Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.. Số ngày hành kinh: 3-4 ngày Lượng vừa Màu đỏ sậm Không mắc bệnh phụ khoa... Cách lúc nhập viện
Trang 1 Trường : Đại Học Võ Trường Toản
Lớp: Đại Học y khóa 5
Tên : Trịnh Minh Hoàng
MSSV : 1253010325
Nhóm : 4
BỆNH ÁN SẢN KHOA CHƯA CHUYỂN DẠ Điểm Nhận xét của giảng viên
I.HÀNH CHÁNH
Họ và tên: Trần Ngọc Kim Khánh, 23 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Phường 7, Vị Thanh, Hậu Giang
Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2016 9/9/2016
II.CHUYÊN MÔN:
Lý do vào viện : thai 35 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền
2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi
Chu kỳ kinh 28 ngày, đều
Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
Lượng vừa
Màu đỏ sậm
Không mắc bệnh phụ khoa
Trang 24.Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng
5.Sản khoa:
Kinh cuối: 02/02/2016, dự sanh ngày 09/11/2016
Lấy chồng năm 22 tuổi
Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
Theo lời khai , Sản phụ mang thai 35 tuần( theo kinh cuối) Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế vào tháng thứ 2,5,7,8,9 : xét nghiệm HIV (-) ở tháng thứ 2; tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ
Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ: Nghén vào tahngs thứ
2 + 3 ; thai máy vào tháng thứ 5 ; có sữa non vào tuần thứ 21 ; ba tháng cuối sản phụ tăng cân nhanh ,tiểu nhiều lần hơn
Cách lúc nhập viện 3 giờ , sản phụ đau bụng dưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì ,được người nhà đưa đến BVĐK tỉnh Daklak nhập viện
Sản phụ vào khoa trong tình trạng tỉnh táo ,tiếp xúc tốt,đau bụng từng cơn,dấu hiệu sinh tồn ổn định,được bac sĩ thăm khám và chẩn đoán :thai con so đủ tháng chuyển dạ.Xử trí :truyền glucose ,tiêm Cefotaxim ,uống vitamin A , làm xét nghiệm tiền sản
V.KHÁM LÂM SÀNG: 20g30 09/04/2016
1.Khám tổng trạng:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-Chiều cao 1m58, cân nặng 61kg, BMI = 24.4 , vóc dáng cân đối
-Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
-Niêm hồng
-Không phù
-Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
-Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
Không âm thổi
Trang 33.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
-Tử cung hình trứng, trục dọc
-BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g
-Leopold:
+Mông ở đáy tử cung
+Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
+Đầu ở hạ vị
+2 bàn tay hướng ra ngoài
Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt
Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00
-Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ 5.Khám khung chậu ngoài: bình thường
6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:
Âm hộ không viêm
Tần sinh môn chắc
7.Khám âm đạo
Âm đạo trơn láng
Cổ tử cung:
Ngã trước
Mềm
Xóa 50%
Mở 2cm
Ối còn, đầu ối phồng
Ngôi đầu, cao
Độ lọt -2
Chỉ số Bishop 6 điểm
8.Khám tiểu khung
-Eo trên:
Sờ không chạm mỏm nhô
Sờ không quá ½ gờ vô danh
-Eo giữa:2 gai hông tù
Trang 4-Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm
Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
9.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 23 tuổi Con so, vào viện vì thai 35 tuần + đau bụng dưới từng cơn
Qua khám lâm sàng ghi nhận:
-Tổng trạng khá
-Sinh hiệu ổn
-Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
-Ước lượng trọng lương thai 2900g
-2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00’
-Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng
-Độ lọt -2
-Bishop 6đ
-Tim thai:được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
VII.CHẨN ĐOÁN:
Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn
VIII.TIÊN LƯỢNG:
Theo dõi sanh ngã âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sanh thuận lợi)
Mẹ:
Thể trạng khá
Không mắc bệnh mạn tính
Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
Cổ tử cung mệm, ngã trước
Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời
Thai:
Trọng lượng không to
Tim thai bình thường
Trang 5Ối chưa vỡ Ngôi đầu