố nguy cơ của đột quỵ não tái diễn nhận thấy kết quả thời gian bị đột quỵ não tái diễn khoảng

255 ngày (5,1% trong sáu tháng, 8,4% trong một năm và 19,8% trong bốn năm) [82]

1.3 Nguyên nhân nhồi máu não

(dẫn theo Donald Easton, Trần Tất Thắng [18])

1.3.1 Huyết khối động mạch não

- Huyết khối động mạch não (thrombosis) là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm ngòi tổn thương thành mạch tạo huyết khối trên mảng vữa xơ, rối loạn chức năng đông máu, gây đông máu và rối loạn tuần hoàn Đó là quá trình dẫn đến hẹp hoặc tắc động mạch não và xẩy ra ngay tại vị trí động mạch

bị tổn thương

- Nguyên nhân của huyết khối động mạch:

+ Tăng huyết áp: tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn,

dày lớp áo giữa làm hẹp lòng động mạch, làm tiền đề cho thiếu máu ở đoạn ngoại vi ổ tắc Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ gây nên “nhồi máu vùng giao thuỷ” Con đường thứ hai gây tổn thương mạch máu là các thành phần trong máu ngấm vào thành mạch khởi động quá trình thoái hoá thành mạch của động mạch nhỏ gây tổn thương nhiều đám và nhiều ổ Ngoài ra tăng huyết áp còn thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch (đầu tiên là các động mạch đoạn trước não, sau đó hướng tới đa giác Willis và các động mạch nhỏ hơn) Các mảnh vữa xơ từ quai động mạch chủ và từ động mạch cảnh di trú theo dòng máu hướng lên não gây tắc động mạch não

+ Xơ vữa động mạch: biểu hiện sớm của xơ vữa động mạch là “vết

mỡ” hay vạch mỡ, xuất hiện rất sớm Đó là những đám tích tụ mỡ ở dưới nội mạc phần lớn ở dạng thực bào, trong giai đoạn này chưa có tích mỡ ngoại bào Những mảng xơ vữa thường xuất hiện muộn là những đám màu hơi trắng hoặc hơi vàng mọc trong lòng mạch, bề mặt phủ một lớp xơ được tạo nên tế bào

cơ trơn và mô liên kết, bên dưới là phần hoại tử gồm cholesterol, cholesteryl ester, các mảnh vụn tế bào, protein, và các tế bào bọt Mảng vữa xơ có thể bị vôi hoá Xơ cứng có đặc điểm là sự vôi hoá lớp áo giữa, hay gây tổn thương các mạch máu vừa Các mảng xơ vữa có thể có những mạch máu tân tạo với thành mỏng, không có mô đệm nên dễ vỡ và tạo thành mảng xơ vữa chảy máu

Xơ vữa các động mạch cảnh ở trong hay ngoài não là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhồi máu não, đặc biệt ở người có tuổi Tuy nhiên nhồi máu não

do xơ vữa mạch có thể gặp ở lứa tuổi dưới 40 và thường kèm theo các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá Vị trí tổn thương do xơ vữa mạch thường ở các mạch máu lớn ngoài sọ như động mạch cảnh trong (xoang cảnh), gốc động mạch não giữa đoạn M1 Các mảng xơ vữa bong ra theo dòng máu lên não gây tắc các mạch máu trong

sọ Khi đường kính của mạch nhỏ hơn đường kính cục tắc hoặc mảng xơ vữa tại chỗ dày lên gây hẹp , bít tắc lòng mạch ngăn cản dòng máu chảy qua

1.3.2 Tắc mạch não

- Tắc mạch (embolism) là quá trình bệnh lý trong đó cục tắc được phát tán từ nơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú tại một vị trí của động mạch nào có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó, làm tổn thương mất chức năng vùng não do động mạch đó phân bố

- Quá trình bệnh lý xảy ra đột ngột, cục tắc di chuyển từ xa đến cư trú tại một vị trí động mạch não có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó gây tắc động mạch và làm gián đoạn sự tưới máu đột ngột của một vùng não do động

mạch phân bố Cục tắc có thể có thành phần, độ lớn và nguồn gốc khác nhau, căn cứ vào nguồn gốc người ta có thể chia ra :

+ Cục tắc ngoài hệ tim mạch tới não:

Do khí trong bệnh thợ lặn, do tiêm truyền, do phẫu thuật vùng cổ ngực Tắc do nước ối ở sản phụ

Tắc do phần mềm trong những vết thương dập nát lớn

+ Cục tắc từ hệ tim mạch tới não:

NMN có nguyên nhân từ bệnh tim mạch chủ yếu do cục huyết khối hình thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim trái, hay gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi và thường kèm theo các bệnh tim gây tắc mạch như: rối loạn nhịp (rung nhĩ, hội chứng nút xoang bệnh lý), bệnh động mạch vành, bệnh thấp tim, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, suy tim ứ huyết

1.3.3 Nhồi máu não ổ khuyết

Thương do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch não lớn (các động mạch xiên), đặc biệt hay gặp là nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, bao trong và cầu não Quá trình tổn thương não do tắc động mạch xiên nhỏ, chảy máu hoặc phù não ổ nhỏ Sau khi tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại tử bị hấp thu để lại một khoang nhỏ dưới 1.5 cm

1.4 Vai trò của tiểu cầu trong đột quỵ nhồi máu não:

Huyết khối trong lòng mạch là trọng tâm đối với sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Vỡ mảng vữa xơ làm cho dòng máu lưu thông tiếp xúc với các thành phần có trong thành mạch và nhanh chóng gây hình thành cục đông thông qua hoạt hoá hai hệ bổ trợ (tiểu cầu và dây chuyền phản ứng đông máu) Vỡ mảng xơ vữa khiến các tiểu cầu thực hiện quá trình kết dính, hoạt hoá và ngưng tập Aspirin ngăn chặn sự hình thành thromboxanA2

thông qua quá trình acetyl-hoá không đảo ngược cyclooxygenase tiểu cầu Clopidogrel và Ticlopidin gây biến đổi không đảo ngược thụ thể ADP tiểu cầu, giao thoa với tình trạng gắn của ADP tới thụ thể của chúng và hoạt hoá thụ thể IIb-IIIa GP qua trung gian ADP Dipyridamol là một chất ức chế phosphodiesterase làm tăng nồng độ AMP vòng của tiểu cầu Aspirin và các thienopyridin (clopidogrel, ticlopidin) có phương thức tác động chủ yếu trực tiếp lên tiểu cầu [1],[18]

Tất cả bệnh nhân tiền sử có cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não cục bộ do huyết khối mảng xơ vữa cần được điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu trừ khi có chống chỉ định đặc biệt Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu đã không làm giảm nguy cơ bị đột quỵ não lần đầu ở người không có có bệnh lý mạch máu hoặc các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch

Điều trị chống tiểu cầu làm giảm đến 25% thiếu máu não cục bộ, nhồi máu

cơ tim không gây tử vong và làm giảm tới 25% tử vong do nguyên nhân mạch máu ở bệnh nhân nguy cơ cao [31],[43],[47]

1.5 Tiến triển của nhồi máu não

1.5.1 Giai đoạn cấp tính (24giờ)

Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngưng chảy sẽ xảy ra suy chức năng chuyển hóa nhu mô não Nếu tuần hoàn được phục hồi ngay tức thì, chức năng này được phục hồi hoàn toàn ngay Nếu tưới máu không bình thường dai dẳng trong một vài phút sẽ gây thương tổn thần kinh Với sự phục hồi lại dòng máu thì việc phục hồi chức năng phải mất nhiều phút hoặc nhiều giờ và có thể không hoàn toàn

Sau thiếu máu khoảng 20 phút là quá trình tạo vi không bào qua con đường phù nề và phân rã ty lạp thể Trong giai đoạn này mô não còn nguyên vẹn về cả vi thể và đại thể, chỉ thấy thay đổi trong nhân tế bào và các bào quan Có thể nói đây là thay đổi duy nhất trong 6 giờ đầu tiên sau nhồi máu

não và các tế bào thay đổi rõ nhất vào giờ thứ 4 đến giờ thứ 6 Giai đoạn này

do sự thay đổi tế bào sao và tế bào nội môi mà khoang quanh mạch bị giãn rộng, chân tế bào sao bị phù nề

Đến cuối giờ thứ 24 hầu hết những thay đổi hoại tử cấp đã đồng bộ Về đại thể mô não bị nhũn, mất ranh giới tuỷ- vỏ não và phù não Phù nề đạt mức

độ cực đại từ giờ thứ 24 đến giờ thứ 48 và cơ bản do phù nội tế bào, sau đó xảy ra thêm phù mạch, phù ngoại bào làm cho phù não càng rầm rộ thêm

1.5.2 Giai đoạn bán cấp

Nếu thời gian thiếu máu não cục bộ kéo dài sẽ gây hoại tử mô rõ Phù não tiếp ngay sau và tiến triển trong 2 đến 4 ngày tiếp theo Nếu vùng nhồi máu lớn thì phù não có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với nhiều biến chứng kèm theo

Mô hoại tử tiêu đi, các tế bào sao, tế bào nội mô xâm lấn vào hình thành các mao mạch mới Quá trình bắt đầu từ ngoại vi hướng vào ổ nhồi máu Nếu ổ nhồi máu nhỏ mô hoại tử bị thực bào hoàn toàn, các mạch máu bị thoái hoá, ổ

nhồi máu được thay thế bằng một nang nước với các sẹo thần kinh xung quanh

1.5.3 Giai đoạn mạn tính

- Nhồi máu não đơn thuần: mô não được hấp thu hoàn toàn, tồn tại nang dịch, sẹo thần kinh, teo cuộn não, giãn rãnh cuộn não, giãn não thất

- Nhồi máu não chuyển dạng chảy máu:

+ Khi tổn thương nhiều mạch máu nhỏ, các tế bào, nhu mô bị tổn thương gây tình trạng thoát mạch của hồng cầu gây chảy máu li ti trong mô

não, hoặc chảy máu đám

+ Khi tổn thương mạch máu lớn, cục huyết khối hoặc cục tắc làm nghẽn dòng máu từ chỗ tắc đến ngoại vi gây tổn thương thành mạch và tổn

thương nhu mô não mà nó phân bố

+ Khi cục tắc bị phân huỷ, máu tưới trở lại chỗ thành mạch bị tổn thương, thành mạch vùng này không chịu được áp lực dẫn đến vỡ mạch gây chảy máu, gây ổ máu tụ trong ổ nhồi máu

1.6 Triệu chứng lâm sàng

Trong nhồi máu não tiến triển, thiếu sót thần kinh thường tối đa trong vài giờ, bệnh nhân ý thức được sự thiếu hụt hoàn toàn Đột quỵ não đôi khi được báo trước bởi một hoặc nhiều lần cơn thiếu máu não thoáng qua trong nhiều ngày, nhiều tuần hoặc tháng trước Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thuộc hệ động mạch cảnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến sự phân bố động mạch não giữa [4],[35],[66]

1.6.1 Nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

- Gốc động mạch cảnh trong là vị trí vữa xơ động mạch phổ biến nhất, bệnh nhân thường kèm có cơn thiếu máu não thoáng qua trước đó

- Triệu chứng thần kinh khu trú điển hình là hội chứng mắt-tháp, bao gồm mất thị lực ở cùng bên động mạch cảnh bị tắc và liệt nửa ngưòi bên kia, giảm huyết áp võng mạc trung tâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập trên chỗ tắc, có thể thấy tiếng thổi tâm thu dọc theo động mạch cảnh

1.6.2 Nhồi máu não động mạch não trước

- Những chất lắng đọng vữa xơ động mạch ở đoạn gần của động mạch não trước hiếm khi gây ra các triệu chứng nhờ có tuần hoàn bên qua động mạch thông trước Nếu động mạch thông trước bị hẹp bẩm sinh hoặc tổn thương xơ vữa động mạch xảy ra ở xa trong động mạch não trước thì cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ não có thể xảy ra

- Liệt nửa người với đặc điểm liệt nặng hơn ở chi dưới, kèm theo mất sử

dụng nửa người bên trái do tổn thương thể chai

1.6.3 Nhồi máu não động mạch não giữa

Các nhánh vỏ của động mạch não giữa cung cấp cho mặt bên của bán cầu trừ thùy trán, dải dọc theo bờ ở trên và giữa của thùy trán do dộng mạch não trước cung cấp và các hồi thùy thái dương dưới và chẩm nằm trong khu vực động mạch não sau

- Tắc toàn bộ động mạch não giữa, triệu chứng lâm sàng nặng nề, liệt nửa người, mất cảm giác nửa người bên đối diện, rối loạn thị giác Tổn thương ở bán cầu trội sẽ có mất ngôn ngữ kết hợp mất sử dụng động tác

- Tắc ở một nhánh nông: liệt không đồng đều, mặt và tay bao giờ cũng nặng hơn chân

+ Mất vận ngôn, thường do tổn thương bán cầu ưu thế

+ Rối loạn về thị trường, bán manh

+ Trường hợp nặng quay mắt quay đầu về bên tổn thương

- Tắc động mạch não giữa sâu: liệt vận động, không rối loạn cảm giác

1.6.4 Hội chứng động mạch mạch mạc trước

Liệt nặng nửa người đồng đều, tăng trương lực cơ, bán manh cùng tên

bên đối diện, rối loạn thần kinh thực vật nửa người bên đối diện

1.6.5 Hội chứng động mạch não sau

Hai động mạch đốt sống hợp thành động mạch nền, động mạch nền chia thành hai động mạch não sau trong hố gian cuống não Mỗi động mạch lớn lại chia ra các nhánh cung cấp cho tiểu não, cầu não, cuống não, hồi hải mã và thùy thái dương giữa và chẩm

- Triệu chứng: bán manh cùng tên ở bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan Nhồi máu hai bên ở các động mạch não sau gây mù vỏ não

1.6.6 Nhồi máu não ổ khuyết

Nhồi máu não ổ khuyết chiếm khoảng 15-20% các đột quỵ nhồi máu não NMN ổ khuyết do huyết khối vữa xơ hoặc tắc nghẽn mạch của một trong các nhánh xuyên nhỏ của đa giác Willis, động mạch não giữa hoặc động mạch sống-nền gây ra Tình trạng tắc nghẽn gây nhồi máu nhỏ với kích thước từ 3mm đến 2cm thuộc các cấu trúc sâu của não (hạch nền, chất trắng của não, đồi thị, cầu não, tiểu não) Khiếm khuyết thần kinh của NMN ổ khuyết điển hình có tính dao động và tiến triển từng bước hoặc đỡ từng lúc và xấu dần đi qua nhiều ngày [4],[10]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán của nhồi máu não ổ khuyết là:

Khởi phát cấp tính với các dấu hiệu thần kinh khu trú kéo dài trên 24giờ tồn tại với một trong năm hội chứng lâm sàng:

- Hội chứng liệt nửa người đơn thuần: triệu chứng khởi đầu đột ngột và tiến triển trong vài giờ, liệt ảnh hưởng cả mặt, tay, chân Không có triệu chứng cảm giác, thị lực, ngôn ngữ, hành vi

- Hội chứng rối loạn điều phối nửa người và rối loạn ngôn ngữ

- Hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần: do nhồi máu của đường cảm giác thân não, đồi thị hay đường đồi thị-vỏ não ở thuỳ đỉnh Rối loạn cảm giác lan ra nửa thân, bệnh nhân có cảm giác nóng, rát, căng, kim châm, da tiếp xúc với tấm trải giường thấy khó chịu

- Hội chứng vận động-cảm giác: do ổ nhồi máu nằm sâu gây tổn thương đồi thị và bao trong

- Hội chứng loạn vận ngôn- bàn tay vụng về

- Các hội chứng ổ khuyết khác:

+ Hội chứng thân não

+ Hội chứng bán cầu não

CLVT: có hình ảnh giảm tỷ trọng nhỏ với kích thước dưới 1,5cm ở chất trắng dưới vỏ não, đồi thị, bao trong, nhân đuôi nhân bèo, cầu não có thể một ổ hoặc nhiều ổ giảm tỷ trọng một bên hoặc hai bên bán cầu não hoặc tiểu não

1.7 Cận lâm sàng

1.7.1 Xét nghiệm máu

- Công thức máu có thể cho biết tình trạng thiếu máu như bệnh hồng cầu liềm hay các bệnh ưa chảy máu, tình trạng đa hồng cầu, tăng tiểu cầu tiên phát, bạch huyết mạn dòng tuỷ, đều có thể là nguyên nhân của đột quỵ não

Số lượng tiểu cầu giúp chẩn đoán loại trừ chảy máu giảm tiểu cầu huyết khối hay chảy máu giảm tiểu cầu vô căn [43]

- Fibrinogen tăng cao trong máu là yếu tố nguy cơ gây huyết khối động mạch lẫn tĩnh mạch

- Sinh hoá máu: hạ natri máu có ảnh hưởng đến tiên lượng của đột quỵ não do làm phù não Các bất thường về chức năng gan, thận có thể ảnh hưởng đến sự trầm trọng của rối loạn ý thức, nồng độ CPK tăng cao cho thấy có khả năng nhồi máu cơ tim xảy ra cùng đột quỵ não

trình bệnh lý Chiều cao của đơn vị thể tích chính là chiều dày của lớp cắt trong thực hành, chiều dày thường đạt ở các mức 1,2,3,5,8 và 10mm [19]

Kỹ thuật này tính tỷ trọng của các cấu trúc theo đơn vị Hounsfield (HU) Dựa vào số đo tỷ trọng trung bình của tổn thương so với mô não lành, có ba loại mức độ tỷ trọng:

CT Phương pháp tiến hành đơn giản, không mất thời gian chuẩn bị, thời gian chụp ngắn (vài phút) nên có thể chụp ngay cả khi bệnh nhân vật vã, kích thích, trả lời kết quả nhanh, chi phí không quá lớn Chụp CLVT có hình ảnh tổn thương khá rõ có thể đưa ra chẩn đoán quyết định đối với cả nhồi máu não và trừ chảy máu não, tuy nhiên độ nhậy chẩn đoán nhồi máu não không cao (40-60% trong 3-6 giờ đầu), không biết chính xác vùng nhồi máu và mạch máu tắc dẫn tới nhiều trường hợp điều trị tiêu sợi huyết không cần thiết hoặc không đúng chỉ định Tùy theo vị trí, kích thước tổn thương và nguyên nhân gây bệnh có thể chia nhồi máu não làm ba thể chính là:

- Nhồi máu khu vực vỏ não thường do huyết khối động mạch gây ra

- Nhồi máu ổ khuyết hay gặp do tổn thương các động mạch xiên

- Nhồi máu vùng liên thùy thường gặp ở vùng hợp lưu của ba động mạch não

Chụp CLVT tưới máu có thể đánh giá chính xác vùng nguy cơ nhồi máu, tuy nhiên đa số máy CLVT hiện nay thì trường cắt không bao quát hết toàn bộ nhu mô não, thường âm tính giả khi nhồi máu nhỏ, đặc biệt hố sau CLVT

mạch máu, cho phép xác định mạch não tắc hay không cần tiêm thuốc cản quang và không làm đồng thời được với CLVT tưới máu, như vậy để có thông tin cần thiết phải tiêm thuốc cản quang hai lần Tần suất của các động mạch bị tắc gây nhồi máu não theo thứ tự là động mạch não giữa – động mạch não trước – động mạch não sau – động mạch thân nền Tùy theo vùng tổn thương của nhồi máu , có thể dựa vào sơ đồ cấp máu của các động mạch não

để dự đoán động mạch nào bị tắc [17]

Chụp CTVT sọ não có thể phát hiện các hình ảnh bất thường 3 giờ sau thiếu máu não (50%) Hiện tượng giảm đậm độ xuất hiện tăng dần trong thời gian thiếu máu não Sự giảm đậm độ thay đổi tuỳ theo vùng tổn thương và độ nặng của tình trạng thiếu máu não Lưu lượng máu dưới 9ml/ 100g não/ phút

sẽ làm hoại tử, phù não và hình ảnh giảm đậm độ trên phim [5]

- Ở giai đoạn sớm: tổn thương có biểu hiện rất kín đáo

+ Mất dải đảo

+ Mờ nhân đậu

+ Xoá các rãnh cuộn não

+ Dấu hiệu động mạch tăng đậm độ

+ Giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa

Dấu hiệu mất dải đảo: đây là lớp vỏ não của thùy đảo (insula)

- Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía ngoài là dịch não-tủy trong khe Sylvius có màu đen

- Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm đậm độ và không còn phân

biệt được

Hình 1.1 Mờ khe Sylvius

* Nguồn: Theo Phạm Minh Thông (2011), “Chẩn đoán hình ảnh tai biến mạch máu não”, Phụ trương 2, Cẩm nang xử trí tai biến mạch máu não [1]

- Khe Sylvius được nhận rõ trên hình CLVT nhờ chứa dịch não- tủy

- Khi thùy đảo bị phù nề thì lớp dịch này giảm bề dầy hoặc mất hẳn nên không còn phân biệt được

- Dấu hiệu này thường đi kèm dấu mờ nhân đậu và dấu hiệu mất dải đảo

Hình 1.2 Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ

* Nguồn: Theo Phạm Minh Thông (2011), “Chẩn đoán hình ảnh tai biến mạch máu não” Phụ trương2, Cẩm nang xử trí tai biến mạch máu não [1]

- Ở giai đoạn sau:

+ Hình ảnh điển hình của nhồi máu khu vực vỏ não là một vùng giảm đậm mang đặc điểm tủy – vỏ não theo sơ đồ cấp máu của động mạch não Vùng giảm đậm thường có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (một nhánh động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu vùng sâu)

+ Thông thường ổ nhồi máu không có hiệu ứng choán chỗ, đè đẩy đường giữa, hệ thống não thất Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian, vùng nhồi máu rộng gặp choán chỗ nhiều hơn nhưng mức độ choán chỗ ít khi mạnh như trong u não, áp xe não

Khi đã hình thành kén nhồi máu não lại có tình trạng giãn khu trú và co kéo phần não thất sát với ổ kén cũng như hình ảnh rộng và sâu hơn của các rãnh cuộn não tương ứng với khu vực thiếu máu Các dấu hiệu này thể hiện tình trạng teo não cục bộ sau nhồi máu

+ Chụp CLVT trong NMN phát hiện một vùng giảm đậm độ tương ứng với vị trí động mạch cấp máu, vùng này thường xuất hiện khoảng 12 đến 48 giờ sau đột quỵ não đến giữa ngày thứ ba và thứ năm, hiện tượng giảm đậm

độ này thấy rõ hơn do não ảnh hưởng vào cả chất trắng và chất xám do thiếu máu, bờ tổn thương trông rõ hơn và lúc này cũng xác định rõ vị trí động mạch cấp máu

- Đến tuần lễ thứ hai hay thứ ba sau đột quỵ não có hiện tượng “sương mù” do tác dụng của thực bào và tăng tuần hoần tại chỗ và vùng giảm đậm độ trông không rõ nên khó phân biệt với nhu mô não bình thường

- Sau tuần lễ thứ ba có hiện tượng hoá nang kén tại vùng nhồi máu do sự thực bào các mô tổn thương và khoảng trống này chứa đầy dịch với đậm độ như dịch não- tuỷ (0-5 đv H)

- Sau hai tháng của NMN có thể xuất hiện các khuyết não, các khoang Virchow- Robin, các ổ hoá sợi, hốc não

Tái đột quỵ NMN sẽ thấy ổ tổn thương cũ và mới ở cùng bên bán cầu hoặc khác bên có các ổ giảm đậm độ ít, giảm đậm độ nhiều, nhuyễn não

- Một số trường hợp khác:

+ Nhiều trường hợp không nhìn thấy ổ tổn thương trên phim CLVT ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não mặc dù quá trình bệnh lý đã sau 72 giờ Trong 1/3 trường hợp chẩn đoán NMN trên lâm sàng nhưng CLVT lại bình thường lúc nhập viện

- Nhồi máu ổ khuyết hay gặp ở người có tuổi, tăng huyết áp và vữa xơ động mạch với những hội chứng ổ khuyết trên lâm sàng thần kinh Hình ảnh CLVT hay gặp là ổ giảm đậm độ nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung ương hoặc cạnh thân não thất bên Kích thước các ổ giảm đậm này thường dưới 15mm, hay gặp hơn các ổ dưới 10mm, có khi dưới 5mm Những ổ khuyết quá nhỏ không thấy được trên ảnh cắt lớp Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều ổ khuyết với giai đoạn cũ , mới khác nhau

- Nhồi máu vùng phân thủy hay còn gọi là bệnh thiếu oxy-thiếu máu não,

là hệ quả của tình trạng rối loạn cấp máu hoặc thiếu oxy toàn thể như hạ huyết

áp kéo dài, ngừng tim được cấp cứu qua khỏi, hít phải khí carbon monoxyd Hay gặp nhất là vùng đỉnh-chẩm nơi hợp lưu của động mạch não trước , não giữa và não sau

cũng như vị trí mạch não tắc [5],[17] Nói chung CHT đáp ứng được các yêu cầu trong chẩn đoán và giúp có chiến lược điều trị hợp lý CHT còn một số ưu điểm như không nhiễm xạ, không phải tiêm thuốc cản quang, có thể áp dụng cho phụ nữ có thai tuy nhiên CHT có nhược điểm như đối với bệnh nhân kích thích phải dùng an thần, chống chỉ định đối với bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp, máy khử rung, clip phẫu thuật nội sọ, hốc mắt, bệnh nhân quá nặng phải

có máy hồi sức cạnh người

Các chuỗi xung chụp CHT nhồi máu não cấp tính: FLAIR, T2*, TOF, Diffusion, Perfusion FLAIR phân biệt các tổn thương khác, FLAIR và T2* loại trừ chảy máu TOF: xác định vị trí mạch máu tắc Diffusion: Vùng nhồi máu không hồi phục Perfusion: Vùng giảm tưới máu Mismatch PW/DW: Vùng nguy cơ nhồi máu

CHT là phương pháp có độ nhậy cao hơn hẳn CLVT trong chẩn đoán xác định nhồi máu não Với chuỗi xung khuyếch tán (Diffusion) và bản đồ ADC cho phép phát hiện được 90% trong 1 giờ đầu, nói chung có thể phát hiện được vùng nhồi máu ngay từ những phút đầu tiên Chỉ âm tính giả khi tổn thương quá nhỏ và thường ở hố sau

Hình ảnh CHT nhồi máu não thay đổi tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh, thường chia bốn giai đoạn:

- Tối cấp (dưới 6 giờ)

bố nước trong và ngoài tế bào cân bằng nhau và sự khuyếch tán của các phân

tử nước dễ dàng trong khoảng gian bào Khi tế bào não bị thiếu oxi làm bơm

Na/K ngừng hoạt động dẫn đến tái phân bố nước ngoài tế bào đi vào trong tế bào gây phù nề nhiễm độc tế bào và giảm các khoảng gian bào gây hạn chế khuyếch tán Tín hiệu vùng nhồi máu thay đổi theo thời gian, đối với nhồi máu não cấp tính sẽ tăng tín hiệu trên diffusion và giảm tín hiệu trên bản đồ thể hiện hệ số khuyếch tán (ADC/ Apparent Diffusion Coefficient map) Chẩn đoán hình ảnh có thể cho phép nới rộng thời gian cửa sổ từ 3 giờ lên 4,5 giờ thậm chí 6 giờ đối với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và có thể 9 giờ đối với lấy huyết khối đường động mạch Về CHT nhồi máu não cấp giai đoạn tối cấp tương ứng với giai đoạn sớm là trước 6 giờ Theo Reza H và cộng sự nhờ chẩn đoán hình ảnh hiện đại như CHT tưới máu chứng minh được vùng thiếu múa nhẹ tới vừa đó là nửa tối nửa sáng (penumbra) có thể tồn tại đến 12-24 giờ sau khi đột quỵ hình thành [103]

- Nhồi máu não cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy – vỏ não

- Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên T1 (tối) và tăng tín hiệu trên T2 (sáng)

- Giai đoạn mạn tính ổ NMN có tín hiệu của dịch giống như giai đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh hơn trên T2, riêng trên ảnh T2W FLAIR tín hiệu có thể tăng hoặc giảm

Nhồi máu ổ khuyết thường do tổn thương các động mạch xiên, đó là những ổ giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2W, khu trú ở vùng bao trong và các nhân xám trung ương hoặc cạnh thân hai não thất bên, đường kính nhỏ hơn 10-15mm

Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều ổ khuyết với các giai đoạn cũ mới khác nhau [19],[23]

1.7.5 Siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh: để tìm cục máu đông từ tim, tìm

nguyên nhân hẹp động mạch cảnh, đánh giá mảng xơ vữa động mạch

1.8 Tái đột quỵ nhồi máu não

1.8.1 Định nghĩa

Tái đột quỵ NMN được định nghĩa tương tự như đột quỵ não nói chung theo TCYTTG với tiêu chí thêm: phải có thiếu sót thần kinh mới hoặc suy giảm thiếu sót thần kinh trước đây không được coi là do phù nề, nhồi máu chuyển dạng, tồn tại trên 24 giờ, được xác định bằng hình ảnh học (CLVT, CHT sọ não và không có hình ảnh chảy máu) Tất cả tái đột quỵ NMN sớm

trong vòng 21 ngày phải được các nhà thần kinh học đánh giá [12],[97],[102]

Theo Ngô Bá Minh và Nguyễn Phi Phong “ Đột quỵ thiếu máu não tái phát được định nghĩa là một tổn thương mới phù hợp với định nghĩa của TCYTTG về đột quỵ não kéo dài trên 24 giờ, được xác định bằng hình ảnh học CLVT/CHT sọ não và không có hình ảnh chảy máu” Tiêu chí đánh giá tái phát trong ngắn hạn là 2,7,30,90 ngày [12]

Theo Hata J định nghĩa tái đột quỵ NMN như tiêu chuẩn về đột quỵ não chung nhưng thêm tiêu chuẩn: có thêm hoặc tổn thương thần kinh khu trú mới hoặc làm xấu đi các tổn thương thần kinh đã có từ trước mà không được cho là do phù não, chuyển dạng chảy máu hay chảy máu não [75]

Theo Peter Kolominsky “Tái đột quỵ NMN được xác định là thiếu sót thần kinh khu trú mới phù hợp với định nghĩa nhồi máu não xảy ra trên 24 giờ, không có đặc tính phù não, hiệu ứng khối hoặc chuyển dạng chảy máu Tất cả tái đột quỵ nhồi máu não sớm trong vòng 21 ngày được các nhà thần kinh học đánh giá.”[102]

Theo Jorgensen và cộng sự tái đột quỵ NMN trong thời gian một tháng sau NMN lần đầu gọi là tái đột quỵ NMN sớm [79]

1.8.2 Nghiên cứu tái đột quỵ nhồi máu não tại Việt Nam và trên thế giới

Tái đột quỵ NMN làm tăng khả năng tàn tật-tử vong của đột quỵ não Nếu được đánh giá và điều trị tích cực những bệnh nhân NMN sẽ giảm nguy

cơ tái diễn Đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm đến vấn đề này

Khi nghiên cứu về tái đột quỵ não tại Khoa Đột quỵ não Bệnh viện 103 (2006-2009), Nguyễn Văn Chương đã nhận thấy tỷ lệ tái đột quỵ não là 10,55% trong đó tái diễn lần đầu 7,75%, lần thứ hai là 1,94%, lần thứ ba là 0,86% Tỷ lệ tái diễn chung do NMN là 59.18% Mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng

và điểm Rankin sửa đổi ở bệnh nhân đột quỵ não tái diễn nói chung nặng hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân đột quỵ lần đầu Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não tái diễn là tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu [6]

Vũ Anh Nhị (2009), nghiên cứu bệnh nhân vào Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy và Khoa Đột quỵ não Bệnh viện 115 (từ 01/3/2009 đến 30/4/2009) thu được 307 bệnh nhân trong đó 224 (73%) bệnh nhân liên lạc được sau sáu tháng Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não tái phát sau một tháng là (3.13%), ba tháng (12,06%), sáu tháng (20,54%) trong đó cao nhất là trong ba tháng đầu (8,93%) Nhóm bệnh nhân có điểm số Essen lớn hơn hoặc bằng 3 điểm có nguy cơ NMN tái phát gấp 2,16 lần nhóm có điểm Essen nhỏ hơn 3 điểm [28]

Lê Văn Thính nghiên cứu yếu tố nguy cơ của bệnh nhân NMN tuổi dưới

50 thấy có đột quỵ não cũ là 12,8% [36]

Ngô Bá Minh và Cao Phi Phong nghiên cứu 134 bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ nhẹ tại Bệnh viện Nhân Dân 115 thấy nguy cơ tái phát đột quỵ não sau cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ thiếu máu não nhẹ là khá cao, đặc biệt là những ngày đầu sau khởi phát Thang điểm ABCD2

có giá trị tiên lượng nguy cơ tái phát trong thời gian ngắn hạn đối với bệnh nhân sau cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ NMN nhẹ Vì vậy nên sử dụng thang điểm này trong xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát đột quỵ não bằng thang điểm ABCD2 (≥ 4) là cần thiết trong thực hành lâm sàng [12]

Nguyễn Văn Thành và cộng sự nghiên cứu 203 bệnh nhân nhồi máu não tại thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ nam là 59,6%, nữ: 40.4% Tuổi thấp nhất là

18 và cao nhất là 91 tuổi, tỷ lệ tái phát đột quỵ não sau ba tháng là 19,2% [33]

Langhorne P và cộng sự nhận thấy tỷ lệ đột quỵ não tái phát sau đột quỵ nhồi máu não cấp 3 tháng là 9% [ theo 36]

Wolfe Charles ước tính trên thế giới nguy cơ số bệnh nhân bị đột quỵ não tái diễn trong vòng năm năm là 15-40% Ước tính đến năm 2013 số bệnh nhân có ít nhất một lần đột quỵ não tăng khoảng 30% so với năm 1983 [117] Sema Demirci cùng cộng sự (Hoa Kỳ) đã nghiên cứu 714 bệnh nhân đột quỵ não từ tháng 6 năm 2002 đến tháng 2 năm 2003 Phân loại 85% là nhồi máu não, 14,9% là chảy máu não trong đó 73,1% đột quỵ não lần đầu và 26,9% tái đột quỵ não Cả hai nhóm lần đầu và tái đột quỵ não, số bệnh nhân tăng cùng với sự tăng của tuổi Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao nhất trong cả đột quỵ não lần đầu và tái đột quỵ não Những yếu tố nguy cơ khác là tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và rung nhĩ, đặc biệt rung nhĩ có tần suất tăng cùng tuổi [56]

Theo nghiên cứu Copenhagen, tái đột quỵ não chiếm tỷ lệ 23% mặc dù bệnh nhân đã có những điều trị ngăn ngừa Tái đột quỵ NMN liên quan đến cơn thiếu máu não thoáng qua, rung nhĩ, nam giới và tăng huyết áp, không liên quan đến tuổi Đái tháo đường có liên quan đặc biệt tới tái đột quỵ NMN [79] Lovett J và cộng sự tại Đơn vị Nghiên cứu Phòng ngừa Đột quỵ não Oxford (Anh) thấy tỷ lệ tái đột quỵ não sau 7 ngày là 1,8%, sau 30 ngày là 4,2% và sau 3 tháng là 6,6% Nguy cơ tái đột quỵ não là đa dạng giữa các thể của đột quỵ nãovà xảy ra sớm trên bệnh nhân xơ vữa mạch máu lớn là cao nhất Điều này cho thấy sự cần thiết khảo sát động mạch cảnh và can thiệp kịp thời sẽ giảm tỷ lệ tái đột quỵ não [83]

Theo Cull và cộng sự tỷ lệ tái đột quỵ não sau 7 ngày là 8 %, sau 30 ngày là 11,5% và sau 3 tháng là 17,3% trên những bệnh nhân cơn thiếu máu não thoáng qua Nguy cơ này tăng cao hơn trên bệnh nhân có nhồi máu não nhỏ 11,5% sau 7 ngày, 15% sau 1 tháng và 18,5% sau 3 tháng Như vậy nguy

cơ đột quỵ não sớm sau cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ não nhỏ

là cao hơn đột quỵ não thông thường Cần nghiên cứu nhiều hơn để xác định nguy cơ và điều trị ngăn ngừa tái phát [54]

Nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu khoảng 25% số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ não lần đầu thấy tái đột quỵ não trong vòng năm năm sau đó và tỷ

lệ này còn cao hơn trong những năm tiếp theo [54] Các bệnh nhân tái đột quỵ não có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại cũng rất nặng nề so với các tỷ lệ chung của bệnh nhân đột quỵ não Khoảng 3% bệnh nhân sẽ bị tái đột quỵ não không quá 30 ngày sau đột quỵ lần đầu và 1/3 của tái đột quỵ não không quá hai năm sau đột quỵ lần đầu Nguy cơ tái đột quỵ não cao nhất 8,8% trong sáu tháng đầu tiên sau đột quỵ não nên phòng ngừa thứ phát cần được thực hiện càng sớm càng tốt [67],[73]

Cơn thiếu máu não thoáng qua đôi khi được gọi là đột quỵ não nhỏ, 1/3

số người cơn thiếu máu não thoáng qua mắc đột quỵ não cấp vào bất kỳ thời gian nào sau đó Cơn thiếu máu não thoáng qua kết hợp với các yếu tố nguy

cơ khác tạo thành yếu tố nguy cơ tái đột quỵ não Cơn thiếu máu não thoáng qua là các đợt rối loạn chức năng thần kinh xảy ra trong một thời gian ngắn, hậu quả của tình trạng thiếu máu não cục bộ có thể hồi phục được ở một khu vực mạch máu Cơn thiếu máu não thoáng qua được sử dụng để chỉ các đợt bệnh kéo dài dưới 24 giờ Tuy vậy, phần lớn các cơn thiếu máu thoáng qua chỉ kéo dài dưới một giờ và hầu hết các triệu chứng mạch thần kinh kéo dài quá một giờ sẽ ít có cơ may phục hồi hoàn toàn Các bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua có nguy cơ cao sẽ bị đột quỵ não trong một thời gian ngắn kế tiếp Trong một nghiên cứu trên 1.700 bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua, 5% số bệnh nhân này bị đột quỵ não trong vòng 48giờ và

10% bị đột quỵ trong vòng 90 ngày [1, tr32]

Nhồi máu não ổ khuyết chiếm khoảng 25% các nhồi máu não Một vài dạng lâm sàng của nhồi máu não ổ khuyết được nghiên cứu khả quan các yếu

tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và tiên lượng gần về sự sống sót và đột quỵ não tái diễn Tuy nhiên, tiên lượng xa không được tốt theo chu kỳ không quá

5 năm của đột quỵ não

Nguy cơ tái đột quỵ não sau NMN ổ khuyết là 2,5-11,8% trong năm đầu tiên sau đột quỵ hình thành và từ 2,4 đến 7% mỗi năm tiếp theo [1]

Trong nhóm NMN nguy cơ tái đột quỵ não ít hơn, ở thể này nhóm bệnh nhân tắc mạch do tim về lý thuyết là hay tái diễn nhưng tỷ lệ bệnh nhân này lại rất ít (6-15% trong nhóm nhồi máu não) Mặt khác trong đột quỵ não thiếu máu, tỷ lệ bệnh nhân huyết khối động mạch não cao nhất nhưng lại có thể điều trị dự phòng rất hiệu quả, vì vậy thể thiếu máu não có tỷ lệ tái đột quỵ thấp hơn thể chảy máu não

Những số liệu nghiên cứu của các tác giả trên thế giới có tỷ lệ rất khác nhau Tái đột quỵ não theo Teho Sacco và cộng sự là 17%, Boiten và Lodder

là 84% Còn Vapo cho thấy 7% tái đột quỵ não là hội chứng ổ khuyết (trích dẫn theo [6])

Patricia H.A và CS theo dõi 655 bệnh nhân trung bình 9,2 năm thấy tái đột quỵ não, xảy ra ở 22% số bệnh nhân nhồi máu vỏ não, 21% số 655 bệnh nhân trung bình 9,2 năm thấy tái đột quỵ não xảy ra ở 22% số bệnh nhân nhồi

máu lớn dưới vỏ và 19% nhồi máu sâu ổ nhỏ [71]

Feng St., Liu M., Li W.Z đánh giá tiên lượng của đột quỵ não và xác

định yếu tố nguy cơ đối với tái đột quỵ não, tái phát trong một năm là 11,2% nói chung trong đó (10,5% NMN, 12,7% chảy máu não) Tuổi, rung nhĩ, tăng huyết áp, tăng lipid máu, tiền sử gia đình và thuốc lá là yếu tố nguy cơ của đột

quỵ não tái diễn trong một năm Kiểm soát rung nhĩ, tăng lipit máu, tăng

huyết áp và thuốc lá sẽ giảm được tái đột quỵ não [65]

Xu G., Liu X., thấy tỷ lệ tái diễn trong năm đầu tiên là 11,2% bệnh nhân đột quỵ não Tăng huyết áp, rung nhĩ và hút thuốc lá đã phối hợp làm tăng nguy cơ tái

diễn Kiểm soát được tăng huyết áp và rung nhĩ giảm được nửa số tái đột quỵ não