SIÊU ÂM TIM THAI NHI docx

2008Việc đầu tiên là phải đánh dấu bên phải-bên trái của đối tượngđược khảo sát, vì nếu không thì một trường hợp situs inversus có thể được đọc là situs solitus và ngược lại... • Người t

SIÊU ÂM TIM THAI NHI

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update 20/08/2010)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHBỆNH VIỆN FV - TP.HCM

"

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

• Đại cương.

• Lưu ý về chiều hướng.

• Chỉ định.

• Tuần hoàn thai nhi.

• Quai động mạch chủ qua phải và bệnh tim bẩm

sinh.

• Situs và bệnh tim bẩm sinh.

• Các đường cắt cơ bản và giải phẫu tim thai.

• Hội chứng thiểu sản tim trái.

• Thiểu sản thất phải và teo hẹp động mạch phổi

ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh tim bẩm sinh chiếm 5/1.000 trẻ sinh sống.

• Tần suất tăng cao ở những cặp vợ chồng mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc đã có con bị tim bẩm sinh.

• Khoảng 5% trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh có tiền sử gia đình bị tim bẩm sinh và khoảng 12% có bất thường NST.

• Khoảng 25% trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh có các bất

thường khác đi kèm.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

• Trong một nghiên cứu, người ta thấy rằng nếu siêu âm tim được tiến hành ở tất cả các thai nhi thì có thể phát hiện được 80% trường hợp bệnh tim bẩm sinh Còn nếu chỉ tiến hành siêu âm thường quy (routine scanning) thì tần suất phát hiện tim bẩm sinh chỉ ở mức 30%.

• Tuy vậy việc siêu âm tim thai là một thách thức khá lớn ngay cả đối với các BS chuyên làm SA sản.

• Ngoài kiến thức, kỹ năng, đòi hỏi phải có máy SA tốt

với độ phân giải cao, có phần mềm chuyên biệt làm SA

tim, chức năng Doppler tốt và phải có thời gian để khảo sát.

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Việc đầu tiên là phải đánh dấu bên phải-bên trái của đối tượngđược khảo sát, vì nếu không thì một trường hợp situs inversus có

thể được đọc là situs solitus và ngược lại

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Nếu không đánh dấu bên phải-trái của thai nhi thì hình ảnh của một thai nhi có

situs solitus có thể lầm với situs inversus

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Situs solitus

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Situs solitus

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Việc di chuyển đầu dò trên bụng thai phụ giúp ta khảo sát

tim thai ở nhiều góc độ khác nhau

Cùng một thai nhi, nhưng hình ảnh tim thai rõ ràng và chi tiết hơn nếu không bị

cột sống thai nhi che khuất

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Các cấu trúc được tô vàng là các cấu trúc được thấy rõ trên

mỗi hướng cắt khác nhau

CHỈ ĐỊNH

• Tiền sử gia đình có BTBS: cha, mẹ, anh, chị.

• Thai phụ có tiếp xúc với chất gây dị tật thai.

• Mẹ có bệnh tiểu đường (tăng gấp 5 lần nguy cơ), bệnh tiểu phenylketone (nguy cơ 12-16%), lupus ban đỏ,

nhiễm trùng.

• Siêu âm thai thường qui nghi ngờ tim thai bất thường.

• Đa ối

• Thai tích dịch

Tim thai trong quý I quá nhỏ để có thể khảo sát về mặt cấu trúc

Thời điểm lý tưởng thực hiện siêu âm tim thai: tuần thứ 18-22

(tim thai bằng đồng 25 xu Mỹ vào tuần thứ 20 của thai kỳ)

Drose J.A Fetal Echocardiography 1998

Tim thai 22 tuần tuổi

60 cm/s

15 cm/s

QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA PHẢI VÀ

BỆNH TIM BẨM SINH

• SA tim thai không phải là khảo sát thường quy, do

vậy ta cần phải nhận biết các trường hợp nguy cơ

để có chỉ định hợp lý và không bỏ sót.

• Người ta nhận thấy rằng tần suất thai nhi bị bệnh

tim bẩm sinh tăng rất cao ở các trường hợp có quai ĐMC qua phải cũng như các trường hợp có situs bất thường.

Kimberly E Applegate, MD et al Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome

Radiographics. 1999;19:837-852

Philippe Jeanty, MD Fetal Echocardiography 2001

TẦN SUẤT QUAI ĐMC QUA PHẢI (RIGHT AORTIC ARCH)

VÀ BỆNH TIM BẨM SINH

Philippe Jeanty, MD Fetal Echocardiography 2001

Ở mặt cắt 4 buồng tim, nếu ta thấy ĐMC ngực nằm bên (P) cột sống thì ta có thể chẩn đoán thai nhi có quai ĐMC qua (P).

SITUS VÀ BỆNH TIM BẨM SINH

• Thuật ngữ situs có nghĩa là vị trí (position, site,

location), trong bệnh cảnh bệnh tim bẩm sinh, situs

ám chỉ vị trí của Nhĩ và các tạng so với đường giữa

• Để đơn giản hóa, ta có thể phân ra làm 6 thể chính:

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

SITUS SOLITUS

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

mRA: nhĩ có kiểu hình nhĩ phải (thành trong có những dải dọc),

mLA: nhĩ có kiểu hình nhĩ trái (thành trong nhẵn)

NGÔI ĐẦU

Tim bên (T),

dạ dày bên (T), ĐMC xuốngbên (T)

Lưu ý rằng, với situs solitus, ĐMC và TMCD nằm hai bên cột sống Tuy nhiên

hai cấu trúc này không nằm song song với nhau mà TMCD nằm lệch ra

trước so với ĐMC.

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

SITUS INVERSUS

Cũng giống như Situs Solitus, ở Situs Inversus ĐMC và TMCD không nằm song song với nhau mà TMCD nằm lệch ra trước so với ĐMC.

NGÔI MÔNG

ĐMC xuống bên (P)

A CS

Mỏm tim bên (P), ĐMC xuống bên (T),

dạ dày bên (T).

Một cách giản đơn, ta chồng 2 látcắt ngang qua 4 buồng tim và qua

dạ dày thì ta thấy mỏm tim bên (P).

Gọi là tương hợp nhĩ-thất (concordant AV connection) khi nhĩ phải nối với thấtphải, nhĩ trái nối với thất trái Gọi là bất tương hợp nhĩ-thất (discordant AV

connection) khi nhĩ phải nối với thất trái, nhĩ trái nối với thất phải

Dextrocardia, concordant AV connection (tương hợp nhĩ-thất): khảo sát tim

bình thường, không có các dị tật ngoài tim

Dextrocardia, discordant AV connection (bất tương hợp nhĩ-thất): thông liên

thất, hẹp van động mạch phổi

Situs inversus Visceral situs

Situs solitus with Diaphragmatic hernia

VISCERAL SITUS

Mỏm tim bên (T), ĐMC xuống bên (T),

dạ dày bên (P).

Một cách giản đơn, ta chồng 2 látcắt ngang qua 4 buồng tim và qua

dạ dày thì ta thấy dạ dày bên (P).

SITUS AMBIGUS WITH ASPLENIA Asplenia syndrome-Right isomerism

• Hai nhĩ có kiểu hình nhĩ (P)

• Cả hai phổi có 3 thùy

• Phế quản gốc ngắn, đối xứng, nằm phía

trên ĐM phổi mỗi bên (eparterial

bronchi) ĐMP(P) không leo lên PQ gốc

cột sống (phải hoặc trái).

• Thường xảy ra ở Nam giới

• 80% chết trong năm đầu của cuộc sống

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

RIGHT ISOMERISM

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Ở lát cắt ngang qua vùng bụng cao, ta thấy TMCD nằm trước ĐMCB (cùng bên cột

sống-bên phải hoặc bên trái), đây là hình

ảnh đặc trưng của Right isomerism.

Ở lát cắt dọc giữa, ta thấy TMCD nằm cùng

bên và ở phía trước ĐMCB

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

SITUS AMBIGUS WITH POLYSPLENIA Polysplenia syndrome-Left isomerism

• Hai nhĩ có kiểu hình nhĩ (T)

• Cả hai phổi có 2 thùy

• Phế quản gốc dài, đối xứng, nằm phía

dưới ĐM phổi mỗi bên (hyparterial

• Thường xảy ra ở Nữ giới

• 60% chết trong năm đầu của cuộc

sống

Kimberly E Applegate, MD et al Situs Revisited: Imaging of the Heterotaxy Syndrome Radiographics 1999;19:837-852

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

LEFT ISOMERISM

Ở lát cắt ngang qua 4 buồng tim, ta thấy 1 cấu trúc

TM bên (P) cột sống Đừng lầm đây là TMCD vì ở

lát cắt này TMCD đã đi vào nhĩ (P), do vậy đây

chính là TM đơn hoặc TM bán đơn Dấu hiệu này

được gọi là dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign).

Ở lát cắt ngang qua hợp lưu các TM gan, ta thấy 1 cấu trúc TM nằm sau hợp lưu này Đừng lầm đây là TMCD vì TMCD đã nằm trong hợp lưu, do vậy đây chính là TM đơn

hoặc TM bán đơn.

Ở lát cắt dọc giữa, ta thấy đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn hoặc bán đơn

Đừng lầm lẫn giữa TMCD bình thường và Đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn

TMCD bình thường Đứt đoạn TMCD với liên tục TM đơn

Dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign)

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Dấu hiệu 2 mạch máu (2 vessel sign)

2 vessel sign

NT = 6,8 mm

TÓM TẮT: SITUS VÀ TẦN SUẤT BỆNH TIM BẨM SINH

Situs solitus: 1% Situs inversus: 2%

Right Isomerism # 99-100% Left Isomerism # 90%

AzV

TÓM TẮT: SITUS VÀ TẦN SUẤT BỆNH TIM BẨM SINH

Dạ dày bên phải

Để đơn giản hóa ta lưu ý như sau:

- Có 3 cấu trúc cần phải xem xét khi khảo sát situs: mỏm tim, ĐMC xuống

và dạ dày.

+ Nếu cả 3 cấu trúc này nằm cùng bên (bên trái – situs solitus hoặc

bên phải - situs inversus) thì thai nhi ít có nguy cơ bị bệnh tim bẩm sinh (chỉ từ 1-2%).

+ Nếu một trong 3 cấu trúc này nằm đối bên (dạ dày bên phải –

visceral situs, mỏm tim bên phải – dextrocardia, ĐMC xuống bên phải) thì thai nhi có nguy cơ rất cao bị bệnh tim bẩm sinh.

- Hai cấu trúc mạch máu cần xem xét là ĐMC và TMCD hoặc TM đơn

(azygos):

+ Nếu 2 mạch máu nằm cùng bên cột sống Æ right isomerism.

+Nếu 2 mạch máu nằm đối xứng qua cột sống Æ left isomerism

Hai situs ambigus này cũng có nguy cơ rất cao bị bệnh tim bẩm sinh.

- Trục tim bình thường 450 +/- 200, mỏm tim hướng về bên trái.

- Phần lớn tim nằm bên trái của lồng ngực, chỉ có nhĩ phải nằm bên phải của lồng ngực

- Nhĩ trái là cấu trúc nằm gần cột sống nhất.

- Diện tích tim ≤ 1/3 diện tích lồng ngực, hoặc tỷ lệ tim/ngực < 70%.

- ĐMC ngực nằm bên trái cột sống, TMCD nằm bên phải cột sống.

Bình thường, diện tích tim ≤ 1/3 diện tích lồng ngực ở lát cắt 4 buồng tim.

Enrico M Chiappa et al Echocardiographic Anatomy in the Fetus 2008

Mặt cắt 4 buồng: moderator band giúp ta xác định được đó là buồng thất (P).

Vách liên thất phần cơ (muscular septum) và vách liên thất phần màng

(membranous septum)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1303-1318

Hạn chế của mặt cắt 4 buồng: không khảo sát được ĐMP gốc(MPA), quai ĐMC (AA), ống động mạch (DA), TMCT (SVC).

Greggory R DeVore, MD Fetal Echocardiography 2005

KHẢO SÁT BUỒNG TỐNG THẤT (T) VÀ (P): từ mặt cắt 4

buồng ta quét đầu dò hướng về phía đầu thai nhi.

Ba mặt cắt ngang cơ bản:

- Mặt cắt 4 buồng (4-Chamber View)

- Mặt cắt buồng tống thất (T) (left ventricular

outflow tract - LVOT)

- Mặt cắt buồng tống thất (P) (right ventricular

outflow tract - RVOT)

LVOT

RVOT

RVOT: “Let your fingers do the walking”

Philippe Jeanty, MD Fetal Echocardiography 2001

Quét nhẹ đầu dò hướng về vai trái, tùy độ nghiêng ta sẽ

thấy quai ĐMC và ống động mạch.

KHẢO SÁT QUAI ĐMC T QUAI ĐMC VÀ ỐNG ĐỘNG MẠCH

KHẢO SÁT QUAI ĐMC T QUAI ĐMC VÀ ỐNG ĐỘNG MẠCH

“hockey stick”

“candy-cane”

Hình ảnh “candy cane” giúp nhận biết quai ĐMC, hình ảnh “hockey stick” giúpnhận biết ống động mạch Ngoài ra, nếu để ý ta sẽ thấy 3 cấu trúc mạch máu

hướng lên trên từ quai ĐMC

Quét nhẹ đầu dò hướng về vai trái, tùy độ nghiêng ta sẽ

thấy quai ĐMC và ống động mạch.

KHẢO SÁT QUAI ĐMC T QUAI ĐMC VÀ ỐNG ĐỘNG MẠCH

Từ đường cắt dọc giữa, lệch nhẹ qua (P) ta thấy

TMCT và TMCD

KHẢO SÁT TMCT-TMCD

TÓM TẮT CÁCH KHẢO SÁT TIM THAI

1 Xác định ngôi thai

2 Từ đầu thai nhi, ta đi dọc theo cột sống đến ngực, rồi xoay ngang đầu dò

900 để xác định bên (P) - bên (T) của thai nhi, lấy mặt cắt 4 buồng tim (nhĩ(T) ở gần cột sống nhất) Ở mặt cắt này ta phải để ý xem ĐMC nằm bên(T) hay bên (P) cột sống; có dấu hiệu 2 mạch máu không (2 vessel sign) ?

3 Tiếp tục tịnh tiến đầu dò xuống vùng bụng thai nhi, tìm vị trí của dạ dày, từ

đó ta định danh situs Để ý xem TMCD và ĐMCB nằm cùng bên hay khácbên cột sống, nếu khác bên thì TMCD nằm lệch về phía trước hay đối xứngqua cột sống ?

4 Khảo sát 3 mặt cắt ngang cơ bản: mặt cắt 4 buồng tim, buồng tống thất (T) (LVOT), buồng tống thất (P) (RVOT) (từ mặt cắt 4 buống quét đầu dò

hướng về phía đầu của thai nhi)

5 Khảo sát quai ĐMC và ống động mạch: từ lát cắt dọc giữa (thai nằm ngửa)

ta quét đầu dò hướng về vai (T) của thai nhi

6 Từ lát cắt dọc giữa, lệch nhẹ qua (P) ta thấy TMCT và TMCD Ở mặt cắtnày phải chú ý xem TMCD đổ về nhĩ (P) (TMCD), hay đổ về TMCT (TM đơn)

HỘI CHỨNG THIỂU SẢN TIM TRÁI (HYPOPLASTIC LEFT HEART SYNDROME)

1 Thất trái nhỏ, co bóp kém hoặc bất sản hoàn toàn.

2 Teo hẹp ĐMC (aortic atresia).

* Lưu ý rằng, thất (T) có thể bị xơ dãn cơ (myocardial

fibroelastosis), lúc đó thất (T) có kích thước bình thường hoặc

lớn, tăng hồi âm, co bóp kém.

Thiểu sản tim (T)

Teo hẹp ĐMC.

LV myocardial fibroelastosis: xơ dãn cơ thất (T)

HỘI CHỨNG THIỂU SẢN TIM TRÁI /Myocardiodial fibrolastosis

THIỂU SẢN THẤT PHẢI VÀ TEO HẸP ĐMP (HYPOPLASTIC

RIGHT VENTRICLE & PULMONIC ATRESIA)

1 Thất phải nhỏ hoặc bất sản hoàn toàn.

2 Teo hẹp ĐMP (pulmonic atresia).

Greggory R DeVore, MD Fetal Echocardiography 2005 Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Thiểu sản thất (P)

Bất sản thất (P).

DỊ DẠNG EBSTEIN (EBSTEIN MALFORMATION)

1 Van 3 lá đóng thấp vào trong thất (P) đưa đến nhĩ hóa thất (P).

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Dị dạng Ebstein

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Dị dạng Ebstein

KÊNH NHĨ THẤT (ATRIOVENTRICULAR CANAL)

- Khiếm khuyết lớn ở phần trung tâm của tim, khiến cho cả 2 tâm nhĩ và 2 tâm thất thông thương với nhau.

- Dị tật này thường thấy ở thai nhi có bất thường NST, đặc biệt

là Trisomy 21.

N David Echocardiographie Foetale 2e Edition 2002

Thì tâm trương

N David Echocardiographie Foetale 2e Edition 2002

Thì tâm thu

THÔNG LIÊN THẤT (VENTRICULAR SEPTAL DEFECT)

- Khiếm khuyết ở vách liên thất khiến cho 2 tâm thất thông

thương với nhau.

- Khiếm khuyết có thể ở phần thấp của VLT (phần cơ), có thể ở phần cao, cạnh van nhĩ-thất (phần màng).

- Khiếm khuyết ở phần màng gặp nhiều hơn phần cơ.

- Khiếm khuyết có thể nhỏ (không biểu hiện LS) hoặc có thể rất lớn ảnh hưởng đến huyết động.

- Khiếm khuyết nhỏ có thể tự đóng sau khi sinh.

- TLT có thể đơn độc (tiên lượng tốt) hoặc nằm trong một phức hợp dị tật tim bẩm sinh.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Thông liên thất phần màng ở tim thai 20 tuần tuổi, kích thước lỗ thông tương ứng với mũi của Tổngthống Thomas Jefferson và có thể dễ dàng bỏ sót.

Thông liên thất phần màng

Jodi M Barboza, MD et al Prenatal Diagnosis of Congenital Cardiac Anomalies: A Practical

Approach Using Two Basic Views Radiographics 2002;22:1125-1138

Thông liên thất phần màng

Thông liên thất phần cơ

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Thông liên thất phần màng Thông liên thất phần cơ

Thông liên thất phần màng

TỨ CHỨNG FALLOT

(TETRALOGY OF FALLOT)

Tứ chứng Fallot là một phức hợp dị tật tim bẩm sinh bao gồm:

• Hẹp phễu hoặc van ĐMP.

• ĐMC cưỡi ngựa (overriding aorta).

• Thông liên thất phần màng.

• Phì đại thất phải.

Nhưng lưu ý rằng với thai nhi ta chỉ thấy được 3 hình ảnh đầu tiên,

không thấy hình ảnh phì đại thất (P).

Kurt Amplatz et al Radiology of Congenital Heart Disease 1993

25% thai nhi Tứ chứng Fallot có quai

ĐMC qua (P) (right aortic arch).

25% bệnh nhân tứ chứng Fallot có quai

ĐMC qua (P) (right aortic arch).

TỨ CHỨNG FALLOT (TETRALOGY OF FALLOT)

- Ta cần phải khảo sát buồng tống thất (T) để tìm hình ảnh ĐMC cưỡi ngựa và thông liên thất.

- Mặt cắt buồng tống thất (P) cho thấy khẩu kính ĐMC lớn hơn ĐMP.

- Tiên lượng tương đối tốt vì trẻ có thể được phẫu thuật sửa chữa sau khi sinh Hiếm khi thai nhi bị suy tim dẫn tới phù thai (hydrops).

A

P

A P

Bình thường, khẩu kính ĐMC bằng

khẩu kính ĐMP, ĐMC xuống bên trái

cột sống

Tứ chứng Fallot: khẩu kính ĐMC lớnhơn ĐMP, ĐMC xuống qua phải(trong 25% trường hợp)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

ĐMC cưỡi ngựa và thông liên thất Hẹp ĐMP