Lê thị diễm my 2

BN đi khám tại BV Phụ sản Cần Thơ, được chẩn đoán U xơ tử cung, BN được khuyên nên phẫu thuật nhưng do kinh tế gia đình còn khó khăn nên tự ý bỏ về... + Thành âm đạo trơn láng, không san

• Họ và tên: Lê Thị Diễm My

• MSSV: 1253010164

• Lớp: ĐHY2K5

• Trường ĐH Võ Trường Toản

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

A HÀNH CHÁNH:

Họ tên BN: Nguyễn Thị Linh

Tuổi: 47 PARA: 2002

Nghề nghiệp: làm thuê

Địa chỉ: Ninh Kiều, Cần Thơ

Ngày, giờ nhập viện: 15h, 05/09/2016

B CHUYÊN MÔN:

I LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng dưới

II BỆNH SỬ:

Kinh cuối: 21/2/2016 Kinh áp cuối: 23/1/2016

- Cách NV 3 năm (2013): BN bắt đầu thấy bụng to ra, ngoài ra không kèm theo các triệu chứng khác, BN không đi khám do không ảnh hưởng đến sinh hoạt và kinh tế gia đình còn khó khăn

- Cách NV 1,5 năm (2014): BN bắt đầu cảm thấy trằn nặng vùng bụng dưới, táo bón thường xuyên (4-5 ngày mới đi tiêu 1 lần, đôi khi phải uống thuốc sổ mua ở nhà thuốc), phân vàng, ngoài ra không có các triệu chứng khác, BN không đi khám do kinh tế còn khó khăn

- Cách NV 9 tháng (1/2016): BN hành kinh với tính chất sau: máu kinh màu đỏ sậm, không lẫn máu cục, đau âm ỉ vùng hạ vị trước và trong suốt thời gian hành kinh

+ Số ngày hành kinh :

• Tháng 12/2015: 7 ngày

• Tháng 1-2/2016: 10 ngày

• Tháng 3-7/2016: 20 ngày

• Tháng 8/2016 đến nay: 28 ngày + Lượng máu kinh :

• Tháng 3-7/2016: 6-7 BVS/ngày

• Tháng 7/2016 đến nay: 8-10 BVS/ngày

- Cách NV 1 tháng: BN đi tiểu khó khăn, đi tiểu 2-3 lần ngày, tiểu lắt nhắt, không sốt BN

đi khám tại BV Phụ sản Cần Thơ, được chẩn đoán U xơ tử cung, BN được khuyên nên phẫu thuật nhưng do kinh tế gia đình còn khó khăn nên tự ý bỏ về

- Cách NV 1 ngày: BN đau âm ỉ vùng hạ vị nhiều hơn, đau tăng lên mỗi khi có cơn quặn, cơn quặn xuất hiện đột ngột, mỗi ngày quặn khoảng 3-4 cơn, mỗi cơn quặn khoảng 30 phút , cách nhau 4-5 h  NV BV Từ Dũ

Trong suốt quá trình bệnh lý, BN không sụt cân bất thường

Tình trạng lúc nhập viện:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

Sinh hiệu:

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 l/p

Cân nặng: 41 kg Chiều cao: 150 cm

Khám:

Âm hộ: bình thường

Âm đạo: huyết sậm chảy ra từ CTC

CTC: láng

Tử cung: kích thước tương đương thai 13 tuần, mật độ chắc

Phần phụ (P): mềm, phần phụ (T): mềm

∆ vào viện: U xơ TC to + Cường kinh

Từ lúc NV đến lúc khám: BN vẫn tiếp tục ra máu với tính chất như cũ, đau âm ỉ vùng hạ vị III TIỀN SỬ:

1) Gia đình : chưa ghi nhận bất thường

2) Bản thân:

- Thói quen: ăn chay trường 20 năm nay

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường, không sử dụng thuốc

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

- Sản khoa: lập gia đình năm 19 tuổi

PARA : 2002, 2 con đủ tháng sanh thường

- Phụ khoa: có kinh năm 11 tuổi, kinh đều, chu kỳ kinh 28 ngày, thời gian hành kinh 3-4 ngày, lượng vừa 2-3 BVS/ngày, màu đỏ sậm, không lẫn máu cục, không triệu chứng tiền kinh

Bệnh lý phụ khoa: u xơ tử cung (2007), chẩn đoán tại BV ĐKTW, BN đi khám vì đau bụng, không điều trị

- KHHGĐ: không dùng biện pháp tránh thai

IV KHÁM LÂM SÀNG:

1) Tổng quát:

- Sinh hiệu:

Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 l/p

Cân nặng: 41kg Chiều cao: 1m50

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da xanh, niêm nhạt, không xuất huyết da niêm

- Không phù

- Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Tim đều, T1 T2 rõ

- Phổi trong, không rale

- Bụng :

+ Cân đối, di động theo nhịp thở, không THBH, không VMC, gan lách không sờ chạm

+ Ấn đau hạ vị

+ Khối u ở hạ vị, mật độ cứng, ấn hơi đau, di động so với thành bụng, bờ rõ, kích thước 9x9cm

2) Chuyên khoa:

- Vú: cân đối 2 bên, núm vú lồi, không u cục, không chảy dịch bất thường

- Cơ quan sinh dục ngoài:

+ Phân bố lông: hình tam giác ngược có đáy hướng lên trên + Tầng sinh môn chắc

+ Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thương, không u sùi

- Khám bằng mỏ vịt và bằng tay:

+ Âm đạo: trơn láng, không sang thương, không u sùi + CTC: đóng, hướng trung gian, ít huyết sậm chảy ra từ lỗ CTC + Thân TC: to tương đương thai 18 tuần , mật độ chắc, ngã trước, khối u

di động cùng với TC,

+ Phần phụ 2 bên không sờ chạm + Rút găng có máu theo găng + Cùng đồ: mềm, ấn không đau

Bệnh nhân nữ 47 tuổi, PARA 2002, nhập viện vì đau hạ vị

TCCN:

+ Đau âm ỉ hạ vị, đau tăng khi có cơn quặn

+ Hành kinh lượng nhiều 7-10 BVS/ngày , thời gian hành kinh kéo dài, máu đỏ sậm + Tiểu lắt nhắt, tiểu khó

+ Táo bón

TCTT:

+ Da xanh, niêm nhạt

+ Khám thấy khối u vùng hạ vị, mật độ cứng, ấn hơi đau, di động so với thành bụng,

bờ rõ, kích thước 9x9cm

+ Thành âm đạo trơn láng, không sang thương, ít huyết sậm chảy ra từ CTC Thân tử cung to # thai 18 tuần, mật độ chắc, ngã trước, khối u di động cùng với tử cung, phần phụ 2 bên không sờ chạm, túi cùng mềm, không ứ dịch, ấn không đau

Tiền căn:

+ Chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa, không sử dụng thuốc

+ U xơ tử cung (2007)

VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

U xơ tử cung gây rong kinh, rong huyết/ U xơ kích thước lớn chèn ép bàng quang, trực tràng/ Theo dõi thiếu máu.

VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Lạc nội mạc tử cung trong cơ gây rong kinh, rong huyết/ U xơ tử cung/ Theo dõi thiếu máu

K nội mạc tử cung/ U xơ tử cung/ Theo dõi thiếu máu

K đại tràng/ U xơ tử cung/ Theo dõi thiếu máu

VIII BIỆN LUẬN:

- BN nhập viện vì xuất huyết âm đạo, không kèm xuất huyết da niêm, tiền căn không có bệnh lý nội khoa, không sử dụng thuốc nên nghĩ nhiều nguyên nhân xuất huyết tại đường sinh dục Xuất huyết tự nhiên, không liên quan chấn thương Khám thấy thành âm đạo trơn láng, không sang thương, ít huyết sậm chảy ra từ CTC nên nghĩ nhiều nguyên nhân xuất huyết là từ tử cung

- BN đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, đau tăng khi có cơn quặn, hành kinh lượng nhiều 7-10 BVS/ngày, thời gian hành kinh kéo dài >7 ngày, tiểu rắt, táo bón, khám thấy khối u vùng

hạ vị, kích thước 9x9cm Thân tử cung to # thai 18 tuần, mật độ chắc, khối u di động cùng với tử cung, tiền căn có u xơ tử cung (2007), chẩn đoán tại BV ĐKTW  Nghĩ nhiều đến u xơ tử cung gây rong kinh, rong huyết, u đã lớn chèn ép vào bàng quang và trực tràng gây tiểu khó, tiểu rắt, táo bón

- Chưa loại trừ được nguyên nhân rong kinh, cường kinh do bệnh lí lạc nội mạc tử cung trong cơ  Cần siêu âm hoặc nạo sinh thiết để xác định

- BN không có dấu hiện suy mòn, không có hội chứng cận ung  Ít nghĩ đến bệnh lí ác tính

- BN có da xanh, niêm nhạt, rong kinh, cường kinh kéo dài  Nghĩ nhiều đến nguyên nhân thiếu máu do rong kinh, cường kinh

IX CLS ĐỀ NGHỊ:

- CTM

- Beta-hCG

- CN đông máu

- TPTNT

- SA đầu dò âm đạo

X KẾT QUẢ CLS :

- CTM:

o WBC: 5,1 10^9/L

o NEU: 46,7%

o RBC: 3,12 10^12/L

o Hb: 6,0 g/dl

o Hct: 21,1 %

o MCV: 67,6 fl

o MCH: 19,2 pg

o MCHC 28,4 g/dl

- Beta-hCG: âm tính

- CN đông máu :

o PT: 82%

o INR: 1,17

o TQ: 14,8s

o APTT: 35,9s

- TPTNT: bình thường

- SA :

o TC ngã trước, ĐKTS: 95mm, NMTC: 9mm, mật độ không đều

o Vị trí: thành trước TC trong cơ và dưới thanh mạc có 2 khối echo hỗn hợp đường kính 88x77mm và 26x24mm có gây biến dạng lòng TC

o Buồng trứng (P): khó thấy, buồng trứng (T): bình thường

o Thận: không ứ nước

 Kết luận: u xơ tử cung (TD có nhân xơ tử cung dưới niêm mạc)

XI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

U xơ tử cung gây rong kinh, rong huyết/ U xơ kích thước lớn chèn ép bàng quang, trực tràng/ Thiếu máu nặng, nhược sắc hồng cầu nhỏ

XII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- CTM: Hb 6,0 g/dl  Thiếu máu nặng, MCV 67,6 fl, MCH 19,2 pg  Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ

- Beta-hCG : âm tính  BN không có thai

- SA : Vị trí: thành trước TC trong cơ và dưới thanh mạc có 2 khối echo hỗn hợp đường kính 88x77mm và 26x24mm có gây biến dạng lòng TC  Chẩn đoán xác định U xơ tử cung gây rong kinh, rong huyết

XIII XỬ TRÍ:

- Truyền máu

- BN 47 tuổi, đã có 2 con, không có ý muốn sinh thêm con nên hướng xử là phẫu thuật cắt buồng TC, chừa lại 2 phần phụ để tránh làm rối loạn nội tiết của bệnh nhân

XIV TIÊN LƯỢNG: trung bình