Bản thân: • Nội-Ngoại khoa: không dị ứng thuốc, chưa ghi nhận bệnh lý.. - Bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường.. Trong thai kỳ, thai phát triển bình thường, sản phụ bắt đầu nghén từ t
Trang 1TRƯỜNG ĐH VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y
Họ tên: VÕ PHÚC BẢO NGỌC
MSSV: 1253010113
BỆNH ÁN SẢN KHOA
I HÀNH CHÁNH
- Họ tên: NGUYỄN KIM THANH Tuổi: 28 Giới: Nữ
- PARA: 0010
- Nghề nghiệp: Buôn bán Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Hòa Mỹ, Phụng Hiệp, Hậu Giang
- Ngày giờ nhập viện: 20 giờ 20 – 06/09/2016
- Người thân: Chồng Lê Minh Thuấn
II CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Con so 38 tuần + đau trằn bụng dưới.
2. Tiền sử:
a Gia đình: Khoẻ
b Bản thân:
• Nội-Ngoại khoa: không dị ứng thuốc, chưa ghi nhận bệnh lý
• Phụ khoa:
- Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi
- Tính chất kinh nguyệt: đỏ sậm
- Chu kỳ 30 ngày, lượng kinh vừa
- Bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường
• Sản khoa:
- PARA 0010 (sảy thai khi thai 5 tuần tuổi, do lao động mạnh mà không biết có thai)
- Lấy chồng 27 tuổi
3. Bệnh sử:
Sản phụ 28 tuổi Con so 38 tuần theo siêu âm tuần 6
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại bác sĩ tư, lần đầu khám khi thai được 6 tuần tuổi, được dự sanh ngày 16/09/2016 Tiêm ngừa uốn ván 2 lần, đã tầm soát bệnh ở tuần thứ 12 Trong thai kỳ, thai phát triển bình thường, sản phụ bắt đầu nghén từ tuần 8 đến
Trang 2khoảng tuần 13 thì hết, cảm thấy thai máy vào tuần 16, sản phụ tăng khoảng 12kg trong quá trình mang thai, không cảm thấy nhức đầu hoa mắt, 2 chân phù nhẹ
Cách nhập viện 2h đột nhiên đau trằn bụng dưới, đau từng cơn, đau ngày càng tăng kèm ra dịch
âm đạo nhập viện Bệnh viện ĐKTW Cần Thơ
4. Khám lâm sàng: lúc 21h ngày 29/06/2016
a) Toàn thân:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, 2 chân phù nhẹ
- DHST: Mạch: 80l/p, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 120/80mmHg, nhịp thở: 20l/p
- Cân nặng: 66 kg, cao: 162 cm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b) Bộ phận:
Khám tim:
- Không rung miu, Hartzer (-)
- T1, T2 đều rõ ,tần số 80 lần/phút
- Không âm thổi bệnh lý
Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu, phổi trong không ran
Khám bụng:
- Bụng mềm, cầu bàng quang(-), di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím bất
thường, không sẹo mổ cũ
Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh bất thường
c) Sản khoa:
- Khám ngoài:
+ Tử cung hình trứng, tư thế dọc Vết rạn da màu sậm, không sẹo mổ cũ
+ Bề cao tử cung: 31cm, vòng bụng: 96cm
+ Cơn go tử cung (+)
+ Tim thai 146 lần/phút
Trang 3+ Thủ thuật Leopold:
• Mông ở đáy tử cung
• Phải: tứ chi, trái: lưng
• Đầu ở hạ vị
• 2 bàn tay không hội tụ
Ngôi đầu, thế trái, lọt cao
- Khám trong:
+ Âm hộ, âm đạo: bình thường
+ Tầng sinh môn: giãn
+ Cổ tử cung: khép, mở 2 cm, chưa xóa hết, ngã trung gian
Chỉ số Bishop: 4 điểm
+ Ối: phồng
+ Phần phụ: sờ không chạm
+ Khung chậu: mỏm nhô không sờ chạm
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 28 tuổi, PARA: 0010, vào viện vì thai 38 tuần (theo siêu âm tuần 6) + đau trằn bụng dưới Chuyển dạ khoảng 6 tiếng kể từ khi đau trằn bụng dưới, đau tăng không giảm Theo hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận:
- Tổng trạng khá, sinh hiệu ổn
- Đau bụng, cơn go thưa, tim thai 146 lần/phút
- Ối còn, cổ tử cung mở 2cm
- Ngôi đầu, thế trái, đã lọt, khung chậu trong giới hạn bình thường
- Tiền sử: từng sảy thai, chưa ghi nhận bất thường
6. Chẩn đoán:
Chuyển dạ sanh con so 38 tuần giai đoạn tiềm thời ngôi đầu, ối còn
7. Tiên lượng:
Đẻ thường đường âm đạo, dè dặt
8. Hướng xử trí:
- Tiếp tục theo dõi cho cuộc đẻ thường: sinh hiệu, cơn go, tim thai, độ lọt, độ xóa mở cổ tử cung