Hiện tại:Nhức đầu nhẹ, không chóng mặt III.TIỀN CĂN: • Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền ở người thân bệnh nhân.. • *Bản thân: Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý * Ngoại khoa: chưa
Trang 1• Họ và tên: Lê Thị Diễm My
• MSSV: 1253010164
• Lớp: ĐHY2K5
• Trường ĐH Võ Trường Toản
BỆNH ÁN TIỀN SẢN
A HÀNH CHÍNH:
Họ và tên sản phụ:Lâm Thị Yến Thu
Nghề: công nhân
Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ
Ngày giờ NV: 9h ngày 03/09/2016
B CHUYÊN MÔN:
I LÝ DO NHẬP VIỆN: Khám thai định kỳ phát hiện HA 150/110 mmHg, thai 31 tuần 04 ngày
II BỆNH SỬ:
1 Kinh cuối:quên
2 Quá trình mang thai:khám thai định kỳ tại bác sĩ tư
*Tam cá nguyệt 1
Sản phụ không nghén
SÂ ngày 16/09/2015 ,thai 6 tuần 4 ngày ,dự sanh ngày 07/05/2016, độ mờ da gáy bình thường
Không ghi nhận bệnh lý
Xét nghiệm bất thường thai nhi nguy cơ thấp
*Tam cá nguyệt 2
Thai tăng trưởng bình thường
Sản phụ không THA, ĐTĐ, HIV(-), HBsAg(-), giang mai(-)
SÂ hình thái học không có bất thường
Test dung nạp glucose
*Tam cá nguyệt 3
Thai tăng trưởng bình thường
Tiêm VAT 1 mũi
HA 130/80 mmHg (thai 29 tuần)
Tổng tăng cân :20 kg
3 Tình trạng lúc nv:
Sản phụ tỉnh , tiếp xúc tốt
M 100 l /p, T 37 độc C, HA 150/80 mmHg
BCTC 29 cm
Tim thai 153 l/p
Cơn co TC :không có
AĐ không ra huyết
Trang 2Ngôi đấu
Nitrazine test (-)
4 Diễn tiến
13h 09/03/2016 HA giảm 140/80 mmHg sau khi dùng Nifedipin, phù không thay đổi, chích trưởng thành phổi
5 Hiện tại:Nhức đầu nhẹ, không chóng mặt
III.TIỀN CĂN:
• Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền ở người thân bệnh nhân
• *Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
* Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
* Sản khoa:
+Lập gia đình năm 23 tuổi
+PARA:0000
• Số lần sanh đủ tháng: 0, thiếu tháng: 0, số lần sẩy thai: 0, số con hiện còn sống: 0
* Phụ khoa:
• Kinh nguyệt: có kinh năm 12 tuổi, chu kỳ kinh không đều, dao động từ 40-45 ngày, hành kinh 4-5 ngày (3 BVS/ngày),máu màu đỏ sẫm không đau bụng trước và trong lúc hành kinh
• Bệnh lý phụ khoa: không
• Không dùng biện pháp tránh thai
IV LÂM SÀNG
1 Khám tổng quát:
• SP tỉnh, da niêm hồng
• Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút, Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp:140/90 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
• Dáng đi không gù vẹo
• Hạch ngoại biên không sờ chạm
• Phù mặt, phù tay, chân ấn lõm, không đau
• Dấu xuất huyết (-)
• Dấu thiếu máu (-)
• Tuyến giáp không to
• Tim đều, T1,T2 rõ
• Phổi trong, không rale
• Bụng mềm, không điểm đau khu trú
2 Khám chuyên khoa:
• Vú: cân đói, núm vú lồi, không tiết dịch
• Bụng:
VMC: không
Hình dáng TC: trứng, trục dọc
BCTC: 29cm
Vòng bụng: 124 cm
Leopold: ngôi đầu, lưng bên (T) , chưa lọt
Trang 3Cơn gò: không có trong 20 phút
Tim thai: 150l/p
• Âm hộ - TSM:chắc, không sang thương
• Âm đạo: ngôi cao,không sang thương, không vách ngăn, CTC đóng, mật độ mềm
V CLS ĐÃ CÓ:
• CTM: WBC: 8,9 k/uL
NEU: 66.7%
LYM: 14,3%
RBC: 4,0 k/uL
HB: 11,5 g/dL
HCT: 34,4%
PLT: 294 K/µL
AST 17 U/L, ALT 11 U/L
Protein máu : 50,9 g/l
Albumin : 28,7 g/l
Đạm niệu 24h: 1,48 g/l
• Siêu âm: 1 thai ngôi đầu
Tim thai (+)
ĐKLĐ: 79mm
CDXĐ: 58mm
Ước lượng cân thai: 2211 g
Lượng ối bình thường
Độ trưởng thành bánh nhau: 2
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
• Bệnh nhân 24 tuổi, PARA 0000
Ngày NV 09h 09/03/2016
Nhập viện vì ra THA/thai 31 tuần
• TTCN: phù toàn thân, nhức đầu nhẹ,không sốt, không đau bụng, không ra huyết âm đạo
• TT thực thể: HA 150/90 mmHg, BCTC: 29 cm ,Ước lượng cân thai: 2211g
Cơn gò : không có trong 20 phút, Vòng bụng: 124 cm Leopold ngôi đầu, lưng (T), chưa lọt ÂĐ: CTC đóng
• CLS đã có:
Nitrazine test (-)
Siêu âm: 01 thai sống, ngôi đầu
Protein máu: 50,9 g/l
Albumin 28,7 g/l
Đạm niệu 24h : 1,48 g/l
VII CHẨN ĐOÁN
Con so, thai 31 tuần (DS theo siêu âm), ngôi đầu ,chưa CD, tiền sản giật nặng
VIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
• SP không nhớ KC, chu kì kinh nguyệt không đều nên không sử dụng kinh cuối để tính ngày dự sanh Siêu âm thai 6 tuần (16/09/2015), dự sinh 08/05/2016
• SP không ra nước âm đạo, nitrazine test (-), không ghi nhận cơn gò lúc khám, CTC
Trang 4đóng -> chưa CD
• HA 150/110 mmHg, 150/90mmHg cách nhau 12 giờ, nghĩ đến tiền sản giật HA tâm trương 110 mmHg, nhức đầu nhẹ, đạm niệu 24h 1,48g /l -> tiền sản giật nặng
IX XỬ TRÍ:
Sản phụ nghỉ ngơi
Theo dõi HA,M,T,NT, phản xạ gân xương /1 h
Định lượng đạm niệu mỗi 2-3 ngày
Thuốc: Nifedipin và Methyldopa
Dưỡng thai đến 34 tuần thì chấm dứt thai kì
X.TIÊN LƯỢNG:
Mẹ :sản giật
Con: sanh non