Bài giảng chụp cắt lớp vi tính tiểu khung

BÀI GIẢNG CHỤP TCVT CƠ BẢN 1.. Nhắc lại giải phẫu: - Giải phẫu bên ngoài: các mốc trên cơ thể bộ phận sinh dục ngoài của nữ bằng hình vẽ - Giải phẫu bên trong: các mốc bộ phận sinh dục

BÀI GIẢNG CHỤP TCVT CƠ BẢN

1 Tổng quan: không có phương pháp thay thế

2 Nhắc lại giải phẫu:

- Giải phẫu bên ngoài: các mốc trên cơ thể bộ phận sinh dục ngoài của nữ (bằng hình vẽ)

- Giải phẫu bên trong: các mốc bộ phận sinh dục nữ bên trong từ âm đạo đến vòi trứng, phần phụ và xung quanh tiểu khung (bằng hình vẽ)

- Giải phẫu hình ảnh Xquang:

 Tráng buồng (bằng hình ảnh)

 Thẳng đầy thuốc (bằng hình ảnh)

 Nghiêng (bằng hình ảnh)

 Tháo thuốc (bằng hình ảnh)

3 Hướng dẫn kỹ thuật chụp TCVT

a Mục đích và yêu cầu của chu ̣p tử cung vòi trứng:

- Mục đích

 Chẩn đoán trong buồng tử cung như K niêm mạc, quá sản niêm mạc, viêm dính niêm mạc, các polype buồng tử cung và vòi trứng

 Chẩn đoán gián tiếp xung quanh ngoài buồng tử cung như u xơ tử cung, u nang buồng trứng to, lạc nội mạc cơ tử cung

 Chẩn đoán về di ̣ da ̣ng sinh dục

 Chẩn đoán mức đô ̣ lưu thông của vòi trứng trong điều tri ̣ vô sinh

- Yêu cầu

 Nắm chắc kiến thức giải phẫu của tử cung và phần phụ, giải phẫu liên quan thuô ̣c

vù ng tiểu khung, bô ̣ phâ ̣n sinh du ̣c ngoài của nữ

 Nắm chắc kiến thức lâm sàng chuyên khoa về sản phụ khoa

 Nắm chắc giải phẫu hình ảnh Xquang tử cung và phần phụ và các giải phẫu liên quan trong tiểu khung, bộ phâ ̣n sinh du ̣c ngoài của nữ

 Ngoài ra còn mô ̣t số kiến thức tham khảo khác như sinh lý, bệnh học về sản phụ khoa

b Các chỉ đi ̣nh và chống chỉ định cho chu ̣p tử cung vòi trứng:

- Các chỉ đi ̣nh

 Điều tri ̣ vô sinh

 Khối bất thường trong và ngoài buồng tử cung

 Kiểm tra, đánh giá dụng cụ tránh thai trong tử cung

 Ngoài ra theo yêu cầu tham khảo khác của lâm sàng khi cảm thấy cần thiết

- Các chống chỉ đi ̣nh:

 Phu ̣ nữ có thai

 Phu ̣ nữ nghi ngờ có kinh nguyê ̣t không đều phải xác đi ̣nh chắc chắn không có thai

 Chỉ chụp tử cung vòi trứng đối với phụ nữ chưa mãn kinh từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 12 của vòng kinh, tuy nhiên để đảm bảo niêm ma ̣c ổn đi ̣nh thì nên kèm theo điều kiê ̣n sa ̣ch kinh 2 ngày trở lên trong khoảng thời gian chu ̣p được Sau khoảng thờ i gian này trứng ru ̣ng, sự thay đổi hoàng thể, nô ̣i ma ̣c tử cung và eo trong cổ tử cung đóng nên khó bơm và thay đổi đô ̣ thấm của nô ̣i ma ̣c dễ chẩn đoán nhầm với

các bất thường

 Hoãn chụp tử cung vòi trứng mô ̣t tháng đối với trường hợp đang sử dụng thuốc tránh thai Estroprogestatif

 Tất cả các trường hợp bi ̣ sốt, bi ̣ nhiễm khuẩn đường sinh dục (như khí hư có mùi,

dấu hiê ̣u lâm sàng của viêm buồng tử cung hoă ̣c viêm vòi tử cung)

 Trường hợp nghi ngờ ứ nước vòi trứng nên siêu âm tiểu khung, nếu đúng mà cần phải chu ̣p nên điều tri ̣ kháng sinh liều cao nhiều ngày trước và sau khi chu ̣p để chống nguy cơ viêm màng bu ̣ng-châ ̣u

 Các trường hợp di ̣ ứng với Iod cần có sự chuẩn bi ̣ và chống di ̣ ứng tốt nhất

 Sau mãn kinh hiê ̣n tượng viêm teo âm đa ̣o và he ̣p lỗ ngoài cổ tử cung làm cho chụp

tử cung vòi trứng khó khăn hơn Nên dùng Etinyl – Oestradio 10mg trong vòng 7 ngày trước khi chu ̣p

 Trường hợp rong kinh nên loa ̣i trừ ung thư hoă ̣c nhiễm trùng Nếu rong kinh nhiều nên hoãn la ̣i vài ngày, nếu ít thì có thể chu ̣p tử cung vòi trứng theo yêu cầu của bác

sỹ lâm sàng

c Chuẩn bi ̣ bê ̣nh nhân:

- Bê ̣nh nhân chỉ có thể chu ̣p tử cung vòi trứng khi không có thai, không bi ̣ nhiễm trù ng hoă ̣c nấm âm đa ̣o,cổ tử cung (trừ trường hợp có yêu cầu khác của bác sỹ lâm

sàng) Để tốt nhất thì bê ̣nh nhân cần tránh giao hợp từ kỳ kinh trước hoă ̣c dùng bao cao su để tránh thai

- Bê ̣nh nhân nên đươ ̣c tư vấn về tâm lý chu ̣p tử cung vòi trứng là mô ̣t thủ thuâ ̣t khó nên cần được sự hợp tác từ phía bê ̣nh nhân, bê ̣nh nhân an tâm sẽ chống co thắt cơ

tử cung

- Bê ̣nh nhân cần ăn vừa đủ không quá no để đảm bảo sức khỏe trong quá trình làm thủ thuâ ̣t chu ̣p tử cung vòi trứng Nếu để bê ̣nh nhân ăn quá no có nguy cơ khi sốc phản vê ̣ thức ăn sẽ trào vào phế quản

- Phải lâ ̣p phiếu hỏi về tiền sử di ̣ ứng cho bê ̣nh nhân để có phương án tốt nhất nếu

bệnh nhân bi ̣ sốc phản vê ̣

- Bê ̣nh nhân phải được thu ̣t rửa và vê ̣ sinh âm đa ̣o trước khi chu ̣p tử cung vòi trứng

d Chuẩn bi ̣ dụng cụ và thuốc:

- Mỏ vi ̣t: Mỏ vi ̣t dùng để bô ̣c lô ̣ cổ tử cung trong quá trình đưa thuốc vào buồng tử cung

- Ke ̣p bông dài 35cm: Dùng ke ̣p bông để sát trùng

- Kìm đơn mỏ Pozzy

- Thước đo buồng tử cung

- Cần bơm thuốc cản quang

- Xiranh loa ̣i 10 – 20ml

- Đèn pha Halogen

- Thuốc sát trùng Povidine 1% âm đạo

- Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch tan trong nước, non-ion, độ nhớt tác động buồng tử cung và vòi trứng

- Dầu Parafin hấp vô trùng

- Các loa ̣i thuốc cho chống sốc phản vê ̣:

- Ngoài ra: săng, bông, ga ̣c, găng tay v.v được xử lý vô khuẩn

e Chuẩn bi ̣ máy Xquang : Máy Xquang KTS có tăng sáng truyền hình là tốt nhất

f Ky ̃ thuật chụp: Bê ̣nh nhân có thể cần chụp khoảng từ 2 đến 6 film

Các film chu ̣p ta ̣i các thì khác nhau và các tư thế bê ̣nh nhân khác nhau sẽ cho bức tranh toàn cảnh về buồng tử cung Dưới đây là giá tri ̣ và ý nghĩa của từng film:

- Film thẳng không chuẩn bi ̣: Nhằm mu ̣c đích đánh giá các hình ảnh có cản quang như vôi hóa của u xơ tử cung, u nang buồng trứng (lông, bì), du ̣ng cu ̣ tử cung, thâ ̣m chí cá biê ̣t có thể đánh giá được mảnh xương còn sót la ̣i sau na ̣o thai to Tư thế

bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, tia đi từ trước ra sau, film nằm dưới tiểu

khung, tia trung tâm cách bờ trên khớp mu hai khoát ngón tay (khoảng 2,5cm) Thông số chu ̣p trên máy Xquang là kV = 65÷75; mAs = 20÷25; khoảng cách từ 1,0÷1,2m; có lưới lo ̣c tia

- Film thẳng tráng buồng tử cung: Đánh giá niêm ma ̣c, hình khuyết thuốc, hiê ̣u ứng khối choán chỗ, khối đè đẩy khi thuốc chưa đầy buồng tử cung Tư thế bê ̣nh nhân, tia trung tâm và thông số chu ̣p giống film thẳng không chuẩn bi ̣

- Film thẳng đầy buồng tử cung và vòi trứng (quan sát trên, dưới, phải và trái): Đánh giá buồng cổ tử cung, buồng tử cung và đường đi của thuốc qua vòi tử cung; đánh giá các hình khuyết thuốc, hiê ̣u ứng choán chỗ và đè đẩy ở buồng cổ tử cung, vùng đáy và hai bên thân tử cung Tư thế bê ̣nh nhân, tia trung tâm và thông số chu ̣p giống film thẳng không chuẩn bi ̣

- Film nghiêng (quan sát trên, dưới, trước và sau): Đánh giá buồng cổ tử cung, buồng

tử cung và đường đi của thuốc qua vòi trứng; đánh giá các hình khuyết thuốc, hiê ̣u ứng choán chỗ và đè đẩy ở buồng cổ tử cung, vùng đáy và hai bên thân tử cung (có giá tri ̣ chẩn đoán phân biê ̣t khi nghi ngờ trên film thẳng đầy buồng tử cung) Tư thế bê ̣nh nhân nằm nghiêng phải hoă ̣c trái, hai tay ôm đầu, hai đầu gối gấp lên vuông góc với thân và tia trung tâm dưới mào châ ̣u 7cm Thông số chu ̣p là kV = 90÷95; mAs = 40÷45; khoảng cách từ 1,0÷1,2m; có lưới lo ̣c tia

- Film tháo thuốc: Đánh giá sự thay đổi của khối khuyết thuốc, chẩn đoán thêm cho

các hiê ̣u ứng nêu trên và đánh giá dòng chảy của thuốc cản quang qua buồng cổ

tử cung Tư thế bê ̣nh nhân, tia trung tâm và thông số chu ̣p giống film thẳng không chuẩn bị

- Film thì muô ̣n (Cotte): Đánh giá đô ̣ thông vòi trứng kết hợp với các film trước Thờ i gian khoảng từ 15-30 phút sau khi kết thúc bơm thuốc cản quang buồng tử cung Tư thế bê ̣nh nhân, tia trung tâm và thông số chu ̣p giống film thẳng không chuẩn bị

- Ngoài ra có thể lấy thêm các film chếch hai bên để đánh giá thêm trong trường hợp

các tư thế thẳng và nghiêng chưa ta ̣o ra các bức ảnh có giá tri ̣ cao trong chẩn đoán

g Ky ̃ thuật bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung:

- Đây là phần kỹ thuâ ̣t quyết đi ̣nh để chẩn đoán và đánh giá cho buồng tử cung,

mứ c đô ̣ lưu thông của vòi tử cung

- Tâm lý bê ̣nh nhân trước và trong quá trình bơm thuốc vào buồng tử cung thường

rất lo lắng, rất sợ đau đớn làm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng thành công

- Thông thường bê ̣nh nhân nằm ngửa, mông kê trên săng hấp vô trùng, hai chân chống lên, hai bàn chân đă ̣t trên bàn mở mô ̣t góc 900 đưa ra hai bên, bô ̣ phâ ̣n sinh

dục ngoài cách mép bàn khoảng từ 15÷20cm để người bơm thao tác dễ dàng

- Đèn pha Halogen được chiếu thẳng vào vùng âm hô ̣ của bê ̣nh nhân

Dưới đây là trình tự các bước tiến hành bơm thuốc

Bước 1 Sát trùng bô ̣ phâ ̣n sinh du ̣c ngoài và âm hô ̣: Thuốc sát trùng hiê ̣n đang

dù ng thường là Povidine Sát trùng từ môi bé trước rồi sát trùng môi lớn

Bước 2 Đă ̣t mỏ vi ̣t: Mu ̣c đích của đă ̣t mỏ vi ̣t là bô ̣c lô ̣ được cổ tử cung

Chú ý: Đối với các trường hợp di ̣ da ̣ng như vách ngăn âm đa ̣o, di ̣ da ̣ng tử cung hai cổ hai buồng, sau khoét chóp cổ tử cung thì cần phải đòi hỏi người bơm có rất nhiều kinh nghiê ̣m Trong phần kỹ thuâ ̣t này sẽ không đề câ ̣p đến

Bước 3 Sát trùng lỗ ngoài cổ tử cung:

Bước 4 Dùng kìm đơn mỏ Pozzy bấm cổ tử cung phần trong âm đa ̣o:

- Vi ̣ trí bấm thông thường cách lỗ ngoài cổ tử cung khoảng từ 7÷12mm

- Khoảng cách hai đầu mỏ của kìm Pozzy khoảng 7÷10mm

- Vi ̣ trí bấm theo giờ tùy thuô ̣c vào hướng tự nhiên của buồng cổ tử cung của từng

bệnh nhân Ví du ̣: Hướng cổ tử cung đổ xuống dưới thì vi ̣ trí că ̣p là 12h

Bước 5 Chuẩn bi ̣ thuốc cản quang cho cần bơm:

Lấy thuốc cản quang vào xiranh lắp vào cần bơm thuốc có đồng hồ đo áp lực

Một viê ̣c rất quan tro ̣ng là phải đuổi hết không khí trong xiranh và trong lòng ống

củ a cần bơm thuốc

Bước 6 Phối hợp kìm đơn mỏ Pozzy với cần bơm thuốc cản quang

Bước 7 Cách bơm thuốc: Quá trình bơm thuốc cản quang là mô ̣t quá trình đòi

hỏi người bơm thuốc phải rất tinh tế, nó liên quan đến tốc đô ̣ bơm thuốc và số lượng (thể tích) thuốc Hiê ̣n nay với bô ̣ du ̣ng cu ̣ nêu trên ta có thể quan sát qua đồng hồ đo áp lực và sự cảm nhâ ̣n tinh tế bằng tay của người bơm thuốc có nhiều kinh nghiê ̣m

Film thẳng tra ́ ng buồng tử cung: Nên bơm thăm dò khoảng 1,2÷1,5ml thuốc cản

quang rồi cho chu ̣p mô ̣t film, xem ảnh ngay để quyết đi ̣nh nên bơm thêm như thế

nào

Film thẳng đâ ̀y buồng tử cung và vòi trứng:

Film thi ̀ muộn (Cotte): Film này thường được chu ̣p trong khoảng từ 15÷30 phút

tính từ thời điểm bơm thuốc vào buồng tử cung

Ca ́ c film còn lại: Tùy thuô ̣c vào yêu cầu chẩn đoán để quyết đi ̣nh sẽ chu ̣p như thế

nào

- To ́m la ̣i: Dù bơm thuốc có màn hình tăng sáng hay không có thì người bơm thuốc

nên tuân thủ nguyên tắc là thứ nhất bô ̣ du ̣ng cu ̣ cần bơm có kìm Pozzy được cố

đi ̣nh trên cần bơm kéo nhe ̣ ra xa bê ̣nh nhân và hướng theo tru ̣c của cổ tử cung phần trong âm đa ̣o; thứ hai bơm với tốc độ đều (ước lượng khoảng 10÷12s/ml); thứ ba

là khi bơm đầy buồng tử cung chỉ được phép bơm thêm khoảng 1÷1,5ml để tránh tai biến; thứ tư là riêng trường hợp không có màn hình tăng sáng thì khi bơm đủ khoảng 4÷4,5ml cho dù áp lực vẫn khoảng 60mmHg thì vẫn phải chu ̣p mô ̣t film để đánh giá quyết đi ̣nh sẽ bơm như thế nào và cuối cùng là khi bơm không nên tăng áp lực trong buồng tử cung quá 200mmHg

4 Đánh giá hình ảnh đạt yêu cầu cho chẩn đoán

Đánh giá chất lượng kỹ thuâ ̣t của hình ảnh: Để đánh giá chất lượng kỹ thuâ ̣t của

hình ảnh thì phải dựa vào các tiêu chí chung và riêng Tiêu chí chung gồm hai tiêu

chí là tiêu chí kỹ thuâ ̣t ta ̣o hình ảnh và tiêu chí hình ảnh có giá tri ̣ cho chẩn đoán Tiêu chí riêng cho kỹ thuâ ̣t chu ̣p tử cung vòi trứng

 Tiêu chí chung

- Tiêu chí kỹ thuâ ̣t ta ̣o hình ảnh:

+ Thông tin bệnh nhân trên hình ảnh: Tên, tuổi, ngày tháng năm thực hiê ̣n, ký hiê ̣u phải trái trên dưới, ký hiê ̣u hướng tia v.v

+ Các mức đô ̣ sáng tối, đối quang phải rõ ràng

- Tiêu chí hình ảnh có giá tri ̣ cho chẩn đoán:

+ Phải làm đúng quy trình các bước chuẩn bi ̣ và các thì bơm thuốc

+ Làm nổi bâ ̣t các hình ảnh có giá tri ̣ chẩn đoán phân biê ̣t giữa bình thường và bất thường

+ Tránh làm sai quy trình ta ̣o ra các bê ̣nh lý giả

 Tiêu chí riêng cho kỹ thuật chụp tử cung vòi trứng

- Khung hình ảnh phải lấy được toàn bô ̣ tiểu khung

- Phải lấy được hình ảnh buồng tử cung và vòi trứng trong quá trình bơm thuốc

- Phải tránh tối đa mo ̣i tai biến và giảm liều xa ̣ thấp nhất có thể cho bê ̣nh nhân

 Hình ảnh của buồng tử cung vòi trứng đạt chất lượng kỹ thuật

5 Các câu hỏi lượng giá:

- Về giải phẫu: Giải phẫu sinh lý, giải phẫu hình ảnh Xquang của TCVT

- Về dụng cụ

- Về thuốc

- Về các thì, động tác bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung

- Về cách đánh giá chất lượng hình ảnh Xquang TCVT

Để biết chi tiết về kỹ thuật chụp tử cung và vòi trứng xin đọc tham khảo theo:

https://1drv.ms/b/s!AgxUCpWoY3eCgucBL4OtLYGy0msKtQ https://1drv.ms/b/s!AgxUCpWoY3eCguZ_xey_IXtZxOhpYw

X

Lê Khánh Owner