Siêu âm đánh giá đa thai

THAI ĐÔI ĐỒNG HỢP TỬ: 30%- Thai đôi hai màng đệm/hai màng ối DC/DA twins: nếu sự phân chia diễn ra trong vòng 4 ngày đầu sau thụ thai 25%.. Ở thai đôi đồng hợp tử MZ twins, nếu sự phân c

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Web tham khảo về siêu âm SPK (free): Hỏi ý kiến chuyên môn hoặc hội chẩn qua email:

docteurtrong@yahoo.com ,

http://www.thefetus.net

trong1.nguyen@fvhospital.com http://www.jultrasoundmed.org cell phone: 0983 450 565.

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ ĐA THAI

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update 01/12/2009)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

– Sau tam cá nguyệt I.

• Khảo sát chiều dài cổ tử cung (học trong bài

Có thai ra huyết).

• Các biến chứng của đa thai

• Thai dính nhau (conjoined twins)

• Thai trong thai (Fetus-in-fetu)

• Kết luận

ĐẠI CƯƠNG

• Trước đây, tần suất trẻ sinh đôi khoảng 1-1,5% trẻ sinh sống (live birth).

• Nhưng những năm gần đây có sự gia tăng nhanh

chóng tỷ lệ đa thai, có 2 lý do được đưa ra:

– Tuổi của thai phụ ngày càng lớn lúc mang thai.

– Sự gia tăng các trường hợp thụ thai có sự trợ giúp

y khoa.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Khoảng 50% các trường hợp sinh đôi và phần lớn các trường hợp sinh 3 trở lên bị sinh non hoặc sinh thiếu cân.

• Tỷ lệ trẻ chết chu sinh (perinatal) ở trẻ sinh đôi gấp 5-10 lần

so với trẻ sinh đơn.

• Thai phụ đa thai cũng có tỷ lệ sảy thai và các biến chứng trong thời kỳ mang thai cao hơn bình thường

PHÔI THAI HỌC

• Thai đôi được chia làm 2 loại:

– Thai đôi dị hợp tử: Dizygotic Twins (DZ twins): 70% (còn gọi là thai đôi giả).

– Thai đôi đồng hợp tử: Monozygotic Twins (MZ twins): 30% (còn gọi là thai đôi thật).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

THAI ĐÔI DỊ HỢP TỬ (DZ TWINS) THƯỜNG XẢY RA Ở CÁC THAI PHỤ:

- Có thai sau khi dùng thuốc kích thích rụng trứng.

- Thai phụ có tiền sử gia đình sinh con dị hợp tử.

- Thai phụ > 35 tuổi.

- Chủng tộc: Châu Phi > Châu Âu > Châu Á.

– Chúng có thể có hai bánh nhau riêng biệt hoặc bánh nhau hòa làm một.

• Thai đôi đồng hợp tử: 30%.

– Từ một hợp tử (zygote) phân chia thành hai thai.

– Màng đệm (chorionicity) và màng ối (amnionicity) của

MZ twins sẽ có nhiều kiểu hình tùy thuộc vào giai

đoạn phân chia.

THAI ĐÔI ĐỒNG HỢP TỬ: 30%

- Thai đôi hai màng đệm/hai màng ối (DC/DA twins): nếu sự phân chia diễn ra trong vòng 4 ngày đầu sau thụ thai (25%).

- Thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins): nếu sự phân chia diễn ra giữa ngày thứ 4

và ngày thứ 8 sau thụ thai (70%).

- Thai đôi một màng đệm/một màng ối (MC/MA twins): nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 8 sau thụ thai (4%).

- Thai đôi dính nhau (conjoined twins): nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 13 sau thụ thai.

Kypros Nicolaides et al Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series 2001

• Dichorionic diamniotic twins

– Chúng có thể có hai bánh

nhau riêng biệt hoặc bánh

nhau hòa làm một

Ở thai đôi đồng hợp tử (MZ twins), nếu sự phân chia diễn ra trong 4 ngày đầu sau thụ thai, thì màng đệm và màng ối có kiểu hình giống như thai đôi dị

hợp tử (DZ twins), nhưng bộ NST của hai thai là khác nhau

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Monochorionic diamniotic twins (MC/DA twins): 70%.– Sự phân chia diễn ra ở giai đoạn phân chia của khối

TB lót trong

– Hình thành 2 phôi thai với

1 màng đệm (một bánh nhau chung), 2 màng ối, 2 túi noãn hoàn

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Monochorionic monoamniotic twins (MC/MA twins): 4%.

– Sự phân chia diễn ra vào giai đoạn phân chia đĩa phôi

– Hình thành 2 phôi thai với 1 màng đệm (một bánh nhau

chung), 1 màng ối, 1 túi

noãn hoàn.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

• Nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 13 thụ thai thì sự phân chia thường không hoàn toàn, kết quả là hình thành thai đôi dính nhau (conjoined twins).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

KHẢO SÁT MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI

• Màng đệm và màng ối đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng thai.

• Bánh nhau (được hình thành từ màng đệm) trong MC/DA

twins luôn luôn có sự thông nối (anastomosis) giữa

tuần hoàn của hai thai Thông nối này có thể là

động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch hoặc động-động-tĩnh mạch

Thông nối có thể ít hoặc nhiều, nếu thông nối nhiều có

thể gây ra những biến chứng nặng nề của thai đôi.

• Ngược lại, trong DC/DA twins, bánh nhau có thể hòa làm

một nhưng không bao giờ có sự thông nối tuần hoàn giữa

hai thai.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Mạch máu thông nối có thể mảnh như sợi tóc, hoặc có thể rất lớn.

• Việc chẩn đoán nguyên

nhân của sự phát triển

không cân đối hai thai tùy

KHẢO SÁT MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI

TAM CÁ NGUYỆT I

• Siêu âm xác định màng đệm ở đầu tam cá nguyệt I là điều không khó.

• Lúc thai khoảng 5 tuần tuổi, màng đệm được thấy

như một vòng hồi âm ở trong màng rụng (decidua)

• Sau 6 tuần, màng đệm dày lên, nằm lệch tâm bên

trong màng rụng, tạo thành dấu hiệu màng rụng đôi

-double decidual sign), bao gồm decidua parietalis

và decidua capsularis).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Thai đôi 5 tuần, SA qua ngã âm

đạo: hai túi thai (1 và 2), nằm

trong màng rụng (d)

(intradecidual sign), mỗi túi thai

có một noãn hoàn (đầu mũi tên)

(DC/DA twins).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Double decidual sign

- Không thấy màng ngăn giữa 2 thai xảy ra ở 10% thai MC/DA

twins Do vậy, nếu không thấy màng ngăn, nhưng hiện diện hai noãn hoàn thì ta có thể chẩn đoán MC/DA twins.

- Chỉ thấy một noãn hoàn, nhưng thấy được màng ngăn mỏng vẫn giúp ta chẩn đoán MC/DA twins.

- Không thấy màng ngăn, chỉ thấy một noãn hoàn và hình ảnh

trộn lẫn (intermingling) các cuống rốn Æ MC/MA twins.

- Hình ảnh trộn lẫn các cuống rốn được đánh giá khách quan hơn

khi ta làm Doppler xung tìm được dấu hiệu ngực phi nước đại

(gallop sign): bắt được hai phổ ĐM với tần số khác nhau (thường ngược hướng với nhau).

• Cuối tam cá nguyệt I, khi màng đệm hình thành bánh nhau

(placenta), thì phức hợp màng rụng-màng đệm có thể còn thấy như một vách dày giữa hai túi thai

• Do vậy, cách tốt nhất để chẩn đoán DC/DA twins là dựa vào vách dày giữa hai thai hoặc thấy được hai bánh nhau

Thai đôi 7,5 tuần, SA qua ngã âm đạo: hai túi thai phân cách bởi một màng dày (m), màng này được hình thành bởi hai phức hợp màng rụng- màng đệm (decidual capsularis/chorion laeve - dc/cl): DC/DA twins.

DC/DA twins.

4w4d 7w3d

9w2d

DC/DA twins

Thai sinh ba: 3 màng đệm/3 màng ối (trichorionic triamniotic triplets)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• Trong tam cá nguyệt I, màng ối (amnion) là một màng mỏng bao quanh bào thai.

• Ở đầu tam cá nguyệt I, ta có thể thấy màng ối bao quanh mỗi phôi thai trong MC/DA twins, nhưng đến 10 tuần tuổi thì các màng ối đã phát triển đủ lớn để tiếp xúc với nhau (ở thai đôi), tạo thành một màng mỏng ngăn cách giữa hai thai

Hai màng ối tiếp xúc với nhau tạo thành một màng mỏng ngăn cách hai thai: MC/DA twins.

MC/DA twins, 9,5 tuần: e: phôi thai, ys: noãn hoàn, amn: màng ối, các

mũi tên chỉ đoạn tiếp xúc với nhau của hai màng ối.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Thai sinh ba: 2 màng đệm/3 màng ối (dichorionic triamniotic triplets)

Thai 5 tuần: một túi thai trong lòng

TC.

8 ngày sau: một màng đệm, hai noãn hoàn, hai phôi thai Không thấy màng ngăn MC/DA twins

MC/DA twins

12 tuần tuổi

MC/DA twins.

Thai đôi 10,5 tuần

2 thai được bao quanh bởi 1 màng ối duy nhất (các mũi tên), chỉ có 1 yolk sac (mũi tên mở), 2 cuống rốn trộn lẫn thành 1 cuống chung (các đầu mũi tên) Æ MC/MA

twins.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Intermingling sign Galop sign

MC/MA twins

DC/DA twins MC/DA twins

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

MC/MA twins

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỂ XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM VÀ

MÀNG ỐI SAU TAM CÁ NGUYỆT I

Bước 1: NHẬN BIẾT BÁNH NHAU

- 2 bánh nhau Æ DC/DA twins

- 1 khối nhau (one placental mass) Æ ta tiến hành các bước kế tiếp:

Bước 2: NHẬN BIẾT MÀNG NGĂN GIỮA HAI THAI

- Có màng ngăn Æ thai đôi không phải là MC/MA twins

+ Màng ngăn dày Æ DC/DA twins

* Dấu hiệu chia tách màng (Split membrane sign) Æ DC/DA

twins.+ Màng ngăn mỏng Æ MC/DA twins

- Lưu ý:

+ Không thấy màng ngăn xảy ra ở 10% thai MC/DA twins

+ Sau 22 tuần , bề dày màng ngăn không còn ý nghĩa.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỂ XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM VÀ

MÀNG ỐI SAU TAM CÁ NGUYỆT I

Bước 3: TÌM DẤU HIỆU LAMBDA, DẤU HIỆU T

- Dấu hiệu lambda (+) Æ DC/DA twins

(sau 14 tuần, dấu hiệu này khó tìm)

- Dấu hiệu T (+) Æ MC/DA twins

Bước 4: XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH CỦA HAI THAI

- Giới tính của 2 thai khác nhau Æ DC/DA twins

- 2 thai cùng giới tính Æ thai đôi MC twins hoặc DC twins

Bước 5: TÌM HÌNH ẢNH TRỘN LẪN CÁC CUỐNG RỐN,

DẤU HIỆU NGỰA PHI NƯỚC ĐẠI

- Hai cuống rốn trộn lẫn vào nhau Æ MC/MA twins

Thai đôi 14 tuần

Hai bánh nhau: DC/DA twins

Hai bánh nhau: DC/DA twins

Màng ngăn dày: DC/DA twins

Thai sinh ba: 3 màng đệm/3 màng ối (trichorionic triamniotic triplets)

Màng ngăn dày: TC/TA triplets

Dấu hiệu chia tách màng (Split membrane sign) Æ DC/DA twins

Dấu hiệu chia tách màng (Split membrane sign) Æ DC/DA twins

Màng ngăn mỏng: MC/DA twins

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1185-1212

Thai 24 tuần Thai 24 tuần

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Lambda sign (+): DC/DA twins

Thai đôi 21 tuần

Màng ngăn mỏng, lambda sign (+): DC/DA twins hay MC/DA twins ?

Tam cá nguyệt II: sự chênh lệch về độ dày màng ngăn rất ít,

nhưng ta thấy lambda sign (+) Æ DC/DA twins.

T sign (+): MC/DA twins

Thai đôi: một nam, một nữ Æ DC/DA twins

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

DC/DA twins

Thai đôi 11 tuần Đến 22 tuần

Một màng ối, hai cuống rốn trộn

Hai cuống rốn trộn lẫn Æ MC/MA twins

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Hình ảnh trộn lẫn các cuống rốn được đánh giá khách quan hơn khi ta làm siêu âm Doppler xung tìm được dấu hiệu ngực phi nước đại (gallop sign): bắt được hai phổ

ĐM với tần số khác nhau.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI

Thông nối mạch máu (anastomosis) ở bánh nhau chung trong thai

đôi một màng đệm (MC twins) luôn luôn xảy ra, hậu quả là có thể

gặp 1 trong 3 hội chứng sau:

1 Thông nối động-tĩnh mạch: Hội chứng truyền máu thai-thai (twin-twin transfusion syndrome).

2 Thông nối động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch: Thai đôi thiếu tim (acardiac twinning).

3 Thông nối tuần hoàn ở bánh nhau chung + Một thai chết: Hội chứng tắc mạch thai đôi (twin embolization syndrome).

HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU THAI-THAITWIN-TWIN TRANSFUSION (STUCK TWIN)

Recipient Donor

• Hội chứng này gặp ở 25% các trường

hợp thai đôi một màng đệm/hai màng

ối (MC/DA twins)

• Xảy ra do sự thông nối động-tĩnh mạch

trong bánh nhau chung

• Biểu hiện trên siêu âm là hình ảnh

tương phản giữa hai thai: thai cho

-donor, thai nhận - recipient

Arthur C Fleischer et al Sonography in Obstetrics & Gynecology:

principles and practice, 6th Edition 2001 McGraw-Hill

Recipient Donors

Thai ba (triamniotic-dichorionic twins – TA-DC twins)

Thông nối động-tĩnh mạch ở bánh nhau chung.

ĐM rốn thai cho thông nối với TM rốn thai

nhận Æ Thai cho trở nên thiếu máu, kém phát

triển, thiểu ối Ngược lại thai nhận được cung

cấp máu thừa thãi đến mức có thể phù thai

(hydrop), đa ối Thai nhận đa ối sẽ chèn ép

vào thai cho thiểu ối và các mạch máu nuôi

của nó sát vào thành tử cung Æ Stuck twin.

Recipient

DẤU HIỆU SỚM TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

- Thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins).

- NT tăng ở thai nhận (recipient) hoặc cả hai thai (do suy tim).

Màng ngăn rất mỏng, T sign (+) Thai cho: NT = 1,4mm

Thai nhận: NT = 3,8mm Thai nhận: bàng quang to

CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN Ở TAM CÁ NGUYỆT II

1 Thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins) (cùng giới tính).

2 Sự khác biệt về kích thước thai:

- Khác biệt về ước lượng cân nặng của hai thai > 20%.

- Hoặc sự khác biệt về chu vi vòng bụng (AC) > 20mm.

- Hoặc sự khác biệt về đường kính lưỡng đỉnh (BPD) > 5mm.

3 Sự khác biệt cuống rốn:

- Thai cho cuống rốn nhỏ, thai nhận cuống rốn to.

- Bất thường phổ mạch máu thai cho:

+ ĐM rốn thai cho: vắng hoặc đảo ngược phổ cuối tâm trương

+ TM rốn thai cho: đập (venous pulsation).

4 Sự khác biệt về hồi âm bánh nhau: do sự khác biệt về nồng độ oxy ở hai thai, phần bánh nhau của thai cho và thai nhận có độ hồi âm khác nhau.

5 Sự khác biệt về thể tích nước ối:

- Thai cho (donor) thiểu hoặc vô ối/thai nhận (recipient) đa ối Thai cho như dính chặt vào thành TC (stuck twin), thai nhận di động bình thường.

- Đôi khi hình ảnh stuck twins thay bằng hình ảnh cái kén (cocoon sign).

- Không thấy bàng quang ở thai cho, ngược với hình ảnh bàng quang to ở thai nhận.

6 Tim thai:

- Cả hai thai đều có thể suy tim (tim to ra).

- Thai nhận thường bị phù thai (hydrop).

* Đôi khi ta thấy được hình ảnh thông nối mạch máu ở bánh nhau chung.

Small Twin Big Twin Difference

Đa ối ở thai lớn Thiểu ối ở thai nhỏ (mũi tên chỉ màng ngăn nằm

Khác biệt về kích thước giữa hai thai.

Recipient Donors

Thai cho, cuống rốn nhỏ

Thai nhận, cuống rốn lớn

Y Robert et al Echographie en practique Obstetricale 2003

Cuống rốn thai cho: ĐM vắng phổ cuối tâm trương, TM đập

Thai đôi 30 tuần, AC (B)=201mm, AC (A)=278mm

Doppler ĐM rốn thai A: bình thường

Doppler ĐM rốn thai B: vắng phổ cuối

tâm trương

TM rốn thai B: đập

Recipient Donor

Recipient twin Donor twin

Sau khi hút bớt nước ối (2250ml), thấy vách ngăn và nước ối (f) bao quanh thai cho

Thai đôi 27 tuần, đa ối ở thai

Sự khác biệt về độ hồi âm bánh nhau giữa thai cho và thai nhận được cho là do sự khác biệt về nồng độ O2 trong mỗi bánh nhau.

Màng ngăn (mũi tên) ngay sát thành

bụng của thai cho

Bụng của thai cho (các mũi tên) bị đè phẳng do tình trạng đa ối của thai nhận

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Màng ngăn (mũi tên) ngay sát thân

của thai cho (stuck twin) Phù thai, đa ối ở thai nhận

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1459-1488

Stuck twin

Thumb rule: Gọi là bàng quang to (megacystis) khi đường kính dọc của bàng quang > 6mm và tỷ số đường kính bàng quang/CRL > 1/10.

Khi đã xuất hiện tình trạng thai cho thiểu ối/thai nhận đa ối thì tỷ

lệ tử vong của cả hai thai lên đến 90%.

Thai nhận bàng quang to (mũi tên), đa ối.

Thai đôi 20 tuần, thai nhận

bàng quang to (mũi tên), đa ối

Thai cho dính vào thành tử cung

(mũi tên), vô ối.

Kypros Nicolaides et al Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series 2006

Thai nhận, tim thai dãn, phì đại,

TDMT ít, TDMB.

Thai nhận, tim thai dãn, phì đại, TDMT ít.

Y Robert et al Echographie en practique Obstetricale 2003

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Phù thai nhận (mũi tên)

Recipient Donor

Thông nối mạch máu ở bánh nhau chung

ĐM rốn thai cho (donor) thông nối với TM rốn thai nhận (recipient).

Ruben A Quitero Twin-Twin Transfusion Syndrome 2007

PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TRÊN SIÊU ÂM

- Giai đoạn I: còn thấy bàng quang ở thai cho (donor)

- Giai đoạn II: không còn thấy bàng quang ở thai cho (donor)

- Giai đoạn III: bất thường ở phổ Doppler cuống rốn thai cho

Æ không có hoặc đảo ngược EDV ở ĐM rốn, a=0 hoặc a âm ởống tĩnh mạch, TM rốn đập

- Giai đoạn IV: phù thai ở thai nhận (recipient)

- Giai đoạn V: chết một trong hai thai (thường là chết thai cho)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1459-1488