Bài giảng Đột quỵ thiếu máu não cục bộ - Nguyễn Phước Thành

Bài giảng với các nội dung chuyển hóa tại vùng thiếu máu; chẩn đoán định khu; chẩn đoán nguyên nhân; chẩn đoán phân biệt; các thay đổi của CT-Scan; các bước đọc CT-Scan; phát hiện xuất huyết; phân biệt xuất huyết và nhồi máu; tìm dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch; các triệu chứng sớm của nhồi máu trên CT...

www.themegallery.com

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ

Nguyễn Phước Thành

YE (2010-2016) ĐHYD Huế

ĐỊNH NGHĨA

thỏa đáng đối với một vùng não gây nên tổn thương không hồi phục

o Rất kín đáo như tình trạng mất cảm giác nhẹ

o Rất nghiêm trọng như tình trạng mất hoàn toàn chức năng vận động như được gặp trong hội chứng khóa trong (locked in syndrome)

o Các nhồi máu vùng thân não và đồi thị có thể gây

các biến đổi không đặc hiệu, khó phân biệt với bệnh não do rối loạn chuyển hóa hay bệnh lý nhiễm trùng

Đại cương

Nhồi máu não và con thoáng thiếu máu não có cùng 1

cơ chế bệnh sinh và phân biệt dựa trên khoảng thời gian

bị thiếu máu nuôi, thời gian này đủ để gây hoại tử mô não trong nhồi máu não và đủ ngắn dể hồi phục hoàn toàn

trong con thoáng thiếu máu não

Định nghĩa theo WHO

 Đột quỵ là sự xuất hiện các thiếu xót thần kinh cục bộ kéo dài hơn 24h và với nguyên nhân khác không do

mạch máu đã được loại trừ

 Cơn thiếu máu não thoáng qua được định nghĩa tương

tự nhưng với thời gian kéo dài dưới 24h và hồi phục

hoàn toàn

LOGO

Chuyển hóa tại vùng thiếu máu

Glucose chuyển hóa

theo đường kị khí

Glucose chuyển hóa

theo đường kị khí

Hoại tử tb

H + tăng cao toan

hóa tb

H + tăng cao toan

hóa tb

Ca ++ đi vào tb acid lactic

tăng Prostaglandin

Sinh các gốc tự do

Chẩn đoán

 Triệu chứng: Khởi phát đột ngột điển hình với hc

yếu/liệt ½ người kèm thất ngôn Có thể nhức đầu lúc

khởi phát; thỉnh thoảng xảy ra trong lúc ngủ Ý thức có thể giảm nếu nhồi máu não diện rộng, 2 bán cầu hoặc thân não Có thể có tiền căn các cơn thiếu máu não

thoáng qua Có thể có các triệu chứng do xơ vữa mạch máu( bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc các bệnh nền( tăng huyết áp, đái tháo đường)

 Các dấu chứng: hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm

sàng trên CT scan hoặc MRI, loại trừ xuất huyết não,

loại trừ tổn thương cũ tương ứng trên lâm sàng( có thể gây động kinh và giả nhồi máu não)

Hội chứng liệt ½ người đối bên TT

Ðường vận động chủ động gồm 2 nơron chính:

 Nơron thứ nhất nằm ở vùng vận động của vỏ não (hồi trán

lên, phía trước rãnh Rolando), sợi trục của những nơron này

 Nơron thứ hai nằm ở sừng trước tuỷ, khi đến từng đoạn

tương ứng của tuỷ sống, bó tháp chéo tách ra chi phối các

nơron vận động của sừng trước tuỷ, bó tháp thẳng cũng cho

các sợi bắt chéo qua đường giữa để chi phối nơron vận động ở bên đối diện.

- Thường có liệt nửa mặt trung ương cùng bên với tay chân

bị liệt hoặc có thể liệt mặt ngoại biên khác bên Có thể liệt các dây thần kinh sọ não khác

- Trương lực cơ giảm bên tay chân bị liệt

- Phản xạ gân xương giảm hay mất bên tay chân bị liệt,

phản xạ da bụng và/hay là da bìu (ở nam giới) giảm hoặc

mất bên liệt, phản xạ hậu môn giảm hay mất bên liệt, dấu

Babinski hay dấu tương đương có thể (+) bên liệt, Hoffmann

có thể (+) bên liệt

b Liệt cứng:

- Cơ lực bên liệt giảm hay mất

- Liệt mặt trung ương cùng bên hay liệt mặt ngoại biên khác bên với tay chân bị liệt và đối bên TT, có thể liệt dây thần kinh sọ não khác

- Tăng trương lực cơ bên liệt đưa đến co cứng gấp chi trên, các ngón tay khác nắm chặt ngón cái, còn chi

dưới co cứng duỗi nên khi đi có dáng đi vòng kiềng

(phạt cỏ)

- Tăng phản xạ gân xương bên liệt, có phản xạ bệnh lý như Babinski haytương đương Phản xạ da bụng, da bìu và phản xạ hậu môn giảm hoặc mất bên liệt

- Có thể kèm rối loạn cảm giác nửa người bên liệt

2 Khi bệnh nhân hôn mê:

- Bàn chân bên liệt đổ ra ngoài

- Có thể quay mắt và đầu về bên tay chân liệt hay về

đối bên với tay chân bị liệt

- Mất cân đối ở mặt như nhân trung lệch về bên lành,

má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, kích thích đau

góc hàm 2 bên nếu còn đáp ứng thì chỉ mép bên lành nhếch lên còn bên liệt vẫn giữ nguyên, đó là dấu

Chẩn đoán định khu

1 Tổn thương vỏ não:

Liệt tay chân mặt cùng bên Có thể có rối loạn cảm

giác nửa người bên liệt, thất ngôn kiểu Broca khi tổn

thương bán cầu ưu thế (bán cầu đối diện với tay

thuận), động kinh, bán manh đồng danh hay mất thực dụng, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, không biết tay chân

bị liệt

2 Tổn thương bao trong:

Liệt tay chân mặt cùng bên, mức độ nặng và tỷ lệ, đơn thuần vận động Nếu tổn thương lan rộng vào trong sẽ

có triệu chứng của đồi thị như rối loạn cảm giác chủ

quan nửa người bên liệt kèm tăng cảm giác đau, còn

ra ngoài gây vận động bất thường như run, múa giật, múa vờn nửa người

3 Tổn thương thân não:

a Tổn thương cuống não: Gây hội chứng Weber (liệt

dây III bên tổn thương và liệt nửa người bên đối diện

b Tổn thương cầu não:

Gây liệt dây VII ngoại biên bên tổn thương (có khi cả dây VI) và liệt tay chân bên đối diện gọi là hội chứng

Millard-Gübler

Có thể gây hội chứng Foville là liệt chức năng liếc

ngang về bên tổn thương kèm liệt tay chân bên đối

diện

 Nếu sang thương lan đến phần giữa (tegmentum)

của cầu thấp, chức năng nhìn ngang có thể bị ảnh

hưởng (do đó chỉ có chức năng nhìn dọc là có thể

hoạt động), và cảm giác có thể bị ảnh hưởng

 Nét đặc trưng của các sang thương này là chúng

chừa lại hệ thống lưới phía trên cầu thấp, và do đó bệnh nhân vẫn duy trì được sự thức tỉnh Cách duy nhất để trao đổi với các bệnh nhân không may mắn này là yêu cầu họ di chuyển mắt để trả lời câu hỏi

c Tổn thương hành tủy:

Thường gây hội chứng Babinski-Nageotte là có hội

chứng tiểu não, Claude-Bernard-Horner và liệt màn

hầu lưỡi bên tổn thương và liệt kèm rối loạn cảm giác tay chân bên đối diện

d Tổn thương tủy cổ cao (trên C4):

Liệt tay chân cùng bên với bên tổn thương và không có liệt các dây thần kinh sọ não Có thể có hội chứng

Brown-Sequard

Chẩn đoán nguyên nhân

 Xơ vữa các mạch máu lớn và trung bình: tăng lipid

máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng homocystein máu, xạ trị Bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ, bệnh moyamoya, sarcoidois, viêm mạch do nấm và lao, viêm mạch do varicella zoster, hội chứng viêm mạch hệ

thống, viêm mạch hệ thần kinh trung uơng cùng bên

 Bệnh mạch máu nhỏ: Lipohyalinosis, xo vữa động

mạch, nhiễm trùng (giang mai,

 lao, cryptococcus), viêm mạch

 Thuyên tắc từ tim: Tăng huyết áp, bệnh cơ tim, rung

nhĩ, bệnh van tim, huyết khối nhĩ trái, huyết khối thành thất sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm

trùng, không do vi trùng ( ung thu, hội chứng

antiphospholipid), u nhày nhĩ trái

 Tình trạng tăng đông: Thuốc ngừa thai, thai kỳ và hậu sản, hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu liềm, ung thư, da hồng cầu thực sự, TTP, DIC tăng đông di truyền.

 Do thuốc: Chất gây co mạch, viêm mạch, loạn nhịp

tim, viêm nội tâm mạc, phình mạch dạng nấm, tiêm

truyền các chất gây nhiễm hoặc tạo huyết khối

 Cadasil ( Bệnh mạch máu não di truyền trội nhiễm sắc thể) thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất

trắng, bệnh fabry, hội chứng Sneddon, MELAS ( bệnh não ty thể với nhiễm acid lactic máu và đột quỵ từng đợt)

Chẩn đoán phân biệt

Các dạng bệnh mạch máu não khác:

 Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ.

 Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd).

 Liệt trong migraine.

 Hạ đường huyết.

 Khối choán chỗ nội sọ.

 Rối loạn chuyển dạng.

Thang điểm Siriraj của Poungvarin N

(SSS : Siriraj’s Stroke Score)

SSS = (2,5 * mức tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * ói) + (0,1 * HATTr) – (3 * dấu chứng XMĐM ) – 12

(độ nhạy >85%, độ đặc hiệu >90%)

oTri giác : Tỉnh =0; Lơ mơ =1; Mê =2

oNhức đầu trong vòng 2 giờ sau khởi phát: Không =0;

Có =1

oÓi sau khởi phát: Không =0; Có =1

oDấu chứng XMĐM (tiền căn tiểu đường, đau thắt

ngực, và đi lặc cách hồi, dấu kéo chuông): Không có

cả bốn =0; Có ít nhất một trong bốn =1

 Nếu SSS > +1 Chẩn đoán xuất huyết não

 Nếu SSS< -1 Chẩn đoán nhồi máu não

 Từ –1 đến +1 Chẩn đoán không chắc chắn, cần chụp CT

Trong 24h đầu, độ nhạy chỉ khoảng 50%

 Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì CT

sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield

 Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên có thể nhận thấy được tổn thương

Các thay đổi của CT-scan

 Hiện tượng giảm đậm độ xuất hiện và tăng dần theo

thời gian thiếu máu não

 Sự giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùng tổn thương và

độ nặng của tình trạng thiếu máu

 Lưu lượng máu < 9 ml/100grams não/phút

→ Hoại tử = phù não = giảm đậm độ

 Các vùng chung quanh vùng hoại tử là vùng thiếu máu nhưng còn có khả năng hồi phục

www.themegallery.com

Các bước đọc CT-scan

 Có xuất huyết hay không ?

 Có các vùng nhồi máu cũ hay nhồi máu yên lặng không

?

 Có dấu hiệu huyết khối trong lòng động mạch hay

không ?

 Các dấu hiệu sớm của nhồi máu ?

 Ðánh giá độ rộng của tổn thương

Phát hiện xuất huyết

Xuất huyết là các vùng tăng đậm độ và có thể thấy trong các bệnh lý:

Tụ máu ngoài màng cứng,

Tụ máu dưới màng cứng Xuất huyết màng não

Xuất huyết não thất Xuất huyết trong não

 Phân biệt hoá vôi và xuất huyết nhỏ vùng nhân nền

 Phân biệt xuất huyết cầu não với artéfact

Phân biệt xuất huyết và nhồi máu

 Vôi hóa đối xứng, không có hiện tượng phù não và

không có hiệu ứng choán chổ

 Xuất huyết không đối xứng, có phù não chung quanh

và có hiệu ứng choán chổ

 Ðo mức độ cản quang (ROI: region of interesting)

Vôi hóa > 120 Hu

Xuất huyết = 40-90 Hu

Tìm dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch

 Dấu hiệu tăng đậm độ của động mạch do huyết khối

trong lòng mạch máu, gặp tại :

- Động mạch não giữa và các nhánh ( Dot sign )

Hình ảnh tăng đậm độ của động mạch não giữa

Hình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa kiểm chứng bằng DSA

Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu não xuất hiện do

hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất xám

nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở đây cao hơn

Xóa mờ nhân đậu

Dấu ru băng thùy đảo

Mờ rãnh Sylvius

Mờ các rãnh vỏ não

Giảm đậm độ nhu mô

Các triệu chứng sớm của nhồi máu trên CT

Xóa mờ nhân đậu

 Nhân đậu có độ cản quang là 35 Hu

 Vùng dưới vỏ có độ cản quang 20 Hu nên bình thường

có thể phân biệt rõ nhân đậu

 Khi nhân đậu bị phù do thiếu máu thì độ cản quang

giảm bằng vùng dưới vỏ nên không phân biệt được

 Tùy mức độ tổn thương hiện tượng xóa mờ có thể ở

một phần hay toàn thể nhân đậu

Nhân đậu Đầu nhân đuôi

Đồi thị

Dấu hiệu ru băng thùy đảo

 Ðây là lớp vỏ não cũa thùy đảo ( insula )

 Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen

 Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm đậm độ và không còn phân biệt được

 Dấu hiệu này thường đi kèm dấu mờ nhân đậu và dấu

ru băng thùy đảo

Mờ Khe Sylvius

Khe Sylvius

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ

nhu mô

 Hiện tượng phù làm chất xám ( 30 Hu ) giảm đậm độ

giống như chất trắng dưới vỏ ( 20 Hu )

 Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm lượng

dịch não tủy tại các rãnh này

 Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng của vùng nhồi

máu

Xác định thời gian nhồi máu

 Phân biệt nhồi máu mới và cũ

- Giảm đậm độ ít : vài giờ

- Giảm đậm độ dễ nhận thấy : vài ngày

- Giảm đậm độ nhiều : một tới hai tuần

- Nhuyễn não : trên một tháng

 Fogging effect: hiện tượng đồng đậm độ vùng nhồi máu

ở ngày 14-21 do tăng thực bào hoặc xuất huyết vi thể, khi đó vùng nhồi máu rất khó nhận thấy

 Một số trường hợp có hiện tượng tăng quang do xuất huyết trong vùng nhồi máu vào sau ngày thứ ba

Ba ngày sau tai biến

Xuất huyết sau nhồi máu

Xác định mức độ tổn thương

 Tổn thương do nhồi máu có thể bị toàn bộ vùng chi

phối của một động mạch não hay chỉ một phần

 Trong nhồi máu do cơ chế cung lượng thấp thì nhồi

máu sẽ bị tại vùng ranh giới của các nhánh chính hay tại nhánh tận cùng (watershed infarction )

 Chẩn đoán mức độ tổn thương rất quan trọng trong

điều trị bằng rTPa hay kháng đông phòng ngừa trong

các thuyên tắc từ tim

Vùng phân bố mạch máu

Vùng phân bố mạch máu

Nhồi máu vùng nuôi của động mạch não trước

Nhồi máu vùng nuôi của ĐM não

giữa

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não sau

 Chống biến chứng, chống tái phát sớm.

 Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát.

.

 Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Chỉ định

khi bệnh nhân đến sớm trước 3 tiếng sau khởi phát

Thuốc thường dùng Alteplase (rtPA)

 Dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch: Được chỉ định trong khoảng thời gian dưới 6 tiếng với hệ cảnh

trong hoặc 12 tiếng với hệ động mạch thân nền Vi ống thông được luồn tới đoạn huyết khối rồi bơm rtPA vào trước - trong - sau cục huyết khối

Dùng thuốc tiêu sợi huyết

 Đối với đột quỵ loại thiếu máu não cục bộ khởi phát

<3h, điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bằng

thuốc hoạt hóa plasminogen mô(tPA) là can thiệp được lựa chọn ở bệnh nhân chọn lọc

 Một nghiên cứu từ nhóm nghiên cứu đột quỵ hợp tác

với châu Âu đã cho thấy lợi ích của điều trị tiêu huyết

khối trước 4,5h tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng

đột quỵ

Các chỉ định dùng thuốc hoạt hóa

plasminogen mô (tPA)

 Khởi phát cấp tính các triệu chứng thần kinh khu trú

liên quan với một vùng cấp máu của mạch máu não

được xác định, phù hợp với đột quỵ thiếu máu não cục bộ

 Khởi phát đột quỵ được xác định một cách chắc chắn

<3h trước khi lên kế hoạch tiến hành kế hoạch điều trị can thiệp

Các chống chỉ định

 Thời gian quá 3h truớc khi lên kế hoạch.

 Các triệu chứng cải thiện nhanh chống.

 Triệu chứng/dấu hiệu đột quỵ nhẹ.

 Đối với đột quỵ do tắc nghẽn động mạch não giữa, nếu BN có tình trạng hôn mê hoặc ý thức u ám có thể là chống chỉ định tương đối.

 Có cơn co giật xuật hiện lúc khởi phát hoặc trong vòng 3h trướng khi dùng tPA.

 Các biểu hiện lâm sàng gợi ý chảy máu dưới nhện dù CT dương tính hay âm tính.

 HATT>185mmHg, hoặc HATTr >110mmHg.

 Đột quỵ TMCB nhẹ trong vòng 1 tháng trước đó hoặc đột quỵ

TMCB nặng hay CTSN trong vòng 3tuần.

 Tiền sử bị chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện nếu nguy cơ tái phát thấy rõ.

 Túi phình mạch máu não chưa được điều trị, dị dạng mạch máu

não, u não.

 Chảy máu tiêu hóa, thận tiết niệu – sinh dục trong vòng 21 ngày.

 Chọc động mạch tại các vị trí không thể chèn ép được trong vòng

7 ngày, chọc dịch não tuy trong vòng 3 ngày.

 Mổ lớn hay chấn thương nặng trong 14 ngày trở lại.

 Biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp và viêm màng ngoài tim cấp sau

 Có thai hoặc dự định có thai.

 Có tạng dễ chảy máu, thiếu hụt các yếu tố đông máu.

 Đã được điều trị bằng thuốc hoạt hóa plasminogen mô trong vòng

7 ngày trở lại đây.

Điều trị lấy huyết khối đường động mạch

 Điều trị tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng can thiệp

nội mạch được thực hiện bằng cách luồn ống thông

theo đường động mạch vào vị trí huyết khối để bơm

thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc lấy cục huyết khối Các

nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ ra rằng, điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch làm tăng tỉ lệ tái thông, tăng tỉ

lệ hồi phục lâm sàng trong nhồi máu não cấp

Can thiệp:

Dùng dụng cụ lấy huyết khối: Sử dụng các dụng cụ

chuyên biệt để kéo cục huyết khối ra từ đó lập lại

nhanh dòng chảy Các loại dụng cụ đang được sử dụng gồm:

 Hệ thống hút huyết khối: Penumbra

 Dụng cụ kéo huyết khối: Merci

 Dụng cụ mở lại dòng chảy và kéo huyết khối:

Solitaire

Chống chỉ định

 Huyết áp tâm trương cao >185mmHg hoặc tâm thu

>105mmHg (nếu không đáp ứng bằng thuốc chẹn Beta

(labetalol hoặc nicardipin))

 Dấu hiệu thần kinh liệt nhẹ: NIHSS < 5

 Có chảy máu nội sọ.

 Diện nhồi máu rộng (>1/3 diện cấp máu động mạch não giữa)

 Giảm tỷ trọng rõ trên cắt lớp vi tính

 Không có vùng tranh tối- tranh sáng trên hình ảnh

 Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay

 Có nguyên nhân chảy máu mà chưa được điều trị triệt để:

phình mạch não vỡ.

 Chống chỉ định tương đối: Dị ứng với thuốc cản quang và suy