Phạm thị thu hoài

* Khởi phát nhập viện: Cách nhập viện 2h sau khi tắm xong sản phụ thấy ra nhớt màu hồng ở âm đạo kèm đau trằn bụng dưới.. * Tình trạng lúc nhập viện - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da ni

Trường Đại học Võ Trường Toản

Lớp ĐH Y K5

Tên: Phạm Thị Thu Hoài

MSSV: 1253010254

Nhóm: 4

PHỤ SẢN III BỆNH ÁN HẬU SẢN SINH THƯỜNG

A HÀNH CHÍNH

Họ và tên: LÝ THỊ HỒNG ĐỨC Năm sinh: 1981

Nghề nghiệp: buôn bán

Địa chỉ: 24/Thới Thuận, Thới Xuân, Cờ Đỏ, Cần Thơ

Liên lạc: Chồng Huỳnh Quang Thịnh - SĐT: 016593308060

Ngày vào viện: 23giờ15’ ngày 05/9/2016

PARA: 1001

B CHUYÊN MÔN

I LÝ DO NHẬP VIỆN: Ra nhớt hồng âm đạo/ thai 38 tuần.

II TIỀN SỬ

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.

- Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.

- Phụ khoa:

+ kinh nguyệt: bắt đầu có năm 14 tuổi, chu kì 28-30 ngày Kinh kéo dài

3-5 ngày màu đỏ sẫm, lượng khoảng 80ml

+ không mắc bệnh phụ khoa

- Kế hoạch hóa gia đình: dùng bao cao su.

- Sản khoa:

+ lập gia đình năm 26 tuổi

+ PARA 1001 Sinh thường 1 bé gái nặng 2.8kg năm 2013 tại BV ĐKTW Cần Thơ

III BỆNH SỬ

- Kinh chót: không nhớ.

- Dự sinh: 15/9/2016.

- Quá trình mang thai sản phụ khám định kỳ theo hẹn của bác sĩ tư nhưng

không rõ tổng số lần Khám thai-siêu âm lần đầu lúc 11 tuần và được tính ngày dự sinh, hẹn lịch

* Diễn biến qua trình mang thai: tăng tổng cộng 12kg Quá trình mang

thai không thấy bất thường Tiêm 1 mũi VAT duy nhất vào tam cá nguyệt 2

Không làm thêm xét nghiệm nào Uống 01 viên sắt, 01 viên calci mỗi sáng từ tuần

11, không uống vitamin B9 Cụ thể:

- Tam cá nguyệt 1: Khám và siêu âm lần đầu lúc 11 tuần Ốm nghén Vú

căng hơn Tăng 1kg

- Tam cá nguyệt 2: Khám theo lịch của BS tư:

+ tuần 14: hết ốm nghén.

+ tuần 16: cảm giác thai máy Tiêm 1 mũi VAT.

+ thấy nổi các hạt quanh quầng vú.

+ tăng 6kg.

- Tam cá nguyệt 3: Khám theo lịch của BS tư:

+ thấy bé hay đạp vùng trên rốn.

+ tuần 32: thấy bụng sụt, nặng chân hơn.

+ tăng 5kg.

* Khởi phát nhập viện:

Cách nhập viện 2h sau khi tắm xong sản phụ thấy ra nhớt màu hồng ở âm đạo kèm đau trằn bụng dưới Theo ngày dự sinh và kinh nghiệm sinh trước nên sản phụ nghĩ mình sắp sinh được người nhà đưa nhập viện ĐKTW Cần Thơ

* Tình trạng lúc nhập viện

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, không phù.

- Bề cao tử cung 30cm, vòng bụng

100cm

- TC hình trứng trục dọc

Dấu hiệu sinh tồn

M: 90l/p HA: 120/80mmHg Nhịp thở: 18l/p Nhiệt: 370C Nặng: 57kg

Cao: 156cm

- Âm đạo có dịch hồng Cổ TC mở 3cm, xóa 70%

- ối còn, đầu ối phồng.

- Thai ngôi đầu, tim thai 130 l/p.

* Cận lâm sàng trước sinh

- TPT tế bào máu, hóa sinh máu (ure, glucose, creatinin, AST, ALT, PT,

aPTT, fibrinogen) trong giới hạn bình thường

- Nhóm máu A+

- HIV (-), HbsAg (-).

 Sản phụ được CĐ: Chuyển dạ sinh con rạ/ thai 38 tuần Được chỉ định sinh qua ngả âm đạo:

- Vào phòng sinh lúc 2h00 ngày 06/9/2016

- Lúc 2h40’ ngày 06/9/2016 sinh được 1 bé trai nặng 3.2 kg, bé hồng, khóc tốt, được lau khô, ủ ấmm da kề da APGAR 1’ 8 điểm, 5’ 9 điểm, 10’ 9 điểm

- Nhau bong đủ múi đủ màng

- Cắt khâu tầng sinh môn hướng 7h

* Hiện tại

- Sản phụ tỉnh, không sốt, tiểu được, ăn ngủ được

- Đã vận động nhẹ tại giường

- Than đau nhẹ vết khâu, sản dịch ra đỏ tươi, không mùi hôi

- Bé bú tốt

IV KHÁM LÂM SÀNG lúc 20h ngày 06/9/2016- Hậu sản ngày 1.

1 Tổng trạng

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, không phù, không xuất

huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ

không chạm

2 Khám sản khoa

- Tử cung co hồi tốt, trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau.

- Sản dịch màu đỏ tươi, không mùi hôi, lượng khoảng 50ml (1/6 của băng)

- Vết khâu tầng sinh môn hướng 7h dài khoảng 3cm không sưng nề, không

rỉ dịch máu, không mùi hôi

- 2 vú cân đối, không nứt đầu vú, không u cục, quầng tâm vú rộng, núm

vú màu thâm đen không tụt vào trong, có sữa màu vàng nhạt rỉ ra

Dấu hiệu sinh tồn

M: 82l/p HA: 120/70mmHg Nhịp thở: 16l/p Nhiệt: 370C Cao: 156cm

- Khám bé:

+ bé hồng, không dị tật, thở đều: 40l/p

+ rốn khô, không chảy rỉ dịch máu, không mùi hôi

+ phản xạ tốt

+ bé bú tốt, mẹ cho bé bú khoảng 8 cữ/ngày hoặc khi bé đói

3 Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Không tĩnh mạch cổ nổi

- Phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu

4 Tim mạch

- Xương ức không lồi lõm

- Mỏm tim đập liên sườn V giữa đường trung đòn trái

- Rung miu (-), dấu Hardze (-)

- Tim đều, không âm thổi bất thường

5 Tiêu hóa

- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo cũ, rốn lõm không rỉ dịch

- Bụng mềm, ấn không đau

6 Thận, tiết niệu

- Hố thắt lưng không sưng viêm

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận(-)

7 Cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

V TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 35 tuổi, PARA 1001 mang thai con rạ thai 38 tuần, nhập viện lúc :

23giờ15’ ngày 05/9/2016 vì lý do: Ra nhớt hồng âm đạo/ thai 38 tuần Được chỉ định sinh qua ngả âm đạo Lúc 2h40’ ngày 06/9/2016 sinh được 1 bé trai nặng 3.2kg

Qua khám lâm sàng hậu sản ngày 1 ghi nhận:

- Còn đau nhẹ vết khâu tầng sinh môn.

- Tử cung co hồi tốt, trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau.

- Sản dịch màu đỏ tươi, không mùi hôi, lượng khoảng 50ml (1/6 của băng)

- Vết khâu tầng sinh môn hướng 7h dài khoảng 3cm không sưng nề, không rỉ

dịch máu, không mùi hôi

- 2 vú cân đối, không nứt đầu vú, không u cục, quầng tâm vú rộng, núm vú

màu thâm đen không tụt vào trong, có sữa màu vàng nhạt rỉ ra

- Bé hồng bú tốt, rốn khô, không chảy rỉ dịch máu, không mùi hôi, phản xạ tốt

- Dấu hiệu sinh tồn ổn.

 Kết luậ n: hậu sản sinh thường ngày 1 diễn tiến ổn, chưa ghi nhận bất

thường.

VI HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

- Tiếp tục theo dõi sản dịch Hướng dẫn sản phụ thay băng vệ sinh, giữ vệ

sinh cá nhân và vệ sinh tầng sinh môn

- Hướng dẫn sản phụ chăm sóc vú và hiện tượng xuống sữa ở ngày 2.

- Hướng dẫn sản phụ cho con bú, cho bé tắm.

- Chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối, không kiêng khem , chú trọng protein,

vitamin D, calci, uống đủ nước

- Vận động nhẹ nhàng.

- Báo ngay khi có những triệu chứng bất thường.