Bài giảng Ung thư dạ dầy

Cung Thị Tuyết Anh Mục tiêu bài giảng 1- Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư dạ dày 2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư dạ dày 3- Học viên nêu

UNG THƯ DẠ DÀY

Ts Cung Thị Tuyết Anh

Mục tiêu bài giảng

1- Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư dạ dày

2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư dạ dày

3- Học viên nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán

vị trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

4- Học viên trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh ung thư dạ dày

1 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ

Theo thống kê tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 22.700 trường hợp mới mắc và 11.800 trường hợp tử vong vì ung thư dạ dày Theo ghi nhận ung thư tại Việt Nam năm 2002, xuất độ ung thư dạ dày ở Việt nam là 22/ 100.000 nam và 19,5/ 100.000 nữ Vùng có xuất độ ung thư dạ dày cao nhất thế giới là vùng Đông Á và Đông Âu Xuất độ tại Hàn Quốc là 70/ 100.000 nam , tại Nhật bản 65/ 100.000 nam, Trung Quốc là 42 Liên Bang Nga là 38

Tuổi trung vị lúc chẩn đoán là 65

Tỷ lệ nam/ nữ = 1.5:1

Ung thư dạ dày liên quan đến chế độ ăn ít rau trái tươi, ít sinh tố

Thực phẩm được lưu trữ bằng tủ lạnh hoặc tủ đông giúp người ta có điều kiện ăn thực phẩm tươi hơn, giảm tiêu thụ các chất sinh ung như nitrate, nitrite có trong thực phẩm chế biến dạng muối (thịt muối, cá mặn… để ngăn ngừa nhiễm vi sinh vi nấm), giảm tiếp xúc hydrocarbon vòng trong thực phẩm xông khói Nhờ vậy xuất độ ung thư dạ dày tại các nước phát triển đã giảm từ thập niên 1930 cho tới nay

Các yếu tố sinh ung vừa nêu thường liên quan đến vị trí ung thư dạ dày đoạn bờ cong nhỏ hoặc hang vị Vài thập niên trở lại đây có sự gia tăng tỷ lệ ung thư ở đoạn phình vị và tâm vi, liên quan đến vấn đề trào ngược dịch vị và thực quản Barrett

Vi khuẩn Helicobacter pilori được báo cáo là có liên quan đến nguy cơ ung thư dạ dày tuy nhiên việc làm sạch nhiễm loại vi khuẩn này cũng chưa cho thấy làm giảm nguy cơ mắc bệnh

2 Bệnh học

Vị trí bướu trên dạ dày

Chỗ nối thực quản-dạ dày, tâm vị, và đáy vị chiếm 35% các trường hợp (thường gặp thể lan tỏa, xuất độ đang có chiều hướng gia tăng) Thân vị 25%, hang vị và môn vị 40% (thường là thể ruột, xuất độ đang có chiều hướng giảm)

Các nhóm hạch vùng thường bị di căn

Bảy nhóm hạch gồm: hạch quanh bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, hạch vị-tá, hạch cạnh động mạch chủ, hạch thân tạng, hạch cửa-gan, hạch trên tụy, và hạch rốn lách Nếu là ung thư ở chỗ nối thực quản-dạ dày, có thể di căn hạch cạnh thực quản

Mô học

Về vi thể, 90-95% là carcinôm tuyến Các loại mô học khác gồm: sarcôm, bướu mô đệm ống tiêu hóa (GIST), bướu carcinoid (nguồn gốc thần kinh-nội tiết), carcinôm tế bào gai, carcinôm gai-tuyến, carcinôm không biệt hóa, lymphôm MALT và sarcôm cơ trơn Carcinôm thể ruột: thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi, diễn tiến tương đối chậm Carcinôm thể lan tỏa: thường ở bệnh nhân trẻ, diễn tiến dữ dội hơn

Về đại thể, tác giả Borrmann phân làm 4 dạng:

I: dạng pôlyp

II: dạng loét

III: dạng thâm nhiễm và loét

IV: dạng thâm nhiễm lan rộng (linitis plastica)

Dạng đại thể I và II có tiên lượng tốt hơn dạng III và IV

3 Lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp trong ung thư dạ dày: cảm giác khó chịu vùng thượng vị, chán ăn; thiếu máu; cơ thể suy nhược, sụt cân Bệnh nhân có thể ói ra máu hoặc đi cầu phân đen do bướu xuất huyết Khi bướu to gây nghẹt môn vị làm bệnh nhân nôn, nếu bướu ở gần tâm vị sẽ gây nuốt nghẹn Đáng tiếc là khi các triệu chứng đã rõ thì bệnh cũng đã tiến triển, xâm lấn vào thành dạ dày hoặc đã di căn xa Hạch trên đòn trái là vị trí di căn thường gặp (hạch Virchow) Đôi khi hạch quanh rốn bị di căn (hạch Sister Mary Joseph) Khám bụng đôi khi sờ được bướu Khi thăm khám kỹ trực tràng hoặc âm đạo có thể phát hiện một mảng cứng ở vùng túi cùng chứng tỏ bướu đã gieo rắc trong phúc mạc (mảng Blumer) Ung thư dạ dày có thể di căn đến buồng trứng (bướu Krukenberg)

4 Chẩn đoán

Hỏi bệnh và khám thực thể: chú ý các triệu chứng nuốt nghẹn, ăn không tiêu, mau no, chán ăn, buồn nôn, đau bụng, sụt cân, tắc nghẽn (do nghẹt môn vị), thiếu máu, ói ra máu (10-15%), tiêu phân đen Khám hạch vùng cổ, trên đòn, nách, vùng quanh rốn

Xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan, thận, CEA (Carcinoembryonic antigen-kháng nguyên carcinôm phôi) tăng trong 1/3 số trường hợp, xét nghiệm H Pylori

Nội soi thực quản dạ dày: cho phép nhìn thấy trực tiếp sang thương và sinh thiết

Siêu âm qua ngã nội soi: đánh giá độ thâm nhiễm vào thành dạ dày và hạch vùng nhưng sự khảo sát có thể bị giới hạn tùy vào mức độ tắc nghẽn

CT bụng: đánh giá hạch và di căn trong ổ bụng

Đối với bệnh nhân nữ, có thể khảo sát CT hoặc siêu âm vùng chậu (siêu âm qua ngã âm đạo) trong một số trường hợp nghi ngờ có bướu buồng trứng hoặc gieo rắc túi cùng

X-Quang ngực, CT ngực trong trường hợp ung thư chỗ nối thực quản-dạ dày để loại trừ hạch trung thất

PET-CT: có thể ích lợi nhưng không làm thường quy

Xạ hình xương: nên làm nếu có tăng phosphatase alkaline hoặc đau xương

Nội soi ổ bụng thám sát: có thể thực hiện trước khi mở bụng, để đánh giá độ lan rộng của bướu, sự gieo rắc bướu trong phúc mạc, và khả năng cắt được dạ dày Nội soi ổ bụng nên thực hiện nếu dự định hóa-xạ trị đồng thời trước mổ

Nên đánh giá định lượng chức năng bài tiết của hai thận (bằng xạ hình thận) trước khi xạ trị, vì tình trạng thận có thể ảnh hưởng đến kế hoạch xạ trị và hạn chế liều lượng xạ

Xếp giai đoạn

Xếp hạng TNM ung thư dạ dày theo AJCC 2002

TX Bướu nguyên phát không thể đánh giá

T0 Không có bằng chứng của bướu nguyên phát

Tis Carcinôm in situ; bướu còn trong niêm mạc, chưa xâm lấn màng đáy

T1 Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp dưới niêm

T2 Bướu xâm lấn lớp cơ hoặc đến dưới thanh mạc[ ∗]

T2a Bướu xâm lấn lớp cơ

T2b Bướu xâm lấn đến dưới thanh mạc

T3 Bướu xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) nhưng chưa xâm lấn vào các cơ quan lân cận

T4 Bướu xâm lấn các cơ quan lân cận[†],‡

Hạch vùng (N)

NX Hạch vùng không thể đánh giá

N0 Không di căn hạch vùng

N1 Di căn 1-6 hạch vùng

N2 Di căn 7-15 hạch vùng

N3 Di căn > 15 hạch vùng

Di căn xa (M)

MX Di căn xa không thể đánh giá

M0 Không di căn xa

M1 Có di căn xa

Xếp giai đoạn

Giai đoạn IB T1 N1 M0

Bất kỳ T Bất kỳ N M1

∗ Bướu có thể xâm lấn lớp cơ kèm lan rộng đến dây chằng

vị-tràng hoặc dây chằng vị-gan hoặc vào mạc nối lớn, mạc nối

nhỏ nhưng không làm thủng phúc mạc tạng của các cấu trúc

này Trong trường hợp đó bướu được xếp T2, nếu có xâm lấn

qua phúc mạc tạng thì xếp T3

† Các cơ quan tiếp cận dạ dày gồm lách, đaiï tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy, tthành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non, và vùng sau phúc mạc

5 Điều trị

Phẫu thuật

Hướng dẫn chung:

Ung thư ở đoạn xa (thân vị và hang vị): nên cắt dạ dày gần toàn phần

Ung thư ở đoạn gần (tâm vị): cắt dạ dày toàn phần hoặc cắt dạ dày đoạn gần Nên tránh cắt lách nếu có thể

Đặt ống thông vào hổng tràng nuôi ăn những ngày hậu phẫu

Nếu có thể được, hai đầu diện cắt nên cách bướu > 5 cm

Lấy ít nhất 15 hạch lymphô làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

Các mức độ nạo hạch

Nạo hạch D1: Cắt dạ dày đoạn gần hoặc xa hoặc toàn bộ dạ dày, và hạch lymphô trong mạc nối lớn và mạc nối nhỏ

Nạo hạch D2: (trường phái Nhật Bản) Lấy luôn túi mạc nối, lá trước mạc treo đại tràng ngang, các mạch máu tương ứng, vét sạch các hạch lymphô quanh tĩnh mạch cửa, quanh động mạch thân tạng và động mạch lách Phương pháp này giúp tăng kiểm soát bệnh nhưng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ cũng tăng

Các kiểu khâu nối

Billroth I = nối tận-tận dạ dày-hổng tràng Miệng nối ở bờ diện cắt dạ dày

Billroth II = nối tận-bên dạ dày-hổng tràng, đóng mỏm cụt tá tràng và bờ cong nhỏ của dạ dày Bờ diện cắt dạ dày thường không dùng để nối

Vị trí thường bị tái phát sau phẫu thuật:

Tại dạ dày ~50%, Hạch lymphô ~40%, miệng nối hoặc mỏm cụt ~25%,

Các chỉ định điều trị được khuyến cáo theo giai đoạn bệnh (năm 2002)

• T1N0: Phẫu thuật đơn thuần (cắt dạ dày một phần hoặc toàn bộ kèm nạo hạch ít nhất là D1) Một số bệnh nhân chọn lọc T1a có thể được cắt vùng niêm mạc mang bướu qua ngã nội soi tại một số trung tâm y khoa nhiều kinh nghiệm

• T2–4 có thể mổ được và/hoặc hạch lymphô có thể nạo được:

Phẫu thuật + điều trị hỗ trợ bằng phác đồ: 1 chu kỳ hóa trị 5-FU/Leucovorin (LV) + hóa-xạ trị đồng thời (5-FU/LV 2 chu kỳ và xạ trị 45 Gy) + 2 chu kỳ 5-FU/LV (Nghiên cứu INT 0116)

Phẫu thuật đơn thuần có thể sử dụng cho bệnh nhân pT2N0 được phẫu thuật sạch bướu và không thuộc diện nguy cơ cao (ung thư biệt hóa kém, độ mô học cao, bướu xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết, xâm lấn quanh hạch, tuổi < 50)

Một cách điều trị khác là hóa trị trước và sau mổ (nghiên cứu MAGIC):

3 chu kỳ hóa trị ECF (epirubicin, cisplatin, 5-FU) trước mổ + phẫu thuật + 3 chu kỳ hóa trị ECF sau mổ

Hóa-xạ trị đồng thời sau mổ với hóa chất 5-FU trong trường hợp diện cắt sát bướu hoặc còn tế bào bướu hoặc còn để lại bướu trên đại thể

• T2–4 không mổ được và/hoặc hạch (+) không nạo được: hóa-xạ trị đồng thời (5-FU and 45–50.4 Gy)

Cách điều trị khác, hóa trị đơn thuần (Phác đồ có 5-FU, cisplatin, oxaliplatin, taxane, hoặc irinotecan) nếu bệnh nhân không thể chịu đựng xạ trị

Hoặc chỉ chăm sóc giảm nhẹ nếu thể trạng bệnh nhân rất kém Xạ trị đơn thuần cũng có thể xoa dịu phần nào nhưng không có ích lợi trên sống còn

• M1: Hóa trị tạm bợ ± Xạ trị (5-FU + 45 Gy) 50 đến 75% bệnh nhân thấy có cải thiện triệu chứng như giảm tắc nghẽn, đau, xuất huyết hoặc tắc đường mật Thời gian cải thiện triệu chứng kéo dài từ 4-18 tháng

Cách điều trị khác gồm phẫu thuật tạm bợ và chăm sóc giảm nhẹ