Trần thanh tuấn

Gia đình Chưa ghi nhận mắc các bệnh di truyền, dị tật, các bệnh nội khoa cao huyết áp, đái tháo đường, béo phì,…, bệnh truyền nhiễm hay ung thư phụ khoa..  Chưa ghi nhận mắc bệnh phụ kh

THỰC TẬP PHỤ SẢN III BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

BỆNH ÁN HẬU SẢN

− Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC BÍCH

− Tuổi: 27

− Dân tộc: Kinh

− Nghề nghiệp: Nội trợ

− Địa chỉ: Châu Thành, Hậu Giang

− Ngày nhập viện: 1 giờ 20 phút, ngày 7/9/2016

Con so, thai 36 tuần 5 ngày + đau trằn bụng dưới + ra nước âm đạo

1 Gia đình

Chưa ghi nhận mắc các bệnh di truyền, dị tật, các bệnh nội khoa (cao huyết áp, đái tháo đường, béo phì,…), bệnh truyền nhiễm hay ung thư phụ khoa

2 Bản thân

- Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh tim mạch, nội tiết, dị ứng, nhiễm trùng tiểu,…

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng chậu, phẫu thuật hệ xương khớp, phẫu thuật

vùng bụng, …

- Phụ khoa:

 Kinh nguyệt lần đầu năm sản phụ 13 tuổi, đều, chu kỳ kinh 30 ngày, 4-5 ngày hành kinh, lượng kinh vừa, màu đỏ sậm, có đau lưng khi hành kinh

 Chưa ghi nhận mắc bệnh phụ khoa (viêm sinh dục, u xơ tử cưng, u nang buồng trứng… )

- Kế hoạch hóa gia đình:

Tránh thai bằng bao cao su, tránh ngày rụng trứng

- Sản khoa:

 Lập gia đình năm 26 tuổi, PARA:0000

Trường Đại học Võ Trường Toản

Lớp ĐH Y đa khoa Khoá 5

Họ tên sinh viên: TRẦN THANH TUẤN

MSSV: 1253010021

Sản phụ mang thai lần thứ nhất, thai 36 tuần 5 ngày (theo siêu âm lúc thai 6 tuần), không nhớ ngày kinh chót Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, dự sanh ngày 30/09/2016 dựa vào siêu âm lúc thai 6 tuần Tiêm phòng uốn ván đủ 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ, chỉ bổ sung sắt và canxi trong 6 tháng đầu Diễn tiến thai kỳ bình thường, hơi nghén vào tháng thứ 2

và 3, tăng 11kg trong suốt thai kỳ, thai máy lần đầu vào thàng thứ 5

Cách nhập viện khoảng 2 giờ, sản phụ đột ngột đau bụng vùng hạ vị, đau trằn bụng từng cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, kèm ra nước âm đạo, màu trắng đục lẫn ít máu, lượng nhiều, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì, được người nhà đưa đến BV Phụ sản Thành phố Cần Thơ

Sản phụ vào phòng sanh lúc 3 giờ, sau 1 giờ 20 phút sinh được 01 bé gái cân nặng 2900g, cao 50cm, vòng đầu 30cm, không dị tật ngoài, Apgar 1 phút = 7 điểm, 5 phút = 8 điểm, 10 phút = 8 điểm Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn bằng chỉ Chromic 2.0 Nhau sổ lúc 4 giờ 35 phút, kiểu Baudeloque, kiểm tra mặt màng đủ, mặt múi đủ, bánh rau đủ, cân nặng 500gram, cuống rau dài 60cm, máu mất 100ml

Tình trạng lúc nhập viện:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Bụng mềm

- Phù

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 116 lần/phút

Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 130/90mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 158cm Cân nặng: 74kg

- Khám ngoài:

+ BCTC: 33cm

+ VB: 106cm

+ Tử cung hình trứng, trục dọc

+ Tim thai: 153lần/phút

+ Cơn co thưa

+ Vú cân đối

- Khám trong:

+ Chỉ số Bishop: 5 điểm

+ Âm hộ, âm đạo không ghi nhận bất thường

+ Tầng sinh môn chắc

+ Cổ tử cung: 2cm

+ Phần phụ không chạm

+ Ối vỡ tự nhiên lúc 23 giờ 30, 6/9/2016, màu trắng đục lẫn ít máu

+ Ngôi đầu

+ Độ lọt cao

Cận lâm sàng:

Huyết học:

HC: 4,7 x1012/l

Hb: 144 g/l

Hct: 44%

MCV: 93 fL

MCH: 31 pg

MCHC: 329 g/l

BC: 13,7 x109/l

Neu: 73,3%

Acid: 1,1%

Base: 0,6%

Mono: 8,3%

Lympho: 16,7%

TC: 235 x109/l

Fibrin: 4,0 g/l

PTS: 12s

APTT: 32s

Nhóm máu O, Rh (+)

Hóa sinh:

Ure: 3,1mmol/l

Glucose: 4,9mmol/l

Creatinin: 76µmol/l

AST: 18 U/L

ALT: 12 U/L

Nước tiểu:

Tỉ trọng: 1,02

pH: 6,0

BC: (-)

HC: 200 (+)

Ceton (-) Nitrit (-) Protein (-) Glucose (-)

Bil (-) Urobil: 3,5 µmol/L

Miễn dịch:

HIV (-)

HbsAg (-)

FT 3: 3,33 pg/ml (2 – 4,4)

FT 4: 0,91 mg/dl (0,93 – 1,71)

TSH: 3,32 mUI/ml (0,27 – 4,2)

Siêu âm:

1 Số lượng: 1

+ Ngôi đầu

+ Tim thai đều (+) Tần số 142 lần/phút

2 Chỉ số sinh học:

+ BPD: 81mm

+ FL: 66mm

+ AC: 339mm

3 Nhau: bám mặt sau, nhóm I

+ Độ trưởng thành: III

4 Ối: trung bình, kém thuần trạng + AFI:13cm

5 Ước lượng cân nặng: 2862gram

6 Doppler:

+ Động mạch não giữa: RI=0,83 PI=1,81

+ Động mạch rốn: RI= 0,68 S/D=3,1

7 Dị tật: vì thai lớn nên hạn chế khảo sát hình thái thai

Kết luận: 1 thai sống trong tử cung khoảng 36 tuần 5 ngày, ngôi đầu S/D động mạch rốn cao

ECG: nhịp xoang nhanh 116 lần/phút

CTG:

Tim thai căn bản: 150 lần/phút

Dao động nội tại: 10 lần/phút

Nhịp tăng (+)

Nhịp giảm (-)

Gò (+)

Kết luận: CTG nhóm I

IV. KHÁM LÂM SÀNG: Lúc 8g, ngày 8/9/2016, hậu sản ngày thứ nhất.

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhạt

- Tổng trạng trung bình

- Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút nhiệt độ: 370C

huyết áp: 110/70mmHg nhịp thở: 20 lần/phút

- Không phù

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái

- T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 72 lần/phút

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rì rào phế nang rõ 2 bên

- Gõ trong khắp phổi

4 Khám bụng và chuyên khoa

Khám mẹ:

- Bụng mềm, cầu bàng quang (-), di động đều theo nhịp thở

- Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc, đau từng cơn

- Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

- Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7 giờ, dài khỏang 3cm, không chảy máu, khâu da bằng chỉ Chromic và Trustigut, vết khâu khô, không phù nề

- Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông

Khám bé:

- Da niêm hồng, khóc to, chi ấm

- Phản xạ nguyên phát tốt

- Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh.

- Tiểu được vào ngày đầu

- Đầu tròn, thóp phẳng

- Rốn và chân rốn khô

- Không dị dạng

5 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý.

V TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Sản phụ 27 tuổi, vào viện vì thai con so, 36 tuần 5 ngày (theo siêu âm lúc thai 6 tuần) + đau trằn bụng +

ra nước âm đạo

- Sau nhập viện 3 giờ, sản phụ sinh thường được 01 bé gái cân nặng 2900g, Apgar 7/9

- Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn, khâu bằng chỉ Chromic và chỉ Trustigut

- Hậu sản ngày thứ 1, khám thấy:

- Sản phụ:

+ Sinh hiệu ổn, da niêm hồng nhạt

+ Tử cung co hồi tốt

+ Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

+ Tầng sinh môn: Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

+ Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông

- Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô

VI CHẨN ĐOÁN

Hậu sản ngày thứ 1 sanh thường - Cắt may tầng sinh môn – Con so 36 tuần 5 ngày – Ổn định

VII HƯỚNG XỬ TRÍ

- Thuốc: kháng sinh

- Theo dõi và chăm sóc

- Sản phụ:

+ Theo dõi sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu

+ Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%, giữ khô, thay và đặt băng vệ sinh sạch

+ Theo dõi sự co hồi tử cung

+ Theo dõi sản dịch

- Bé:

+ Cho bú sữa mẹ

+ Tắm giữ rốn khô

+ Chăm sóc rốn: ngày 1 lần, sát trùng rốn bằng dung dịch Betadine 10%

VIII TIÊN LƯỢNG:

Gần: tốt

- Tình trạng hiện tại sản phụ và bé đang tiến triển tốt.

- Không có băng huyết sau sanh

- Vết khâu tầng sinh môn tốt, không nhiễm trùng

Xa: khá Theo dõi thêm tình trạng vàng da của bé có thể xảy ra, nhiễm trùng vết mổ của mẹ, trung tiện

của bệnh nhân tránh tình trạng liệt ruột

IX DỰ PHÒNG:

- Tư vấn cho sản phụ cách chăm sóc trẻ

- Tư vấn kế hoạch hóa gia đình.

- Cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu, và kéo dài đến khi được 2 tuổi

- Tư vấn lịch tiêm ngừa đầy đủ cho trẻ