Chăm sóc tiền sản: - Khám thai định kỳ thường xuyên, 1 lần/tháng ở bác sĩ tư.. - Diễn tiến thai kỳ không ghi nhận bất thường - Tăng cân khoảng 14kg trong suốt thai kỳ b... Chỉ định mổ c
Trang 1Sinh viên thực hiện: HỒ HOÀNG PHÚC PHỤ SẢN 3 MSSV: 1253010251
Lớp: Đại học Y – K5
Nhóm: 4
BỆNH ÁN SẢN KHOA ( KHOA HẬU PHẪU )
1. Họ và tên: NGUYỄN THANH VI Năm sinh: 1994 Giới tính: Nữ
2. Nghề nghiệp: Nội trợ
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Thuận Thành – Thuận An – Bình Minh – Vĩnh Long
5. Người thân: (Chồng) Đặng Hoàng Tuấn – sđt: 0939.132.173
6. Thời gian vào viện: 00h15’ ngày 09/09/2016
a. Chăm sóc tiền sản:
- Khám thai định kỳ thường xuyên, 1 lần/tháng ở bác sĩ tư
- Tiêm ngừa uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 4 thai kỳ
- Diễn tiến thai kỳ không ghi nhận bất thường
- Tăng cân khoảng 14kg trong suốt thai kỳ
b. Tình trạng lúc nhập viện:
- Than đau trằn bụng dưới
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 88 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 370C
+ Nhịp thở: 22 lần/phút
+ Chiều cao:
+ Cân nặng:
+ BMI:
- Bề cao tử cung: 32 cm
- Vòng bụng: 96 cm
- Tim thai :155 lần/phút
LỜI PHÊ CỦA GIẢNG VIÊN ĐIỂM
Trang 2- Cổ tử cung mở: 3cm
- Ngôi đầu
- Ối vỡ
- Tử cung hình trứng, trục dọc, sẹo mổ cũ ngang vệ dài khoảng 12 cm
Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 40 tuần 5 ngày, ngôi đầu, suy thai Chỉ
định mổ cấp cứu
• Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bênh lý
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi
+ Lấy chồng năm 2013
+ Chu kỳ kinh nguyệt: 30 ngày, đều
+ Số ngày hành kinh: 7 ngày, lượng vừa, máu đỏ sậm
+ Ngày kinh áp cuối: không nhớ
+ Ngày kinh cuối: không nhớ
+ Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Phương pháp ngừa thai :Dụng cụ tử cung đặt cách đây khoảng 1 năm,sau đó vòng bị tụt nên mang thai lần này
+ PARA: 1002
(Song thai,mổ lấy thai tháng 6/2014 :lý do ngôi bất thường,02 bé gái 2100g và 2200g)
+ Dự sanh: 10/09/2016 (theo siêu âm tuần thứ 6)
- Bắt đầu chuyển dạ 20h00 ngày 08/09/2016
- Vào phòng mỗ 01h00 ngày 09/09/2016
- Mổ lúc 01h15 ngày 09/09/2016
- Trong và sau mỗ không xảy ra tai biến gì
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Phù (-)
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 86 l/p
+ Nhiệt độ: 37oC
Trang 3+ HA: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 l/p
- Mỏm tim nằm ở khoan liên sườn V đường trung đòn trái
- Không có diện đập bất thường
- T1, T2 đều rõ, tần số 75l/p
- Lồng ngực cân đối đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên phổi
- Gõ phổi trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
- Vết mổ còn đau
- Bụng mềm không chướng
- Tử cung co hồi trên khớp vệ khoảng 10cm,mật độ chắc,không đau
- Sản dịch ít,không máu cục,không hôi
- Tầng sinh môn: Vết cắt may tầng sinh môn ở vị trí 7h,dài khoảng 4cm,chân chỉ khô,không phù nề,không tẩy đỏ
- Vú:cân đối,không căng, không đau
- Bé gái, cân nặng 3000 gr
- Tổng trạng: Hồng hào, thở đều
- Không sốt, không vàng da
- Tiêu phân su và tiểu vào khoảng giờ thứ 3 sau sinh
- Apgar 1 phút:7 đ 5 phút:9 đ 10 phút:10 đ
- Chiều cao : 55cm
- Vòng đầu 35cm
- Mạch:137 l/p, nhịp thở: 42 l/p
- Chân rốn khô
- Không quẩy khóc, bú tốt, ngủ ngon
- Các phản xạ nguyên phát:
• phản xạ 4 điểm (+)
• phản xạ nắm (+)
• phản xạ duỗi chéo (+)
Sản phụ 22 tuổi, PARA 1002, vào viện vì lý do thai 40 tuần kèm đau bụng cơn, ra nhầy, hồng âm đạo Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận :
- Lúc 01h15, 09/09/2016 sản phụ sanh mổ 1 bé gái cân nặng 3000 gr
Trang 4- Apgar:
• 1 phút:7 đ
• 5 phút:9 đ
• 10 phút:10 đ
- Sản phụ tỉnh,tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng,sinh hiệu ổn
- Bé hồng hào, bú tốt, không vàng da, rốn khô
- Hậu sản ngày thứ 1, sanh mổ, còn đau vết mổ, hiện tại chưa ghi nhận bất thường
VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ:
- Thuốc, kháng sinh, bổ sung sắt
- Theo dõi: sinh hiệu mẹ và bé, tình trạng vết mổ, sự co hồi tử cung,sản dịch, vú lên sữa
- Tư vấn cho sản phụ
- Gần: khá – vì hậu sản ngày thứ 1 chưa ghi nhận bất thường
- Xa: Thai kỳ nguy cơ,vì có sẹo mổ cũ.Tuy nhiên sản phụ đã có 3 con,có thể tư vấn cho sản phụ triệt sản
- Nhiễm trùng hậu sản, xuất huyết hậu sản
- Thực hiện triệt để kế hoạch hóa gia đình để có đủ điều kiện nuôi dạy con tốt