- Trong ba tháng đầu thai kỳ,sản phụ chỉ thấy cảm giác buồn nôn kéo dài khoảng hai tuần, sau đó hết, ăn uống được.. Đến khoảng tháng thứ năm, sản phụ thấy thai máy thỉnh thoảng một vài
Trang 1Trường Đại Học Võ Trường Toản
Lớp Đại Học Y Đa Khoa K5
Sinh viên: LÊ PHẠM NHẬT MINH
MSSV: 1253010338
BỆNH ÁN SẢN KHOA
(Chuyển dạ)
I.HÀNH CHÁNH
2. Tuổi: 28
4. Địa chỉ: Cái Răng – Cần Thơ
5. Nhập viện lúc: 12h30, ngày 8/9/2016
II.Lý do nhập viện: thai 39 tuần(theo siêu âm) + ra huyết âm đạo
III.Tiền sử
1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý: rối loạn biến dưỡng, tim mạch, ung thư, bệnh loãng xương
2. Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
3. Phụ khoa
+ Bắt đầu thấy kinh: năm 14 tuổi
+ Chu kỳ kinh : 30 ngày, đều
+ Số ngày hành kinh: 5 ngày
+ Số lượng vừa
+ Tính chất máu kinh : màu đỏ sậm
+ Không đau bụng khi hành kinh
+ Không mắc bệnh phụ khoa
+ Kế hoạch hóa gia đình: Không áp dụng biện pháp KHHGĐ nào cả
4.Sản khoa:
Trang 2- PARA: 0000
- Mang thai lần thứ nhất.Không sẩy và nạo thai lần nào
IV.Bệnh sử:
nhân.Tổng số lần khám thai :09 lần(Ba tháng đầu 02 lần, ba tháng giữa 03 lần và ba tháng cuối 04 lần).Đã tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 5 và tháng thứ 6 của thai kỳ
- Lần khám đầu tiên: Khám thai lúc thai được 8 tuần tuổi
- Trong ba tháng đầu thai kỳ,sản phụ chỉ thấy cảm giác buồn nôn kéo dài khoảng hai tuần, sau đó hết, ăn uống được Đến khoảng tháng thứ năm, sản phụ thấy thai máy thỉnh thoảng một vài lần trong ngày, vị trí không nhớ rõ
Ba tháng cuối thai kỳ, sản phụ không thấy gì bất thường
hiệu gì bất thường như đau bụng,ra huyết âm đạo
- Từ khi phát hiện có thai, sản phụ đã uống viên sắt mỗi ngày một viên,uống đều đặn mỗi ngày Đồng thời uống Calcium Corbier 01 ống mỗi ngày từ tháng thứ tư đến khi nhập viện
- Cách nhập viện khoảng 1 giờ, sản phụ thấy tự nhiên ra huyết âm đạo, số lượng ít, màu đỏ sậm Chưa điều trị gì người nhà đưa đến Bệnh viện Phụ sản
TP Cần Thơ nhập viện
V.Khám lâm sàng: lúc 8h ngày 9/9/2016
1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Trang 3 Mạch: 88l/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
2. Khám tim:
- Hartzer (-), Rung miu (-)
- Tiếng T1,T2 rõ, nhịp tim đều: tần số 80l/phút, không phát hiện âm thổi
3. Khám phổi:
không tuần hoàn bàng hệ
4. Khám bụng:
+ Thủ thuật 1: Mông ở đáy tử cung
+ Thủ thuật 2: Bên phải là tứ chi, bên trái là lưng
+ Thủ thuật 3: Đầu ở đoạn dưới tử cung
+ Thủ thuật 4: Hai bàn tay hướng ra ngoài
+ 30s: 4 phút 20s
Trang 4+ 35s: 5 phút 10s
+ 28s: 5 phút 00s
- Tim thai nghe được một ổ ở ¼ dưới rốn bên trái, tần số 140l/p, đều rõ
5. Khám khung chậu ngoài
6. Khám âm đạo
+ Âm đạo không vách ngăn hay khối u.
+ Cổ tử cung :
Hướng: trung giang
Mật độ mềm
Độ mở 2cm
Độ xóa 50%
+ Ối còn, đầu ối phồng
+ Ngôi đầu, thế trái, độ lọt -3
7. Khám khung chậu trong
- Eo giữa: hai gai hông tù
Kết luận: Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.
8. Khám thận – tiết niệu:
- Điểm đau: niệu quản trên (-), niệu quản giữa (-), sườn lưng (-)
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
9. Khám thần kinh:
Trang 510. Khám cơ - xương - khớp:
11. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý
V.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân 28 tuổi, con so, vào viện vì lý do thai 39 tuần(theo siêu âm) + ra huyết âm đạo Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận :
- Ngôi đầu, thế trái, đã lọt
- Ối còn, đầu ối phồng
- Độ lọt : -3
- Tim thai: nghe được một ổ ở ¼ dưới rốn bên trái, tần số 140l/p , đều rõ
VI.Chẩn đoán: Con lần thứ nhất – Thai 40 tuần – Ngôi đầu – Chuyển dạ giai đoạn
tiềm thời
VII.Tiên lượng: có thể sanh ngã âm đạo.
Mẹ:
Trang 6- Không mắc bệnh mạn tính.
Con:
VIII Hướng xử trí.
1. Đề nghi các xét nghiệm thường quy.
Trang 7- Siêu âm thai
- Đo Monitoring theo dõi tim thai và cơn co tử cung
2. Theo dõi.
- Toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở
- Cơn co tử cung, tim thai, xóa mở cổ tử cung, tình trạng ối, độ lọt ( tùy theo giai đoạn chuyển dạ)
IX Dự phòng