Phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim trên siêu âm của thai nhi có mẹ bị đái tháo đường trong thai kỳ

Mặc dù, các kỹ thuật siêu âm mới không ngừng được áp dụng vào lĩnh vựcSATT, nhưng với những yếu tố nội tại không thể thay đổi thì SATT vẫn có nhữnghạn chế nhất định như kích thước tim th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh cơ tim (BCT) bào thai có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào của thai kỳvới tần suất ước tính 2- 4% các dị tật bất thường, bệnh có tỉ lệ tử vong cao với 82.3% ởnhóm BCT giãn và 51.7% ở nhóm BCT phì đại [1] [2] BCT phì đại ở thai nhi là tìnhtrạng các thành tim dày lên bất thường khi không có tắc nghẽn đường tống máu củatim Tình trạng phì đại có thể ở toàn bộ các thành thất hoặc khu trú một vùng, thườnggặp là vùng VLT (VLT) trong trường hợp này thường gây ra tắc nghẽn đường tốngmáu thất trái, làm bệnh trở lên trầm trọng và tỉ lệ tử vong cao hơn Nguyên nhân haygặp là mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ, hội chứng truyền máu song thai, di truyền, rối loạnchuyển hoá, nhiễm trùng… [3] Trong đó, PĐCT thai nhi do mẹ bị ĐTĐ là nhóm bệnh

lý cần được phát hiện sớm và loại trừ đầu tiên do đây là bệnh lý cơ tim bào thai duynhất có thể được giải quyết khi kiểm soát được nguyên nhân

Siêu âm tim thai (SATT) là môt phương tiện vô cùng hữu hiệu trong chẩnđoán tình trạng BCT phì đại cũng như rối loạn chức năng (RLCN) tim thai Với vaitrò ban đầu giúp đánh giá rối loạn nhịp tim thai, nhưng ngày nay, SATT đã chínhthức trở thành một công cụ chẩn đoán trước sinh với độ nhạy và độ đặc hiệu rất caocao 87,3% và 99,1 % [4],[5] Từ năm 1980, sau khi phát hiện 1 trường hợp phì đại

cơ tim (PĐCT) thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ, SATT ngày càng được áp dụngrộng rãi, không chỉ nhằm đánh giá cấu trúc mà cả chức năng tim thai [6] Trong haithập kỷ qua, lĩnh vực SATT đã và đang phát triển nhanh chóng nhất là trong lĩnhvực đánh giá chức năng tim thai, mặc dù vẫn dựa trên những kỹ thuật đánh giágiống như siêu âm tim người trưởng thành Suy tim thai giai đoạn nặng biểu hiệnbằng phù thai và tái phân bố tuần hoàn dễ dàng nhận biết bằng các kỹ thuật siêu âm2D, TM, hay siêu âm Doppler mạch máu thai Tuy nhiên, để phát hiện sớm hơnnhững RLCN tâm thu thậm chí tâm trương thì bên cạnh các kỹ thuật siêu âm thôngthường như TM, Doppler xung thì các kỹ thuật siêu âm mới như Doppler mô (TDI),siêu âm đánh giá sức căng (strain, strain rate), siêu âm mã hoá mầu vận tốc mô cơtim (speckle tracking) cũng như siêu âm tim 3D, 4D, 5D ngày càng có giá trị với độnhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán và tiên lượng trước và sau sinh [7]

Mặc dù, các kỹ thuật siêu âm mới không ngừng được áp dụng vào lĩnh vựcSATT, nhưng với những yếu tố nội tại không thể thay đổi thì SATT vẫn có nhữnghạn chế nhất định như kích thước tim thai nhỏ, nhịp tim nhanh, khó tiếp cận nếuthai nằm ở tư thế khó, mẹ có thành bụng dày và đa ối… Bên cạnh đó, thực tế có rất

ít phương pháp đánh giá khác được sử dụng trong thi kỳ để kiểm chứng giá trị củaSATT Một khó khăn khác nữa là tim thai còn không ngừng trưởng thành trongbuồng tử cung nên mọi sự đánh giá đều phải hiệu chỉnh theo tuổi thai cũng như sựkhác biệt lớn giữa tuần hoàn bào thai và sau sinh

Vì vây, để hiểu kỹ hơn về vai trò của SATT trong đánh giá PĐCT và chứcnăng tim thai, chuyên đề này được tiến hành với hai mục tiêu cơ bản:

1 Mô tả các thông số siêu âm và giá trị tham chiếu trong đánh giá PĐCT

và RLCN tim ở thai nhi

2 Nêu được ưu điểm và hạn chế của của siêu âm trong đánh giá PĐCT và RLCN tim thai.

NỘI DUNG

1 TỔNG QUAN CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM VÀ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU TRONG ĐÁNH GIÁ PĐCT VÀ RLCN TIM THAI

1.1 Các thông số siêu âm và giá trị tham chiếu trong đánh giá PĐCT ở thai nhi.

PĐCT là tình trạng bệnh lý dày lên bất thường của thành tâm thất hay VLTlớn hơn 2 lần độ lệch chuẩn so giá trị bình thường ở cùng tuổi thai [8] mà không docác tổn thương tắc nghẽn đường tống máu của tim Phì đại có thể ở toàn bộ thànhtim hoặc cục bộ tại VLT Trường hợp phì đại mất cân đối tại VLT có thể gây tắcnghẽn ĐRTT, làm thúc đẩy hơn nữa tình trạng phì đại thất [9]

Hiện nay, có 2 kỹ thuật siêu âm được áp dụng để xác định PĐCT Siêu âm 2D(hình 1), giúp quan sát bề dày thành tim ở các mặt cắt, đo bề dày thành thất ở từng

vị trí, có giá trị khi PĐCT khu trú Tuy nhiên để chuẩn hoá số liệu với bảng thamchiếu thì các phép đo thường được thực hiện bằng kỹ thuật siêu âm TM (hình 2) vớihai phương pháp chính: thứ nhất là đánh giá tổng độ dày của các thành tim (baogồm thành thất phải, thành thất trái và VLT) bằng cách lấy kích thước Di trừ đi Ddthất phải và Dd thất trái, phương pháp này dễ áp dụng hơn trên lâm sàng với mụcđích sàng lọc (hình 3) Cách thứ hai là đo bề thì tâm trương của thành thất trái, thấtphải và VLT riêng biệt, phương pháp này mất thời gian hơn nhưng cho được kích

thước chi tiết của thành thất, VLT (hình 4) [10], [11] Do trong SATT không có

hình ảnh ĐTĐ để xác định thời kỳ tâm thu và tâm trương nên cần đặt con trỏ TMvuông góc với VLT ở ngang mức van hai lá và ba lá ở mặt cắt 4 buồng nằm ngang

để có thể xác định được tương đương cơ học của thời kỳ cuối tâm thu (van nhĩ thấtbắt đầu mở) và cuối tâm trương (van nhĩ thất bắt đầu đóng) là rất quan trọng

Hình 1: Siêu âm 2D tim thai Hình 2: Siêu âm TM tim thai

Hình 3: Đo bề dày thành tim bằng

phương pháp tổng

Hình 4: Đo bề dày từng thành tim

Để đánh giá PĐCT là đồng tâm hay lệch tâm, một số tác giả dựa vào tỷ lệVLT/TSTT ≥ 1.18 được coi là lệch tâm Bên cạnh đó còn có công thức tính độ dàythành tim tương đối (RWT) = (2xTSTT)/Dd thất trái Với chỉ số RWT > 0.42 đượccoi là PĐCT đồng tâm, còn nếu RWT <0.42 là lệch tâm

Giá trị tham chiếu bề dày thành tim và kích thước các cấu trúc của tim thaitheo tuổi thai đã được xây dựng qua nhiều nghiên cứu Trong đó, nghiên cứu củaOver CE và cs (2003) trên 776 thai nhi bình thường tử 15 đến 42 tuần cho thấy bềdày thành tim tăng dần theo tuổi thai (Biểu đồ 1,2,3) [12].Đối với mỗi thông số timđược nghiên cứu, đường cong xu hướng tương ứng với các phân vị thứ 10, 50 và 90được vẽ cho mỗi tuần của thai kỳ với xu hướng tăng lên với độ dày thành thất phảiluôn dày hơn thành thất trái 1 chút

Hình 5:Trọng lượng tim thai theo tuổi

thai

Biểu đồ 1: Giá trị tham chiếu bề dày

VLT theo tuổi thai[12]

Biểu đồ 2: Giá trị tham chiếu bề dày

thành bên thất phải [12]

Biểu đồ 3: Giá trị tham chiếu bề dày

thành sau thất trái [12]

1.2 Các thông số siêu âm và giá trị tham chiếu đánh giá chức năng tim thai.

Tim thai liên tục phát triển và hoàn thiện trong suốt quá trình thai kỳ, TB cơtim cũng như cấu trúc tim thai có nhiều điểm khác biệt với trái tim trưởng thành Ởgiai đoạn đầu thai kỳ, TB cơ tim thai còn non nớt, lực co bóp kém hiệu quả và bảnthân tim thai cũng tồn tại tình trạng tăng độ cứng – khả năng giãn nở hạn chế haychức năng tâm trương giảm, và tình trạng này được cải thiện vào cuối thai kỳ và sausinh Tuần hoàn thai nhi là tuần hoàn phụ thuộc shunt với hai vòng tuần hoàn songsong được nối với nhau bằng các luồng thông Do phổi thai nhi không tham giathông khí trong tử cung, nên các hoạt động chuyển hoá của thai nhi diễn ra trongmôi trường hơi thiếu Oxy Để đảm bảo cho sự tưới máu phù hợp cho sự phát triểncủa các cơ quan thai nhi, hệ tuần hoàn thai nhi có những đặc điểm khác biệt như:tồn tại một số luồng thông như lỗ bầu dục, ống động mạch, ống tĩnh mạch và sựhiện diện của lưu vực dòng chảy ưu tiên cùng với 3 vị trí trộn máu trong nhĩ phải,nhĩ trái và eo ĐMC Cùng với chu trình tuần hoàn đó là sự phân phối cung lượngtim, nồng độ oxy, áp lực cũng như vận tốc dòng máu ở từng vị trí trong hệ tuầnhoàn Tất cả các yếu tố trên đều tác động đến hiệu suất làm việc của tim thai

Suy tim thai được xác định khi giảm khả năng bơm máu của tim , không cungcấp đủ nhu cầu của cơ tim Khác với tim trưởng thành, tim thai có một quá trìnhthích nghi, đáp ứng với stress khá tốt Tuy nhiên, khi đã mất bù thì tiến triển thànhsuy tim toàn bộ và phù thia cũng rất nhanh

Chức năng tim thường được đánh giá bằng nhiều kỹ thuật với phần lớn giá trịtham chiếu được thiết lập, tuy nhiên với một số kỹ thuật mới thì còn trong giai đoạnnghiên cứu

Bảng 1: Các kỹ thuật thường sử dụng để đánh giá chức năng tim thai [13], [14], [15]

Chức năng tâm trương

Tỷ lệ E/A Siêu âm Doppler thông thường Khả năng thư giãn của thấtVận tốc đỉnh vòng van tâm

trương (E’, A’)

TDI spectral/ TDI màu Khả năng thư giãn của thất

Tỷ lệ E/E’ Doppler xung, TDI Khả năng thư giãn của thấtThời gian giãn đồng thể

tích (IVRT)

Doppler xung, TDI Thời gian thư giãn của thất

Chức năng tâm thu

Phân số tống máu (EF)

Phân số co rút sợi cơ (FS)

2D, TM, 2D speckle tracking Chức năng tim theo chiều

dọc và chiều chu viCung lượng tim (CO) 2D, Doppler xung

thất (Sm), IVCT

từng vùng)Sức căng và tỷ lệ sức căng

cơ tim

TDI màu/ 2D speckle tracking Lực co bóp cơ tim (toàn bộ/

từng vùng)Chức năng toàn bộ cơ tim

TDI spectral / TDI màu Chức năng cả tâm thu và

tâm trươngSức căng cơ tim Strain/strain rate

Các thông số phù hợp nhất để đánh giá chức năng tim thai chủ yếu sẽ đượcxác định bởi nguyên nhân của RLCN Trong hầu hết các trường hợp, các thông sốtâm trương thay đổi đầu tiên, phản ánh sự thư giãn và giãn nở kém do tim cứng hơnhoặc kém hiệu quả hơn Các thông số phản ánh chức năng tâm thu trục dọc (nhưTAPSE, MAPSE) thường bị ảnh hưởng trong giai đoạn đầu so với chức năng xuyêntâm (EF, FS) Các giá trị bất thường của phân suất tống máu hoặc cung lượng timthường được phát hiện trong giai đoạn cuối của suy tim

1.2.1 Các chỉ số siêu âm đánh giá chức năng tâm trương: E/A, IVRT, E’/A’, E/E’

Đánh giá chức năng tâm trương trên SATT là một phần không thể thiếu trongquy trình đánh giá chức năng tim thường quy ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ,

hội chứng truyền máu song thai, chậm phát triển trong tử cung…, nhưng quy trìnhđánh giá gặp rất nhiều khó khăn.

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường là hậu quả của việc suy giảmthư dãn thất trái kèm hay không kèm lực hồi phục giảm (và lực hút đầu tâm trương),

và độ cứng buồng thất trái tăng, làm tăng áp lực đổ đầy tim Do đó, khi làm siêu âmcho bệnh nhân có khả năng rối loạn chức năng tâm trương, nên tìm kiếm những dấuhiệu của giảm thư dãn thất trái, giảm lực hồi phục và tăng độ cứng tâm trương

Về cơ bản, đánh giá chức năng tâm trương của thai nhi cũng sử dụng một sốthông số được áp dụng ở người lớn theo khuyến cáo ESC 2009 Tuy nhiên nhữnggiá trị tham chiếu cho các chỉ số thì vẫn còn thiếu, điều này dẫn đến việc áp dụngtrong đánh giá lâm sàng còn chưa được phổ cập Nhiều yếu tố huyết động ảnhhưởng đến mỗi tín hiệu Doppler, vài thông số có thể trong giới hạn bình thường dù

có RLCN tâm trương, và không nên dùng chỉ một thông số để đánh giá chức na ̆ngtâm trương

Các chỉ số đánh giá chức năng tâm trương của thất ở thai nhi bao gồm: vận tốc

đổ đầy đầu tâm trương (E, E’), vận tốc đổ đầy sau khi co bóp nhĩ (A, A’), tỉ lệE’/A’, E/E’, thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) [16] Đặt cửa sổ Doppler tại vị trícác van nhĩ thất phía buồng thất ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm thu được với một sóng E

và A Vận tốc sóng E phản ánh chênh áp lực thất và nhĩ ở giai đoạn đầu tâm trương,

phản ánh tiền gánh và sự thư giãn của thất còn vận tốc sóng A phản ánh chênh áplực tâm thất và tâm nhĩ trong giai đoạn cuối tâm trương phản ánh áp lực cuối tâmtrương thất trái và chức năng co bóp của nhĩ trái Ở thai nhi, mô hình tâm trương

khác với tim người lớn bình thường 1.2.1.1 Vận tốc sóng E, A, tỷ lệ E/A

Đặt cửa sổ Doppler tại vị trí các van nhĩ thất phía buồng thất ở mặt cắt 4 buồng

từ mỏm thu được với một sóng E và A Vận tốc sóng E phản ánh chênh áp lực thất và

nhĩ ở giai đoạn đầu tâm trương, phản ánh tiền gánh và sự thư giãn của thất còn vậntốc sóng A phản ánh chênh áp lực tâm thất và tâm nhĩ trong giai đoạn cuối tâmtrương phản ánh áp lực cuối tâm trương thất trái và chức năng co bóp của nhĩ trái Ởtim thai, vận tốc sóng E thường thấp hơn sóng A Phần lớn đổ đầy thất thường xảy ramuộn trong tâm trương và co tâm nhĩ là một đóng góp chính cho việc đổ đầy thất,nên tỷ lê E/A tăng được coi là dấu hiệu của sự trưởng thành bình thường đối với cơ

tim bình thường (ít cứng) [15] Ở tuần thai 9-10, dạng sóng này là dạng 1 pha [17], tỷ

lệ E/A tăng đáng kể từ khoảng 0,5 ở 13 tuần lên 0,8 gần sinh [15] Tỷ lệ E/A tăng lêntrong thai kỳ gần như hoàn toàn do sự gia tăng vận tốc sóng E, tương quan với sự cảithiện sinh lý trong việc thư giãn tâm thất [18] Khi tỷ lệ E/A của thai nhi giảm hoặcthậm chí đảo ngược có liên quan đến RLCN tâm trương [19], thậm chí với sự vắngmặt hoàn toàn của hình thái E/A hai pha bình thường, cho thấy cung lượng tim bị ảnhhưởng nghiêm trọng, là chỉ số tiên lượng kém [20] [21]

Tuy là một chỉ số có thể đo được khá dễ dàng, khả thi và dễ lặp lại nhưng độnhạy và độ đặc hiệu để đánh giá chức năng tâm trương khá thấp do bị ảnh hưởngmạnh mẽ bởi các chuyển động hô hấp và cơ thể thai nhi cũng như hoạt động hô hấpcủa người mẹ và nhịp tim thai nhi cao thường dẫn đến các sóng E/A tạm thời hợpnhất [22], [23] Ngoài ra, cũng giống như ở người lớn, chỉ số này có thể phản ánhtình trạng suy chức năng tâm trương một cách giả tạo bên cạnh đó là sự thay đổitheo tuổi thai [24]

Biểu đồ 4 : Giá trị tham chiếu tỷ lệ E/A qua van hai lá và ba lá [18]

1.2.1.2 Vận tốc E’, A’, tỷ lệ E’/A’, E/E’

Siêu âm Doppler mô đã mang lại các giá trị khác biệt trong đánh giá chứcnăng tâm trương [25] Cũng giống siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler mô tại vịtrí vòng van hai lá (HL), ba lá (BL)và VLT cũng cung cấp các thông tin về khả năngthư giãn của tâm thất (hình 6) Sóng E’ HL đo ở đầu tâm trương phản ánh vận tốcthư giãn thất trái, lực hồi phục và áp lực đổ đầy Vì có sự khác nhau trong bản tha ̂n

hướng của sợi cơ tim nên vận tốc E’ đo được ở VLT thấp hơn một chút so với thànhbên tâm thất.Tương tự sóng E, vận tốc tâm trương sớm (E') tăng lên, đồng thời tỷ lệ

E'/A' tăng theo tuổi thai [26, 27] Khi E’ giảm phản ánh sự suy giảm sự thư giãn của

thất trái và có thể giúp pha ̂n biệt dạng bình thường với dạng giả bình thường củadòng chảy qua van HL do E’ ít bị biến đổi khi có thay đổi trong áp lực đổ đầy vàcũng ít phụ thuộc vào tiền gánh và hậu gánh hơn [28]

Hình 6: Siêu âm Doppler mô cơ tim thai [28]

Ngoài ra, tỷ lệ vận tốc E/E’ cũng được sử dụng để hiệu chỉnh tác động của thưgiãn tâm thất, tỷ lệ này được dùng để tiên đoán áp lực đổ đầy thất Tỉ lệ E/E’ chothấy giảm khi tăng tuổi thai do cải thiện chức năng thư giãn và co bóp của cơ tim

với sự trưởng thành cơ tim[29, 30] Khi cơ tim thai bị phì đại, tỷ lệ E/E’ tăng, chứng

tỏ có tăng áp lực cuối tâm trương của thất.Tuy nhiên, việc sử dụng các hệ thốngTDI siêu âm tim khác nhau đã mang lại các giá trị khác biệt liên quan đến vận tốc

cơ tim, do đó nên sử dụng cùng một thiết bị siêu âm tim trong khi theo dõi bệnhnhân [31]

Biểu đồ 5: Giá trị tham chiếu của E’(A), A’(B), Sm (C) , E’/A’ (D) tại vòng van HL[28]

Biểu đồ 6: Giá trị tham chiếu của E’(A), A’(B), Sm (C) , E’/A’ (D) của VLT [28]

Biểu đồ 7: Giá trị tham chiếu của E’(A), A’(B), Sm (C) , E’/A’ (D) tại vòng van BL [28]

Biểu đồ 8: Giá trị tham chiếu của E/E’ của thất trái (A), thất phải (B) [28]

1.2.1.3.IVRT

Giãn đồng thể tích có thể được mô tả bằng tỷ lệ thời gian thư giãn đồng thểtích trong một chu kỳ tim (IRT%) (hình 6) Đây là một chỉ số đơn giản đánh giáchức năng tâm trương [32] IRT kéo dài là một dấu hiệu nhạy cảm của việc thư giãntâm thất trái bất thường ở thai nhi [32] phản ánh hiệu suất tâm thất kém [33] Với

IVRT > 40ms được coi là có RLCN tâm trương thất trái Tuy nhiên, chỉ số này gặpnhiều khó khăn khi đo và diễn giải kết quả khi nhip tim nhanh [33,34]

1.2.2 Đánh giá chức năng tâm thu

Các chỉ số tâm thu thất trái: EF, FS, MAPSE, dP/dtmax, CO, IVCT, Sm,Các chỉ số tâm thu thất phải: TAPSE, dP/dt max, CO, IVCT, Sm

1.2.2.1.Phân số tống máu (EF) và phân số co ngắn sợi cơ (FS)

Cũng giống như kỹ thuật siêu âm TM đo bề dày thành thất và VLT, EF và FScũng thực hiện trên phép đo như vậy (hình 3) 3 kích thước buồng tâm thất được đo

ở cuối thì tâm trương: Di (kích thước hai buồng thất được đo từ ngoại tâm mạc củathất trái đến ngoại tâm mạc của thất phải); Dd thất phải (kích thước cuối tâm trươnglớn nhất bên trong buồng thất phải được đo từ nội mạc của thành trước thất phải đếnnội mạc bên phải của VLT); Dd thất trái (kích thước cuối tâm trương lớn nhất bêntrong buồng thất trái được đo từ nội mạc của thành sau thất trái đến nội mạc bên tráicủa VLT) Phép đo này cho phép tính phân số rút ngắn cơ thất trái và thất phải theo

chiều dọc và chiều ngang [35]

FS thất trái = (Dd – Ds)/Dd Bình thường, chỉ số này duy trì tương đối ổn địnhtrong nửa sau của thai kỳ (khoảng giá trị là 31 ± 6%) [36] Đây là chỉ số ước lượngrất thô sơ về co bóp của tâm thất, phản ánh chức năng tâm thu xuyên tâm và thườngchỉ thay đổi trong giai đoạn muộn Mặt khác kỹ thuật này chỉ đánh giá được mộtmặt cắt, đôi khi không đại diện cho chức năng toàn bộ thất trái nhất là khi buồngthất co bóp không dồng đều [37]

Phân số tống máu thất trái (EF) cũng được đo giống phép do ở tim người lớn,bằng cách sử dụng công thức Teichholz: EF = (EDD3 - ESD3) EDD3 [39,40], [41].Trong nghiên cứu của Hsieh YY và cs trên 42 thai nhi bình thường, chỉ số EF của thấtphải và thất trái lần lượt là 0,78 và 0,85, cao hơn giá trị bình thường sau sinh [42].Trong bệnh cơ tim phì đại, FS và EF hầu như không giảm trong đại đa số cáctrường hợp, nếu có thì đã suy tim rất nặng

Một nghiên cứu năm 1984 đã cho rằng phân số rút ngắn cơ tim không đổitrong suốt quá trình mang thai (Bảng 2)[38]

Bảng 2: Giá trị tham chiếu thông số đánh giá chức năng tim trên siêu âm tim

Chỉ số chu vi rút ngắn trung bình 0.92 1.34 1.77 0.21

1.2.2.2 MAPSE và TAPSE (độ dịch chuyển của vòng van HL và BL trong thì tâm thu)

Một cách đơn giản hơn để đánh giá chức năng theo chiều dọc là đo chỉ sốMAPSE và TAPSE ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm trên kỹ thuật đo TM Con trỏ M-mode được đặt trên van hai lá và ba lá song song với đường tham chiếu từ đỉnh đếnđáy tim và đo khoảng dich chuyển lớn nhất giữa thì tâm thu và tâm trương Đây làmột phép đo đơn giản và có thể thực hiện nhiều lần cung cấp thông tin về độ đànhồi của các sợi dọc trong thành tâm thất đặc biệt là tâm thất phải do sự sắp xếp củalớp cơ chính và phía sâu của thất phải theo chiều dọc trong khi của thất trái là theochiều chu vi [43] [44], Nghiên cứu trên 159 thai nhi bình thường từ 15 -38 tuần, tácgiá Gardiner HM và cs tìm thấy giá trị bình thường của MAPSE: 3-6mm, TAPSE:4-9mm , tương đối ổn định suốt thai kỳ [45] Trong thai nhi, đánh giá M-mode của

sự dịch chuyển vòng van hai lá và ba lá là một kỹ thuật khả thi [46] Tuy nhiên, nóchưa được đánh giá đầy đủ hoặc so sánh với các phương pháp đánh giá chức năngkhác ở thai nhi

Hình 7: Đo TAPSE trên siêu âm TM

Biểu đồ 9: Giá trị tham chiếu chỉ số

TAPSE theo tuổi thai

Biểu đồ 10: Giá trị tham chiếu chỉ số TAPSE theo cân nặng thai ước tính

1.2.2.3 dP/dt max

Đây là chỉ số phản ánh chức năng tâm thu là sự gia tăng tối đa của áp lực thất(dP/dtmax), chỉ số này nhạy cảm với những thay đổi cấp tính trong khả năng co bópcủa tim, không phụ thuộc vào hậu gánh nhưng phụ thuộc nhiều vào tiền gánh [47].Khi có hở van nhĩ thất, chỉ số này có thể được đánh giá bằng phương pháp khôngxâm nhập từ vận tốc của dòng hở [48] Ở thai nhi, hở van BL xuất hiện thườngxuyên hơn so van HL Có tới 6,8% thai nhi cấu trúc tim bình thường có hở van BL[49.] Hở van ba lá đáng kể khi vận tốc tối đa của dòng hở >2m/giây Phạm vi hữu

ích nhất đối với phép đo dP/dt là vận tốc hở ba lá của thai nhi là 0,5-2,5 m/giây (tức

là chênh áp giữa thất phải và nhĩ phải là từ 1- 25 mm Hg [49] Nếu chức năng timgiảm, sự gia tăng của áp suất trong buồng thất sẽ giảm xuống, trong khi vận tốc lưulượng máu chảy máu ba lá tăng từ 0,5 m/giây lên 2,5 m/giây, áp suất tâm thất phảiđược coi là đã tăng 24 mmHg bằng phương trình Bernoulli đơn giản, và 24 mmHg/

ŒT Nếu dP/dt nhỏ hơn 800 mmHg/giây tương ưngs với khả năng co bóp của tâmthất giảm Nếu nó nhỏ hơn 400 mmHg/giây tức là giảm co bóp nghiêm trọng [50]

Hình 8: Hình ảnh mô tả cách tính chỉ số dP/dT qua dòng hở ba lá ở thai nhi.

1.2.2.4 Cung lượng tim và thể tích nhát bóp

Cung lượng tim (CO) là thể tích máu được bơm ra bởi tâm thất trong một đơn

vị thời gian nhất định tức là bằng thể tích nhát bóp (SV) x tần số tim CO không chỉđược quyết định bởi chức năng tim mà còn do tiền gánh và hậu gánh [51] CO làmột tham số cổ điển để đánh giá chức năng tim nhưng chỉ trở nên bất thường tronggiai đoạn muộn [52] Có nhiều cách để tính thể tích nhát bóp SV có thể được đobằng siêu âm Doppler hoặc kỹ thuật 3D, 4D -STIC

Ước tính thể tích nhát bóp bằng siêu âm Doppler

Ước tính thể tích nhát bóp trên siêu âm Doppler dựa trên đo lường diện tíchvan ĐMC và van ĐMP kết hợp với vận tốc lưu lượng máu qua hai van trên [52].Các dạng sóng Doppler ĐMC và ĐMP có thể thu được khi đặt con trỏ Dopplerxung tại vị trí van ĐMC và van ĐMP ở mặt cắt 5 buồng từ mỏm và mặt cắt trụcngắn ngang van ĐMC khi đó ĐMC và ĐMP song song với chùm siêu âm, nên vậntốc đo được là lớn nhất Sóng vận tốc thu được có dạng 1 pha, vận tốc đỉnh hoặccực đại được đo bằng kỹ thuật Doppler, tăng theo tuổi thai (Hình 9 và 10) Khi tuổithai càng tăng, sức cản của ĐMC giảm xuống nên vận tốc tối đa qua van ĐMC cũnggiảm Ngược lại, sức cản ĐMP tăng lên biểu hện khoảng thời gian đạt đỉnh vận tốctối đa qua van ĐMP cũng tăng lên Từ đó tính CO theo công thức: CO=3.14X(D/2)2 x VTI x HR.

Hình 9: Cách tính cung lượng tim

thông qua siêu âm Doppler xung qua

Hình 11: Tính cung lượng tim thông qua siêu âm Doppler xung qua van nhĩ thất

Đây là phép đo CO đơn giản, nhưng cũng có một số hạn chế tính khả thi vàkhả năng đo lại nhiều lần do:

 Đo tốc độ của Doppler phụ thuộc mạnh vào góc và chùm siêu âm phải

được căn chỉnh thẳng dòng máu cần đo để đạt tốc đáng tin cậy [55].

 Những thay đổi về mặt sinh lý của thai nhi như thở và các chuyển độngkhác ảnh hưởng đến dòng chảy của tim [56] Do đó, phải cẩn thận để thu được tất cảcác phép đo trong không hoạt động thai nhi và ngưng thở

 Lỗi do các tính toán diện tích van dựa trên các phép đo đường kính van làmtăng thêm sai số Doppler trong việc tính toán cuối cùng của CO [57], đặc biệt khimạch máu nhỏ Vì van động mạch ở tuổi thai 20 tuần chỉ rộng 3 mm, một lỗi 0,5

mm đã dẫn đến lỗi 17% trong đo đạc Khi kích thước mạch máu được bình phươngtrong công thức tính diện tích van, lỗi thậm chí còn khuếch đại hơn Tuy nhiên, các

phép đo lặp đi lặp lại (với tối thiểu là ba lần) có thể làm giảm sai sót [57] Tương tự,

việc tối ưu góc nghiêng để đo van (mặt cắt thành bên của mạch máu) tăng độ chínhxác Trung bình, sai số diện tích được ra của các mạch máu để tính cung lượng tim

ở tuần thai 20 dao động từ 9–21%, trong khi ở tuần 40 là 2 - 10% [58] Khi thể tíchthất trái cuối tâm trương ở tuần thai 20 trong khoảng 0,7 mL, một lỗi 20% sẽ là 0,14mL

 Mặc dù có những hạn chế này, các phép đo Doppler được thực hiện cẩn

thận từ một người quan sát có kinh nghiệm có hệ số biến thiên nhỏ hơn 10% [15].

Trong cuộc sống của bào thai, cả hai tâm thất đều hoạt động song song vớingoại lệ của dòng máu phổi tương đối nhỏ được bơm bởi tâm thất phải Do đó, cunglượng tim thai được tính bằng chỉ số tổng cung lượng tim của hai thất (CCO) Nhiềunghiên cứu trên thực nghiệm và trên siêu âm đã đưa ra chỉ số CCO ở thai nhi người

là khoảng 425-550/ml/Kg/phút [59], với CO thất phải cao hơn thất trái giai đoạncuối thai kỳ

Biểu đồ 11: Giá trị tham chiếu của cung lượng tim trái và phải đo theo phương pháp VTI van nhĩ thất và tỷ lệ giữa cung lượng thất phải/thất trái [60]

Biểu đồ 12: Giá trị tham chiếu của cung lượng tim trái và phải đo theo phương pháp VTI van tổ chim và tỷ lệ giữa cung lượng thất phải/thất trái [60] Bảng 3: Cung lượng tim thai được tính theo VTI van nhĩ thất được điều chỉnh

theo tuổi thai [60]

Tác giả Vị trí NC LCO (ml/phút) RCO (ml/phút) CCO

(ml/phút/kg)

19-21 29-31 36-40 19-21 29-31 36-40De

Bảng 4: Cung lượng tim thai được tính theo VTI van tổ chim được điều chỉnh

theo tuổi thai [60]

Tác giả Vị trí NC LCO (ml/phút) RCO (ml/phút) CCO

(ml/phút/kg)

19-21 29-31 36-40 19-21 29-31 36-40

Với sự ra đời của siêu âm 3D và 4D, các phương pháp phức tạp hơn nhưng tinh

vi hơn để xác định thể tích nhát bóp của cả hai thất một cách tin cậy[61] Cách tiếp cậnphổ biến nhất sử dụng khối lượng ảnh không gian-thời gian (STIC): Đầu dò 3D đượcquét tự động trên một đoạn 15-40 ° trong khoảng 7,5 đến 15 giây Số lượng khung hìnhlớn thu được (lên tới vài trăm) được tự động sắp xếp lại theo không gian và thời gian đểtạo ra một chu kỳ tim ảo có độ phân giải cao, chứa tối đa 40 tập cho một nhịp tim Cácthể tích thường được tạo ra nhiều nhất bởi phương pháp STIC trong một chu chuyểntim (có thể tới 40 thể tích/1chu chuyển tim) [62] Sau đó viền nội mạc một cách bán tựđộng được sử dụng để lượng hoá thể tích tâm thất vào cuối thì tâm trương và cuối thìtâm thu, từ đó giúp tính phân số tống máu và cung lượng tim [63] Các kết quả CO timtrái và phải trung bình tăng lên tối đa từ 2,4 mL/phút và 1,8 mL/phút ở 12 tuần đến 285mL/phút và 366 mL/phút ở 34 tuần [64]

Biểu đồ 13: Giá trị tham chiếu CO được xác định bằng hai phép đo qua van nhĩ

thất và van tổ chim [60]

Mối tương quan giữa thể tích nhát bóp đo trên siêu âm 3D với 2D và Doppler

đã được khẳng định trong nghiên cứu của Rizzo và cs là 0,98 đối với thất trái và và0,97 đối với thất phải Trong khi đó, tính CO bằng siêu âm 3D-STIC sẽ giúp tíchkiệm thời gian và có thể phân tích ngoại tuyến (hình 12, hình 13) [65]

Mặc dù đây là một kỹ thuật tối ưu đánh giá thể tích tâm thất với khả năng đánhgiá giống cộng hưởng từ tim, nhưng nó cũng có những hạn chế nhất định Thứ nhất,STIC tái tạo nhân tạo của nhiều chu chuyển tim, nhưng chỉ ước tính của chu kỳ timthực sự Thứ hai, điều kiện chụp ảnh phải tối ưu để một cửa sổ siêu âm cho phép thuđược toàn bộ tâm thất và thai nhi phải được cố định trong một khoảng thời gian tốithiểu 7,5s Do đó, có khoảng 15–30% bệnh nhân không thể thu được những hìnhảnh đủ tiêu chuẩn [66] Hơn nữa, với thể tích tâm thất < 5ml sai số tương đối về ướclượng thể tích tâm thất dao động từ 12 - 36%, trong khi đó, thể tích tim thai 12 tuần

là từ khoảng 0,03 mL đến 12 tuần và 3,43 mL ở 30 tuần [67] Trung bình, cácphương pháp 3D cho ra các CO thấp hơn một chút so với các phương pháp dựa trênDoppler (Bảng 4) Khi CO tăng hơn so với tuổi thai, việc sử dụng đường cong thamchiếu là bắt buộc Ngoài ra, CO có thể được điều chỉnh cho cân nặng của thai nhi.Trong nửa sau của thai kỳ, khi được đánh giá bằng cách sử dụng ước tính củaDoppler về SV, CO kết hợp trên trọng lượng thai nhi vẫn ổn định khoảng 400-450

mL phút/kg

các vận tốc đỉnh cao thấp hơn 15–20% so với các phép đo vận tốc đỉnh tương tự thuđược bằng S-TDI tức thời Theo đó, đỉnh E'và A' hơi nhỏ hơn và E/E 'hơi cao hơnmột chút khi so sánh với dữ liệu đã xuất bản trước đó được S-TDI công bố trước đó[69] Vận tốc cực đại của vòng van thường được sử dụng khi chuyển động tâm thấttrục dài của cơ tim được xem như một phép đo chức năng tim toàn bộ Chức năng

cơ tim theo vùng cũng có thể được đánh giá bằng đỉnh vận tốc của cơ tim tại bất kỳvùng cơ tim nào

1.2.3 Đánh giá chức năng tim toàn bộ

1.2.3.1 Chỉ số Tei hoặc chỉ số hiệu suất cơ tim

Tei là một chỉ số của chức năng cơ tim toàn cầu kết hợp các biện pháp củahiệu suất tâm thu và tâm trương được mô tả bởi Tei và cs vào năm 1995 ở người lớn[70] Năm 1999, chỉ số này được áp dụng trong SATT sau khi Tsutsumi et al chothấy chỉ số Tei có thể được sử dụng trong thai nhi, và có sự giảm chỉ số Tei của cảhai tâm thất trong thời gian mang thai, với mức tăng thoáng qua ngay sau khi sinh[71] Có sự gia tăng nhẹ tổng thể chỉ số LV Tei từ tuần thứ 19 trở đi, với thời giangiãn đồng thể tích tăng, giảm thời gian tống máu và thời gian co đồng thể tíchkhông thay đổi [72] Van Mieghem et al cho thấy chỉ số Tei tương quan tốt với EF

ở thai nhi do đó xác nhận việc sử dụng chỉ số Tei trong SATT [73.]

Đánh giá cả thời gian co đồng thể tích (IVCT) và giãn đồng thể tích (IVRT)được kết hợp trong chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI) hoặc 'Tei-index' [70] Chỉ số Tei

có thể tăng lên trong rối loạn chức năng cơ tim do nhiều nguyên nhân khác nhau[74, 75] Vì vậy, MPI đã được chỉ ra rằng một giá trị có độ nhay cao trong chẩnđoán suy tim cận lâm sàng [76] tuy nhiên, độ đặc hiệu còn chưa cao

Vì nó chỉ sử dụng khoảng thời gian, nó độc lập với nhịp tim và cấu trúc thất[77] Tuy nhiên, có mốt số khó khăn trong việc xác định khởi phát và kết thúc củasóng tâm thu trong kỹ thuật đo chỉ số Tei nên đã giới hạn khả năng ứng dụng củachỉ số Tei trên lâm sàng một cách thường quy[78]

Đo trên Doppler xung

Trên siêu âm Doppler xung (hình 14), nó có thể đánh giá riêng từng thànhphần bằng cách đặt cửa sổ Doppler xung đặt tại đường ra và van nhĩ thất tương ứng.Đối với tâm thất trái, nó được tính toán tốt nhất trên các bản ghi Doppler đồng thờicủa van hai lá và van động mạch chủ loại bỏ nhiễu tiềm ẩn gây ra bởi các biến thểnhịp tim thai [79] Tuy nhiên, các bản ghi riêng biệt từ van ba lá và van phổi là cầnthiết để đo lường chỉ số Tei tâm thất phải vì rất khó để có được các dạng sóngDoppler đồng thời từ các dòng chảy qua van ba lá và van ĐMP Trong trường hợpnày, tổng thời gian đẳng hướng (ICT + IRT) có thể được đo bằng cách trừ đi thời

gian phóng từ khoảng thời gian giữa đóng và mở van ba lá [80] Tuy nhiên, với

phương pháp này, chỉ số này khá phụ thuộc vào tải thai nhi, và việc giải thích phép

đo là rất cần thiết vì nó không đại diện cho chức năng của cơ tim Một khó khăn lớntrong việc ghi lại các biện pháp chức năng ở thai nhi là thiếu độ phân giải thời gian.Tốc độ khung hình rất cao là cần thiết cho phép đo lặp lại khoảng thời gian, đặc biệt

là nhịp tim thai nhanh ảnh hưởng đến việc đo khoảng thời gian của thời gian thưgiãn đồng thể tích và tống máu

Đo trên Doppler mô cơ tim (chỉ số hiệu suất cơ tim - MPI)

Trên mặt cắt bốn buồng, quét 2D TDI, khối lượng mẫu từ 2 đến 4 mm đượcđặt vòng van nhĩ thất hoặc vách liên thất Tia siêu âm phát âm được duy trì ở mộtgóc 30 ° đến thành tâm thất hoặc vách liên thất, không áp dụng hiệu chỉnh góc (hình15) Vận tốc của chuyển động cơ tim về phía con trỏ Doppler được hiển thị dưới

dạng sóng 3 phổ : (1) E 'hoặc Ea, vận tốc thư giãn vòng van thì tâm trương sớm, (2)

A' hoặc Aa, vận tốc vòng van thì tâm nhĩ thu và (3) S 'hoặc Sa, vận tốc vòng vantrong thì tâm thất thu [81] Hơn nữa, một số khoảng thời gian cũng có thể được tínhtoán để có được chỉ số hiệu suất cơ tim (MPI): thời gian co rút đẳng động (ICT),thời gian phóng (ET’), và thời gian thư giãn isovolum (IVRT) MPI 'có thể đượcquy định là (ICT' + IRT') / ET'

Hình 14: Tính chỉ số MPI trên siêu

âm thường quy Doppler xung

Hình 15: Tính chỉ số MPI trên siêu âm

Doppler mô

Độ tin cậy của MPI trái và phải cũng đã được đánh giá bởi hai nghiên cứu gầnđây [82, 83] báo cáo các giá trị ICC dao động từ 0,70 đến 0,94 Mặc dù vị trí vàchuyển động của thai nhi, kích thước tim nhỏ, nhịp tim thai cao, hạn chế khả năngtiếp cận cơ thể của thai nhi và độ phân giải tương đối thấp của thiết bị có thể hạnchế việc thu được S-TDI, một số công trình gần đây có chứng minh rằng S-TDI cókhả năng thực hiện và có khả năng tái sản xuất ở hầu hết các thai nhi ngay cả từsớm vào tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ [84, 82]

MPI là một chỉ số kết hợp chức năng cơ tim toàn cầu, và nó độc lập với kích

thước tâm thất, hình học và nhịp tim [85] Giá trị bình thường của MPI là 0,36 ±

0,06 ở tâm thất trái và 0,35 ± 0,05 ở tâm thất phải, và một số nghiên cứu cho thấykhông có thay đổi tùy thuộc vào số tuần thai [86] Hơn nữa, giá trị MPI thu đượcbằng Doppler mô tương tự với giá trị thu được bằng Doppler xung trong nghiên cứucủa Nair A và cs [85], trái ngược với nghiên cứ của Acharya và cs [82] cho rằng giátrị MPI của mô Doppler cao hơn so với Doppler xung Amoozgar và cộng sự do sựkhác biệt này giữa Doppler xung và MPI có nguồn gốc từ TDI đến các điều kiện tảiảnh hưởng đến các giá trị Doppler xung

HẠN CHẾ Giá trị lâm sàng cần được làm sáng tỏ

Bảng 6: Giá trị tham chiếu của chỉ số Tei, IVRT

Biểu đồ 14: Biến đổi chỉ số MPI của tim thai trong thai kỳ

1.2.3.2 Sức căng và tỉ lệ sức căng cơ tim (GLS)

GLS cũng là thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ và được đobằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim [87] GLS được định nghĩa là sự thay đổi độ dàitheo một hướng nhất định, so với chiều dài cơ sở Trên siêu âm 2D, đỉnh GLS mô tả

sự thay đổ độ dài tương đối của cơ tim giữa thì cuối tâm trương và cuối tâm thu:GLS (%) = (MLs – MLd)/MLd, trong đó chiều dài cơ tim ở cuối tâm thu (MLs) vàcuối tâm trương (MLd) Vì MLs nhỏ hơn MLd, GLS đỉnh có giá trị âm Tính chất

âm của GLS có thể dẫn tới sự nhầm lẫn khi mô tả sự ta ̆ng hay giảm của sức căng

Để tránh hiểu nhầm, tất cả các thông số tham chiếu về tăng hay giảm sức căng được

khuyến cáo so sánh với với giá trị tuyệt đối của sức căng.

Sau khi tối ưu hóa chất lượng hình ảnh, mở rộng tối đa tốc độ khuôn hình,giảm tối thiểu sự co ngắn để làm giảm sai số, tiến hành đo GLS trên 3 mặt cắt chuẩn

từ mỏm, và lấy trung bình [88] Mặt cắt trục dọc từ mỏm được sử dụng đầu tiên đểquan sát van động mạch chủ đóng Không nên tính GLS nếu kỹ thuật đánh dấu theovùng từ hai đoạn cơ tim trở lên không đạt chất lượng tối ưu trên cùng một mạ ̆t cắt.Trong trường hợp này chức năng thất trái theo chiều dọc có thể đánh giá bằngnhững chỉ số khác như sự dịch chuyền vòng van hai lá trong thì tâm thu, hay vạ ̂ntốc đỉnh tại vòng van hai lá đo bằng siêu âm Doppler mô cơ tim (S’)

Có những định nghĩa đồng thời làm cơ sở cho việc tính toán GLS sử dụngphương pháp biến dạng nội mạc cơ tim, thành giữa hoặc trung bình [89] Theokhuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu, cũng nhưcủa nhà sản xuất vì sự khác biệt giữa các nhà sản xuất, các phần mềm, sự phụ thuộcvào tuổi và các điều kiện tải, việc đánh giá liên tiếp GLS ở mỗi bệnh nhân nên đượcthực hiện trên cùng một máy siêu âm, sử dụng cùng một phần mềm

GLS đo tại thành giữa thất trái nhận được nhiều sự ủng hộ nhất từ cơ sở dữliệu hiện tại Mặt dù bằng chứng lâm sàng ít hơn so với phân suất tống máu thất trái,GLS thành giữa cũng đã chứng minh được độ tin cậy cao, có thể thực hiện nhiều lầntrong một số nghiên cứu [90]

Các giá trị GLS bình thường phụ thuộc vào cách xác định vị trí đo trên cơ tim,loại máy siêu âm, phiên bản phần mềm được sử dụng, vì vậy kết quả công bố cónhững khác biệt đáng kể [91] [92] Nếu được đo bởi cùng một nhóm, bằng một

phương pháp, sử dụng cùng phần mềm, GLS là thông số rất nhạy và có giá trị trongtheo dõi lâu dài Thông số biến dạng cơ tim được sử dụng phổ biến nhất là sức căngtheo chiều dọc trong thì tâm thu Tương tự như sức căng toàn bộ, với công nghệhiện tại, các thông số đo biến dạng từng vùng có thể rất khác biẹ ̂t về biên độ, phụthuộc vào vùng cơ tim được thăm dò, phương pháp đo, nhà sản xuất và cách xácđịnh cửa sổ siêu âm Những thay đổi đặc trưng của sự biến dạng cơ tim theo thời

gian không phụ thuộc vào cường độ biến dạng và cũng có thể được đánh giá Hoạtđộng rút ngắn theo chiều dọc hay sự dày lên theo chiều chu vi của sợi cơ tim sau khivan van động mạch chủ đóng (sự dày lên hoạ ̆c rút ngắn sau tâm thu đôi khi đượcgọi là vận động muộn), > 20% thời gian biến dạng toàn bộ trong một chu chuyểntim là dấu hiệu hằng định về sự không thuần nhất của chức na ̆ng vận động theovùng [93].

Tăng GLS tâm trương sớm và giảm GLS tâm thu được chứng minh là biểuhiện của RLCN tim ở thai nhi Bên cạnh đó, trong bệnh PĐCT có sựu xáo trộng củacác sợi cơ tim vì thế gây giảm chứ năng tim biểu hiện bằng giảm sức căn cơ tim vàthay đổi độ xoắn của cơ tim Chức năng thất phải được đánh giá ở những thai nhitương quan với tăng tỷ lệ E'/A' [94] Tiến hành thu hình ảnh Doppler màu cơ tim ghilại các vận tốc tại 2 điểm với một khoảng cách nhất định Sử dụng phần mềm số hoá

để tính sức căng và phần trăm sức căng cơ tim theo chiều dọc cơ tim [95] Vì vậntốc và chuyển động được đo có liên quan đến đầu dò, kết quả đo có thể bị ảnhhưởng bởi sự duỗi và vận động toàn bộ của cơ tim Do vậy, các thông số về sự biếndạng như sức căng, và tốc độ căng được khuyên sử dụng hơn

1.3.3.3 Speckle tracking

Hình 16 SATT bằng kỹ thuật speckle tracking

Theo dõi đốm là một công cụ mới hơn dựa trên việc theo dõi các mẫu đốm độcđáo trong cơ tim trong suốt chu kỳ tim Ngược lại với TDI, 2D-ST là công nghệkhông phải Doppler dựa trên phân tích hình ảnh 2D ngoại tuyến theo dõi hình ảnhchuyển động, khung theo khung, cho phép đánh giá biến dạng cơ tim dọc theo tất cả