Bài giảng Đột quỵ lâm sàng và điều trị Thạc sĩ bác sĩ Nguyễn Bá Thắng

Bài giảng Lâm sàng và điều trị giúp người học trình bày định nghĩa đột quỵ; kể được các yếu tố nguy cơ của đột quỵ; kể các nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện; trình bày các lưu ý điều trị tăng huyết áp trong đột quỵ cấp, chỉ định của thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu và statin trong đột quỵ; trình bày cách xử trí khi gặp người bị TBMMN; liệt kê các phương pháp tái thông mạch máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp và cửa sổ thời gian của chúng.

ThS BS Nguyễn Bá ThắngBài giảng cho SV Dược

2013-2014

22:04

M ụ c tiêu h ọ c t ậ p

Trình bày định nghĩa đột quỵ

Kể được các yếu tố nguy cơ của đột quỵ

Kể các nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não,

xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện

Trình bày các lưu ý điều trị tăng huyết áp trong đột

Trình bày các lưu ý điều trị tăng huyết áp trong đột

quỵ cấp, chỉ định của thuốc kháng đông, kháng kết

tập tiểu cầu và statin trong đột quỵ

Trình bày cách xử trí khi gặp người bị TBMMN

Liệt kê các phương pháp tái thông mạch máu trong

đột quỵ thiếu máu não cấp và cửa sổ thời gian của chúng

Tình hình độ t qu ỵ

Bệnh phổ biến: 150000 ca mới/năm ở

Pháp, 750 000 ca mới/năm ở Mỹ

BRCR: 3000 ca/năm, BV115; 1500 ca/năm (2007)

Tần suất tăng theo tuổi: 75% xảy ra trên

65 tuổi

Bệnh quan trọng: để lại hậu quả nặng nề

Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3

Nguyên nhân tàn phế hàng đầu ở người lớn

22:04

Đị nh Ngh ĩ a Độ t Qu ỵ

Đột quỵ (stroke) hay Tai biến mạch máu não (Cerebrovascular Accident):

Bệnh lý do tổn thương cục bộ của hệ thần kinh trung ương (hơn là tổn thương toàn thể)

Xảy ra do tổn thương hệ thống tuần hoàn não

Xảy ra do tổn thương hệ thống tuần hoàn não

Đ Q: t ổ n th ươ ng m ạ ch máu não

22:04

L ấ p m ạ ch não Huy ế t kh ố i XV Đ M

Ch ả y máu trong nhu mô não Ch ả y máu khoang d ướ i nh ệ n

Phân lo ạ i Độ t Qu ỵ

Xuất huyết trong sọ (20-30%):

Xuất huyết trong não (15-25%)

Xuất huyết khoang dưới nhện (5-10%)

Thiếu máu não cục bộ (70-80%)

Thiếu máu não thực sự = Nhồi máu não

Cơn thoáng thiếu máu não?

○ Khiếm khuyết thần kinh đột ngột nhưng hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ không để lại di chứng

Các độ ng m ạ ch nuôi não

22:04

T ướ i máu não

Bán manh, mù

ng ữ

Th ấ t

đ i ề u Hôn mê

Khi ế m khuy ế t th ầ n kinh độ t ng ộ t

Ch ẩ n đ oán độ t qu ỵ th ế nào?

Chẩn đoán lâm sàng

Bám sát đị nh ngh ĩ a: độ t ng ộ t xu ấ t hi ệ n các khi ế m khuy ế t

th ầ n kinh khu trú, quan tr ọ ng nh ấ t là:

○ Y ế u li ệ t tay chân m ộ t bên; li ệ t m ặ t m ộ t bên

○ Tê m ấ t c ả m giác n ử a ng ườ i

○ Nói đớ , nói khó, không nói đượ c, không hi ể u l ờ i

CT scan não

Máu ch ả y trong

khoang

d ướ i nh ệ n (XHDN)

Vùng

nh ồ i máu

(NMN)

MRI não

MRI khuếch tán thấy NMN sớm

22:04

Các b ệ nh tim m ạ ch

B ệ nh lý m ạ ch máu ngo ạ i biên

Nguyên nhân Nh ồ i Máu Não

Tắc mạch

Rung nhĩ Nhồi máu cơ tim Bệnh cơ tim

Tăng tiểu cầu

Đa hồng cầu

Tăng bạch cầu Trạng thái tăng đông

Bệnh lý huyết học

Nguyên nhân Nh ồ i Máu Não

Tắc mạch

Rung nhĩ Nhồi máu cơ tim Bệnh cơ tim

Tăng tiểu cầu

Đa hồng cầu

Tăng bạch cầu Trạng thái tăng đông

Bệnh lý huyết học

Nguyên nhân xu ấ t huy ế t não

Tăng huyết áp

Huyết áp cao = áp lực máu chảy

trong mạch máu cao ⇒ lâu ngày làm thoái hóa thành mạch ⇒ tạo các túi phình nhỏ ⇒ vỡ

Xu ấ t huy ế t d ướ i nh ệ n

Nguyên nhân:

V ỡ phình m ạ ch vùng n ề n não, chi ế m 80%

75-V ỡ d ị d ạ ng độ ng t ĩ nh m ạ ch (10%)

R ố i lo ạ n đ ông máu, ch ấ n th ươ ng

R ố i lo ạ n đ ông máu, ch ấ n th ươ ng

T ỉ l ệ ch ế t 35 t ớ i 40%

12% ch ế t tr ướ c khi đượ c ch ă m sóc y t ế

ế

Time is brain!!!

NMN và vùng tranh t ố i tranh sáng

Lưu lượng máu não bình thường

50 ml/100g não/phút

Lưu lượng 20-50: thiếu máu còn bù (tăng bắt giữ,

tăng chuyển hóa oxy)

Lưu lượng = 0: mô não chết trong vòng 4 – 10p

Lưu lượng 0-8: hoại tử tế bào (nhồi máu não)

Lưu lượng 8-12: tế bào não ngừng hoạt động điện

22:04

Lưu lượng 8-12: tế bào não ngừng hoạt động điện

Lưu lượng 12 – 20: rối loạn chức năng tế bào

# Tranh tối tranh sáng

<16-18 ml: gây nh ồ i máu não trong vòng m ộ t gi ờ

18 – <20ml: thi ế u máu c ụ c b ộ mà không gây nh ồ i máu tr ừ

khi kéo dài nhi ề u gi ờ t ớ i vài ngày

NMN và vùng tranh t ố i tranh sáng

Đ i ề u tr ị độ t qu ỵ c ấ p

22:04

Ph ươ ng pháp x ử trí độ t qu ỵ c ấ p

Đ i ề u tr ị độ t qu ỵ c ấ p g ồ m

Đả m b ả o ch ứ c n ă ng sinh t ồ n (ABC)

Đ i ề u tr ị đặ c hi ệ u:

○ Tái thông mạch máu cho TMN

○ Tái thông mạch máu cho TMN

○ Phẫu thuật cho NMN / XHN

○ Can thiệp túi phình XHDN (mổ / nội mạch

Đ i ề u tr ị chung

Ph ụ c h ồ i ch ứ c n ă ng, tái hòa nh ậ p c ộ ng đồ ng Tìm nguyên nhân và d ự phòng tái phát

Tái thông m ạ ch cho NMN

Nh ồ i máu não:

Thu ố c tiêu s ợ i huy ế t rt-PA t ĩ nh m ạ ch

○ Tái thông mạch máu, tái lập tuần hoàn

○ Cửa sổ điều trị: trong vòng 3h từ khi khởi bệnh.

○ AHA 2010: mở rộng tới 4,5h

○ AHA 2010: mở rộng tới 4,5h

Can thi ệ p n ộ i độ ng m ạ ch: khi th ấ y đượ c m ộ t

độ ng m ạ ch t ắ c ở v ị trí can thi ệ p đượ c

○ Dùng thuốc tiêu huyết khối đường động mạch: cửa

sổ điều trị từ 3 – 6 giờ sau khởi phát

○ Dùng dụng cụ cơ học làm thông mạch máu: cửa sổ điều trị 3 – 8 giờ sau khởi phát

22:04

máu độ ng m ạ ch não gi ữ a

Kh ở i phát <48 gi ờ , gi ả m đậ m độ toàn b ộ vùng t ướ i máu Đ M não gi ữ a

L ệ ch đườ ng gi ữ a >7,5mm

L ệ ch đườ ng gi ữ a >4mm v ớ i ý th ứ c ng ủ gà, l ơ m ơ

Với đột quỵ tiểu não

Điều trị thích hợp là giải áp hố sau và cắt bỏ TN

NNM ác tính – PT gi ả i áp

22:04

Ph ẫ u thu ậ t gi ả i áp cho NMN

Ph ẫ u thu ậ t XHN

Xu ấ t huy ế t đạ i não (AHA 2010)

Hi ệ u qu ả còn ch ư a rõ ràng ⇒ th ậ n tr ọ ng, không m ổ đạ i trà

Ch ỉ đị nh m ổ

XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn, và

XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn, và

Bề mặt khối máu tụ cách vỏ não <1cm, và Bệnh nhân trẻ, diễn tiến lâm sàng đang xấu đi

Không mổXuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm khuyết thần kinh tối thiểu

Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu não

22:04

Triệu chứng thần kinh xấu đi, và/hoặc

Có dấu chèn ép thân não, và/hoặc

○ Phẫu thuật kẹp túi phình

○ Can thiệp nội mạch thả coil làm thuyên tắc túi phình

22:04

XH d ướ i nh ệ n: đ i ề u tr ị túi phình Đ M

Không c ạ o gió, c ắ t l ễ , cúng vái, ch ờ

Không c ạ o gió, c ắ t l ễ , cúng vái, ch ờ

22:04

L ượ c đồ x ử trí Đ Q c ấ p

22:04

L ượ c đồ x ử trí Đ Q c ấ p

22:04

Đ i ề u tr ị chung

Điều trị huyết áp:

Không h ạ HA nhanh, vì làm x ấ u t ướ i máu não

Không dùng nifedipine ng ậ m d ướ i l ưỡ i.

Giai đ o ạ n c ấ p

○ Xuấ t huy ế t não: đ i ề u ch ỉ nh huy ế t áp khi

XHN: HA ≥ 180/100 mmHg (khuy ế n cáo m ớ i: có th ể xem xét m ứ c 140/90)

○ Thi ế u máu não: không h ạ áp, tr ừ khi

HA ≥ 220/120 mmHg v ớ i NMN, ho ặ c

HA ≥ 220/120 mmHg v ớ i NMN, ho ặ c

B ệ nh nhân đượ c đ i ề u tr ị b ằ ng tPA, ho ặ c

B ệ nh nhân có t ổ n th ươ ng c ơ quan đ ích do t ă ng huy ế t áp c ấ p c ứ u (suy tim sung huy ế t, nh ồ i máu c ơ tim, b ệ nh não do t ă ng huy ế t áp, phình độ ng

C ơ s ở cho đ i ề u ch ỉ nh huy ế t áp

L ư u l ượ ng máu não: 55mL/100g não/ phút.

C ơ ch ế t ự đ i ề u hòa: l ư u l ượ ng máu não không thay đổ i dù HA dao độ ng, v ớ i đ i ề u ki ệ n HATB

thay đổ i dù HA dao độ ng, v ớ i đ i ề u ki ệ n HATB trong kho ả ng 60-150 mmHg.

(HATB = 2/3 HATTr + 1/3 HATT)

Đ i ề u tr ị chung

Chống TALNS - Biện pháp chung:

Nằm đầu cao 30 độ (nếu không chống CĐ)

Hạn chế dịch truyền: bù dịch theo nhu cầu

Đảm bảo thông thoáng đường thở và thở tốt

Chống tăng thân nhiệt: thuốc, vật lý, đtrị căn

Chống tăng thân nhiệt: thuốc, vật lý, đtrị căn nguyên

Chống táo bón, ho rặn, gắng sức, xúc động:

đặc biệt quan trọng trong xuất huyết dưới

nhện

Đ i ề u tr ị chung

Dinh dưỡng:

Nhịn ăn trong 12-24 giờ đầuTest nuốt nếu cần, sau đó

Cho ăn miệng nếu không sặc/nguy cơ sặc

Cho ăn miệng nếu không sặc/nguy cơ sặc Đặt sonde mũi-dạ dày cho ăn

Mở dạy dày ra da qua nội soi (PEG) nếu ăn ống lâu dài

Chế độ ăn theo bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận…)

Tầm soát YTNC và NN, điều chỉnh YTNC

và điều trị theo NN để ngừa tái phát

22:04

Phòng ng ừ a tái phát:

Kh ả o sát cho TMN

KS m ạ ch máu: SA Doppler, CTA, MRA, DSA

KS tim: ECG, XQ ph ổ i, SA tim, SA tim qua TQ

XN máu: bilan lipid

Phòng ng ừ a tái phát TMN :

Ch ỉ đị nh:

Đ Q thi ế u máu não không do l ấ p m ạ ch t ừ tim

Đ Q l ấ p m ạ ch t ừ tim nh ư ng không dùng đượ c kháng đ ông

○ Viên Dipyridamol 200mg + aspirin 25mg: 1v x 2 /ngày

○ Cilostazol: ch ư a đượ c FDA công nh ậ n cho độ t qu ỵ

22:04

Ch ố ng viêm (t ạ i m ả ng x ơ và n ộ i m ạ c độ ng

m ạ ch)

22:04

CEA dựa trên các đặc tính của bệnh nhân

Can thiệp nội mạch nong stent (CAS): biện

pháp thay thế cho CEA

Hẹp động mạch nội sọ

Điều trị nội khoa tích cực

Can thiệp nong stent: hiện bằng chứng cho

Ghi nh ớ

Đột quỵ: khởi bệnh đột ngột, dấu TK định vị Chẩn đoán bằng lâm sàng, xác định bằng hình ảnh học

Phân biệt XHN và NMN bằng CT, MRI

Điều trị cấp cứu

Điều trị cấp cứu

IV tPA, IA tPA, lấy huyết khối cơ học

Phẫu thuật giải ép NMN, PT lấy máu tụ: ít

Can thiệp túi phình: Clip, Coil

Điều trị khác: HA, ĐH, oxy, chống TALNS, VLTL, thuốc chống huyết khối, statin

22:04

Sổ tay Đột Quỵ, Bộ Môn Thần Kinh ĐHYD

Sổ tay Đột Quỵ, Bộ Môn Thần Kinh ĐHYD TPHCM 2005

Tai biến mạch máu não, Bộ môn Thần Kinh, 2007

H ế t

22:04