Trần thanh tuấn 2

Cách nhập viện 4 ngày, buổi sáng bệnh nhân đang làm ngoài đồng thì đột ngột đau bụng vùng hạ vị, đau quặn từng cơn, không lan, ngồi nghỉ đỡ đau, kéo dài khoảng 15 phút, không sốt kèm vã

THỰC TẬP PHỤ SẢN III BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

hnj

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

A HÀNH CHÍNH

 Họ tên bệnh nhân: HOÀNG THÙY DƯƠNG

 Tuổi: 41

 Dân tộc: Kinh

 Nghề nghiệp: Nông dân

 Địa chỉ: Bình Minh, Vĩnh Long

 Ngày nhập viện: 14 giờ 10 phút, ngày 6/9/2016

B CHUYÊN MÔN

I LÝ DO VÀO VIỆN

Đau bụng + ra huyết âm đạo

II TIỀN SỬ

1 Gia đình

Chưa ghi nhận mắc các bệnh di truyền, dị tật, các bệnh nội khoa (cao huyết áp, đái tháo

đường, béo phì,…), bệnh truyền nhiễm hay ung thư phụ khoa

2 Bản thân

- Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh tim mạch, nội tiết, dị ứng, nhiễm trùng tiểu,…

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng chậu, phẫu thuật hệ xương khớp,

phẫu thuật vùng bụng, …

Trường Đại học Võ Trường Toản

Lớp ĐH Y đa khoa Khoá 5

Họ tên sinh viên: TRẦN THANH TUẤN

MSSV: 1253010021

- Phụ khoa:

 Kinh nguyệt lần đầu năm sản phụ 15 tuổi, đều, chu kỳ kinh 28 ngày, 3 ngày hành kinh, lượng kinh vừa, màu đỏ sậm

 Chưa ghi nhận mắc bệnh phụ khoa (viêm sinh dục, u xơ tử cưng, u nang buồng trứng… )

- Kế hoạch hóa gia đình:

Không thực hiện các biện pháp ngừa thai nào

- Sản khoa:

 Lập gia đình năm 25 tuổi, PARA:2002

 Con thứ nhất: Trai, năm 2008, 3300gram, sinh thường

 Con thứ hai: Gái, năm 2000, 3000gram, sinh thường

III BỆNH SỬ

Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân bị trễ kinh 4 tuần nên đã mua que thử thai (không rõ loại), kết quả dương tính Cách nhập viện 4 ngày, buổi sáng bệnh nhân đang làm ngoài đồng thì đột ngột đau bụng vùng hạ vị, đau quặn từng cơn, không lan, ngồi nghỉ đỡ đau, kéo dài khoảng

15 phút, không sốt kèm vã mồ hôi, không buồn nôn, nôn Cách nhập viện 2 ngày, buổi tối sau khi ăn, bệnh nhân đau âm ỉ bụng vùng hạ vị, kèm ra huyết âm đạo lượng ít, nằm nghỉ hết đau Tình trạng tái phát vào buổi chiều và tối cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân không uống thuốc giảm đau hay đi khám

Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám ở bệnh viện Đa khoa Bình Minh với tình trạng đau âm ỉ bụng vùng hạ vị kèm theo ra huyết lượng ít Tại đây bệnh nhân được siêu âm và chẩn đoán thai ngoài tử cung, sau đó được chuyển sang bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ

Tình trạng lúc vào viện

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Niêm mạc mắt hồng

Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 80 lần/phút

 Huyết áp: 110/60 mmHg

 Nhiệt độ: 37oC

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Cân nặng: 41 kg

 Chiều cao 157 cm

 (BMI = 16,6)

Đau vùng hạ vị

Khám trong ghi nhận:

 Âm đạo: ra ít máu

 Cổ tử cung: khép

 Thân tử cung: nhỏ

 Phần phụ: khó chạm

 Các túi cùng: không đau

Cận lâm sàng lúc vào viện (6/09/2016)

1 Huyết học

Nhóm máu O, Rh (+)

HC: 5,4 x1012/l

Hb: 116 g/l (giảm)

Hct: 40%

MCV: 76 fL (giảm)

MCH: 22 pg (giảm)

MCHC: 285 g/l (giảm)

BC: 6,8 x109/l

Neu: 74,6%

Acid: 0,5%

Base: 0,3%

Mono: 5,7%

Lymp: 18,9%

TC: 177 x109/l

Fibrin: 3,1 g/l

PTS: 12,8s

APTT: 34s

2 Hóa sinh

Ure: 4,3 mmol/L

Crea: 90 µmol/L

Glu: 6,4 mmol/L

Uric: 218

Bil TP: 12,3 µmol/L

Bil TT: 4,3 µmol/L

Bil GT: 8,0 µmol/L

Na +: 134 mmol/L

K +: 3,6 mmol/L

Cl -: 97 mmol/L

Ca 2+: 2,3 mmol/L

Protein: 81 g/l Albumin: 48 g/l AST: 17 U/L ALT: 12 U/L

3 Nước tiểu

Tỉ trọng: 1,015

pH: 6,0

BC: 15 (+)

HC: 200 (+)

Ceton (-) Nitrit (-) Protein (-) Glucose (-)

Bil (-) Urobil: 3,5 mcmol/L

4 β – hCG

1116 mIU/ml

5 Miễn dịch

HIV (-)

HbsAg (-)

FT3: 2,94 pg/ml (2 – 4,4)

FT4: 1,42 mg/dl (0,93 – 1,71)

TSH: 0,889 mUI/ml (0,27 – 4,2)

6 Siêu âm

Tử cung: ngả sau, dAP 40mm, nội mạc 6mm, cấu trúc cơ đều

Tai vòi trái có túi echo trống thành dày, KT 26 x 22 mm, ít mạch máu, yolksac, không phôi Buồng trứng phải: không u nang

Buồng trứng trái: không u nang

Túi cùng sau: không có dịch

Kết luận: Thai ngoài tử cung ở tai vòi trái # 6,5 tuần

7 ECG

Nhịp xoang 81 lần/phút

IV CHẨN ĐOÁN & DIỄN TIẾN TRƯỚC MỔ

1 Chẩn đoán trước mổ

Thai ngoài tử cung ở tai vòi (T) đã vỡ/ sử dụng Methotrexate

2 Diễn tiến bệnh trước mổ

Ngày 01 sau khi vào viện (6/09/2016)

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Niêm mạc mắt hồng

 Sinh hiệu ổn

 Tim đều, T1, T2 rõ

 Phổi trong không rale

 Bụng mềm, không sẹo mỗ cũ

 Không sờ thấy tử cung

 Âm hộ không sang thương

 Đau âm ỉ vùng hạ vị

 Ra huyết âm đạo lượng ít

Ngày 02 sau khi vào viện (7/09/2016)

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Niêm mạc mắt hồng

 Sinh hiệu ổn

 Bụng mềm, không đau

 Âm đạo không ra huyết

 Bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng Methotrexate

Ngày 03, 04 sau khi vào viện (8-9/09/2016)

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Niêm mạc mắt hồng

 Sinh hiệu ổn

 Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị

 Âm đạo không ra huyết

18 giờ 15 phút ngày 04 sau khi vào viện

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Niêm mạc mắt hồng

 Sinh hiệu ổn

 Ấn đau vùng hạ vị

 Âm đạo ra huyết lượng ít

 Kết quả siêu âm:

Thai ngoài tử cung ở tai vòi (T)

Dịch kém thuần trạng ở túi cùng sau

V QUÁ TRÌNH TRONG MỔ

Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên bệnh nhân được khoa chẩn đoán: Thai ngoài tử cung ở tai vòi (T) đã vỡ/ sử dụng Methotrexate

Tiên lượng: Mổ cấp cứu

Chỉ định mổ lúc: 20 giờ 25 phút, ngày 9/09/2016

Phương thức: Nội soi thai ngoài tử cung đã vỡ

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật:

- Vào bụng 4 trocar, không tai biến

- Quan sát thấy khối thai ngoài đoạn kẽ vỡ đang chảy máu, máu cục nhiều

- Tiền hành: cắt tai vòi (T) tận gốc gởi giải phẫu bệnh

- Rửa bụng, đặt dẫn lưu

- Kiểm tra dụng cụ

- Đóng bụng

VI CHẨN ĐOÁN VÀ DIỄN TIẾN SAU MỔ

1 Chẩn đoán sau mổ: Thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ (T)/ sử dụng Methotrexate

2 Diễn tiến sau mổ

Hậu phẫu ngày 01 (9/09/2016):

 Bệnh nhân tỉnh

 Niêm mạc mắt hồng

 Mạch: 60 lần/phút

 Huyết áp: 90/60

 Tim đều, T1, T2 rõ

 Phổi trong, không rale

 Vết khâu 4 lỗ trocar rỉ ít máu

Hậu phẫu ngày 02 – 05 (10 – 13/09/2016):

 Bệnh nhân tỉnh

 Niêm mạc mắt hồng nhợt

 Tim đều, T1, T2 rõ

 Phổi trong, không rale

 Bụng mềm, ấn đau hạ vị

 Vết khâu 4 lỗ trocar khô, không rỉ dịch bất thường, vùng da xung quanh không sưng đỏ

Dẫn lưu được rút vào hậu phẫu ngày thứ 03 (11/09/2016), lượng dịch

VII THĂM KHÁM HIỆN TẠI (Hậu phẫu ngày 06 ngày 14/09/2016)

1 Toàn trạng

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình BMI: 16,6

Niêm mạc mắt hồng nhợt

Không co kéo cơ hô hấp phụ

Không có tĩnh mạch cổ nổi

Tuyến giáp không to

DHST Mạch: 80 lần/ph T: 370C H.A: 110/60 mmHg H.H: 18 lần/ph

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Không phù

2 Khám phụ khoa

 Bộ phận sinh dục ngoài chưa ghi nhận bất thường

 Âm đạo không ra huyết, không có sang thương

Khám âm đạo bằng tay ghi nhận:

 Âm đạo mềm, trơn láng

 Cổ tử cung mềm, đóng kín, chạm không đau

 Không chạm được phần phụ

3 Khám bụng

 Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không có cầu bàng quang, vết khâu 4 lỗ trocar, không rỉ dịch, không chảy máu, không sưng viêm

 Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu Nhu động ruột 10 lần/phút

 Gan lách không to, chiều cao gan 6 cm, không gõ đục vùng thấp

 Gan lách sờ không chạm, ấn đau vết mổ trocar vùng hạ vị

4 Khám tim

Lồng ngực cân đối, không nhìn thấy diện đập mỏm tim, không có tĩnh mạch cổ nổi

Hartzer (-), Không có rung miêu, không có ổ đập bất thường

Diện đập của tim nằm trong giới hạn bình thường

Tim đều, nghe rõ mỏm tim ở khoang liên sườn IV – V, nhịp tim 80 lần/phút T1, T2 rõ, không có âm thôi bệnh lý

5 Khám phổi

Lồng ngực di động theo nhịp thở, không thở co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang liên sườn không giãn rộng

Sờ rung thanh đều hai bên

Gõ trong hai bên phổi

Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

6 Thận – Tiết niệu

Bệnh nhân tự tiểu, không tiêu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, khoảng 800 ml/ngày

Hai hố thận không sưng đau

Chạm thận (–)

Bập bềnh thận (–)

Rung thận (–)

Ấn điểm niệu quản không đau

Không có âm thổi động mạch thận.

+ Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, PARA 2002, vào viện vì đau bụng kèm theo ra huyết âm đạo, được chẩn đoán thai ngoài tử cung ở tai vòi (T) và được điều trị bằng Methotrexate vào ngày thứ 02 sau khi vào viện Khối thai ngoài vỡ vào ngày thứ 04 sau khi vào viện Bệnh nhân được mổ cấp cứu ngay sau khi khối thai vỡ 2 giờ đồng hồ

Mổ cấp cứu bằng phương thức nội soi thai ngoài tử cung đã vỡ

Chẩn đoán sau mổ: Thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ (T)/ sử dụng Methotrexate

Hậu phẫu ngày thứ 06 ghi nhận:

 Vết khâu 4 lỗ trocar, không rỉ dịch, không chảy máu, không sưng viêm

 Còn đau âm ỉ quanh vết mổ trocar vùng hạ vị

IX CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ

Siêu âm đầu dò âm đạo

X TIÊN LƯỢNG

Đièu trị ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, diễn tiến tốt

XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO.

 Dùng thuốc kháng sinh

 Kháng viêm

 Vệ sinh tốt