Hoàng đức huy

Kỳ kinh cuối không nhớ rõ.. Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén.Huyết áp trong giới hạn bình thường Tam cá nguyệt 2: thai máy vào tuần thứ 17 Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng

Trường: ĐH Võ Trường Toản

Lớp: ĐH Y

Tên: Hoàng Đức Huy

MSSV: 1253010316

Nhóm: 4- Phụ sản 3

Nhận xét của giáo viên

BỆNH ÁN SẢN KHOA (KHOA HẬU SẢN)

A PHẦN HÀNH CHÁNH

1 Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM XUÂN

2 Tuổi: 19 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh

3 Nghề nghiệp: nội trợ

4 Địa chỉ: 2/47/35- Tổ 5- KV5- An Hòa- Ninh Kiều- Cần Thơ

5 Người cần báo tin: Chồng Lê Minh Chí, SĐT: 01269322373

6 Ngày vào viện: 14 giờ, ngày 01/09/2016

7 PARA: 0000

B PHẦN CHUYÊN MÔN

I LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 36,5 tuần kèm theo đau bụng dưới

II BỆNH SỬ:

Sản phụ mang thai lần đầu, thai 36,5 tuần, dự sanh ngày 09/09/2016 Kỳ kinh cuối không nhớ rõ

Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén.Huyết áp trong giới hạn bình thường

Tam cá nguyệt 2: thai máy vào tuần thứ 17

Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 10 kg ( từ 50 kg đến 60 kg)

Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại phòng khám tư, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 5 và 6 của thai kỳ

Cách nhập viện 1 ngày, sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn,mỗi cơn khoảng 1 phút, đau ngày càng tăng và không có dấu hiệu thuyên giảm nên được người nhà đưa đến BV phụ sản Cần Thơ

III TIỀN SỬ

+) Bản thân:

• Sản phụ khoa:

- Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 30 ngày, máu màu đỏ sậm, lượng vừa,

số ngày có kinh 3-4 ngày

- Lấy chồng năm 20 tuổi

- Kỳ kinh cuối không nhớ rõ

- Không mắc các bệnh phụ khoa

- PARA: 0000

• Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng

• Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý

+) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

IV KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ 00 phút, ngày 07/09/2016

1 Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Không phù

- Không sờ thấy hạch ngoại vi, tuyến giáp không to

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 111 l/p HA: 100/60 mmHg

Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 l/p

Chiều cao: 150cm Cân nặng: 60kg

BMI: 26,7

2 Khám sản phụ khoa :

- Khám vú: 2 vú căng, đau, không sưng tấy

- Khám bụng: bụng mềm, ấn đau hạ vị, không sẹo mỗ cũ

- Âm đạo: tử cung ngã trước, không ra huyết, không sưng đỏ, tầng sinh môn chắc

- Tử cung hình trứng,trục dọc, chiều cao tử cung: 28 cm, vòng bụng: 92 cm

- Phần phụ không có dấu hiệu bất thường

- Cổ tử cung: khép

- Độ lọt: cao, đường kính nhô hạ vệ: 12 cm

- Bishop: 3đ

- Tình trạng ối: dẹt

- Thai : ngôi đầu, thế trái

3 Khám Tim:

- Mõm tim nằm ở khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái

- Không rung miu harzer (-)

- Diện đục của tim trong giới hạn bình thường: 2 x 2 cm

- Nhịp tim đều tần số 111 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường.

4 Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 phế trường

- Gõ trong khắp phổi

- Rì rào phế nang êm dịu

5 Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

V TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 19 tuổi, PARA: 0000 vào viện vì lý do đau trằn bụng dưới Qua thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận:

- Con so 36,5 tuần dự sanh ngày 09/09/2016 Kỳ kinh cuối không nhớ rõ

- Tổng trạng khá

- Sinh hiệu ổn định

- Khung chậu bình thường về mặt lâm sang

- Ước lượng trọng lượng thai khoảng 2600 g, ngôi đầu, thế trái

- Cổ tử cung ngã trước, tầng sinh môn chắc

- Bishop 3 điểm

- Tim thai 150 l/p đều, rõ

VI CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán: Con so thai 36,5 tuần chưa chuyển dạ, ngôi đầu, thiểu ối

VII CẬN LÂM SÀNG:

a Công thức máu: 01/09/2016

• Đông máu:

PTs: 12 aPTT: 30

fibrinogen: 3

Kết luận: Công thức máu bình thường

b Thông số nước tiểu

- Tỉ trọng: 1,010

- pH: 7

c Hóa sinh máu:

Glucose 4,4 mmol/l

 Bình thường

VIII TIÊN LƯỢNG:

- Đẻ thường đường âm đạo

- Mẹ: thể trạng khá, không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

- Cổ tử cung mềm, ngả trước

- Thai: trọng lượng không to, tim thai bình thường, ối chưa vỡ, ngôi đầu

IX HƯỚNG XỬ TRÍ:

1 Xét nghiệm thường quy

- Công thức máu, nhóm máu

- HbsAg, HIV

- Monitoring

2 Theo dõi

- Sinh hiệu nước tiểu 4h

- Cơn co, tim thai, cổ tử cung