Cung Thị Tuyết Anh Mục tiêu bài giảng 1- Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư thực quản 2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư thực quản 3- Học viê
Trang 1Ung thư thực quản
Ts Cung Thị Tuyết Anh
Mục tiêu bài giảng
1- Học viên nêu được các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ung thư thực quản
2- Học viên kể được các tình huống lâm sàng của bệnh ung thư thực quản 3- Học viên nêu được các phương tiện lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán vị trí bướu, giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh ung thư thực quản
4- Học viên trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh ung thư thực quản
I- Dịch tễ
Ung thư thực quản chiếm 5% các trường hợp ung thư ống tiêu hĩa Ở Hoa Kỳ mỗi năm
cĩ khoảng 16,470 trường hợp mới được chẩn đốn và 14,280 trường hợp tử vong vì ung thư thực quản Đây là nhuyên nhân gây tử vong vì ung thư đứng hàng thứ sáu trên toàn thế giới Nơi có xuất độ ung thư thực quản cao nhất là: Vùng Đông Á (24/ 100 000 nam), Trung Quốc (26); Kế đến là vùng Đông Âu (6); Việt nam có xuất độ ung thư thực quản tương đối thấp (3,7), mỗi năm có khoảng 1000 trường hợp mới được chẩn đoán
Xuất độ tăng dần theo tuổi, đỉnh cao ở độ tuổi 60-70
Tỷ lệ nam:nữ = 3.5 : 1
Ở Hoa Kỳ người Mỹ gốc Phi mắc ung thư thực quản nhiều gấp 5 lần người Mỹ da trắng
Các yếu tố nguy cơ gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhiễm nitrosamine (trong thực phẩm bảo quản dạng muối); thói quen ăn nóng; bệnh tăng sừng bẩm sinh, hội chứng Plummer Vinson, chứng dãn thực quản do co thắt tâm vị (achalasia), chứng trào ngược dịch vị, và hiện tượng thực quản Barrett
Thực quản được chia làm bốn đoạn:
Thực quản cổ: từ đoạn sau sụn nhẫn đến hõm ức (cách cung răng 15-18 cm) Thực quản ngực đoạn trên: từ hõm ức đế chạc ba khí phế quản (18-24 cm) Thực quản ngực đoạn giữa: từ chạc ba khí phế quản đến ngay trên chỗ nối dạ dày-thực quản (24-32 cm)
Thực quản ngực đoạn dưới: đoạn nối thực quản-dạ dày (32-40 cm)
Thực quản Barrett là tình trạng trào ngược gây chuyển sản niêm mạc lát tầng của thực quản thành niêm mạc trụ, giống như niêm mạc của dạ dày Thực quản Barrett có nguy cơ chuyển thành ung thư với tỷ lệ khoảng 0,5% mỗi năm
II- Bệnh học
Carcinôm tuyến: xuất độ loại này tăng nhanh ở các nước Âu-Mỹ, hiện nay vào
khoảng 60-80% các trường hợp mới mắc so với 10-15% ớ thời điểm 10 năm trước đây
Trang 2Carcinôm tuyến thường gặp ở đàn ông da trắng, liên quan đến thực quản Barrett, chứng trào ngược dịch vị, và thoát vị cơ hoành
Vị trí: 75% ở 1/3 dưới thực quản, 25% ở 1/3 trên và giữa
Carcinôm tế bào gai: liên quan đến thuốc lá, rượu, hoặc tiền sử đã từng bị ung thư
vùng đầu và cổ
Vị trí: 50% ở 1/3 giữa thực quản và 50% ở 1/3 dưới
Ở Việt nam, ung thư thực quản thường gặp ở 1/3 giữa (50%), 25% ở 1/3 trên và 25% ở 1/3 dưới Carcinôm tế bào gai chiếm ưu thế
III- Chẩn đoán
- Bệnh sử và khám thực thể: bệnh nhân thường đi khám vì nuốt khó, nuốt nghẹn, đau tai khi nuốt, ho, khàn tiếng (do thần kinh thanh quản bị xâm lấn), sụt cân Tiền căn thường có uống rượu thường xuyên, hút thuốc lá nhiều, ăn nhiều thực phẩm muối, tiền căn hay bị ợ chua Khám thực thể có thể sờ thấy hạch trên đòn hoặc hạch cổ
- Xét nghiệm cần làm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan
- Nội soi thực quản-dạ dày: quan sát trực tiếp và sinh thiết
- Siêu âm qua ngã nội soi thực quản: đánh giá mức độ xâm lấn thành thực quản và hạch vùng di căn, nhưng khó thực hiện nếu lòng thực quản bị bướu làm chít hẹp
- Chụp X-quang thực quản cản quang: giúp ước lượng giới hạn trên và dưới của bướu trong thực quản
- Chụp CT ngực và bụng: đánh giá di căn hạch và di căn xa
- PET-CT: có thể phát hiện di căn trong 15-20% trường hợp không phát hiện được trên CT và siêu âm qua ngã nội soi
- Nội soi khí-phế quản: để loại trừ rò thực quản-phế quản (thường gặp trong ung thư 1/3 giữa) và để đánh giá luôn niêm mạc đường hô hấp trên
- Xạ hình xương: làm khi có phosphatase alkalin tăng hoặc khi bệnh nhân có đau xương
- Đánh giá chức năng hô hấp: xem bệnh nhân có chịu đựng được cuộc phẫu thuật hay không và dùng làm cơ sở để xét hóa-xạ trị đồng thời
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
IV- Xếp hạng TNM (theo AJCC năm 2002)
Bướu nguyên phát (T)
TX: Bướu nguyên phát không thể đánh giá
T0: Không có chứng cứ về bướu nguyên phát
Tis: Carcinôm tại chỗ
T1: Bướu xâm lấn màng đáy và lớp dưới niêm
T2: Bướu xâm lấn lớp cơ
T3: Bướu xâm lấn lớp áo ngoài
T4: Bướu xâm lấn các cấu trúc lân cận
Trang 3Hạch vùng (N)
NX: Di căn hạch vùng không thể đánh giá
N0: Không có hạch vùng bị di căn
N1: Có di căn hạch vùng
Di căn xa (M)
MX: Di căn xa không thể đánh giá
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Bướu ở 1/3 dưới của thực quản ngực:
M1a: Di căn hạch thân tạng
M1b: Các di căn xa khác
Bướu ở 1/3 giữa của thực quản ngực:
M1a: Không áp dụng được trong trường hợp này
M1b: Di căn hạch không thuộc hạch vùng và/hoặc các di căn xa khác
Bướu ở 1/3 trên của thực quản ngực
M1a: Di căn hạch cổ
M1b: Các di căn xa khác
Xếp giai đoạn
0: TisN0M0
I : T1N0M0
IIA: T2N0M0, T3N0M0
IIB: T1N1M0, T2N1M0
III: T3N1M0, T4 Any N M0
IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1
IVA: Bất kỳ T, N, Bất kỳ M1a
IVB: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1b
V- Những khuyến cáo về điều trị
(Khuyến cáo điều trị theo giai đoạn – năm 2002)
1- Giai đoạn I–III và IVA, có thể cắt được bướu và thể trạng bệnh nhân đủ sức chịu đựng cuộc phẫu thuật:
* Hóa-Xạ trị tiền phẫu (5-FU + cisplatin, 50 Gy) sau đó phẫu thuật
Phẫu thuật được ưa chuộng để điều trị carcinôm tuyến, cho dù bướu có đáp ứng với hóa-xạ trị hay không
Sống còn 3 năm khoảng 20-30% (có thể đến 50% nếu bướu đáp ứng hoàn toàn với hóa-xạ trị trước mổ) Tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng # 35%
* Hoặc hóa-xạ trị đồng thời triệt để (5-FU + cisplatin, 50 Gy) Hóa-xạ trị được ưa chuộng để điều trị các ung thư thực quản cổ
Sống còn toàn bộ 3 năm 20-30% Tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng # 45%
Trang 4* Hoặc phẫu thuật ngay Thường áp dụng cho các trường hợp bướu thực quản không ở vùng cổ, T1N0 và bệnh nhân trẻ T2N0 với bướu nguyên phát ở 1/3 dưới hoặc ở chỗ nối thực quản-dạ dày và không kèm các yếu tố nguy cơ cao (bướu biệt hóa kém, xâm lấn mach máu và mạch bạch huyết)
* Chỉ định hóa-xạ trị đồng thời sau phẫu thuật gồm: các trường hợp T2N0 không thuận lợi, T3-T4, hạch vùng bị di căn và/hoặc bờ diện cắt gần sát bướu
Sống còn 3 năm: 20-30%, tái phát tại chỗ-tại vùng # 40%
* Bướu T4 có thể cắt được: khi chỉ xâm lấn màng phổi, màng ngoài tim, hoặc cơ hoành
* Giai đoạn IVA có thể cắt được: khi chỉ di căn hạch thân tạng và không xâm lấn động mạch thân tạng, động mạch chủ hoặc các cơ quan khác
2- Giai đoạn I-III không thể phẫu thuật
Hóa-xạ trị đồng thời triệt để (5-FU + cisplatin, 50 Gy)
VI
3- Giai đoạn IV, điều trị tạm bợ
* Hóa-xạ trị đồng thời (5-FU + cisplatin, 50 Gy)
* Hoặc xạ trị đơn thuần (ví dụ: 2,5 Gy × 14 lần), hoặc hóa trị đơn thuần hoặc chăm sóc giảm nhẹ Xạ trị làm giảm tình trạng khó nuốt # 70% các trường hợp và kéo dài trung bình 6 tháng
* Điều trị tắc nghẽn thực quản: đặt stent, chiếu tia laser, xạ trị, hóa trị, hoặc nong thực quản
* Điều trị giảm đau bằng thuốc hoặc xạ trị
* Chống xuất huyết: can thiệp qua nội soi, phẫu thuật hoặc xạ trị
Các kỹ thuật cắt thực quản
Phẫu thuật được coi là điều trị tiêu chuẩn cho ung thư thực quản giai đoạn I, II, III Cơ hội để chữa lành bệnh này chỉ có khi cắt được toàn bộ bướu và hạch dẫn lưu với bờ diện cắt trên và dưới đủ rộng Phẫu thuật cắt thực quản là một loại đại phẫu, có tỉ lệ tử vong từ 3-20% Sau khi đã cắt thực quản, tái tạo với đường thông nối thực quản dạ dày ở trong vùng cổ hay vùng ngực Ba loại phẫu thuật thường dùng nhất là
1 Phương pháp Ivor-Lewis: dùng đường mở bụng và mở ngực bên phải để cắt thực
quản và đưa dạ dày lên để thông nối trong lồng ngực
2 Phương pháp cắt thực quản xuyên qua lỗ cơ hoành bằng đường vào ở vùng cổ và
vùng bụng và thông nối lại ở vùng cổ
3 Phương pháp mở ngực bụng bên trái và thông nối ngay dưới cung động mạch chủ.
Phẫu thuật triệt để chỉ thực hiện được khoảng phân nửa số bệnh nhân, và trung vị thời gian sống còn khoảng 12-15 tháng Tái phát tại chỗ tại vùng sau mổ khoảng 15-25%
Trang 5Phương pháp Vị trí bướu Vị trí
miệng nối
Thuận lợi Nhược điểm
Cắt thực quản
xuyên qua lỗ cơ
hoành
Tất cả vị trí và tâm vị Vùng cổ Ít biến chứng ở miệng nối vùng cổ,
Ít ảnh hưởng đến hô hấp
Khó bộc lộ đoạn giữa thực quản
Mở ngực bên
phải (Phương
pháp Ivor-Lewis
1/3 giữa và 1/3 trên
Vùng ngực hoặc cổ
Bộc lộ tốt đoạn giữa thực quản
Miệng nối trong lồng ngực, phải mở ngực
Mở ngực bên trái 1/3 dưới
hoặc tâm vị
Vùng dưới hoặc giữa
Bộc lộ tốt đoạn dưới thực quản
Miệng nối trong lồng ngực, phải mở ngực
Cắt tận gốc
nguyên khối
Toàn bộ thực quản và tâm vị
Vùng cổ hoặc ngực Nạo hạch rộng hơn, có thể sống còn khá
hơn
Tăng nguy cơ phẫu thuật, chưa có bằng chứng tăng sống còn
Theo Whyte R, Orringer M Surgery for carcinoma of the esophagus: the case for transhiatal esophagectomy Semin Radiat Oncol 1994;4:146-156.
Tóm lại: ung thư thực quản là một thử thách cho các nhà điều trị vì bệnh thường đã lan rộng khi được chẩn đoán, phẫu thuật khó khăn do vị trí thực quản nằm sâu trong lồng ngực Bên cạnh đó, thể trạng bệnh nhân thường suy nhược do dinh dưỡng kém vì nuốt nghẹn kéo dài Hóa trị khó được dung nạp tốt do chức năng gan của bệnh nhân mau suy giảm vì tiền căn uống rượu nhiều Xạ trị khó khăn nếu bướu lan rộng, độc tính do xạ trên phổi, tim, tủy sống, sẽ là những yếu tố cản trở việc điều trị với liều xạ triệt để Bằng các biện pháp phòng ngừa như không hút thuốc, hạn chế uống rượu, hạn chế thực phẩm chế biến, điều trị sớm chứng trào ngược thực quản, sinh hoạt điều độ, tránh stress, có thể làm giảm đáng kể nguy cơ ung thư thực quản