Bài giảng ung thư vú lớp điều dưỡng

MỤC TIÊU HỌC TẬP Kể các yếu tố nguy cơ của ung thư vú  Mô tả các loại GPB thường gặp  Nêu được các tình huống lâm sàng thường gặp  Biết cách chẩn đoán được ung thư vú  Hiểu được ng

UNG THƯ VÚ

ThS Nguyễn Đỗ Thùy Giang

Bộ mơn Ung thư ĐHYD Tp.HCM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Kể các yếu tố nguy cơ của ung thư vú

 Mô tả các loại GPB thường gặp

 Nêu được các tình huống lâm sàng thường gặp

 Biết cách chẩn đoán được ung thư vú

 Hiểu được nguyên tắc điều trị đa mô thức theo giai đoạn bệnh

 Biết cách t m soát ung thư vú ầ

CẤU TRÚC CỦA TUYẾN VÚ

Ống dẫn sữa

Ống góp

SINH LÝ TUYẾN VÚ

SINH LÝ TIẾT SỮA

MỞ ĐẦU

 Ung thư vú thường gặp nhất/ K nữ giới

 Tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi

 Xuất độ 1/8 PN mắc (12,2%) trong suốt đời

 1/3 BN k vú chết vì bệnh này

 Đây là loại ung thư có thể tầm soát-phát hiện sớm và điều trị tốt

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi: xuất độ tăng theo tuổi

 Tiền căn trong gia đình có ung thư vú (mẹ/chị/em gái)

 Nội tiết: sự kích thích estrogen kéo dài

 Cĩ kinh sớm, mãn kinh muộn, cĩ con trễ

 N i ti t thay th ộ ế ế

 Bệnh lý vú trước đó: ADH, DCIS, LCIS

 Gen BRCA1 và BRCA2 bị đột biến

 Phơi nhiễm bức xạ sớm (xạ trị thành ngực/trẻ)

 Uống rượu, béo phì, ăn nhiều mỡ và cholesterol

GIẢI PHẪU BỆNH

Bệnh Paget vú

Carcicôm vú

Giải phẫu bệnh:(2)

 Vi thể:

 carcinôm OTV

 Carcinôm tiểu thùy vú

 Bệnh Paget vú

 Khác: sarcôm, lymphôm

Phân loại carcinôm vú

 Carcinôm vú tại chỗ:

 Ống tuyến vú

 Tiểu thùy

 Carcinôm vú xâm lấn:

 Tiểu thùy (5-10%)

 Ống tuyến vú: - NOS (75%)

- Dạng đặc biệt (10%)

(dạng ống, dạng tủy, dạng nhày, dạng chuyển sản, dạng viêm, bệnh Paget )

BỆNH SỬ TỰ NHIÊN UNG THƯ VÚ

Tại chỗ tại vùng Di căn xa

CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

 Phát hiện rất sớm: tầm soát/ nhũ ảnh

 Phát hiện sớm: bướu vú nhỏ sờ được hoặc siêu âm

“ Phải nghi ngờ K ở phụ nữ> 30 tuổi !”

 Tình huống trễ:

 Bướu vú khá lớn không đau, hạch nách hoặc trên đòn

 Da vú: dầy, biến đổi, da cam, da co kéo

 Núm vú: bị co kéo, thâm nhiễm, loét hoặc tiết dịch

 Di căn xa

 Biến chứng: gãy xương

Các tình huống lâm sàng

Nhíu da trên bướu

Dấu da cam Dấu viêm da

Dấu da cam

Khám phát hiện tiết dịch núm vú

Loét ra da Xâm nhiễm ra da

CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

Khám hạch nách

Khám hạch trên đòn

SIÊU ÂM TUYẾN VÚ

 Chủ quan hơn nhũ ảnh

 Không thể phát hiện vi vôi hóa đơn thuần

 Khó phân biệt mô vú và mô mỡ

 Diễn giải kết quả khó khăn và chưa thống nhất

 Chưa hữu ích trong tầm soát k vú

 Còn âm tính giả cao với SÂ đen trắng

Hình ảnh siêu âm vú

echo kém, giới hạn không rõ, vôi hóa nhỏ bên trong,…

CARCINÔM TRONG NANG

BƯỚU NHÚ

GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM

Không phát hiện ung thư vú tại chỗ

Ung thư không tạo u (5 – 10%)

Không phát hiện được các ung thư

dạng vôi hoá (40-60%)

Car OTV dạng vôi hoá rất khó nhận thấy trên siêu âm

nhưng thấy rất rõ trên nhũ ảnh

NH NH CHẨN ĐOÁN Ũ Ả

 Phụ thuộc máy, kỹ thuật, người đọc

 Cẩn thận, âm tính giả do:

 Chất lượng phim

 Người đọc

 Bản chất bướu

 Vị trí bướu

 Cấu tạo mơ vú trên từng BN

 Dương tính giả trên một số loại sang thương

 Gĩp phần chẩn đốn và cho kế hoạch điều trị

NHŨ ẢNH

 HÌNH ẢNH NGHI NGỜ:

 Khối hình sao, tăng đậm độ, giới hạn không rõ, bờ không đều

 vi vôi hóa dị dạng, …

 xáo trộn cấu trúc

 trên 2 tư thế phim

Tư thế nhũ ảnh

Thế MLO

Thế CC

Chụp phóng đại

Chất lượng phim

tuyến vú càng dày thì khả năng phát hiện ung thư càng ít.

ĐẬM ĐỘ TUYẾN VÚ

Đậm độ mô vú

MÔ VÚ DẦY (PN TRẺ/TIỀN MÃN KINH)

MÔ VÚ MỠ (PN SAU MÃN KINH)

Tuyến vú càng chứa

nhiều mỡ càng dễ nhận

thấy sang thương trên

nhũ ảnh

Tuỵến vú càng dày càng khó phát hiện sang thương

Ảnh hưởng của hormon thay thế

Chụp nhũ ảnh có túi độn

CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN VÚ

2 Ổ CARCINÔM /

K VÚ ĐÃ ĐIỀU TRỊ

BẢO TỒN 3 NĂM

NHŨ ẢNH VÀ

SA BÌNH THƯỜNG

Chỉ thực hiện khi nhũ ảnh và SA không rõ ràng.

Một số BN có chống chỉ định Đắt tiền, khó đọc

Chỉ định MRI vú

 PN có đặt túi độn

 PN nguy cơ cao

– BN trẻ có yếu tố nguy cơ di truyền, hoặc K vú đã

CHÍCH THUỐC CẢN TỪ ( < 1 phút)

CHẨN ĐOÁN TB HỌC - GPB

 FNA: Dễ, r , an toàn, tin cậy ẻ

Aâm giả 2-10%, dương giả 0-4%

 ST lõi kim: 

 Cho GPB, % âm tính giả Cần phương tiện

 Biến chứng: đau, chảy máu

TẾ BÀO HỌC

 Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA):

 S = Simple (đơn giản)

 A = Accuracy (chính xác)

 F = Fast (nhanh)

 E = Economic (ít tốn kém)

Sinh thiết lõi kim (Needle core biopsy) )

 Chính xác > 90%

 HMMD

 Giá cao

 Nhiều biến chứng

DỤNG CỤ SINH THIẾT LÕI KIM

DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH NH Ả

DƯỚI HƯỚNG DẪN SA

DƯỚI HƯỚNG DẪN NA

ÑÒNH VÒ SANG THÖÔNG D ƯỚ I NH NH Ũ Ả

Ñònh vò khung

Steùreùotaxie

Chụp b nh ph m kiểm ệ ẩ tra sau khi đã làm sinh thiết lõi hay sinh thiết trọn các tổn thương có vôi hoá

Phương pháp thường quy (Paraffin block)

Xác định:

 Loại mô học

 Grad mô học

 Thành phần trong ống

và đa ổ

 Xâm lấn mạch bạch huyết & mạch máu

 Di căn hạch

 Diện cắt

 HMMD

Phương pháp cắt lạnh (Frozen section)

 Chẩn đoán tức thì

 Diện cắt an toàn?

 Đôi khi phải chờ kết quả

cắt thường (tổn thương

dạng nhú)

CHẨN ĐỐN UNG THƯ VÚ

 LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

Liệu pháp tâm lý trong chẩn đốn!!!

ĐIỀU TRỊ ĐA MƠ THỨC

 Điều trị đa mô thức

 Tại chỗ tại vùng: phẫu thuật và xạ trị

 Toàn thân: hóa trị và nội tiết, nhắm trúng đích

 Nguyên tắc điều trị: Tailor’s therapy

 Theo yếu tố tiên lượng:

 BN: tuổi, kinh nguyệt, mong mu n c a BNố ủ

 B ớu nguyên phát, hạch di cănư

 Sinh h c: ER,PR, Her-2/neu,ki67, ọ

Các nhóm bệnh ung thư vú

 Ung thư vú giai đoạn sớm

 Ung thư vú tiến triển tại chỗ – tại vùng

 Ung thư vú di căn

PHẪU TRỊ

 Nguyên tắc:

 An toàn về mặt ung thư nhưng đảm bảo thẩm mỹ

 Hạn chế biến chứng, di chứng phẫu thuật

 Cải thiện chất lượng sống

 Cung cấp dữ liệu cho điều trị tiếp theo (hóa, xạ, nội tiết)

 PT bao gồm:

 Bảo tồn vú

 Đoạn nhũ:

 Đoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì

 Đoạn nhũ chừa núm vú và tái tạo vú tức thì và

 Đoạn nhũ nạo hạch

PHẪU THUẬT BẢO TỒN VÚ

Tầm soát ung thư vú

Tăng

nhận thức tuyến vú

Chẩn đoán sớm ung thư vú Điều chỉnh tốt các rối loạn tâm lý-xã hội

Phẫu thuật bảo tồn vú

Tăng chất lượng sống

PT BẢO TỒN VÚ ± TÁI TẠO

Tái tạo vú bằng vạt TRAM tự do

Tái tạo vú bằng vạt TRAM có cuống

Đoạn nhũ - TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ

57

Tái tạo vú bằng vạt LD

Tái tạo vú trì hoãn

 Xạ trị sau bảo tồn vú : toàn bộ vú và nền bướu

 Xạ trị sau đoạn nhũ nạo hạch

 Xạ trị sau tái tạo vú

Thể tích xạ trị

Vẽ trường chiếu Khảo sát liều – thể tích xạ trị

Biến chứng của xạ trị

- Thường gặp: phù, đỏ da, ngứa, kích thích da tại chỗ

- 5-10%: đau vú sau xạ

- <1%: viêm phổi sau xạ, viêm màng ngoài tim, gãy x sườn

- Aûnh hưởng thẩm mỹ:

xơ hóa tuyến vú, sẹo co kéo, dãn tĩnh mạch da vú

- Nguy cơ k nguyên phát thứ 2:

sarcôm, bệnh bạch cầu, k vú đối bên (<1/1000)

HĨA TRỊ

 Quan trọng vì k vú là bệnh tồn thân

 Giảm tái phát, di căn và tăng sống cịn

 Tăng khả năng bảo tồn tuyến vú khi hóa tiền

 Chọn lựa hĩa trị dựa trên YTNC của từng BN

 Cân nhắc độc tính – hiệu quả

http://www.adjuvantonline.com

TRUYỀN TM HOẶC DẠNG UỐNG

NỘI TIẾT

 Cho K vú có thụ thể Estrogen Recepter (ER(+))

 Bao gồm:

 Nội tiết tân hỗ trợ,

 Nội tiết hỗ trợ

 Nội tiết triệu chứng

 Vai trò của

estrogen trong ung thư vú

Các mô đích của estrogen

Tác động của nội tiết lên tuyến vú

Adrenocorticotrophic

hormone (ACTH)

Adrenal glands Pituitary gland

Prolactin Growth hormone

Oestrogens Progesterone

Corticosteroids

Progesterone

Androgens Androgens Oestrogens Oestrogens

Peripheral conversion Ovary

WHO? CÁ NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO

• Sang thương vú tiền ung thư

(DCIS, LCIS, AH)

• Đột biến BRCA-1 hoặc BRCA-2

• Tăng nguy cơ ung thư vú /5 năm là > 1,66% theo Gail model

TẦM SỐT UNG THƯ VÚ

 Cơ sở:

 Xuất độ và tử vong cao giảm % tử vong

 Phát hiện sớm điều trị kết quả tốt

 Phương tiện: đơn giản, tin cậy, an toàn, hiệu quả

 Cost-effective

OTV bình

thường

Ung thư vú chuyển thành K xâm lấn là một quá trình lâu dài

TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

 Cơ sở:

 Xuất độ và tử vong cao giảm % tử vong

 Phát hiện sớm điều trị kết quả tốt

 Phương tiện: đơn giản, tin cậy, giá chấp nhận được

 PN nguy c trung bình, ơ ≥40 tuổi,1 tu n sau s ch ầ ạ kinh

 tự khám vú/ hằng tháng

 khám vú lâm sàng/ mỗi năm

 nhũ ảnh / mỗi năm, âm giả 5-25%

 siêu âm vú/ m i ỗ 6 – 12 tháng

TẦM SOÁT K VÚ Ở PN NGUY CƠ CAO

 Tự khám vú hàng tháng bắt đầu lúc 18 tuổi

 Khám vú lâm sàng mỗi 6 tháng bắt đầu ở tuổi 25

(hoặc 5-10 năm sớm hơn tuổi người thân mắc K vú)

 Chụp nhũ ảnh lúc 25 tuổi (hoặc 5-10 năm sớm hơn tuổi người thân mắc K vú)

 MRI ngày nay được dùng kết hợp với nhũ ảnh; tăng

độ nhạy nhưng giảm độ chuyên biệt

TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

 PN nguy c trung bình, ơ ≥40 tuổi,1 tu n sau ầ

s ch kinh ạ

 Tự khám vú/ hằng tháng (b t u sau 20 tu i) ắ đầ ổ

 Khám vú lâm sàng/ mỗi năm

 Nhũ ảnh / mỗi năm, âm giả 5-25%

 Siêu âm vú/ m i ỗ 6 tháng

này

Tự khám vú

Tư thế nằm

Với đầu ngón tay

khép lại khám mỗi bên vú theo 1 trong 3 kiếu này

TIÊN LƯỢNG

 10% tái phát trong 5 năm: tại chỗ hay toàn thân

 Tiên lượng xấu:

 Bệnh nhân trẻ, còn kinh

 Có hạch di căn: ≥ 4 hạch

 Bướu to, Grad mô học: cao

 Thụ thể ER,PR: âm tính

 Xâm lấn BH-MM

 Một số yếu tố sinh học: thụ thể YTTT (Her-2/neu), sự tăng trưởng tb,

KẾT LUẬN

Người điều dưỡng cần có kiên thức cơ bản về ung thư vú:

 Góp phần tầm soát và phát hiện sớm K vú

 Hiểu được khó khăn của chẩn đoán K vú

 Giúp BN tránh điều trị sai lầm

(đắp lá, đắp thuốc, rút mủ,…)

 Tránh xử lý không đúng và không đầy đủ

 Chuyển nhanh đến chuyên khoa ung bướu