Siêu âm phổi thai nhi

THOÁT VỊ HOÀNH DIAPHRAGMATIC HERNIA ¢ Thoat vi hoanh là sự thoát lên trên lông ngực của các cầu trúc ở trong 6 bung qua một chỗ mở ở vòm hoành, do thất bại trong việc đóng kênh màng p

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

SIEU AM PHOI THAI NHI

BS NGUYEN QUANG TRONG

(Last update 07/12/2009)

KHOA CHAN DOAN HINH ANH BENH VIEN AN BINH - TP.HCM

ĐẠI CƯƠNG

‹ Các xương sườn thai nhi là những cấu trúc hôi âm dày, xuất phát từ cột sông, cong vòng tạo thành bộ khung của lông ngực thai nhi

‹© - Phôi của thai nhi được quan sát qua khoang liên sườn, chúng

có hôi âm đông dạng

°© Ta có thể khảo sát tốt từ giữa tam cá nguyệt II

s‹ Tim, phôi và lông ngực phát triển với tôc độ như

nhau, do vay ty lé tim-nguc (cardiothoracic ratio)

hăng định qua tam ca nguyét II va III

¢ Vi tri tim, truc tim cũng cô định ở thai nhi bình

7 Left bronchus Right upperlobe| F ¢ Left upper lobe

Esophagus mesentery

Pericardioperitoneal Pleuroperitoneal /

Lát cắt ngang cô thai nhĩ: khí quản thai nhi lấp đây bởi dịch (mũi tên)

RSOUND&% I HRG ING ng rela ria “ 1 yuu

bronchus

¬ artery

Lt bronchus

Tam cá nguyệt I: phối có hồi âm

tương đương øan

Tam cá nguyệt II: phối có hôi âm

hơi dày hơn gan

Tam cá nguyệt II: phối có hôi

âm dày hơn gan

Lát cắt ngang: ĐM phối phải

THOÁT VỊ HOÀNH

(DIAPHRAGMATIC HERNIA)

¢ Thoat vi hoanh là sự thoát lên trên lông ngực của các

cầu trúc ở trong 6 bung qua một chỗ mở ở vòm

hoành, do thất bại trong việc đóng kênh màng phoi- mang bung (pleuro-peritoneal canal) vao tuan thu 9-

10 cua thai ky

© Taco thé chân đoán thoát vị hoành qua siêu âm

thường quy vào quý II của thai ky

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1303-1318

Nguyên nhân của dị tật này chưa rõ, phân lớn là tiên phát, 29% có yêu tô gia đình và hiếm hơn là do tiếp

xúc với các chât như phenometrazine, thalidomide

Tân suất 1/3.000 trẻ sinh ra Nam=Nữ

1⁄3 trường hợp có kèm những dị tật khác ở hệ thân

kinh, ở tim

Bat thuong NST thay 6 15% thai nhi bị thoát vị

hoành, bao gôm Trisomy 18, Trisomy 21 va Trisomy

13

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1303-1318

Thoát vị nếu ở phía trước thi qua lỗ Morgagni va phia sau thi

qua 16 Bochdalek, cũng có thể thoát vị qua khe thực quản

Thoát vị bên phải chiêm 20%, bên trái chiêm 80% (qua lỗ

‹ _ Cân phải nghĩ đến thoát vị hoành khi không thay da

dày năm trong ô bụng

° Việc thây vòm hoành dường như toàn vẹn không loại

trừ thoát vị hoành

- Lat cat 4 bung tim rat quan trong dé chan đoán thoát

vi hoanh: néu thay da day nam canh tim thi phai nghi đến thoát vị hoành

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1303-1318

mỏm tim tiêp xúc VỚI

thành trong của lông ngực

ƒ772 9.3% trưởc-tra1

¢ Diém giao nhau của vách liên nhĩ với bờ sau tim (điểm P) năm ngay bên phải của điểm giữa lông ngực

CHAN ĐOÁN THOÁT VỊ HOÀNH

I Thoat vi hoanh trai (80%)

* Thoát vị hoành trái có tiên lượng xâu

* Can thiệp trong thai kỳ

2 Thoát vị hoành phai (20%)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

THOÁT VỊ HOANH TRAI (80%) (LEFT DIAPHRAGMATIC HERNIA)

Hién dién da day trong long NLUC, đồng thoi khong thay da day

trong 0 bung Da day dé nhan biét nho co hoi am tréng

, Có khi chỉ có các qudi ruột thoát vị vào lông ngực Ruột tạo khôi hồi

âm không đồng nhất trong lông ngực (T), nêu không đề ý sẽ không

nhận ra Do vậy, hiện diện dạ dày trong ô bụng cũng không loại trừ

chân đoán thoát vị hoành trái

Lim bi đấy qua phai, nhung mom tim van huwong vé bén trai, nhi trai

va that trai bị đè ép ĐMC xuông năm ra trước cột sông

9W đứt đoan của cơ hoành (thường thây qua mặt cắt dọc) qua đó các câu trúc trong ô bụng di lên lông ngực

, Chuyển động nghịch thường (paradoxical motion) của các cầu trúc

trong 6 bung với hô hấp của thai nhỉ: khảo sát ở mặt cắt vành, trong thì hít vào, các cầu trúc bên (P) ô bụng chuyển động xuống dưới, trong

khi các câu trúc bên (T) 6 bụng lại chuyển động lên trên hoặc đi vào

lông ngực qua lỗ thoát vị

Lát cắt dọc và ngang: hiện diện dạ dày (S) trong lông ngực (cạnh tim),

không có dạ dày trong ô bụng

Cắt ngang ngực thấp: dạ dày (3) và

Cắt ngang bụng: không thấy

đạ dày (mũi tên)

ruột non (4) nằm cạnh tim Buông tim

(T) (1) nhỏ hơn buông tim (P) (2).

Thoát vị hoành trái: chỉ có ruột non trong lông ngực

DMC xuong ở bên trai cot sông phải, nhưng mỏm tim vân hướng về

mRV bén trai, that va nhi trai bi de ep DMC

xuông có khuynh hướng năm ở trước

Cân phân biệt với bất thường ˆ vé situs:

mom tim qua phai, DMC xuong ben

phai cot song, da day trong 6 bung

phai, nhung mom tim vân hướng về bén trai, that va nhi trai bi de ep DMC xuông có khuynh hướng năm ở trước

cột sông

Thoát vi dạ dày, ruột va gan tral Phi phải năm sau tim

Thoát vị hoành trái: dạ dày và ruột non đây tim qua (P), nhưng mỏm tim vẫn hướng vệ bên (T), ĐMC xuông năm ra trước cột sông, thât và nhĩ (T) bị đè ép

Lát cắt ngang: hiện diện dạ dày (S) trong lồng ngực (cạnh tim)

Lắt cắt dọc: sự đứt đoạn cơ hoành, các câu trúc

trong 6 bung di lên lông ngực

Mặt cắt vành: paradoxical motion, cac cau tric trong 6 bung di

lên bên này đi xuông bên kia theo nhịp thở

THOÁT VỊ HOÀNH TRÁI TIỀN LƯỢNG XAU

1 Khi thoát vị san trái vào lông ngực:

- Ở lát cắt dọc, thấy khối hôi âm giông

hệt gan ở trên vòm hoành

- Xác định băng Doppler màu:

+ TM cửa có hướng đi bất thường

hướng lên trên lông ngực

+ TM ron va ông TM bị uốn cong lên trên cũng là một dâu hiệu gián tiếp

cho biết gan bi thoát vi

Thiếu sản phổi phái: Thoát vị hoành

trái làm cho các cơ quan trong 6 bụng lập đây lồng ngực trái, khiến phối trái hoàn toàn bất sản Tim và trung thất bị đây qua phải, phôi phải bị ép lại, có kích thước nhỏ, thường nam sau tim

Thoát vị hoành trái với gan trái lên trên vòm hoành

" ` ~ <

Thoát vị hoành (T), dạ dày (mũi tên xanh) trong lông ngực Hệ TM cửa và TM

gan có hướng đi bình thường > Gan ở dưới vòm hoành

Thoát vị hoành (T), dạ dày (mũi tên xanh) trong lông ngực TM cửa có hướng đi bất

thường, cong lên trên > Gan

cũng bị thoát vỊ

Mặt cắt ngang cho thây thoát vị dạ dày

(ST), ruột (BO) và gan (LI) vào lông ngực (T) đây tim qua (P) (mũi tên) Mặt cắt dọc với Doppler màu cho thây

dạ dày (ST) trong lông ngực, thùy (T) gan (LLL) trong long ngực với mạch mau tir phan gan trong 6 bung (cac *)

đi vào ngực (các đầu mũi tên)

Hướng ởi bình thường của TM

ron va Ong tinh mach

i

Phôi trái bât sản, phôi phải thiêu sản năm sau tim

THIEU SAN PHOI

Ty 16 phoi/dau (lung/head ratio) = DapammX D

- Dapanmy: đường kính truoc-sau

= Dựngmm): đường kính ngang

Y nghĩa: ở tam cá nguyệt II, tỷ lé phoi/dau:

- < ] tiên lượng xấu (không có thai nhỉ nào sông sói)

- 1 — 1.3 —©Miên lượng trung bình (38% thai nhỉ sông sót)

- > 1.3 2 tiên lượng tốt (100% thai nhỉ sống sot)

LHR = D1 xD2/CC

oh $ : et ca

1 Dist = 1.12cm D2 = 6.67cm

Phoi (P) nam sau tim, tỷ lệ phôi/đầu = (11,2x13,9)/187,9 = 0,83

(< 1: tiên lượng xâu)

ULTRASOUND AND IMAGING CONSULTANTS GA(LMP)=28840 P70 NP C364

CACH KHAC DE TINH THIEU SAN PHOI

Tỷ lệ phối/ngực (lung/thorax ratio) = Diện tích phối/Diện tích lông

CAN THIEP TRONG THAI KY

¢ Can thiép trong thai ky duoc dat ra nham giam nguy

cơ thiểu sản phôi cũng như tăng áp động mạch phối,

nhất là với những trường hợp khối thoát vị lớn, đặt

biệt là nêu có gan trái thoát vị vào trong lông ngực

s° Trước đây, mồ hở vá lại vòm hoành là phương pháp

duy nhật Tuy nhiên có rất nhiêu biên chứng có thé

xảy ra sau cuộc mo

»° Ngày nay, người ta có thể can thiệp nhờ siêu âm

hướng dẫn.

- _ Thủ thuật được tiên hành là làm bít tắc khí quản

(tracheal occlusion)

s° _ Cơ cở của việc làm bít tắc khí quản là dịch tiết từ

phối thai nhi sẽ bị ứ đọng làm phối thai nhi căng ra và

như thê sẽ giảm được các biến chứng ở phôi ngay sau sinh

¢ Dé lam bit tac ngudi ta cé thé dung clip kim loai

(metallic clip) hoac dung bong (balloon).

BIT TAC KHI QUAN DUOI HUONG DAN CUA SIEU AM (TRACHEAL OCCLUSION UNDER SONOGRAPHIC GUIDANCE)

Thai nhi cân phải đáp ứng các tiéu chuan chọn lựa:

Thoát vị hoành bên trái

Chấn đoán trước 24 tuân tuổi

Không có bắt thường lớn nào khác

Không có bắt thường nhiém sac thé

Thủ thuật được tiên hành vào tuân thứ 24-26 của thai kỳ

¢ Tré sinh ra sé khong tu tho duoc néu clip chưa được

tháo bỏ, do vậy sản phụ cân phai sinh m6 Dau va vai thai nhi được đưa ra trước trong khi phân bụng và

cuông rốn còn ở trong tử cung người mẹ, cho phép

các BS tháo bỏ clip trong lúc tuân hoan rén van còn

hoạt động

© Dén khi đường thở của thai nhi thông thoáng thì cuộc

đỡ sanh có thể hoan tat.

THU THUAT BIT TAC KHI QUAN

Nhờ siêu âm hướng dân, người ta đưa ông nỘi soI vào, tránh

xuyên qua bánh nhau

Thai nhi được chích pancuronium bromid (Pavulon)

(paralyzed)

Huong Ong noi soi vé phan truoc co thai nhi, dong thoi siéu

âm theo dõi luôn hoạt động của tim thai

Rạch phân trước cô để bộc lộ khí quản, qua đó đặt metallic

clip hoặc ballon

Tìm bị đầy lệch qua phải (đầu mũi tên)

Dat metallic clip

Đặt ballon (mũi tên)

THOÁT VỊ HOÀNH PHẢI (20%) (RIGHT DIAPHRAGMATIC HERNIA)

1 Lắt cắt ngang: Khôi hồi âm đông nhất trong lông ngực (P) (san)

đấy từm qua hàn bên frái đường siữa Chính vì hồi âm của gan và

phôi đêu đông nhất, cho nên ta rất dễ bỏ sót chân đoán thoát vị hoành (P) (ta lưu ý rằng hôi âm của phối dày hơn hôi âm của gan) Đôi khỉ

có thể thấy các nhánh TM gan ở mặt cắt ngang qua 4 buông tim

2 Lat cat doc va vành: phần gan thoát vị qua vòm hoành cùng với phan gan con trong 6 bung cho hình ảnh iit chai sim banh (“bouchon de champagne”) Ding Doppler mau dé khao sat TM cửa có hướng di bắt thường hướng lên trên lông ngực

3 Thuong co it dich tw do trong long NLUC

4 TM ron thwong bi day léch qua phái : ở lát cắt ngang qua bụng thai nhi, dùng Doppler màu để chân đoán xác định

5 Da day khéng nam trong long nguc, do vay không thây dạ dày ở lát cat 4 buông tim không loại trừ dugc thoat vi hoanh (P)

Cả hai trường hợp thoát vị hoành phải, thoạt nhìn tim có vẻ bình thường

Thế nhưng tim đã bị đây hoàn toàn qua bên trái đường giữa

Thoát vị hoành (P), đây gan qua (T) Gan ở trong lông ngực với hình ảnh

đặc trưng của các TM gan (các mũi tên) Đại tràng góc gan (C)

Cat doc bén (P) (right parasagittal):

nhat (cac mui ten) day tim qua | | mạch máu nối liền (các đầu mũi tên) với

(T) (các đâu mũi tên) phân gan trong ô bụng (IntAbd) Mũi

tên chỉ vòm hoành có hồi âm kém.

Doppler mau: TM cua noi liên phân gan

trên và dưới cơ hoành

Doppler màu: TM cửa nôi liên phân

gan trên và dưới cơ hoành

Cat chéo nguc-bung: image en

“bouchon de champagne” (nut chai sam banh) với phân gan trong lông ngực (1)

và phân gan trong ô bụng (2)

Cắt ngang ngực: gan thoát vị vào trong lông ngực (mũi tên

trăng), tìm (H), phôi (T) thiêu sản (mũi tên xanh)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1527-1552

Thoát vị hoành (P): tim bị đây hắn qua bên trái đường giữa,

gan thoát vị lên trên cơ hoành

~*~ —

—

TM ron chạy lệch qua phải có khi là dâu hiệu duy nhất

tháy được trong thoát vị hoành phải.

Thoát vị hoành phải: dạ dày năm trong ô bụng

PHÔI CÁCH LY

(PULMONARY SEQUESTRATION)

¢ Phdi cach ly được mô tả lần

dau tién bo1 REKTORZIK vao năm 1861,va chiém khoang 6% trên tông sô những bât thường bâm sinh tại phôi Đặc tính:

— Là một thùy phối không có chuc nang ho hap

— Không thông thương với hệ thong khi phé quan

Tuôi lúc chấn đoán 50% trước 20 tuôi 60% trước 1 tuổi

18/35

PHOI CACH LY (PULMONARY SEQUESTRATION)

1 Thé trong long ngwe (intrathoracic):

- Phối cách ly thường thây một bên, hay øặp nhất là thùy dưới

phôi trái

- Phối cách ly thường có hình tam giác, hôi âm dày đồng dạng

Đôi khi có dạng nang

- Nếu lớn, phôi cách ly có thê đây tim qua bên đôi diện (nhưng

mỏm tim vẫn hướng qua trái)

- Doppler: phối bình thường được cung cấp máu bởi động mạch

phôi, trong khi đó phối cách ly được cung cấp máu bởi tuần

hoàn hệ thông (systemic circulation)

- Hướng đến chân đoán thể ngoài thuỳ (extralobar) nếu có tràn

dịch màng phối bao quanh phôi cách ly

2 Thể ngoài lông ngực (extrathoracic):

- Câu trúc hôi âm dày đông dạng năm dưới vòm hoành (T) Trên siéu 4m, ta khong thé phan biét duoc véi Neuroblastoma (MRI, T2: nếu thấy tăng tín hiệu đông nhất hướng đến phôi cách ly)

Phối cách ly thường năm ở thuỳ dưới phỗi trái

Phối cách ly có hình tam giác, hôi âm day dong dang

Dist = 5.17¢m

ny ee

ae Toa

Vùng hôi âm dày đồng dạng được cung cấp máu nuôi từ ĐMC

Vùng hôi âm dày đồng dạng được cung cấp máu nuôi từ ĐMC

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1527-1552

Vùng hồi âm dày đồng

dạng ở đáy phối (P) được

cung cap máu nuôi từ

ĐMC

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1527-1552

a3

KG

75dB T1/+2/3/4 Gain- -5dB A=

Dist = 5.17¢m

——- Dist = 3.99cm

Phổi cách ly được cung cấp máu bởi tuân hoàn hệ thông

Chẩn đoán trên lát cắt ngang