Bài giảng đột quỵ Y5

ThS BS Nguyễn Bá ThắngBài giảng cho SV Y5 09:23  Chẩn đoán đột quỵ: ◦ Chẩn đoán được một trường hợp đột quỵ bằng lâm sàng và hình ảnh học ◦ Phân biệt xuất huyết dưới nhện với nhồi máu n

ThS BS Nguyễn Bá Thắng

Bài giảng cho SV Y5

09:23

 Chẩn đoán đột quỵ:

◦ Chẩn đoán được một trường hợp đột quỵ bằng lâm sàng và hình ảnh học

◦ Phân biệt xuất huyết dưới nhện với nhồi máu não hoặc xuất huyết não

 Chẩn đoán nguyên nhân:

 Chẩn đoán nguyên nhân:

◦ Phân tích được các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của đột quỵ

◦ Biết chỉ định và mục đích của các cận lâm sàng tìm nguyên nhân

 Xử trí cấp cứu

◦ Trình bày được quy trình xử trí tại khoa cấp cứu đối với một trường hợp đột quỵ

◦ Phân tích chỉ định điều trị tái thông mạch và phẫu thuật đối với từng loại đột quỵ

◦ Trình bày cách xử trí tăng huyết áp trong đột quỵ cấp

 Trình bày các biện pháp điều trị chung trước mắt và lâu dài

◦ Phòng chống các biến chứng cấp: tăng ALNS, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng, loét tì đè, teo

cơ cứng khớp

◦ Các biện pháp phục hồi chức năng

 Các biện pháp cần thực hiện để phòng ngừa tái phát sớm và lâu dài ệ p p ự ệ p g g p

◦ Thuốc chống tiểu cầu, kháng đông, statins

◦ Điều chỉnh huyết áp, đường huyết, các yếu tố nguy cơ khác

◦ Xử trí hẹp động mạch lớn (trong sọ và ngoài sọ): thuốc, phẫu thuật, nong stent

1. Đột quỵ là gì? Có mấy loại đột quỵ?

2. Nguyên nhân gì gây ra các loại đột quỵ?

2. Nguyên nhân gì gây ra các loại đột quỵ?

3. Làm sao nhận biết đột quỵ?

4. Có thể xử trí gì khẩn cấp cho đột quỵ?

5. Làm gì để phòng ngừa đột quỵ?

09:23

 Đột quỵ là bệnh lý phổ biến

115

 Hậu quả nặng nề

 Đột quỵ (stroke) hay Tai biến mạch máu

não (Cerebrovascular Accident):

kinh trung ương (hơn là tổn thương toàn thể)

não một cách tự phát (không phải do chấn

Lấp mạch não Huyết khối XVĐM

09:23

Chảy máu trong nhu mô não Chảy máu khoang dưới nhện

 Xuất huyết trong sọ (20-30%):

◦ Xuất huyết trong não (15-25%) y g

◦ Xuất huyết khoang dưới nhện (5-10%)

 Thiếu máu não cục bộ (70-80%)

◦ Cơn thoáng thiếu máu não?

 Cơn thoáng thiếu máu não

◦ Đột ngột khiếm khuyết thần kinh ộ gộ y

để lại di chứng

 Định nghĩa mới đề xuất

 Thái độ xử trí: tích cực phòng ngừa đột

quỵ

09:23

Đa giác Willis

09:23

Bàng hệ vỏ não (màng mềm) Các vòng bàng hệ khác

09:23

Yếu/liệt

nửa

người

Tê, mất cảm giác

Bán manh, ù mù

Mất

ngôn

ngữ

Mất ngôn ngữ

Thất điều Hôn mê

Đột ngột xây

xẩm, choáng váng

Đột ngột Tê/giảm cgiác nửa người Yếu liệt nửa người

 Chẩn đoán lâm sàng

◦ Bám sát định nghĩa: đột ngột xuất hiện các khiếm khuyết

thần kinh khu trú, quan trọng nhất là:

 Yếu liệt tay chân một bên; liệt mặt một bên

 Tê mất cảm giác nửa người

 Nói đớ, nói khó, không nói được, không hiểu lời

 Bán manh đồng danh, mù một mắt

 Lơ mơ, hôn mê

(Ít đặc hiệu: đau đầu, ói, choáng váng, xây xẩm)

◦ Loại trừ các trạng thái giống đột quỵ

 Chẩn đoán cận lâm sàngg

◦ CT não, MRI não: hỗ trợ chẩn đoán đột quỵ, không thay thế

lâm sàng

◦ Phân biệt chính xác xuất huyết não với thiếu máu não: bắt

buộc phải có CT/MRI

◦ Migraine (thể liệt nửa người, có tiền triệu)

◦ Bệnh não do tăng huyết áp

 Một số tình huống khác

◦ ◦ Tái hoạt hóa các khiếm khuyết đã có trước Tái hoạt hóa các khiếm khuyết đã có trước

◦ Sang thương choán chỗ

◦ Bệnh lý tiền đình ngoại biên

◦ Rối loạn chuyển dạng (cũ: hysteria)

 Có phải là đột quỵ hay không?

◦ Chú ý các tình huống giống đột quỵ ý g g g ộ q ỵ

 Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não,

xuất huyết trong não, hay xuất huyết

Nhồi máu / Xuất huyết

 Đều khởi phát triệu chứng ều ở p át t ệu c ứ g  Đều khởi phát triệu chứng

◦ Mất cảm giác nửa người

◦ Mất nửa thị trường hai mắt

(bán manh)

◦ Bất thường các dây sọ

ều ở p át t ệu c ứ gđột ngột

 Có thể lơ mơ, mê

 Thường không có dấu định

vị, ngoại trừ

◦ Yếu nửa người từ đầu do

 Giảm tưới máu sau chỗ vỡ

 Huyết khối tại phình mạch

 Kèm XH trong nhu mô

◦ Yếu nửa người muộn

Đặc điểm TMN cấp XHN

Hoàn cảnh khởi

phát

Thường lúc ngủ, lúc nghỉ ngơi

Thường lúc thức, gắng sức, xúc động

Tiến triển nặng nhanh trong vòng 1,

2 giờ đầu Đau đầu, nôn ói Hiếm gặp Thường gặp

Rối loạn ý thức Có ở khoảng <20% Hay gặp hơn và sớm

hơn Dấu màng não Không có Có trong khoảng 30-

09:23

50 % trường hợp Tiền căn cơn

thoáng TMN

Có thể có Thường không có Tăng huyết áp Có thể tăng Thường gặp, tăng

cao hơn

Cắt lớp điện toán

CT SCAN Cộng hưởng từ MRI

 Giúp xđịnh chẩn đoán  Giúp xđịnh chẩn đoán

 Giúp xđịnh chẩn đoán

 Pbiệt dễ và sớm XHN

với NMN

 Không thấy tổn thương

thiếu máu não sớm

hoặc nhỏ, hoặc ở thân

 Giúp xđịnh chẩn đoán

 Phân biệt XHN và NMN sớm nhưng cần người đọc kinh nghiệm Thấy được vi XH, XH cũ

 Phát hiện tốt tổn thương MNM rất sớm, NMN nhỏ

và NM thân não; phân

não

 Phổ biến, chi phí vừa

phải, khảo sát nhanh

biệt rõ hơn tuổi tổn thương

 Đắt tiền, khảo sát lâu, đọc kết quả khó hơn

Vùng

09:23

Máu chảy trong khoang dưới nhện (XHDN)

◦ Đái tháo đường

◦ Rối loạn lipid máu

Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim

Tắc mạch Bệnh mạch máu nhỏ

Rung nhĩNhồi máu cơ timBệnh cơ timBệnh van timvan nhân tạo

Tăng tiểu cầu

Đa hồng cầuTăng bạch cầuTrạng thái tăng đông

 Tăng huyết áp

◦ Huyết áp cao = áp lực máu chảy trong

mạch máu cao  lâu ngày làm rạn

 Có phải là đột quỵ hay không?

◦ Chú ý các tình huống giống đột quỵ ý g g g ộ q ỵ

 Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não,

xuất huyết trong não, hay xuất huyết

 Lưu lượng máu não bình thường

50 ml/100g não/phút

 Lưu lượng 20-50: thiếu máu còn bù (tăng bắt giữ,

tăng chuyển hóa oxy)

 Lưu lượng = 0: mô não chết trong vòng 4 – 10p

 Lưu lượng 0-8: hoại tử tế bào (nhồi máu não)

 Lưu lượng 12 – 20: rối loạn chức năng tế bào

# Tranh tối tranh sáng

 <16-18 ml: gây nhồi máu não trong vòng một giờ

09:23

 18 – <20ml: thiếu máu cục bộ mà không gây nhồi máu trừ

khi kéo dài nhiều giờ tới vài ngày

 Tái thông mạch máu cho TMN

 Phẫu thuật cho NMN / XHN

 Can thiệp túi phình XHDN (mổ / nội mạch

 Nhồi máu não:

◦ Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA tĩnh mạch

 Tái thông mạch máu, tái lập tuần hoàn

 Cửa sổ điều trị: trong vòng 3h từ khi khởi bệnh

 AHA 2010: mở rộng tới 4,5h

◦ Can thiệp nội động mạch: khi thấy được

một động mạch tắc ở vị trí can thiệp được

 Dùng thuốc tiêu huyết khối đường động mạch: cửa sổ

điều trị từ 3 – 6 giờ sau khởi phát

 Dùng dụng cụ cơ học làm thông mạch máu: cửa sổ điều

trị 3 – 8 giờ sau khởi phát

09:23

Trước

đtrị

Sau rtPA ị

 Merci retriever

 Penumbra

 Stent Retrievers

09:23

 Với NMN ác tính ĐM não giữa

 Xem xét phẫu thuật mở sọ giải áp sớm (gồm mổ p ậ ọ g p (g

lấy bản sọ và rạch màng cứng):

Khởi phát <5 giờ với giảm đậm độ >50% vùng tưới

máu động mạch não giữa

Khởi phát <48 giờ, giảm đậm độ toàn bộ vùng tưới

máu ĐM não giữa

Lệch đường giữa >7,5mm

Lệ h đ ờ iữ 4 ới ý hứ ủ à l

Lệch đường giữa >4mm với ý thức ngủ gà, lơ mơ

 Với đột quỵ tiểu não

 Điều trị thích hợp là giải áp hố sau và cắt bỏ TN

09:23

Xuất huyết đại não (AHA 2010)

 Hiệu quả còn chưa rõ ràng  thận

 Hiệu quả còn chưa rõ ràng  thận

trọng, không mổ đại trà

 Chỉ định mổ

XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn, và

Bề mặt khối máu tụ cách vỏ não <1cm, và

Bệnh nhân trẻ, diễn tiến lâm sàng đang xấu đi

Xuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ

có khiếm khuyết thần kinh tối thiểu

Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu

não

09:23

Phẫu thuật xuất huyết tiểu não (AHA

2010)

 Hiệu quả cao, phục hồi chức năng tốt

XHTN chèn ép thân não, tắc DNT  tử vong cao

Phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép, +/- dẫn lưu não

thất  cứu sống

CN tiểu não được bù trừ tốt  phục hồi tốt

 Chỉ định:

Triệu chứng thần kinh xấu đi, và/hoặc

Có dấu chèn ép thân não, và/hoặc

Giãn não thất

 Xuất huyết dưới nhện:

Phải chụp mạch máu não tìm túi phình

◦ Phải chụp mạch máu não tìm túi phình

mạch máu

◦ Lưu ý đặc biệt phải nghỉ tĩnh hoàn toàn,

an thần, giảm đau mạnh

◦ Can thiệp

 Phẫu thuật kẹp túi phình

 Can thiệp nội mạch thả coil làm thuyên tắc túi

phình

09:23

 Người thân:

◦ Nhận biết các triệu chứng của đột quỵ: FAST =

méo miệng, yếu tay chân, nói/nghe khó, xảy

 Đội cấp cứu ngoại viện

◦ Nhận biết đột quỵ (FAST)

◦ Đảm bảo ABC (Airway, Breathing, Circulation)

◦ Vận chuyển nhanh đến cơ sở điều trị:

 Cơ sở gần nhất, hoặc

 Cơ sở đã biết có thể điều trị đặc hiệu đột quỵ - tốt nhất báo

điện thoại trước

09:23

 Khám nhận bệnh ngay khi BN tới CC

◦ Nhận biết đột quỵ ậ ộ q ỵ

◦ Phân loại bệnh

◦ Đảm bảo các chức năng sinh tồn

 Nhận biết nhóm BN có thể can thiệp tái

09:23

 Có phải là đột quỵ hay không?

◦ Chú ý các tình huống giống đột quỵ ý g g g ộ q ỵ

 Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não,

xuất huyết trong não, hay xuất huyết

dưới nhện?

 Cần xử trí khẩn cấp gì?

Điề t ị tiế th là ì điề t ị t i đâ

 Điều trị tiếp theo là gì, điều trị tại đâu

 Đảm bảo thông khí, thở Oxy nếu cần

 Nghỉ ngơi yên tĩnh giai đoạn tối cấp

◦ Nằm tuyệt đối với xuất huyết dưới nhện

◦ Xuất huyết não: nằm đầu cao 300 nếu

huyết động ổn, không có chống chỉ định

nào khác

◦ Nhồi máu não:

 Nằm đầu ngang trong 12-24 giờ đầu, sau đóg g g g ,

 Nằm đầu ngang tiếp nếu huyết áp thấp, hoặc có hẹp

động mạch không đảm bảo tưới máu não

 Nằm đầu cao 15-30 độ nếu tưới máu đủ

 Cho ngồi khi đã đảm bảo tưới máu não tốt (huyết áp ổn,

thần kinh ổn, không có hẹp động mạch lớn…)

 Chống tăng đường huyết:

 Giữ đường huyết không quá 150 mg/dL:

insulin nếu cần

 Insulin truyền tĩnh mạch

 Chỉ định khi đường huyết >250mg/dL

 Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu cần

 Tốc độ truyền: (ĐH-60)x0,03 = đơn vị/giờ

 Mục tiêu đạt ĐH <150 mg/dL (lý tưởng 80-110)

 Thử ĐH mỗi giờ, điều chỉnh tốc độ truyền theo công

thức trên với trị số ĐH mới

 Khi ĐH <200, thử ĐH mỗi 2 giờ

 Mới: Có thể điều chỉnh để đạt HATT ≤ 140 mmHg

Với NMN, không hạ áp, trừ khi

 HA ≥ 220/120 mmHg, hoặc

 Bệnh nhân được điều trị bằng tPA, hoặc

 Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp cứu

(suy tim NMCT bệnh não do THA phình ĐMC bóc tách )

Thuốc lựa chọn: hạ áp tĩnh mạch: nicardipine, labetalol,

nitroprusside

 Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút tới

khi đạt HA mục tiêu, tối đa 15mg/giờ

Mục tiêu hạ 15% trị số HA trong 12-24h đầu

Sinh lý tưới máu não

 Lưu lượng máu não: 55mL/100g não/ phút

 Lưu lượng máu não: 55mL/100g não/ phút.

 Cơ chế tự điều hòa: lưu lượng máu não

không thay đổi dù HA dao động, với điều

kiện HATB trong khoảng 60-150 mmHg.

(HATB = 2/3 HATTr + 1/3 HATT)

 Chống TALNS - Biện pháp chung:

◦ Hạn chế dịch truyền: bù dịch theo nhu cầu

◦ Đảm bảo thông thoáng đường thở và thở tốt

◦ Chống tăng thân nhiệt: thuốc, vật lý, đtrị căn

nguyên

◦ Chống táo bón, ho rặn, gắng sức, xúc động: đặc

biệt quan trọng trong xuất huyết dưới nhện

 Chống TALNS - Biện pháp tích cực

◦ Dùng thuốc: Mannitol 20%

 Liều đầu 0 5g/kg TTM C g/p sau đó 0 25g/kg mỗi 6 giờ

 Liều đầu 0,5g/kg TTM C g/p, sau đó 0,25g/kg mỗi 6 giờ,

3-5 ngày

 Ít hiệu quả trong NMN, do đó hạn chế sử dụng

 XHN: ghi nhận hiệu quả, nhưng ngắn hạn và có rebound

◦ Nhịn ăn trong 12-24 giờ đầu

◦ Test nuốt nếu cần, sau đó

 Cho ăn miệng nếu không sặc/nguy cơ sặc

 Đặt sonde mũi-dạ dày cho ăn

 Mở dạy dày ra da qua nội soi (PEG) nếu ăn ống lâu dài

◦ Chế độ ăn theo bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo

đường suy thận ) đường, suy thận…)

 Xoay trở chống loét, chống ứ đàm viêm

phổi, chống nhiễm trùng tiểu…

 Tập vật lý trị liệu sớm ngay khi tình trạng

cho phép.

◦ Ngồi và rời giường càng sớm càng tốt

◦ Với các bệnh nhân co cứng cơ nhiều, có thể

dùng thuốc BTA (Botulinium toxin type A) chích

để mềm cơ thuận lợi cho tập luyện hơn ậ ợ ậ p yệ

 Tầm soát YTNC và NN, điều chỉnh YTNC và

điều trị theo NN để ngừa tái phát

09:23

 Khảo sát cho TMN

◦ KS mạch máu: SA Doppler, CTA, MRA, DSA

ổ

◦ KS tim: ECG, XQ phổi, SA tim, SA tim qua TQ

◦ XN máu: bilan lipid

 Khảo sát cho XHN

◦ Tìm NN nếu: không có THA, hoặc vị trí

không điển hình của THA, hoặc tuổi trẻ

◦ Chụp mạch máu não, chụp MRI não, làm các Chụp mạch máu não, chụp MRI não, làm các

XN tự miễn, viêm

 Khảo sát cho XHDN

◦ Chụp mạch máu não: DSA / CTA / MRA

 Chỉ định:

◦ ĐQ thiếu máu não không do lấp mạch từ tim

◦ ĐQ lấp mạch từ tim nhưng không dùng

được kháng đông

 Thuốc và liều dùng

◦ Giai đoạn cấp: Aspirin 325mg/ngày

◦ Lâu dài: lựa chọn một trong các thuốc:

◦ Trì hoãn, sau 1-2 tuần, vì dùng sớm nguy cơ XH cao mà

không làm giảm được tái phát sớm

 Thuốc:

◦ Heparin và Heparin TLPT thấp: ít dùng

◦ Kháng vitamin K (warfarin)

◦ Mới: Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), Ức chế

trực tiếp Xa (apixaban, rivaroxaban)

 Chỉ định:

◦ Đột quỵ thiếu máu não không do lấp mạch

từ tim

◦ Đột quỵ thiếu máu do lấp mạch từ tim

nhưng kèm XVĐM và/hoặc tăng cholesterol

cảnh trong có triệu chứng với độ hẹp 70-99%;

với hẹp 50-69% có thể cân nhắc CEA dựa trên

các đặc tính của bệnh nhân

◦ Can thiệp nội mạch nong stent (CAS): biện

pháp thay thế cho CEA

 Hẹp động mạch nội sọ

◦ Điều trị nội khoa tích cực

◦ Can thiệp nong stent: hiện bằng chứng cho

thấy lợi ích không bằng nội khoa

 Đột quỵ: khởi bệnh đột ngột, dấu TK định vị

 Chẩn đoán bằng lâm sàng, xác định bằng

hình ảnh học

 Phân biệt XHN và NMN bằng CT, MRI

 Điều trị cấp cứu

◦ IV tPA, IA tPA, lấy huyết khối cơ học

◦ Phẫu thuật giải ép NMN, PT lấy máu tụ: ít

◦ Can thiệp túi phình: Clip, Coil

 Điều trị khác: HA, ĐH, oxy, chống TALNS,

VLTL, thuốc chống huyết khối, statin

09:23

 TLTK

◦ Sổ tay lâm sàng thần kinh, Bộ Môn Thần Kinh, 2009

2005

◦ Tai biến mạch máu não, Bộ môn Thần Kinh, 2007