ĐẠI TRÀNG THANH ÂM Ở THAI NHI VÀ SỎI THẬN TRẺ EM - NGƯỜI LỚN doc

9 BỆNH CYSTINE NIỆU Bệnh cystine niệu là một bệnh di truyền tính lặn trên nhiễm sắc thể thường, có liên quan đến sự tái hấp thu cystine và các amino acid như ornithine, arginine và lysin

9

BỆNH CYSTINE NIỆU

Bệnh cystine niệu là một bệnh di truyền tính

lặn trên nhiễm sắc thể thường, có liên quan

đến sự tái hấp thu cystine và các amino acid như

ornithine, arginine và lysine ở ống thận gần và ruột

non Biểu hiện kiểu hình duy nhất của bệnh cystine

niệu là sỏi cystine đường niệu, thường xảy ra trong

suốt cuộc đời của bệnh nhân Bệnh lý này cần phải

phẫu thuật nhưng nền tảng của việc điều trị là chế

độ ăn và điều trị nội khoa phòng ngừa sỏi tái phát

Năm 1810, Wollaston lần đầu tiên mô tả một loại sỏi

niệu khác trong bàng quang và đặt tên nó là cystic

oxide Berzelius nhận thấy rằng chất liệu của sỏi này

không phải là một oxide, và ông ta đặt tên nó là

cystine do nó xuất nguồn từ bàng quang Vào năm

1908, Sir Archibald Garrod chứng minh cystine niệu

là một trong những khiếm khuyết bẩm sinh của chuyển hoá Yeh, Dent, Rose cùng các cộng sự nhận thấy có sự bài tiết bất thường của các amino acid 2 bazơ như lysine, arginine, và ornithine ở những bệnh nhân bị bệnh cystine niệu Năm 1955, Harris và cộng sự báo cáo bệnh cystine niệu di truyền tính lặn trên nhiễm sắc thể thường Năm

1961, Milne và cộng sự chứng minh được rằng sự hấp thu các amino acide 2 bazơ tại ruột non giảm ở những bệnh nhân có bệnh cystine niệu

Năm 1954, trong khi nghiên cứu độ nhạy cảm trên da của penicilline và các dẫn xuất của nó, Tabachnick và cộng sự lưu ý rằng một trong các sản phẩm thoái giáng của penicilline, penicillamine phản ứng với cystine tạo thành một hỗn hợp cysteine disulfide và cysteine penicillamine Năm

1963, Crawhall và cộng sự lần đầu tiên sử dụng

BS Đoàn Châu Quỳnh - BV Ngọc Tâm

penicillamine để điều trị cho bệnh nhân bị cystine

niệu Vài năm gần đây, bệnh cystine niệu ngày càng

được hiểu rõ hơn ở cấp độ gen và phân tử Năm

1993, Lee và cộng sự đã lai tạo đoạn ADN trên

nhiễm sắc thể số 2, mã hoá sự vận chuyển proteine

cho cystine và các amino acid 2 bazơ Năm 1997,

Bisceglia và cộng sự đã tìm ra sự liên quan giữa type

3 của bệnh cystine niệu và một bất thường trên

nhánh dài số 13 của nhiễm sắc thể 19

DỊCH TỄ HỌC

Bệnh cystine niệu phổ biến hơn ở nhóm người da

trắng Xuất độ bằng nhau giữa nam và nữ, nhưng

nam giới thường bị ảnh hưởng nặng hơn Sỏi

cystine hay gặp ở thập niên thứ 2 hoặc 3 của cuộc

đời, đỉnh điểm xuất hiện sỏi thận đầu tiên là lúc 22

tuổi, mặc dù 22% bệnh nhân có thể có sỏi niệu trong

thời thơ ấu

Sỏi cystine chiếm tỉ lệ 1% người trưởng thành và

6% - 8% trẻ em bị sỏi đường niệu Trên thế giới, tỉ lệ

hiện mắc vào khoảng 1/ 7000 người Tuy nhiên tỉ lệ

này cao hơn ở một số nước như Israel 1/ 2500, Anh

Quốc 1/ 2000, Tây Ban Nha 1/ 1900 Chương trình

sàng lọc sơ sinh qua gen của Quebec báo cáo rằng

cystine niệu dai dẳng chiếm tỉ lệ 562 trường hợp trên

1.000.000 trẻ nhũ nhi, cao hơn gấp 7 lần so với bệnh

cystine niệu có biều hiện lâm sàng ở người trưởng

thành trong dân số Quebec Điều này cho thấy rằng

nhiều người mắc bệnh cystine niệu chưa có biểu

hiện sỏi đường niệu

Đây là một bệnh lí do rối loạn chuyển hoá không

gây tử vong sau sinh nhưng gây nhiều biến chứng về

lâu dài và có thể tử vong ở tuổi trường thành Theo

tác giả Barbey và cộng sự báo cáo rằng, trung bình

mỗi năm, một bệnh nhân cystine niệu sẽ có một viên

sỏi mới được hình thành và cần trung bình một cuộc phẫu thuật mỗi 3 năm, với 7 lần phẫu thuật mổ sỏi thận vào tuổi trung niên Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị mất thận (vì phải cắt bỏ thận) so với những bệnh nhân sỏi thận oxalate và nguy cơ suy thận cao đến 70% trường hợp

CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN

Đại tràng tăng âm là sự tăng âm của phân su trong ống tiêu hoá từ đoạn cuối của hồi tràng đến toàn bộ khung đại tràng, xuất hiện từ đầu tam cá nguyệt thứ

ba và tồn tại cho đến cuối thai kì Không có một sự khác thường nào trên thành của khung đại tràng, và ống tiêu hoá phía trên hoàn toàn bình thường

Nguyên nhân của tình trạng này là do thai nhi nuốt lại một lượng lớn chất cystine từ trong dịch ối và chất này đã tích tụ lại trong đại tràng của thai nhi từ cuối tam cá nguyệt thứ hai và trong tam cá nguyệt thứ 3 Sự bất thường này xảy ra ở những thai nhi khôngtái hấp thu Cystine - sản phẩm của quá trình chuyển hoá của thai nhi - tại ống thận, nên cystine sẽ được đào thải ra nước tiểu và vào buồng ối với một lượng lớn

Các nguyên nhân khác có thể làm cho ống tiêu hoá tăng âm như: có máu trong phân su (sau chọc dò ối, sự tăng âm thấy ở dạ dày và hoặc hồi tràng), phân su khô (stress thai hoặc thai đủ ngày)

11

CHẨN ĐOÁN SAU SINH

Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là sốt, biểu hiện

của nhiễm trùng đường tiết niệu và đau vùng hông

lưng, rất đặc trưng cho các loại sỏi

Cận lâm sàng

Tổng phân tích nước tiểu







Test Sodium cyanide - nitroprusside

















Lấy nước tiểu 24 giờ

Để tìm các bất thường chuyển hoá khác như tăng canxi niệu, tăng acid uric niệu và giảm citrate niệu

Các kết quả này có thể giúp xác định một nhóm nhỏ những bệnh nhân có nguy cơ thất bại với điều trị nội khoa dựa vào sự hình thành sỏi không có cystine hay sỏi hỗn hợp

Theo dõi chức năng thận hằng ngày

Bệnh nhân có thể tự theo dõi pH nước tiểu bằng giấy Nitrazine

Phổ cộng hưởng từ hạt nhân đường niệu

Đây là một kỹ thuật rất hữu ích trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lí này Cystine, arginine, ornithine thường phát hiện được dù nồng độ ở bệnh nhân thấp hơn (< 2 mmol) Phương pháp này xác định định lượng nộng độ cystine, citrate, và creatinine nên cho phép theo dõi tốt hơn Ngoài ra, bệnh cystine niệu dị hợp tử có biểu hiện nồng độ chất lysine trong nước tiểu cao, nên phương pháp này sẽ giúp chẩn đoán ban đầu dễ dàng nhóm bệnh lí này

Chẩn đoán hình ảnh học





Cystine là một trong những amino acid chứa

sulfur nên nước tiểu có mùi trứng thối

Tinh thể sỏi có hình dạng 6 cạnh hoặc tinh thể

benzen, là đặc trưng của bệnh cystine niệu, hiện

diện ở 26% - 83% trường hợp

Sự biến mất của tinh thể cystine trong nước tiểu

đầu tiên của buổi sáng là một chỉ số đánh giá

hiệu quả điều trị tốt

Đây là một test nhanh, đơn giản, và xác định

định tính nồng độ cystine

Cyanide biến đổi cystine thành cysteine Sau đó

Nitroprusside kết hợp tạo ra một màu tía trong

vòng 2 - 10 phút

Test này chẩn đoán khi phát hiện nồng độ

cystine cao hơn 75 mg/ g creatinine

Dương tính giả xảy ra khi một số bệnh nhân

homocystinuria hoặc acetone niệu, ở người dùng

thuốc chứa sulfa, ampicillin, N - acetylcysteine

Những bệnh nhân có kết quả test cyanide

-nitroprusside dương tính, phải thực hiện phân

tích định lượng bằng sắc kế trao đổi ion từ mẫu

lấy nước tiểu 24 giờ

Tốc độ bài tiết bình thường là 40 - 80 mg/ ngày (0,166 - 0,333 mmol/ ngày)

Cystine niệu dị hợp tử bài tiết từ 200 - 400 mg/ngày (0,8 - 1,7 mmol/ ngày)

Cystine niệu đồng hợp tử luôn luôn bài tiết

600 - 1400 mg/ ngày (2,5 – 5,8 mmol/ ngày)

Thường là có nhiều sỏi và 2 bên, và chúng thường hay tạo thành dạng sừng hươu

Xquang bụng, vùng chậu và chụp bể thận cản





ĐIỀU TRỊ

Nhìn chung, đối với bệnh nhân không có sỏi, chọn

lựa đầu tay là điều trị bảo tồn Bao gồm:









Nếu liệu pháp chuẩn trên không đạt nồng độ cystine niệu < 300 mg/ l, phải điều trị nội khoa hỗ trợ với

D - penicillamine, alpha - mercaptopropionylglycine (alpha - MPG), hoặc captopril Đối với trường hợp đã có sỏi niệu, việc điều trị còn tuỳ thuộc vào vị trí và kích thước của viên sỏi Có chỉ định xử trí ngoại khoa khi sỏi lớn, sỏi gây tắc nghẽn hoặc sỏi niệu có triệu chứng Bệnh nhân cần có sự kết hợp giữa bác

sĩ chuyên khoa niệu và bác sĩ chuyên khoa thận

quang cho thấy sỏi cản quang yếu trở nên thấu quang với chất tương phản Sỏi cystine có hình dạng đồng nhất hoặc kính mờ trên X quang Mặc dù có tính cản quang, nhưng chúng thường ít cản quang hơn sỏi chứa canxi Chụp bể thận cản quang cần thực thực hiện để xác định cấu trúc giải phẫu của đài thận trước khi tán sỏi

CT scan xoắn ốc không có chất tương phản giúp nhận diện và đánh giá rõ hơn trường hợp nhiều sỏi chồng nhau Mặt khác, phương pháp này lí tưởng cho những bệnh nhân dị ứng với chất tương phản hoặc suy thận

Siêu âm thận kinh tế hơn CT scan trong việc theo dõi sự phát triển của sỏi thận Phương pháp này không bị ảnh hưởng của tia xạ nên lí tưởng cho trẻ em, bệnh nhân hay bị tái phát nhiều lần

Sinh thiết hỗng tràng: đôi khi được sử dụng để phân biệt 1 trong 3 type của bệnh cystine niệu

Thủ thuật này không được đề nghị thực hiện thường quy và chỉ là một công cụ để nghiên cứu

Uống nhiều nước Mục đích của việc này là tăng thể tích nước tiểu hơn 3 lít mỗi ngày, điều này đòi hỏi bệnh nhân phải uống 4 lít - 4,5 lít nước mỗi ngày

Theo dõi pH nước tiểu đều đặn (7,5 - < 8) Bệnh nhân nên theo dõi tỉ trọng nước tiểu bằng que nhúng Nitrazine, múc đích đạt được tỉ trọng thấp hơn 1,010

Chế độ ăn nghiêm ngặt, ít methionine (có nhiều trong cá khô không muối, trứng) Bệnh nhân nên ăn ít thịt, cá, gia cầm và bơ

Kiềm hoá nước tiểu bằng Kalicitrate Thức uống kiềm hoá, chẳng hạn như nước khoáng giàu bicarbonate và ít natri (1500 mg HCO3/ l, tối đa

500 mg natri/ l), và ưu tiên nước cam chanh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1

2.

3.

4.

D Eurin Côlon hyperéchogène: histoire d'une découverte fortuite Les malformations congénitales Tome 4 [2007], page 207 - 211 Chandra Shekhar Biyani, Jon Cartledge Cystinuria eMedicine Specialities Updated: Jan 20, 2007.

Barbey F, Joly D, Rieu P, et al Medical treatment of cystinuria: critical reappraisal of long - term results J Urol May 2000;163 (5):

1419 - 23 [Medline].

Rutchik SD, Resnick MI.Cystine calculi Diagnosis and management Urol Clin North Am Feb1997; 24 (1): 163 - 71 [Medline]

13

Hình 1: Mặt cắt đường kính ngang bụng

cho thấy không có biểu hiện gì lạ

Hình 2: Kích thước đại tràng bình thường

Hình 3 và hình 4: Ở mặt cắt thấp hơn sẽ thấy hình ảnh đại tràng tăng âm

Hình 5: Tinh thể sỏi cystine dưới kính

hiển vi

Hình 6: Xquang bụng thẳng không sửa

soạn cho thấy sỏi hình sừng hươu cản

quang yếu.

Hình 8 : Siêu âm thận cho hình ảnh sỏi

ở cực dưới thận phải

Hình 7:

Chụp đường niệu cản quang cho thấy thận phải câm, không thấy sỏi và ứ nước đài bể thận

- niệu quản trái