Đột quỵ thân não

Giới thiệu __ Hệ đốt sống thân nền tưới máu cho hành não, cầu não, trung não, tiêu não, đôi thị và vỏ não thùy châm =_ Đột quy thiêu tưới máu hệ sống nên có thể là =_ Đột quy tắc mạch

ĐỘf quy thân não

TS BS Nguyễn Bá Thắng

‘ a : : eo

lê)

hà

N

Giới thiệu

Hệ đốt sống thân nền tưới máu cho hành não, cầu não,

trung não, tiêu não, đôi thị và vỏ não thùy châm

=_ Đột quy thiêu tưới máu hệ sống nên có thể là

=_ Đột quy tắc mạch lớn gây tử vong và tàn phế nặng, tỉ lệ tử

Phân bỗ đột quy

= 80% đột quy là thiếu tưới máu

= 20% các đột quy thiếu máu xảy ra ở hệ đốt sống thân nền

= 15-20% đột quy là chảy máu não

= 7% chảy máu não xảy ra ở tiểu não (nhân rang)

= 6% chảy máu não xảy ra ở cầu não

Nhận biết đột quy hệ sông nên

Hội chứng bắt chéo: tốn thương dây sọ cùng vên và liệt nửa người đôi bên

Dấu tiểu não (thường gặp) Phân ly cảm giác khi chỉ tốn thương liễm tủy hoặc liém

trong Dysarthria va dysphagia (thường gặp)

Chong mat, budn di va 6i, nystagmus

Hội chứng Horner một bên

Không có khiêm khuyết chức năng vỏ não (mất ngôn ngữ,

rồi loạn nhận thức)

ĐM tiểu não trên \ \ | Ị OM thông trước ĐM não trước / \

ĐMthân nền \ | DM mat DM van trong xa \ ¥

trước dưới OM màng ĐM não giữa

Nhánh màng não não giữa

sau của ĐM hầu

lên trái

ĐM nền trán (trán ổ mắt) ngoài -—_

ĐM trước trán ——~”

ĐM tiểu não sau

dưới (PICA) —— ĐM mạch mạc trước

trái và phải _ trên ĐM thông sau ———”“

(trong sọ] —ÐM thái DM nao sau ———

Nhánh màng não dương nông

ĐM tiểu não trên ——

DM tai sau Các ĐM cầu não —”

4 `, DM mê đạo (tai trong} —”

ĐM mạch mạc trước | Í_ Đám rối mạch mạc não thất bên "

ĐM liên sườn - Cuống trụ não | | | Pulvine của đồi thị trái và Đa giác Willis -

cực Các ÐĐMtrungtâm | j Đuôi thể chai - (đường ngắt quãng)

- os trước bên (đậu van) | / | | Sừng chẩm não thất bên bên phải

ĐM dưới đòn

| | [L[Ị [| | | Nhánh lưng đến thể chai (ÐM viền

| | | / ,Đính chim} Cac nhánh của

DM mê đạo (tai trong)

DM nao sau

DM tiếu não trê \

ĐM tiếu não trước dưới | {| | Nhánh màng não trước của ÐM đốt sống | |

Nhánh ngoài (bo)

~ÐM nhộng dưới Nhánh mạch mạc đến não thất 4 và Nhánh hạnh nhân tiểu não của ÐM tiểu não sau dưới Não thất bốn

Medulla V

Nhánh màng não sau của 8M đốt sống

ĐM tiếu não sau dưới (PICA) es

Các nhánh thái dương của ĐM não sau| vs ' \ ĐM đốtsống trái 4 a ¿ \#Z \y Figure 2-21 Drawing of the penetrating arteries to the pons showing the pattern of arterial supply (A) Midline large

ĐM tủy sống trước median arteries, (B) paramedian penetrators, (C) penetrating arterles into the lateral teqmentum of the pons

Động mạch não sau

————————— = - ;

: e am DM nad UE oqracertrl bie

Mery "Vi ò,, ÐM nãd giữa _

ĐM não sau k6ñt (an09!0 ĐM não sau

Nhân Edinger-Westphal Nhân vận nhẫn chung

Body of caudate cao Hệ thống trước bên

Ant cerebral A

Các sợi sinh ba-đồi thị trước

Middle cerebral A Internal "(CC

Deep branches of D>, capsule pete rang Enns — ) \

Nhan rong roc rod ~

middle cerebral A > aé doc trong SSS \

Ant choroidal A oO Cổnggão — Cicsehten ea ZL) Se

thị trước MÀ +2

Chất xám quanh } (xZ cống não ` ———

Post cerebral A Vea Claustrum Liềm ngoài —/} ` NNNG

Nn WZ)

` vế \⁄

Hệ thống trước bên

Globus

pallidus ⁄

Các nhắnh trước trong (canh đường giữa) của L] đỉnh thân nền và đoan P1 BM não sau

E Các nhánh trước bên (nhánh chu vi ngắn} của

ĐM củ não sinh tư và ĐM mạch mạc sau

— Các nhánh bên của ĐM củ não sinh tư (ngang củ

Thalamus L] não dưới) và ĐM mạch mạc sau trong (ngang củ

Bỏ dọc trong : , 3 ĐM củ não sinh tư và ĐM tiểu não trên [ngang cũ

não dưới), ĐM củ não sinh tư và ĐM mach mac sau

Hố liên cuống = trong (ngang củ não trên)

Tuoi mau não hồ sau

(1) OM não sau; (2) ĐM tiểu não trên; (3) ĐM thân nền và (1) ĐM não sau; (2) ĐM tiểu não trên; (3) Các nhảnh cạnh đường giữa của

ĐM tiểu não trên; (4) ĐM tiểu não sau dưới; (5) ÐM đốtsống _ ÐM thân nền và ÐĐM tủy sống; (4) ĐM tiểu não sau dưới; (5) ĐM đốt sống; (ĐM tiểu não sau dưới, ĐM tủy sống trước, ÐĐM tủy sống sau) (6) ÐM tiểu não trước dưới; (7) ĐM tủy sống sau

Nguồn: Krayenbuhi và Yasargil

Two mau than nao

Nhan Edinger-Westphal Nhân vận nhẫn chung

Các nhân sinh ba:

Trung não

Vận động — Cam giac chính

_—Các sợi sinh ba-đồi

Các nhánh chu vi dai cua 8M than

nén va cac nhanh cua OM tiéu não trước dưới Các nhánh chu vi ngắn của

ĐM thân nền

Các nhánh chu vi dài của ĐM

thân nền và các nhánh cua DM tiểu não trên

CSp: Võ gai; ML: liềm trong; MCP: cuống tiểu não giữa; SCP: cuống tiểu não trên; BP: nền cầu não; RetF; chất lưới; MLF: bó dọc trong

Cống não

Chất xám quanh cống não Liềm ngoài

Hệ thống trước bên

Bỏ dọc trong

Hố liên cuống

Hệ thống trước bên Cao

Các sợi sinh ba-đồi thị trước

Nhân trung não Nhân ròng rọc Thần kinh vận nhãn chung —

Bo doc trong

Hệ thống trước bên Các sợi sinh ba-đồi thị trước

Các nhánh trước trong (canh đường giữa] của L] đỉnh thân nền và đoạn P1 ĐM não sau Các nhánh trước bên (nhánh chu vi ngắn) của

ĐM củ não sinh tư và ĐM mạch mạc sau

| Các nhắnh bên của ĐM củ não sinh tư [ngang củ não dưới) và ĐM mạch mạc sau trong (ngang củ

I ĐM cũ não sinh tư và ĐM tiểu não trên (ngang củ não dưới), ĐM củ não sinh tư và ĐM mạch mạc sau trong (ngang củ não trên}

ĐM đồi thị - thể gối BP: nền cầu não; CC: cuống não; ML: liỀm trong; SN: chất đen; IC: củ não dưới; SC: củ não trên; LGNu: thể gối ngoài; MGNu: thể gối trong; SCP: cuống tiểu não trên

Thấp

Nhân ốc tai sau (lưng) Nhân và bó TK sinh ba Cao

Hệ thống trước bên Phức hợp trảm dưới Nhân hạ thiệt Nhân lưng vận động TK lang thang Nhân và bỏ đơn độc

Các sợi vỏ gai Phức hợp trảm dưới (nhần chính)

Liém trong (ML) Thap hanh (Py) Bắt chéo liềm Bắt chéo thắp

Hệ thống trước bên

EEl ĐM tủy sống trước

L_] ĐM tủy sống sau (và vành ÐM ở tủy sống)

[_] ÐM đốt sống (A ĐM tiểu não sau dưới

fl OM tiéu nao trước dưới

=) DM đốt sống cùng các nhắnh cạnh đường giữa của phần dưới ÐM thân nền

FCu: bó chêm; FGr: bó thon; NuCu: nhân chêm; NuŒr: nhân thon; RetF: chất lưới; Py: thắp hành; ML: liềm trong

Sinh lý bệnh

Xơ vữa động mạch lớn là phố biên nhất Bệnh lý mạch mau nhé (dk 50-200 mcm) lién quan tăng huyết

ap — do lypohyalinosis

Lipohyalinosis cũng làm yeu thanh mach, tao phinh mach va vo

gay xuat huyet nao

Bóc tách động mạch dễ gặp hơn do liên quan mật thiết với cột sông cô: xoay cô, chiropractic manipulation

Tắc mạch do lắp mạch không thường gặp, chủ yêu do lắp mạch từ động mạch tới động mạch, nguôn có thê ở cung DM chủ, ĐM dưới đòn, gốc DM dot song

Dac diém

= Huyết khối ĐM thân nền

= Diễn tiền tăng giảm từng dot

= Có đến 50% BN có TIA trong vài ngày tới vài tuần trước tắc

= Lap mach

= Thường đột ngột, không có tiền chứng hay dấu báo trước,

=> Bệnh cảnh cấp tính và nặng nền

Biéu hiện lâm sàng

Chóng mặt

Thất điều Yếu nửa người đối bên,

Roi loan muc y thức không đối xứng

(nystagmus, chuc nang nhin da dau) ngang, nhìn đôi, thay doi

đồng tử)

Buôn nôn và nôn Đau đâu

Mất cảm giác đau — nhiệt

dysphonia, dysarthria, Khiếm khuyết thị trường

dysphagia) 0 40% BN

Các hội chứng thường gặp

HC hành não sau bên (Wallenberg)

HC hành não trong (Dejerine)

Nhồi máu tiêu não

Hội chứng khóa trong

Hội chứng đỉnh thân nền

Liệt vận nhẫn liên nhân

Hội chứng bụng cầu não (Millard-Gubler)

HC lưng trên cầu não (Raymond-Cestan)

HC lưng dưới cầu não (Foville)

HC bung trung nao (Weber)

HC lưng trung não (Benedikt)

Tắc động mạch não sau

Chan doan phan biét

Huy myeline trung tam cau nao

Di can nao

XH dưới nhện Viêm màng não nên

U góc câu tiêu não Sang thương choán chỗ bán câu với hiệu ứng choán chỗ,

thoát vị và chèn ép thân não

Chan doan hinh anh

Thrombolysis

1996 FDA approved tPa cho IS trong vong 3h dau

NINDS Loại BN lơ mơ, hôn mê -> có thé loại nhiéu BN tac BM than nén

Không khảo sát giải phẫu mạch máu trên mọi BN

2009 AHA khuyến cáo mở rộng 3-4,5h, theo ECASS III

Sy 19802 Nenci et al: 4cases tiéu huyét khôi tại chỗ cho tắc sống nên, mở khuynh hướng tiêu huyết khối DM [11,34]

Đến nay đã có một số series được công bố

Tg TB đến điều trị là 8-48 giờ

Tử vong chung giảm từ 46-76% xuống 26-60%

Yếu tố tiên lượng chính là tình trạng BN lúc vào

Thrombolysis

N=12, vertebrobasilar artery occlusion Dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong vòng 3 giờ Theo dõi tới 3 tháng

fi12 ĐQ vừa-nặng không RL ý thức; 5/12 ELYT, trong đó 2 hôn mê

Sau 3 tháng: 10 kết cục tốt: độc lập (BI 100) hoặc quay vé tinh trang truéc DQ; 1 két cuc xâu với lệ thuộc hoàn toàn do tắc lại sau tái thông thành công ban đầu; 1 tử vong do NMN thân não nặng và xuất huyết thùy đính choán chỗ nặng

Early intravenous thrombolysis with rTPA in vertebrobasilar

ischemic stroke Grond M, Rudolf J, et al Arch Neurol

1998;55:466-469

Thrombolysis:

so sanh IV va IA

N=420 BAO, IVT 76, IAT 344

Tử vong hoặc lệ thuộc: 78% (59/76) và 76% (260/344), p=0,82 Tai thong IAT 65% (225/344), so voi IVT 53% (40/76) p=0,05

Tỉ lệ sống hai nhóm ngang nhau: IVT 50% (38/76) và IAT 45%

(154/344) Két cuc tot IVT 22% , IAT 24%

Nếu không tái thông được, tỉ lệ kết cục tốt gần như không (Ca)

IVT không khac IAT Therapy of Basilar Artery Occlusion A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis

Perttu J Lindsberg and Heinrich P Mattle, Stroke

2006;37:922-928

Thrombectoy

N= 7 (2f, 5m) tuổi trung bình 59,4 (40-82) voi tac DM than nền cấp và được

can thiệp nội mạch

Tất cả dùng Stent retriever, 2 dùng them IA thrombolysis, 1 có dùng IVT

Trung vị NIHSS 15,8 (12-22)

TG trung vị thủ thuật là 72p (35-135) Tái thông thành công (TICI 2b-3) 100%

1 XHN nhu mô, ở BN dung kèm IVT

Trung vi NIHSS ngay 7 la 7,2 (0-20)

mRS 3 tháng 0-2: 71,4% (5/7)

Tử vong chung tới 3 tháng: 28,6% (2/7)

Giorgianni A., Craparo G., Pellegrino C et al Mechanical Thrombectomy of Acute Basilar Artery Occlusion: Single Center Experience; Journal of

Neurology and Stroke, 2016, 5(1): 00162

Thrombectomy

Total 17 NC, 6 tiến cứu 11 hồi cứu

Tuổi TB 67 (59-82); 59% nam Thuốc tiêu huyết khối TM 46% hoặc ĐM 38%

Tái thông thành công (TICI 2b-3) 80% (95% Cl 70,7-88%, P <0,001) va két cục tốt (mRS 0-2) 42,8% (34-51,8%; P=0,002)

Tử vong 29,4% (95% CI 23.9% to 35.3%; l2=37.01%; p=0.087)

Biến chứng Iq thủ thuật 10% (95% CI 3.7% to 18.3%; I2=61.05%; p=0.017)

và xuất huyết 6.8% (95% CI 3.5% to 10.8%; I2=37.99%: p=0.08),

Outcomes of endovascular treatment of basilar artery occlusion in the stent retriever era: a systematic review and meta-analysis Phan K., Phan S., Huo YR., Jia F, Mortimer A J Neurolntervent Surg 2016;8:1107-

1115

:ÑÌ

Đột quy thân não chiêm tỉ lệ không cao nhưng nguy hiểm

Bệnh nặng nề nều tắc ĐM lớn, đặc biệt BAO

Dạng bệnh lý mạch máu nhỏ biêu hiện đa dạng, tiên lượng

tốt hơn

Thrombolysis: hiệu quả được ghi nhận, áp dụng tương tự

đột quy trên lều — cửa số 3h, 4,5h

Thrombectomy: hiệu quả, đặc biệt với Stent retriever

Cửa số chuẩn làm theo tuần hoàn trước: 6 giờ

Orr) số dài hơn: thu thập dữ liệu nghiên cứu đánh giá — [rước mát lựa chọn cá thê hóa, dựa trên tiên đoán vùng tranh lô]

tranh sáng

Chan thanh cam on